Este trabalho pretendeu contribuir para o conhecimento epidemiológico da cárie precoce da infância (CPI) na população portuguesa. Os seus objetivos foram estudar, nas crianças com idades entre os 3 e os 5 anos de idade, que frequentavam jardins‐de‐infância do distrito de Lisboa: 1) a prevalência de CPI; 2) a gravidade da CPI (índice cpod); 3) a associação entre as características sociodemográficas e a prevalência e gravidade de CPI.
MétodosFoi realizado um estudo transversal com uma amostra probabilística, constituída por 443 crianças. A recolha de dados foi realizada através de um questionário aplicado aos pais das crianças e de uma observação intraoral. O diagnóstico de cárie foi realizado por um observador calibrado segundo os critérios ICDAS II. O questionário recolheu informação sobre as variáveis sociodemográficas da criança. Foi realizada a análise descritiva das variáveis e utilizados os testes de χ2, Mann‐Whitney e Kruskal‐Wallis (α=0,05).
ResultadosA prevalência de CPI foi 56,4% e o cA‐6pod médio 2,5 (dp=3,43). Considerando somente as lesões cavitadas (correspondente aos critérios da OMS) a prevalência de cárie foi de 26% e o c4‐6pod de 0,9. A grande maioria das lesões de cárie não apresentava tratamento (90,6%). O tipo de jardim‐de‐infância e o nível de educação da mãe foram os principais fatores associados à cárie nestas idades (p<0,05).
ConclusõesA prevalência e gravidade de CPI podem ser consideradas preocupantes tendo em consideração as idades dos participantes, demonstrando a necessidade de uma intervenção mais precoce. O nível de educação da mãe e o tipo de jardim‐de‐infância poderão ser utilizados como indicadores para a implementação de estratégias de risco na população.
This study pretends to contribute knowledge of Early Childhood Caries (ECC) in the Portuguese population. To study in children aged 3 to 5 years‐old, who attended kindergarten of Lisbon District: 1) the prevalence of ECC; 2) the severity of the ECC(dmft index); 3) the association between sociodemographic characteristics and the prevalence and severity of ECC.
MethodsCross‐sectional study with a random sample consisting of 443 children. Data collection was conducted through a questionnaire applied to parents of children and an intraoral observation. Caries diagnosis using ICDAS II criteria were performed by a trained and calibrated examiner. Questionnaire collected the socio‐demographic variables. Statistical analyse include description of variables and χ2, Mann‐Whitney and Kruskal‐Wallis tests (α=0.05).
ResultsPrevalence of ECC was 56.4% and average dA‐6mft 2.5 (SD=3.43). Considering only cavitated lesions (corresponding to WHO criteria) caries prevalence was 26% and d4‐6mft 0.9. The vast majority of caries lesions had no treatment (90.6%). The kindergarten type (public, private or government supported) and the mother's education were the main factors associated with ECC (p<0.05).
ConclusionsECC prevalence and severity can be considered alarming in consideration the age of the participants, demonstrating the need for early intervention. Mother's education and the kindergarten type can be used as indicators for the implementation of risk strategies in the population.
Embora epidemiologicamente, nos países ocidentais, se tenha verificado uma diminuição evidente da prevalência e gravidade de cárie, também confirmada em Portugal1–3, a cárie permanece uma das doenças mais comuns em todo o mundo, pelo que continua a ser considerada um importante problema de saúde pública4–6. A cárie é a doença mais prevalente na infância e, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 60‐90% da população mundial escolarizada apresenta esta doença7. Embora afete todas as idades, a experiência de cárie tem tendência a aumentar com a idade, devido ao maior tempo de exposição dos dentes na cavidade oral4. Mesmo nos países onde se verifica um aumento do número de indivíduos isentos de cárie, continua a existir uma minoria da população, sobretudo indivíduos pertencentes aos níveis socioeconómicos mais baixos8–11, com níveis graves e inaceitáveis desta doença. Esta relação pode ser explicada por razões financeiras e sociais, que levam a dificuldades na obtenção de cuidados e práticas relacionadas com a saúde oral e a dificuldades no acesso aos serviços de saúde e a ambientes saudáveis. Adicionalmente, os indivíduos com um nível socioeconómico mais baixo parecem apresentar uma menor perceção da necessidade de cuidados, de prevenção e também piores crenças em saúde oral, utilizando menos os serviços preventivos mesmo quando o seu acesso é gratuito.
