Los dientes con paredes radiculares delgadas poseen un alto índice de fractura, por lo que es un reto encontrar el método ideal para proveerles resistencia. Para tal fin se utilizan postes con y sin relleno intrarradicular; pero aún no existe claridad acerca de la diferencia entre estas opciones terapéuticas. El objetivo de esta revisión fue comparar resultados de la evidencia sobre la resistencia a la fractura en dientes con raíces debilitadas reforzadas con postes con y sin relleno, luego de ser sometidos a fuerzas compresivas. Una búsqueda electrónica se realizó en las bases de datos (Medline, Embase, PubMed y Ovid), sin restricción por año o idioma, arrojando 148 artículos. La extracción de datos y la evaluación de calidad de cada artículo se realizaron de forma independiente por cada autor siguiendo los parámetros establecidos en la calibración. Finalmente se seleccionaron siete artículos que cumplieron con los criterios de inclusión. Luego de la recolección de información y análisis, se concluyó que el incremento de la resistencia en dientes con raíces debilitadas se produce con el uso de postes intrarradiculares, aunque indistintamente si están o no acompañados de refuerzo radicular dentinal.
Teeth with thin root walls exhibit high fracture rate; it is therefore a challenge to find the ideal method to provide them with resistance. To this end, posts, either unfilled or filled with intra-root filling have been used, nevertheless, to this date, no certainty has been established on the differences among these therapeutic options. The main purpose of the present review was to compare evidence results on resistance to fracture of teeth with weakened roots which had been reinforced with either filled or unfilled posts, after being subjected to compressive forces. An electronic search was conducted in different databases (Medline, Embase, PubMed and Ovid). The search was unrestricted with respect to year or language. Aforementioned search produced 148 articles. Each author independently conducted data extraction and quality assessment of each article, following parameters established in calibration (gauging). Finally, seven articles meeting with inclusion criteria were selected. After information collection and analysis, it was concluded that resistance increase in root-weakened teeth was effected when intra-root posts were used, irrespectively of whether these posts had or did not have dentin root reinforcement material.
Los traumatismos dentales pueden causar daño o pérdida de dientes en niños y adolescentes, el sector anterosuperior es donde más se presentan.1,2 Estas injurias pueden causar necrosis pulpar en dientes permanentes jóvenes e interrumpir su desarrollo radicular, ya que la raíz alcanza su longitud y conformación total cuatro años después de la erupción dental. Por lo tanto, los ápices quedan abiertos, las paredes radiculares delgadas y divergentes; formando dientes inmaduros susceptibles a fracturas.3,4
Actualmente se utilizan diversos procedimientos y materiales para reforzar las paredes radiculares débiles después de la terapia endodóntica, entre los más empleados están los ionómeros, resinas, postes, fibras de polietileno y Resilon®.5–9 Sin embargo, hay controversia de criterios en la selección del tratamiento ideal; además de los pocos datos clínicos que guíen a un tratamiento óptimo, lo que hace necesario estudiar los diferentes materiales utilizados para este fin.
Los postes son utilizados para la restauración de dientes con grandes pérdidas a nivel coronal, además son indicados como refuerzo radicular por sus propiedades biomecánicas que permiten la distribución de fuerzas en sentido apical y aumento de resistencia dental.10–12 Materiales como los postes de transiluminación que conducen luz a todo el interior de la raíz, aseguran una polimerización completa y una correcta unión entre la dentina radicular y componentes poliméricos de materiales resinosos, obteniendo resultados clínicos favorables en dientes debilitados aportándoles resistencia.13–15
Para contribuir a la aclaración de la terapéutica indicada en estas condiciones dentales, la presente revisión sistemática tuvo como objetivo comparar los resultados de la evidencia en cuanto a resistencia a la fractura en dientes con paredes radiculares debilitadas reforzadas con postes con y sin relleno, luego de recibir fuerzas compresivas.
MATERIALES Y MÉTODOSEstrategia de búsquedaPara el desarrollo de este estudio se realizó una búsqueda electrónica de la literatura en las bases de datos Medline, Embase, PubMed y Ovid, sin restricción de año o idioma. Se utilizó el término «fracture resistance» y «fracture strength», combinado con «tooth fracture», «tooth root», «root canal», «immature teeth», «flared walls», «weakened root» y «tooth nonvital».
Criterios de selecciónSe incluyeron estudios in vitro que evaluaron la resistencia a la fractura de postes con o sin relleno. Además, que usaran dientes incisivos superiores permanentes humanos, con paredes dentinales radiculares delgadas, y con la evaluación de las mediciones de fuerzas en laboratorio.
