Introducción
El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es una cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis. La administración endovesical de BCG es eficaz en el tratamiento del carcinoma superficial de vejiga. Esta terapia generalmente se tolera bien pero pueden surgir complicaciones1. Aportamos el caso de un paciente que tras instilaciones de BCG, presenta fiebre persistente a pesar de antibioterapia de amplio espectro. La afectación pulmonar se detecta mediante gammagrafía con galio-67.
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 81 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, hiperplasia benigna de próstata y neoplasia vesical resecada, en tratamiento con instilaciones intravesicales de BCG desde hace 1 mes. Ingresa por presentar fiebre de 39º C y deterioro importante del estado general de varios días de evolución. En la exploración se observa desorientación temporal, crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar y saturación basal de oxígeno del 90%. En la analítica se aprecia neutrofilia sin leucocitosis, patrón de citolisis hepática, colestasis disociada y rabdomiolisis (pico de creatinfosfocinasa [CPK] 3.672). El electrocardiograma, la radiografía de tórax y la tomografía axial computarizada (TAC) craneal fueron normales. Se inicia un tratamiento con sueroterapia y levofloxacino con mejoría clínica y analítica y desaparición de la fiebre. A los 5 días comienza de nuevo con fiebre elevada y un empeoramiento del estado general. Se sospecha sepsis urinaria, se añade ceftriaxona y se solicita una ecografía abdominal que es normal. A pesar de ello, no mejora y se cambia la pauta antibiótica con cefepime, tobramicina, vancomicina y cancomicina para ampliar el espectro. Completamos el estudio con autoinmunidad, serología atípica, hemocultivos, urocultivos y baciloscopias en orina que son negativas. Se realiza TAC tóraco-abdominal y ecografía transtorácica sin alteraciones significativas. Dado el antecendente de instilaciones intravesicales de BCG y la escasa mejoría con la antibioterapia de amplio espectro, se sospecha la posibilidad de una diseminación hematógena por BCG y se añade al tratamiento isoniacida, rifampicina y piracinamida sin cambios clínicos, persistiendo la hipoxemia. Debido a que las instilaciones intravesicales se realizan con Mycobacterium bovis, el cual presenta de forma innata resistencia a piracinamida, se cambia a etambutol a las 24 horas, con desaparición progresiva de la fiebre. Tras ello, se suspende la administración de vancomicina, cefepime y tobramicina, observándose una mejoría clínica y analítica y permaneciendo afebril. Se solicita una gam magrafía con galio-67 (fig.1), en la que se observa una captación difusa en ambos campos pulmonares sugestiva de neumonitis. Se recibe el cultivo en medio líquido en orina que es positivo para Mycobacterium tuberculosis complex, el cual es sensible a isoniacida, rifampicina, etambutol y estreptomicina, y resistente a piracinamida. Posteriormente se confirma que se trata de Mycobacterium bovis.
Figura 1 Gammagrafía con galio-67: captación difusa en ambos campos pulmonares.
Discusión
El tratamiento con instilaciones endovesicales de BCG para el carcinoma superficial de vejiga puede presentar complicaciones infecciosas locales o sistémicas, aunque no es lo habitual1. La etiopatogenia de la afectación sistémica es controvertida. Algunos autores opinan que se trata de una infección tras la diseminación a partir de la vejiga, otros defienden una reacción de hipersensibilidad tipo IV al BCG, basándose en la identificación de granulomas en la biopsia con negatividad de la tinción de Ziehl-Neelsen y los cultivos, además de una respuesta favorable a la asociación de tuberculostáticos con corticoides2.
No se han descrito diferencias en la incidencia de complicaciones comparando diferentes preparaciones de BCG o de dosis3, pero son más frecuentes en pacientes mayores de 70 años, como ocurre en este caso4. La complicación local más frecuente es la cistitis, que se resuelve espontáneamente en 48-72 horas. Otras menos comunes se producen por extensión local, como la prostatitis granulomatosa. Por el contrario, las complicaciones sistémicas son menos comunes y pueden llegar a ser muy graves como la diseminación hematógena5. La sepsis por BCG es muy infrecuente y afecta sobre todo a pacientes inmunodeprimidos. En la mayoría de los casos se describe el antecedente de una ruptura en la barrera urotelial, como sucede en la cateterización traumática, o por la administración precoz de BCG tras la cirugía transuretral o con infección urinaria. Esto provoca que los gérmenes tengan acceso a vasos linfáticos y sanguíneos, con difusión a diferentes órganos. A nuestro paciente se le realizó una cistoscopia dificultosa con hematuria moderada en los días previos a la instilación, que ocasionaría la diseminación posteriormente. Se pueden afectar otros órganos y ocasionar artritis reactiva, una hepatitis granulomatosa o una neumonitis6. El patrón de citolisis que presenta nuestro paciente es difícil saber si es secundario a la infección por BCG o bien está en el contexto de la sepsis.
La neumonitis por BCG también es una complicación rara y suele asociarse a la sepsis. Normalmente, se manifiesta con un patrón miliar nodular o intersticial en la radiografía de tórax y/o con clínica respiratoria7. En nuestro caso, sospechamos la posibilidad de una afectación pulmonar por BCG ante la persistencia de hipoxemia, a pesar de ser la radiografía y la TAC de tórax normales, y se decide solicitar una gammagrafía con galio-67 que evidencia alteraciones compatibles con neumonitis. La gammagrafía pulmonar con galio-67 es una prueba no invasiva útil para el diagnóstico y seguimiento de procesos inflamatorios e infecciosos.
La identificación de micobacterias es esencial para el diagnóstico, pero en la mayoría de las ocasiones es muy complicado y no debe retrasar el inicio del tratamiento antituberculoso. M. bovis es resistente a piracinamida y cicloserina. En los casos de sepsis o refractarios, pueden asociarse corticoides con buena respuesta, debido que la hipersensibilidad puede ser un componente de la patogénesis8.
La excepcionalidad del caso es que se consigue aislar el bacilo en orina y la gammagrafía con galio-67 es la que identifica la afectación pulmonar.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico:geminway21@hotmail.com
Recibido el 8 de marzo de 2011;
aceptado el 16 de marzo de 2011