A perda prematura de dentes em crianças, devido a dor e infeção, pode contribuir para alterações da fala, da alimentação e consequentemente um incorreto desenvolvimento e crescimento. As suas complicações podem levar a perda de horas escolares e a uma diminuição da qualidade de vida, desgastando a criança física e psicologicamente12–14. Por outro lado, o tratamento da doença em idades muito jovens, para além de dispendioso, pode ser bastante complexo, devido a problemas de colaboração, podendo os casos mais graves levar à necessidade de sedação ou de anestesia geral15.
A cárie em crianças com idade pré‐escolar (até aos 6 anos de idade) tem vindo a ser referida como «early childhood caries», sendo esta expressão usualmente traduzida para português como «cárie precoce da infância» (CPI).
A CPI é definida como a presença de um ou mais dentes decíduos com cárie (cavitada ou não), restaurados ou perdidos devido a cárie, em crianças com menos de 6 anos de idade16. Pode ainda ser classificada segundo a sua gravidade, considerando‐se «CPI grave» qualquer sinal de cárie em superfícies lisas, incluindo «manchas brancas», numa criança com idade inferior a 3 anos (36 meses) ou a presença de um dos incisivos superiores afetados por cárie numa criança com idade entre os 3‐5 anos, um valor do índice de dentes cariados perdidos e obturados (cpod) maior ou igual a 4 aos 3 anos, um cpod maior ou igual a 5 aos 4 anos ou um cpod maior ou igual a 6 aos 5 anos de idade16.
Os dados epidemiológicos sobre a CPI em Portugal são escassos, pois a maioria dos estudos portugueses concentra‐se nos grupos etários índice recomendados pela OMS17, que correspondem na infância aos 6 e 12 anos. Por outro lado, os estudos publicados sobre CPI são, na sua maioria, efetuados em amostras não probabilísticas ou de pequena dimensão.
Vasconcelos et al. encontraram em crianças de Matosinhos uma prevalência de CPI de 15% em crianças de idade entre 1‐5 anos18. Um outro estudo realizado na freguesia de Alcântara, em crianças entre os 3‐5 anos de idade, encontrou uma prevalência de 48,1% e um cpod médio de 2,1, verificando‐se que a prevalência e gravidade de CPI aumentavam com a idade da criança9. Na freguesia de Vila Franca de Xira a prevalência de CPI em crianças entre os 3‐5 anos foi de 28,7%, sendo o valor de cpod médio aos 3 anos de idade de 0,4; aos 4 anos de 0,8 e aos 5 anos de 1,619. Um estudo mais recente, realizado numa população pré‐escolar do Porto, revelou uma prevalência de CPI de 34,6% e um valor médio de cpod de 1,4220. Estes estudos portugueses utilizaram os critérios da OMS17, sendo estes os critérios mais utilizados em todo o mundo e nos quais é diagnosticada a experiência de cárie na dentina, sendo considerados saudáveis todos os dentes com lesões iniciais de cárie.
O pouco conhecimento sobre a distribuição e os determinantes da CPI na população dificulta a criação de programas preventivos e a organização de cuidados de saúde adaptados às reais necessidades da população.
Este trabalho pretendeu contribuir para o conhecimento epidemiológico da CPI na população portuguesa. Os seus objetivos foram estudar, nas crianças com idades entre os 3‐5 anos de idade, que frequentavam jardins‐de‐infância do distrito de Lisboa, 1) a prevalência de CPI; 2) a gravidade da CPI (índice cpod); 3) a associação entre as características sociodemográficas e a prevalência e gravidade de CPI.
Materiais e métodosPara atingir os objetivos propostos foi realizado um estudo observacional e transversal.
A população‐alvo do estudo correspondeu às crianças com idades compreendidas entre os 3‐5 anos de idade, a frequentarem os jardins‐de‐infância do distrito de Lisboa.