Los artículos seleccionados se revisaron de forma individual, buscando relación directa con los objetivos del presente trabajo y se evaluó la calidad metodológica de éstos, teniendo en cuenta criterios del peso de evidencia científi ca, basados en la validez interna.
Análisis y recolección de datosLos hallazgos fueron almacenados y organizados en una base de datos digital, y luego se procesaron y analizaron estadísticamente. Los resultados de los estudios seleccionados fueron expresados en distintas unidades de fuerza tales como libras, kilogramos, kilonewton, siendo necesaria para su análisis y posterior comparación la conversión de todos los valores a Newton.
La medida primaria para evaluar los efectos de los materiales fue la diferencia estándar de las medias de resistencia a la fractura entre los dientes sometidos a compresión. Además, se utilizaron las medidas de desviación estándar. Para las diferencias entre las medias se utilizó el test no paramétrico de Wilcoxon, asumiendo intervalos de confianza al 95% y valores de probabilidad límite para la decisión por debajo de 0.05. Los estudios se combinaron usando para la prueba de hipótesis, el test de heterogeneidad de los estimadores primarios (estadístico de prueba Q). Todos los cálculos se hicieron con el software de Stata Corp. versión 10.1.
RESULTADOSSe identificaron 148 artículos, de los cuales siete cumplieron con los criterios de inclusión y el resto se descartaron por diversos motivos que se muestran en la figura 1. En seis de los estudios seleccionados, las paredes radiculares fueron debilitadas utilizando sistemas de fresados rotatorios intracanales, obteniendo grosores de 1mm.16–21 En un estudio no se reportó el grosor de las paredes, pero se tuvo en cuenta el diámetro del conducto radicular (Cuadro I).22
Características metodológicas de los estudios
| Autor | Dientes | Estado coronal | Grosor de paredes | Distribución de la muestra | Simulación de LP | Dinamómetro |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tjan et al.16 | CS | S-LAC | 1 mm | G1: poste metálico Au tipo IV (1 mm) | Sí | 0.05 plg x min 30o |
| 2 mm | G2: poste metálico Au tipo IV (2 mm) | |||||
| Saupe et al.17 | CS | S-LAC | 0.5 mm | GA: poste metálico Au tipo III (no férula) | Sí | 2 mm x min |
| 0.75 mm | GB: poste metálico Au tipo III + resina (no férula) | |||||
| Katebzadeh et al.18 | CS | S-LAC | ND | G5: resina + poste metálico | ND | 2 plg x min |
| Goncalves et al.22 | IS | S-LAC | ND | CP: control poste metálico cobre aluminio | No | 1 mm x min 135o |
| Diámetro del conducto radicular | LT: relleno resina + poste titanio (PTi) LF: poste de transiluminación (PTR) + relleno con resina | |||||
| 3.2mm | LZ: PTR+ relleno con resina + PTi | |||||
| LR: PTR+ relleno con resina + PTi | ||||||
| Liang et al.19 | CS | S-LAC | 1 mm | G1: poste metálico NiCr | No | 2 mm x min 135o |
| G2: poste metálico NiCr+ resina | ||||||
| Wu et al.20 | IS | S-LAC | 1 mm | G0: poste metálico NiCr | Sí | 2 mm x min 135o |
| G2: cemento resina + poste NiCr | ||||||
| G3: ionómero + poste NiCr | ||||||
| Kivanç et al.21 | IS | S-LAC | 1: 1 mm | L: resina + poste de fibra de vidrio | No | 1 mm x min 45o |
| 2: 1.5 mm | E: poste de fibra de vidrio | |||||
| 3: 2 mm | M: poste metálico NiCr |
LP: ligamento periodontal; IS: incisivos superiores; CS: centrales superiores; S-LAC: seccionada a límite amelocementario; ND: no declara.
La evaluación de la calidad metodológica y consistencia de las investigaciones se muestran en el cuadro II.
Evaluación de calidad de estudios
| Autor | Año | Tipo de estudio | Tamaño de muestra | Aleatorización | Grupos comparables | Medición enmascarada |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tjan et al.16 | 1985 | In vitro | 40 | ND | Sí | No |
| Saupe et al.17 | 1996 | In vitro | 40 | Sí | Sí | No |
| Katebzadeh et al.18 | 1998 | In vitro | 100 | Sí | Sí | No |
| Goncalves et al.22 | 2006 | In vitro | 48 | ND | Sí | No |
| Liang et al.19 | 2007 | In vitro | 12 | Sí | Sí | No |
| Wu et al.20 | 2007 | In vitro | 21 | Sí | Sí | No |
| Kivanç et al.21 | 2009 | In vitro | 165 | Sí | Sí | No |
ND: no declara.
