La detección de carcinoma de células renales se ha incrementado debido a la mayor disponibilidad de la tomografía. Sin embargo, las cifras de mortalidad se han mantenido estables.
ObjetivoNuestro objetivo fue observar la evolución de un grupo de pacientes con quistes renales complejos o tumores renales sólidos vigilados de manera estrecha con estudios de imagen.
Material y métodosSe incluyeron de manera retrospectiva 19 tumores renales de pacientes que no desearon tratamiento quirúrgico o cuyas comorbilidades lo impidieran. Cada lesión fue caracterizada y comparada con urotomografía inicial y final durante su seguimiento.
ResultadosEl 68% se catalogó como masas sólidas y el 31% como quistes complejos. La mediana de vigilancia fue de 33 meses (rango 6-88) con una tasa de crecimiento media de 0.2cm/año, presentándose un solo caso de progresión del estadio clínico.
DiscusiónLa vigilancia estrecha de las masas renales quísticas complejas y sólidas es una opción válida en el manejo inicial de algunos pacientes con masas renales pequeñas, principalmente cuando las comorbilidades o la edad impiden el tratamiento quirúrgico, debido al crecimiento lento y bajo riesgo de progresión. Sin embargo, es necesario ampliar la información a nivel nacional para generar un mayor nivel de evidencia.
The detection of renal cell carcinoma has increased due to the wider availability of tomography. However, mortality figures have remained stable.
AimOur aim was to observe the progression of a group of patients with complex renal cysts or solid renal tumors that were closely monitored through imaging studies.
Material and methodsNineteen kidney tumors were retrospectively included from patients that did not wish to undergo surgical treatment or whose comorbidities were contraindications for it. Each lesion was characterized and compared through initial and final CT-urography during follow-up.
ResultsSixty-eight percent of the lesions were catalogued as solid masses and 31% as complex cysts. Median surveillance was 33 months (range 6-88) and the mean growth rate was 0.2cm/year. There was only one case of clinical stage progression.
DiscussionStrict surveillance of complex cystic and solid renal masses is a valid option in the initial management of some patients with small renal masses, mainly when comorbidities or age are contraindications for surgical treatment, due to their slow growth and low risk for progression. Nevertheless, more information at the national level is needed to have a higher level of evidence.
Se estima que en el 2014 el carcinoma de células renales (CCR) representó el 3-4% de todos los cánceres en Estados Unidos de América, con una incidencia estimada para ambos sexos de 63,920 casos y 13,860 muertes relacionadas1. En las últimas 2 décadas, su detección ha incrementado a expensas de masas renales pequeñas (MRP) definidas como aquellas que miden ≤ 4cm2. Un factor que ha contribuido a este hecho es la mayor disponibilidad de la tomografÃa computarizada (TC), lo que ha favorecido que el estadio al momento del diagnóstico sea menor que en épocas previas. Aunque las series actuales reportan tumores más pequeños y/o en etapas más tempranas, las cifras de mortalidad por CCR se han mantenido estables, lo cual refleja el comportamiento clÃnico impredecible de esta enfermedad3.
El tratamiento óptimo de las MRP ha cambiado. Históricamente, la nefrectomÃa radical (NR) habÃa sido el tratamiento de elección por ofrecer excelentes resultados oncológicos a largo plazo4. No obstante, la evidencia actual sugiere que con la nefrectomÃa parcial (NP) tanto el control oncológico como funcional son similares a los de la NR e incluso se puede mejorar la supervivencia, ya que la NP implica un riesgo menor de insuficiencia renal crónica y enfermedad cardiovascular5,6.
Otras opciones terapéuticas incluyen las técnicas ablativas (radiofrecuencia y crioterapia) y la vigilancia activa. Esta última es una opción aceptable en pacientes que tengan comorbilidades que contraindiquen el tratamiento quirúrgico, en mayores de 70 años o en aquellos que no deseen el tratamiento quirúrgico7,8. La decisión de llevar a cabo procedimientos diagnósticos adicionales o terapéuticos se basa en una tasa de crecimiento mayor a 0.75cm/año9. Las series actuales demuestran que la vigilancia es una alternativa segura, debido al crecimiento lento y bajo riesgo de progresión de las MRP. Nuestro objetivo fue observar la evolución de un grupo de pacientes con quistes renales complejos o tumores renales sólidos vigilados de manera estrecha con estudios de imagen.