O cálculo da dimensão mínima da amostra foi de 340 crianças21, mas os investigadores, de acordo com os recursos disponíveis, consideraram possível incluir no estudo cerca de 500 crianças. Para a seleção da amostra adotou‐se uma metodologia probabilística multietápica, estratificada por tipo de jardim‐de‐infância (público, instituição particular de solidariedade social – IPSS – ou privado) e por concelho. A unidade de amostragem correspondeu à sala de aula. Considerando que cada sala de aula possui, em média, 20‐25 crianças, foram selecionados aleatoriamente 25 jardins‐de‐infância a partir da lista do «Roteiro das escolas» (página da internet do Ministério da Educação). A amostra incluiu 9 jardins‐de‐infância públicos, 8 IPSS e 8 privados, sendo estes distribuídos proporcionalmente pelos 16 concelhos do distrito de Lisboa. Numa segunda etapa selecionou‐se em cada um dos jardins‐de‐infância, também aleatoriamente, uma sala de aula constituída por crianças pertencentes ao grupo etário de interesse. Foram considerados como critérios de inclusão dos participantes ter entre 3‐5 anos de idade, a existência de consentimento informado dos pais e a participação voluntária da criança.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa e pela Direção‐Geral da Educação. Foi também obtida autorização das direções de todas as instituições participantes. Apenas 2 dos jardins‐de‐infância selecionados recusaram a participação no estudo, alegando falta de disponibilidade, pelo que foram substituídos por 2 outros, com características semelhantes.
O trabalho de campo foi efetuado entre março de 2011 e março de 2012, sendo a recolha de dados realizada através de um exame intraoral e de um questionário.
O exame intraoral foi feito nas instalações dos jardins‐de‐infância por um observador treinado e calibrado segundo os critérios International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II)22. Para a observação foram utilizados espelhos intraorais esterilizados (ASA, ref. 2200E‐5), sondas CPI (ASA, ref. 0702L‐12S) e um foco de iluminação LED, sendo respeitadas todas as normas de prevenção contra a infeção cruzada. Antes da observação intraoral o observador escovava e secava com compressas os dentes dos participantes. Como não foi utilizado ar comprimido, o registo dos códigos ICDAS «1» e «2» foi efetuado conjuntamente utilizando a letra «A», tal como preconizado para este tipo de estudos23.
Os dados obtidos através do exame intraoral permitiram o cálculo da prevalência e na gravidade de cárie (índice cpod). Foi considerada uma criança com CPI aquela que tinha pelo menos uma lesão de cárie na dentição decídua. Para o cálculo do cpod foram somados todos os dentes cariados, perdidos por cárie e obturados da criança.
Para permitir a comparação dos dados com estudos anteriores, que utilizaram os critérios propostos pela OMS, a prevalência de cárie foi calculada considerando apenas as lesões (cavitadas) de cárie na dentina, correspondendo aos critérios da OMS, sendo este indicador denominado «cárie na dentina». Foi também realizado o cálculo da prevalência considerando as lesões iniciais (não‐cavitadas) e as lesões na dentina, sendo neste caso o indicador denominado «CPI». No primeiro caso foram considerandos os códigos ICDAS II de «4» a «6», enquanto no segundo caso para o cálculo foram usados os códigos ICDAS II de «A» a «6». O índice cpod também foi calculado usando a mesma metodologia: cA‐6pod ou c4‐6pod.
O questionário do estudo foi aplicado aos pais, sendo constituído por um conjunto de questões de resposta múltipla, recolhendo a informação sociodemográfica da criança, nomeadamente, sexo, idade, nível socioeconómico segundo o índice de Graffar24, nível de instrução da mãe, número de pessoas do agregado familiar, ordem de nascimento da criança e país de origem da família da criança. O questionário foi distribuído aos pais das crianças juntamente com o consentimento informado e recolhido pelas educadoras ou pelas auxiliares dos jardins‐de‐infância. A devolução do questionário foi realizada em envelope fechado, permitindo a confidencialidade dos dados.
Os dados foram analisados utilizando o programa IBM Statistical Package for Social Science 20.0®(SPSS). Foram efetuadas 7% de observações duplas e calculado o valor de Kappa, obtendo‐se uma concordância intraexaminador de 0,87, considerada «quase perfeita» para Landis e Koch25. A análise estatística descritiva incluiu o cálculo das frequências relativas e absolutas de todas as variáveis e o cálculo da média, mediana, moda, desvio‐padrão, valor máximo e valor mínimo do índice cpod. Na análise inferencial utilizaram‐se os testes do qui‐quadrado, Mann‐Whitney e Kruskal‐Wallis, conforme apropriado às características das variáveis (α=0,05). Na aplicação do teste de Kruskal‐Wallis, quando se verificaram diferenças significativas entre os grupos, foi utilizado posteriormente um teste de comparações múltiplas (Least Significant Difference – LSD) às ordens dos dados desses mesmos grupos.