Se evaluó un total de 24 grupos distribuidos en los siete artículos, en 15 grupos se evaluaron los postes con relleno y en 9 sin relleno. El tamaño de muestra promedio de los grupos fue de 9.9 y 9.3 dientes respectivamente.
Con respecto a la comparabilidad de los grupos de dientes, éstos tuvieron características comunes con respecto a las variables, como la velocidad de la carga, grosor de las paredes, tipo de material de relleno y de poste utilizado en ambos grupos.
De acuerdo con la velocidad de aplicación de carga, en el grupo con relleno el 66.7% fue de 1 mm/min y en el 26.7% de 2 mm/min. Mientras que en el grupo de postes sin relleno en el 66.7% fue de 1 mm/min y 33.3% de 2 mm/min. Con respecto al grosor de las paredes en el grupo de postes con relleno el 33.3% tenía 1 mm; el 13.3% 1.5 mm y 2 mm en el 13.3%. En el grupo de postes sin relleno la distribución fue similar; 44.4% de 1 mm, 11.1% de 1.5 mm y el 22.2% de 2 mm.
En cuanto al tipo de material de los postes; en el grupo sin relleno el 55.6% eran de níquel cromo (NiCr), el 33.3% de oro (Au) y el 11.1% de cobre aluminio (CuAl). En el grupo de postes con relleno el 40% utilizó fibra de vidrio, el 20% NiCr, el 26.7% titanio (Ti) y el 6.7% Au. En este grupo, el relleno fue resina en el 93.3% y el 6.7% ionómero de vidrio.
Según los hallazgos obtenidos, se encontró una media de resistencia a la fractura en el grupo de dientes que usaron postes intrarradiculares sin relleno de 795.8N (DE = 642.3) y para el grupo de dientes que usaron postes intrarradiculares con relleno la media fue de 666.9N (DE = 332.7) aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa (diff = 128.9; IC = -281.7-539.4; valor p: 0.65) (Cuadro III).
Resistencia a la fractura de dientes con paredes debilitadas
| Postes con relleno | Postes sin relleno | |||
|---|---|---|---|---|
| Autor | Muestra | Resistencia (N) | Muestra | Resistencia (N) |
| Wu et al.20 | 7 | 640 | 7 | 370 |
| 7 | 490 | |||
| Kivanç et al.21 | 11 | 557.82 | ||
| 11 | 593.97 | 11 | 1,708.73 | |
| 11 | 838.45 | 11 | 1,659.36 | |
| 11 | 562.18 | 11 | 1,220.18 | |
| 11 | 708.93 | |||
| 11 | 938.36 | |||
| Goncalves et al.22 | 8 | 520.9 | ||
| 8 | 479.9 | 8 | 212.8 | |
| 8 | 333.0 | |||
| Liang et al.19 | 6 | 639.3 | 6 | 360.8 |
| Katebzadeh et al.18 | 20 | 578.27 | ||
| Saupe et al.17 | 10 | 1,730.87 | 10 | 1,196.41 |
| Tjan et al.16 | 10 | 216.63 | ||
| 10 | 210.85 | |||
| Media (DE) | 666.9 (332.7) | 795.8 (642.3) | ||
| IC = 95% | 482.7-851.1 | 302.1-1,289.5 | ||
N: Newton; *Dif. medias = 128.9; IC = 95%: -281.7-539.4; valor p = 0.65.
La poca cantidad de artículos encontrados que cumplieran con los criterios de inclusión y la falta de datos específicos para algunas variables confusoras fueron las principales limitaciones de esta revisión, sin embargo, con el análisis de la calidad metodológica de los artículos, se seleccionaron siete con características similares, lo que permite obtener hallazgos confiables con respecto al tratamiento indicado para reforzar los dientes debilitados.
En esta revisión no se encontró diferencia estadísticamente significativa al comparar la resistencia a la fractura de dientes debilitados usando postes con y sin relleno; resultado similar al de Carvalho et al.,14 quien comparó paredes reforzadas con postes de zirconio y resina compuesta. Demostrando que los dientes con paredes debilitadas aumentan su resistencia a la fractura con postes con y sin relleno, lo cual es razonable debido a que los postes metálicos imparten una alta resistencia a la fractura por su composición metálica; y por su parte la resina compuesta con los postes, aumenta el grosor de las paredes dentinales radiculares y por consiguiente las fortalece. Cabe anotar que la diferencia en la distribución de la velocidad de aplicación de fuerza en los grupos fue mínima; lo que puede explicar que no existan diferencias significativas en los resultados, ya que en evaluaciones de laboratorio cuando las variaciones son mínimas así mismo influye en los resultados.