Material y métodosSe incluyó de manera retrospectiva a todos los pacientes con quistes renales complejos (Bosniak III y IV) o masas renales sólidas compatibles con CCR que no desearon tratamiento quirúrgico o cuyas comorbilidades lo impidieran, entre enero del 2008 y septiembre del 2015. La caracterización de las masas renales se realizó con TC: se utilizó la clasificación de Bosniak10 para definir la naturaleza de las lesiones quÃsticas y se consideraron como masas sólidas compatibles con una neoplasia maligna aquellas con más de 20 unidades Hounsfield (UH) en la fase no contrastada y reforzamiento de al menos 10 UH tras la aplicación de contraste por vÃa intravenosa en la fase nefrográfica11. Se realizó la TC con protocolo estandarizado 120Kv mAs 200 con cortes de 3mm en fase simple, fase arterial a los 35 s, fase venosa a los 80 s, fase nefrográfica a los 100 s y fase de eliminación a los 15 min. Se utilizó contraste hidrosoluble de baja osmolaridad a base de iopromida 300mg/ml en un tomógrafo de GE Medical Systems Lightspeed VCT (General Electric Medical Systems, Waukesha, Wisconsin, EE. UU.).
Se excluyó de este análisis a aquellos pacientes con quistes no complejos (Bosniak I y II), masas con altas probabilidades de ser benignas (p. ej., angiomiolipoma), pacientes con enfermedades hereditarias con alto riesgo de recurrencia (p. ej., enfermedad de Von Hippel-Lindau) y aquellos con expediente médico o estudios de imagen incompletos.
En todos los casos se contó con TC inicial y en la última evaluación. El seguimiento se realizó utilizando tomografÃa o ultrasonido de acuerdo con la decisión del urólogo tratante y las caracterÃsticas de cada tumor. Las caracterÃsticas analizadas fueron: edad, sexo, sÃntomas, comorbilidades (Ãndice de comorbilidad de Charlson)12, riesgo anestésico (clasificación de ASA)13, complejidad quirúrgica (nefrometrÃa R.E.N.A.L.)14, tamaño inicial y final del tumor, tasa de crecimiento anual, presencia de invasión al seno renal, a la cápsula renal y a las estructuras vasculares, número de tumores y progresión de la enfermedad, asà como tiempo en vigilancia.
ResultadosSe incluyó a 17 pacientes (7 mujeres y 10 hombres), de los cuales 2 de ellos presentaron masas bilaterales, sumando en total 19 tumores renales. Las caracterÃsticas demográficas y de las masas renales se describen en la tabla 1.
CaracterÃsticas de los pacientes y las masas renales
| Número total de pacientes | 17 |
| Mediana de edad en años (rango) | 70 (42-88) |
| Número de hombres (%) | 10 (58.8) |
| Número de mujeres (%) | 7 (41.2) |
| Mediana Ãndice comorbilidad Charlson (rango)Â | 5 (2-9)Â |
| Mediana riesgo quirúrgico ASA (rango) | 2 (2-4) |
| Total de MRPÂ | 19Â |
| Mediana de seguimiento (rango)Â | 33 meses (6-88)Â |
| Mediana tamaño inicial (rango) | 16mm (6-59) |
| Mediana tamaño final (rango) | 24mm (6-69) |
| Media/mediana tasa de crecimiento (rango) | 0.21/0.10cm/año (0-1.08) |
El 41% de los pacientes fue diagnosticado de forma incidental y en aquellos con alguna manifestación el dato más frecuente fue hematuria macroscópica (35%). Se presentaron 10 tumores en el riñón izquierdo (52.6%) y 9 en el riñón derecho (47%), los cuales 6 (31.6%) se ubicaron en el polo superior, 8 (42.1%) en el polo inferior y 5 (26.3%) en la región interpolar. Trece (68%) fueron catalogados como masas sólidas y 6 (31.6%) como quistes (3 Bosniak III y 3 Bosniak IV). Ningún tumor se presentó con invasión vascular o capsular y 6 (31.6%) afectaban el seno renal. De acuerdo con la escala de nefrometrÃa R.E.N.A.L. el 80% de las masas renales se presentó con un puntaje de baja complejidad quirúrgica.
Durante el seguimiento, uno de los quistes Bosniak IV progresó a un tumor sólido y 2 considerados como Bosniak III progresaron a Bosniak IV. La afección al seno renal se mantuvo sin cambios, mientras que un caso progresó a invasión vascular. Ninguno desarrolló afección capsular o metástasis.
De los 17 pacientes, el 59% fueron vigilados por alguna comorbilidad y el 41% por decisión del paciente. Las comorbilidades que obligaron al manejo expectante fueron: cardiopatÃa isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer de mama, lupus eritematoso generalizado, sÃndrome antifosfolÃpidos, megacolon tóxico, insuficiencia renal crónica, cáncer de próstata, linfoma no Hodgkin y cáncer de colon.
Solo se presentó un caso de muerte secundaria a otra comorbilidad y el resto de los pacientes se encontraron vivos hasta el último dÃa de seguimiento. Como se comentó previamente, solo se presentó un caso de progresión del tumor, sin embargo, ninguno paciente ha sido intervenido.