ResultadosApós a seleção aleatória das 25 salas verificou‐se que existiam 546 crianças com idades compreendidas entre os 3‐5 anos. A amostra final do estudo incluiu 443 crianças, representando uma taxa de participação de 81,1% (fig. 1). Os motivos de não participação do estudo foram a não devolução do questionário e da autorização (n=50), as crianças não estarem presentes nos dias de recolha dos dados (n=34) e os pais não autorizarem (n=19).
A caracterização e distribuição da amostra segundo as variáveis sociodemográficas são apresentadas na tabela 1. A média de idades das crianças foi de 4,2 anos (dp=0,8).
Distribuição da amostra segundo as variáveis sociodemográficas
| Variável | Categorias | n | % |
|---|---|---|---|
| Sexo (n=443) | Feminino | 219 | 49,4 |
| Masculino | 224 | 50,6 | |
| Idade (n=443) | Três anos | 100 | 22,6 |
| Quatro anos | 167 | 37,7 | |
| Cinco anos | 176 | 39,7 | |
| Tipo de jardim‐de‐infância (n=443) | Público | 156 | 35,2 |
| IPSS | 142 | 32,1 | |
| Privado | 145 | 32,7 | |
| Nível socioeconómico (Graffar) (n=358) | Classe I (mais alto) | 59 | 16,5 |
| Classe II | 154 | 43,0 | |
| Classe III | 112 | 31,3 | |
| Classe IV | 33 | 9,2 | |
| Nível de instrução da mãe (n=407) | Classe I e II (mais altos) | 176 | 43,2 |
| Classe III | 162 | 39,8 | |
| Classe IV e V | 69 | 17,0 | |
| Agregado familiar (n=411) | Duas pessoas | 21 | 5,1 |
| Três pessoas | 109 | 26,5 | |
| Quatro pessoas | 185 | 45,0 | |
| Cinco ou mais pessoas | 96 | 23,4 | |
| Ordem de nascimento da criança (n=415) | Primeiro filho | 194 | 46,8 |
| Segundo filho | 169 | 40,7 | |
| Terceiro filho | 34 | 8,2 | |
| Quarto ou mais | 18 | 4,3 | |
| País de origem da família (n=410) | Portugal | 287 | 70,0 |
| País africano | 68 | 16,5 | |
| Brasil | 15 | 3,7 | |
| Leste da Europa | 16 | 3,9 | |
| Outro | 24 | 5,9 | |
A prevalência de cárie, quando consideradas as lesões de cárie iniciais e as lesões da dentina, foi de 56,4%, sendo o cA‐6pod 2,5. A prevalência de CPI grave foi de 22,3%, também incluindo as lesões iniciais e da dentina. Considerando apenas as lesões da dentina, a prevalência de cárie desceu para 26,0% e o c4‐6pod encontrado foi de 0,9 (tabela 2). Na figura 2 pode observar‐se a distribuição da amostra pelos valores do índice cpod (cA‐6pod e c4‐6pod).
Analisando os 3 componentes do cpod, verificou‐se que o componente cariado (c) foi o que mais contribuiu para o c4‐6pod, correspondendo a 90,6% dos dentes afetados por cárie (fig. 3).
A associação entre a prevalência e gravidade de cárie e as variáveis sociodemográficas estudadas é apresentada na tabela 3. Não se verificou associação estatisticamente significativa no que diz respeito ao sexo e ao país de origem da criança. As crianças mais velhas apresentaram uma maior prevalência de cárie na dentina (p=0,001) e maior c4‐6pod (p=0,002), revelando‐se esta diferença mais evidente dos 3 para os 4 anos de idade. Nas crianças que frequentavam escolas privadas e cujas mães tinham um nível de instrução mais alto observaram‐se valores de prevalência e gravidade de cárie significativamente menores (p<0,05). Adicionalmente, verificou‐se uma tendência para que as crianças com níveis socioeconómicos mais baixos apresentassem valores mais altos de prevalência e gravidade de cárie, embora só com diferenças significativas no que se refere à prevalência de cárie na dentina (p=0,02), ao cA‐6pod (p=0,02) e ao c4‐6pod (p=0,008). As crianças de famílias com um maior agregado familiar tiveram, tendencial e significativamente, uma maior prevalência de CPI grave (p=0,034), de cárie na dentina (p=0,004) e de c4‐6pod (p=0,005). Por último, as crianças que eram o quarto (ou mais) filho a nascerem na família tinham uma maior prevalência de cárie na dentina (p=0,013) e um c4‐6pod mais elevado (p=0,009) quando comparadas com as restantes crianças (tabela 3).