A pesar de no encontrar diferencia entre los dos tratamientos, se resalta que el grupo restaurado sólo con postes siendo todos metálicos, presentó mayor valor de resistencia a la fractura; lo que concuerda con lo reportado por Kivanç et al.,21 y Maccari et al.,23 esto puede ser porque a menor grosor de las paredes, mayor será el diámetro del poste y la cantidad de metal que resiste a una carga de fractura en comparación con canales estrechos; a su vez este tipo de reconstrucciones pueden resistir mejor a cargas estáticas transversales en comparación con los postes adhesivos, y por la adaptación íntima del colado con la anatomía radicular.24 Sin embargo, en la distribución de los grupos evaluados, la aleación de NiCr estuvo en mayor proporción en el grupo de postes sin relleno que en el grupo con relleno, siendo estos últimos en mayoría de fibra de vidrio; lo que probablemente pudo influir en los resultados, ya que las aleaciones metálicas son más resistentes a las fuerzas compresivas en comparación con las de fi bra de vidrio.24,25
Por su parte autores como Saupe et al.,17 Katebzadeh et al.,18 Liang et al.,19 Wu et al.,20 y Fukui et al.,26 concluyeron que el uso de postes metálicos con resina incrementan la resistencia a la fractura, siendo estadísticamente significativa esta diferencia con los que no usan relleno. Esto se podría explicar debido a que el material de relleno utilizado aumenta el grosor de las paredes radiculares del diente, creando una superficie más resistente que absorbe y distribuye las cargas transmitidas durante los movimientos masticatorios de una manera uniforme que la otorgada por los materiales metálicos, ofreciendo un mejor pronóstico en el funcionamiento de las restauraciones.6,7
A su vez, Goncalves et al.,22 encontraron que la opción terapéutica con mayor resistencia a la fractura fueron postes de titanio con relleno, en comparación con dientes restaurados únicamente con postes de cobre aluminio. Probablemente porque al permitir una polimerización y adhesión adecuadas del relleno, se logra que la estructura remanente del diente quede reforzada por la integración de estos componentes.27 Cabe resaltar que en este estudio se confrontan materiales con módulo de elasticidad diferentes, ya que el poste en titanio tiene una rigidez menor que el de cobre aluminio y más cercana a la del diente natural, lo que podría llevar a un aumento de tensiones en la interfase poste dentina en este último grupo.28 Dichas tensiones pueden ser la razón de por qué los dientes con raíces debilitadas y restaurados únicamente con postes metálicos, tuviesen el valor de resistencia más bajo que los demás grupos evaluados, demostrándose la susceptibilidad al no usar rellenos radiculares, o en su defecto, técnicas como el diseño ferrule que permite aprovechar el remanente dentario vertical con un bisel de 2mm en la línea de terminación, proporcionándole mayor resistencia a la fractura dental.29
Aunque es evidente que hay aumento en la resistencia a la fractura con el uso de postes con y sin relleno, no se puede establecer cuál opción suministra mejores resultados en cuanto a resistencia a la fractura de raíces debilitadas, lo que sugiere la necesidad de realizar estudios que se sumen a la evidencia disponible, en donde se comparen el uso de postes con y sin relleno y a su vez se establezca la posible diferencia entre el uso de postes metálicos y postes adhesivos, controlando todas las posibles variables confusoras y estandarizando el método de aplicación de fuerzas, para así obtener resultados más confiables que guíen al clínico para establecer un criterio terapéutico ideal.
CONCLUSIÓNEl incremento de la resistencia a la fractura en dientes con paredes debilitadas, se puede obtener usando tanto postes únicos dentro del conducto como postes combinados con refuerzos radiculares; ambas opciones proporcionan mayor resistencia a las paredes durante cargas compresivas. Los postes sin material de relleno tendrán como ventaja su fácil y rápida elaboración, larga historia de éxito y excelentes propiedades físicas. Sin embargo, cuando sea esencial la estética y el clínico cuente con materiales y sistemas de última tecnología, el uso de postes reforzados con resina constituye una novedosa y práctica opción de tratamiento.