DiscusiónDe acuerdo con pequeñas series retrospectivas, las masas renales ≤ 4cm tienen una tasa de crecimiento lento y rara vez presentan metastasis15. En series de autopsias realizadas antes de que se expandiera el uso de la TC, se demostró que del 67 al 74% de los CCR permanecieron indetectables hasta la muerte y solo del 9 al 20% de los tumores no diagnosticados fueron responsables del fallecimiento16. Esto ha generado la hipótesis de que algunas MRP tienen un crecimiento lento y que el riesgo de muerte por otras causa podrÃa exceder el de muerte por cáncer, principalmente en pacientes de edad avanzada y/o comorbilidades importantes17. En nuestra serie observamos un solo caso de defunción no relacionado con CCR. Además, se presentó un caso de progresión del estadio clÃnico que inicialmente era T1a y evolucionó a T3a por afección de la vena renal después de 33 meses de seguimiento; en esta etapa, la supervivencia estimada a 5 años alcanza el 60%18 cifra comparable con el 41% de supervivencia a 10 años basados únicamente en la edad del paciente12.
En nuestro estudio, ninguno de los pacientes incluidos fue sometido a tratamiento quirúrgico ya que no presentaron complicaciones clÃnicamente significativas que lo requirieran, lo cual coincide con lo reportado por Volpe et al., quienes describen una frecuencia de intervenciones en distintas series del 0-2%19. Aunque esta cifra parece estar dada por diversos criterios médicos en cada institución, el principal motivo para intervenir una MRP sigue siendo la tasa de crecimiento tumoral9. Por ejemplo, Borghesi et al. describieron una tasa de crecimiento anual media de 0.1 a 0.4cm/año20, cifra muy similar a la encontrada en nuestra población.
Dado que la mayorÃa de los tumores renales que presentan reforzamiento tras la administración de contraste por vÃa intravenosa son tratados quirúrgicamente, la tasa de crecimiento no ha sido totalmente evaluada. No obstante, algunas series de casos han tenido resultados exitosos7. Una de las series con mayor seguimiento21 incluyó 51 tumores renales vigilados por 77 meses. Se realizó biopsia renal a 17 pacientes (38%), de los cuales 15 fueron diagnosticados con CCR y 2 con carcinoma papilar. A pesar de que aquel estudio no reportó progresión tumoral ni muertes relacionadas con cáncer, 2 pacientes fueron intervenidos: el primero por el hallazgo de CCR de alto grado y el segundo por la ansiedad generada después de 72 meses de seguimiento21. No obstante, se requieren series más grandes, con mayor tiempo de seguimiento para tener evidencia cientÃfica de mayor contundencia.
Una limitante casi inherente a la mayorÃa de las series de vigilancia de tumores renales es la ausencia de análisis histopatológico, lo cual limita la interpretación de los resultados obtenidos. Desafortunadamente, la mayorÃa de los pacientes en vigilancia activa son individuos con importantes comorbilidades que contraindican los procedimientos quirúrgicos, incluyendo la toma de biopsia percutánea de la masa renal, razón por la que se llega a omitir esta parte de la evaluación.
Como se puede observar en los resultados la mayorÃa de nuestros pacientes presentó masas renales de baja complejidad quirúrgica, lo que permitirÃa en caso de ser necesario, intervenirlos realizando NP o terapias ablativas beneficiándose de un mejor pronóstico funcional en comparación de la NR5,6.
Dentro de las limitantes de nuestro estudio se encuentra su carácter retrospectivo y el número limitado de pacientes; sin embargo, en nuestra búsqueda bibliográfica no obtuvimos conocimiento de una serie similar reportada en América Latina. Es claro que se requieren de más estudios para entender y caracterizar mejor el comportamiento de las MRP, sin embargo, los resultados obtenidos en este trabajo demuestran un comportamiento cercano a lo descrito previamente en otras series. Es por eso que en aquellos pacientes con edad avanzada y/o múltiples comorbilidades que contraindiquen un tratamiento agresivo, la vigilancia puede ser una opción aceptable debido a la lenta tasa de crecimiento o el esporádico desarrollo de actividad metastásica20. A pesar de que en nuestra institución no es común realizar vigilancia de las MRP, consideramos que nuestro estudio aporta información valiosa y apoya a otros estudios internacionales que tratan de demostrar la seguridad de la vigilancia en MRP.
ConclusionesLa vigilancia estrecha de las masas renales quÃsticas complejas (Bosniak III y IV) y sólidas es una opción válida en el manejo inicial de algunos pacientes con MRP, principalmente cuando las comorbilidades o la edad impiden el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, es necesario ampliar la información a nivel nacional para generar un mayor nivel de evidencia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este estudio/artÃculo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.