Associação entre a prevalência e a gravidade de cárie e as variáveis sociodemográficas
| Prevalência | Gravidade | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CPI | CPI grave | Cárie na dentina | cA‐6pod | c4‐6pod | ||||||
| % (n) | % (n) | % (n) | Média (dp) | Média (dp) | ||||||
| Sexo (n=443) | ||||||||||
| Feminino | 58,0 (127) | p=0,51* | 18,7 (41) | p=0,07* | 24,7 (54) | p=0,54* | 2,5 (3,42) | p=0,72*** | 0,8 (1,94) | p=0,39*** |
| Masculino | 54,9 (123) | 34,9 (58) | 27,2 (61) | 2,4 (3,44) | 1,0 (2,28) | |||||
| Idade (n=443) | ||||||||||
| Três anos | 49,0 (49) | p=0,23* | 16,0 (16) | p=0,18* | 12,0 (12) | p=0,001* | 1,8 (3,04) | p=0,059** | 0,5 (1,86)a | p=0,002** |
| Quatro anos | 58,1 (97) | 25,7 (43) | 28,1 (47) | 2,7 (3,54) | 1,0 (2,01)b | |||||
| Cinco anos | 59,1 (104) | 22,7 (40) | 31,8 (56) | 2,6 (3,51) | 1,1 (2,32)b | |||||
| Tipo de jardim de infância (n=443) | ||||||||||
| Públicos | 65,4 (102) | p=0,002* | 25,0 (39) | p=0,004* | 34,0 (53) | p=0,001* | 3,0 (3,51)a | p<0,001** | 1,3 (2,58)a | p<0,001** |
| IPSS | 57,7 (82) | 28,9 (41) | 28,2 (40) | 2,9 (3,94)a | 1,1 (2,24)a | |||||
| Privados | 45,5 (66) | 13,1 (19) | 15,2 (22) | 1,5 (2,49)b | 0,3 (1,05)b | |||||
| Nível socioeconómico (Graffar) (n=358) | ||||||||||
| Classe I (mais alto) | 44,1 (26) | p=0,07* | 11,9 (7) | p=0,06* | 18,6 (11) | p=0,02* | 1,6 (2,78) a | p=0,02** | 0,7 (1,84)a | p=0,008** |
| Classe II | 56,5 (87) | 18,8 (29) | 21,4 (33) | 2,2 (3,16)a | 0,6 (1,61)a | |||||
| Classe III | 55,4 (62) | 28,6 (32) | 25,9 (29) | 2,5 (3,39)ab | 1,0 (2,27)a | |||||
| Classe IV | 72,7 (24) | 24,2 (8) | 45,5 (15) | 3,6 (3,67)b | 2,0 (2,88)b | |||||
| Nível de instrução da mãe (n=407) | ||||||||||
| Classe I e II (mais altos) | 50,6 (89) | p=0,014* | 13,1 (23) | p<0,001* | 17,6 (31) | p<0,001* | 1,7 (2,76)a | p<0,001** | 0,5 (1,42)a | p<0,001** |
| Classe III | 57,4 (93) | 24,7 (40) | 25,9 (42) | 2,5 (3,33)b | 0,9 (1,88)a | |||||
| Classe IV e V | 71,0 (49) | 42,0 (29) | 49,3 (34) | 4,3 (4,37)b | 2,4 (3,38)b | |||||
| Agregado familiar (n=411) | ||||||||||
| Duas pessoas | 47,6 (10) | p=0,60* | 19,0 (4) | p=0,034* | 28,6 (6) | p=0,004* | 3,0 (5,03) | p=0,21** | 0,6 (1,16)ab | p=0,005** |
| Três pessoas | 54,1 (59) | 15,6 (17) | 19,3 (21) | 2,1 (3,24) | 0,7 (1,87)a | |||||
| Quatro pessoas | 56,8 (105) | 19,3 (39) | 22,2 (41) | 2,2 (2,98) | 0,8 (1,95)a | |||||
| Cinco ou mais pessoas | 61,5 (59) | 32,3 (31) | 39,6 (38) | 3,1 (3,87) | 1,6 (2,76)b | |||||
| Ordem de nascimento da criança (n=415) | ||||||||||
| Primeiro filho | 54,1 (105) | p=0,74* | 19,6 (38) | p=0,26* | 21,6 (42) | p=0,013* | 2,3 (3,31) | p=0,41** | 0,8 (1,95)a | p=0,009** |
| Segundo filho | 58,6 (99) | 22,5 (38) | 27,2 (46) | 2,4 (3,37) | 0,9 (2,11)a | |||||
| Terceiro filho | 61,8 (21) | 26,5 (9) | 32,4 (11) | 2,5 (3,05) | 1,2 (2,28)ab | |||||
| Quarto ou mais | 61,1 (11) | 38,9 (7) | 55,6 (10) | 4,1 (4,85) | 2,6 (3,40)b | |||||
| País de origem da família (n=410) | ||||||||||
| Portugal | 57,8 (166) | p=0,82* | 22,3 (64) | p=0,26* | 25,8 (74) | p=0,89* | 2,4 (3,31) | p=0,30** | 0,9 (2,03) | p=0,67** |
| País africano | 52,9 (36) | 17,6 (12) | 26,5 (18) | 2,4 (3,63) | 0,9 (2,14) | |||||
| Brasil | 53,3 (8) | 26,7 (4) | 26,7 (4) | 2,0 (3,29) | 0,8 (1,62) | |||||
| Leste da Europa | 68,8 (11) | 43,8 (7) | 37,5 (6) | 4,9 (5,09) | 2,6 (4,21) | |||||
| Outro | 58,3 (14) | 25,0 (6) | 29,2 (7) | 2,0 (2,45) | 1,1 (2,54) | |||||
Os valores que partilham a mesma letra não são significativamente diferentes.
Tendo em conta a dimensão, o método de seleção e as características da amostra deste estudo, esta pode considerar‐se representativa das crianças com idades entre os 3‐5 anos que frequentavam jardins‐de‐infância do distrito de Lisboa. Segundo os resultados dos últimos censos portugueses26, realizados em 2011, a população que frequenta o ensino pré‐escolar no distrito de Lisboa corresponde a 69,2% da população destas idades, sendo esta uma proporção bastante significativa.
A aplicação dos critérios do ICDAS II22 para o diagnóstico de cárie foi uma mais‐valia importante neste estudo, pois este sistema tem a grande vantagem de efetuar o registo das lesões iniciais de cárie, em estádio de pré‐cavitação, sendo estas as que mais beneficiam do efeito terapêutico dos fluoretos27. Verificou‐se a existência de uma grande quantidade de lesões iniciais, podendo este resultado ser considerado importante para a implementação de estratégias de prevenção secundária da doença que incluam a aplicação de selantes ou de fluoretos. Adicionalmente, a deteção de indivíduos ou populações de risco28 é também potenciada, permitindo a adoção de estratégias de risco com melhor custo‐benefício e visando um controlo mais efetivo da doença.
No entanto, a maioria dos estudos epidemiológicos, realizados em Portugal e em outros países, têm utilizado os critérios da OMS17. Tal como referido, para permitir a comparação dos resultados obtidos no presente estudo com os de outros estudos, nacionais e internacionais, procedeu‐se também à sua análise considerando apenas as cáries cavitadas (da dentina), tendo sido considerado a «linha de corte» o valor «4» do ICDAS II. Este valor de corte não é isento de controvérsia pois alguns estudos referem o código «3» (cárie cavitada no esmalte) como aquele que, a partir do qual, deve ser considerado para que mais fidedignamente os resultados correspondam aos critérios de cárie da OMS29–31. Por outro lado, estes e outros autores realçam que o valor escolhido deve ter em consideração as particularidades dos critérios aplicados previamente nos estudos epidemiológicos da população em causa. Assim, tendo em consideração que os critérios da OMS identificam cárie, não só a existência de cavidade ou de parede e/ou fundo mole da lesão, mas também, a existência de esmalte não suportado, considerou‐se que este último é equiparado clinicamente à existência de sombra na dentina (código «4» dos critérios do ICDAS II). Por outro lado, a não inclusão do código «3» do ICDAS II, correspondente à cavidade de esmalte, relacionou‐se com os autores a considerarem que este tipo de lesões nas superfícies lisas seriam incluídas nos critérios da OMS, pois neste caso pode ser considerada uma «cavidade evidente». No entanto, o mesmo não se passará neste tipo de lesões nas superfícies oclusais e, neste caso, em epidemiologia em caso de dúvida, deve considerar‐se a regra «score low». Por estas razões, foi assumido que a linha de corte para o cálculo da prevalência e gravidade de cárie, segundo os critérios da OMS, seria o código «4» do ICDAS II (entre o «3» e o «4»).
A prevalência de CPI encontrada no presente estudo pode considerar‐se preocupante, principalmente tendo em consideração a idade da população estudada, com 56,4% das crianças a apresentarem, pelo menos, uma lesão de cárie (cavitada ou não‐cavitada). A média do cA‐6pod foi de 2,5 o que, considerando a dentição decídua completa (20 dentes), corresponde a uma proporção média de 12,5% dos dentes cariados.
A prevalência e gravidade de cárie obtidas no presente estudo, onde a média de idade dos participantes foi de 4,2 anos, verificaram‐se superiores às encontradas na Noruega aos 5 anos de idade32. Pelo contrário, os estudos de Finlayson et al.33 e de Martinez‐Pabon et al.34 realizados, respetivamente, nos Estados Unidos da América (Detroit) e na Colômbia, apresentaram piores indicadores de saúde oral, considerando também para a prevalência de cárie as lesões iniciais da doença, no entanto, foram realizados em populações muito desfavorecidas.
Outro indicador considerado no presente estudo foi a prevalência de CPI grave, que apresentou um valor de 22,3%. Este resultado também pode considerar‐se preocupante pois os casos graves de CPI são aqueles que mais complicações trazem e, consequentemente, os que mais afetam a qualidade de vida da criança. Além disso, são os que necessitam de tratamentos mais complexos, sendo na maioria das vezes difícil obter a colaboração da criança.
Relativamente à cárie na dentina, os resultados encontrados foram bastante semelhantes aos de Alves19, num estudo realizado em Vila Franca de Xira, mas melhores do que os encontrados por Martins et al. numa população do Porto20. O estudo de Mendes et al.9 também apresentou piores resultados, mas foi realizado em jardins‐de‐infância com uma população bastante desfavorecida e carenciada. Por outro lado, a baixa prevalência encontrada no estudo de Vasconcelos et al.18 pode ser explicada pela inclusão de crianças mais novas, com poucos dentes erupcionados e com reduzido tempo de permanência na cavidade oral.
Os resultados do presente estudo foram semelhantes aos encontrados em outras populações europeias, como se pode verificar em estudos realizados na Itália35,36, Escócia10 e Alemanha37. Outros estudos europeus realizados na Grécia38 e no Reino Unido39 apresentaram valores de prevalência e gravidade de cárie um pouco mais elevados. No entanto, quando comparados com populações provenientes de outros países Europeus, como a Estónia40, o Kosovo41, a República Checa42, a população do distrito de Lisboa apresentou melhores indicadores de saúde oral. O mesmo se verificou quando comparados com países menos desenvolvidos como a Índia43 e as Filipinas44.
Um outro aspeto importante é o facto do componente «cariado» (c) do c4‐6pod se ter verificado muito elevado, incluindo a grande maioria dos dentes que contribuem para o índice. Apesar de esta situação também se encontrar presente em muitos outros países35–37,44–48, evidencia uma elevada necessidade de tratamentos dentários, aspeto indicativo da existência de barreiras que condicionam o acesso aos serviços de medicina dentária.
Nas crianças mais velhas observou‐se, tal como seria de esperar, uma maior experiência de cárie. A diferença foi mais notória dos 3 para os 4 anos de idade. Este aspeto poderá ser considerado importante para a determinação do momento de aplicação das atividades de promoção da saúde oral e de prevenção da cárie, apontando para que aquelas devam ser obrigatoriamente iniciadas antes dos 4 anos de idade. Idealmente as atividades de promoção de saúde oral para sensibilizar os pais para a importância da saúde oral deveriam iniciar‐se durante a gravidez, sendo as consultas de vigilância da gravidez uma boa oportunidade para as desenvolver49.
De um modo geral, vários fatores sociodemográficos apresentaram uma associação com a prevalência e gravidade de cárie na população estudada, sendo de realçar a forte associação e a consistência em todos os indicadores estudados relativamente ao tipo de jardim‐de‐infância e ao nível de instrução da mãe.
A relação encontrada entre o nível de instrução da mãe e a CPI foi também verificada em vários outros estudos10,36,43,50,51. De realçar que, no presente estudo, esta associação foi mais evidente nos níveis de educação mais baixos, correspondendo às mães que não têm o 9.° ano de escolaridade completo, podendo este aspeto ser importante para a aplicação de estratégias de risco especificamente neste grupo.
O tipo de jardim‐de‐infância também demonstrou ser um fator associado à prevalência e gravidade de cárie nestas idades. O facto do jardim‐de‐infância ser público, IPSS ou privado pode refletir, de um modo geral, o nível socioeconómico da família, pelo que a explicação das diferenças encontradas também pode ser explicada por este fator. À semelhança do nível de instrução da mãe, também o tipo de jardim‐de‐infância poderá ser relevante na aplicação de estratégias de risco.
O nível socioeconómico está associado à realização de autocuidados, ao acesso a cuidados profissionais de saúde e à criação de um ambiente saudável. Todos estes fatores podem afetar a resistência ao desenvolvimento da cárie. A relação entre a cárie e o nível socioeconómico encontrada no presente estudo é apoiada por vários autores que também demonstraram a mesma relação em crianças destas idades10,11,35. No distrito de Lisboa as diferenças foram especialmente evidentes no nível socioeconómico mais baixo, onde os indicadores de prevalência e gravidade de cárie se verificaram bastante piores.
Por último, as crianças com um agregado familiar com 5 ou mais pessoas demonstraram maior prevalência e gravidade de cárie, tal como verificado em outras populações52,53. A dificuldade dos pais na implementação e supervisão das rotinas e tarefas de todos os filhos simultaneamente, incluindo as relacionadas com a saúde oral, podem explicar estas diferenças. A relação entre a ordem de nascimento da criança e a prevalência e gravidade de cárie na dentina pode estar também associada ao número de crianças do agregado familiar, pelo que pode ser explicada pela mesma razão.
As diferenças encontradas relativamente aos fatores sociodemográficos refletem a questão da desigualdade existente em saúde, mais especificamente em saúde oral, que têm sido amplamente debatidas10,54–56. Apesar de nas últimas décadas se ter verificado uma diminuição da prevalência e da gravidade de cárie nos países desenvolvidos, esta doença continua a apresentar valores elevados nos meios mais desfavorecidos, demonstrando a necessidade de aplicação de estratégias de risco direcionadas para estas populações.
ConclusõesA prevalência e a gravidade de cárie encontradas neste estudo podem ser consideradas preocupantes, sobretudo tendo em conta a idade dos seus participantes.
A grande maioria das lesões de cárie não se encontrava restaurada, o que aponta para um reduzido acesso aos cuidados de saúde oral nestas idades.
Os valores de prevalência e gravidade de cárie obtidos quando consideradas as lesões iniciais são significativamente superiores aos obtidos quando contabilizadas apenas as lesões que atingem a dentina. Este aspeto pode ser relevante se aplicadas medidas preventivas com o objetivo de estagnar as lesões iniciais, pois estas são ainda consideradas reversíveis e sem necessidade de tratamento restaurador.
A distribuição de cárie revelou‐se polarizada, com uma grande quantidade de lesões numa pequena percentagem da população, justificando a adoção de estratégias preventivas, não só populacionais, mas também de risco. Para a aplicação das estratégias de risco poderão ser tidos em consideração os fatores sociodemográficos que se revelaram associados à CPI, em especial o tipo de jardim‐de‐infância e o nível de instrução da mãe. A aplicação deste tipo de estratégias poderá ajudar a esbater a desigualdade verificada relativamente aos indicadores de saúde oral estudados.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.