Estudo descritivo transversal cujo objetivo consistiu em quantificar e analisar a prevalência de lesões periapicais, segundo o índice periapical de Ørstavik (PAI), nos doentes das primeiras consultas da clínica da Área de Medicina Dentária da FMUC/HUC.
MétodosDe um universo de 856 doentes foi avaliada uma amostra de 157, que acorreram à primeira consulta entre 1 de janeiro e 30 de abril de 2011, que reuniam os seguintes critérios de inclusão: idade superior a 18 anos, ortopantomografia atualizada, mais de 8 dentes em boca e consentimento informado e esclarecido assinado. Os dentes com tratamento endodôntico (TE) foram alvo de radiografias retroalveolares e avaliados quanto ao índice PAI e à qualidade da obturação canalar.
ResultadosA prevalência de periodontite apical (PA) em dentes com TE foi de 29,6%, ou seja, a taxa de sucesso do TE na amostra foi de 70,4%. Ao considerar a raiz como unidade de análise, a prevalência de PA foi de 29,3%, ou seja, 70,7% das raízes com TE apresentavam um PAI<3. A prevalência de PA na amostra total de 4.204 dentes foi de 4,4%.
ConclusõesOs resultados expressam a deteção atempada de lesões periapicais, atendendo a que o PAI mais prevalente em raízes sem TE é PAI=3. A prevalência de doentes com TE, 31%, foi inferior à expectável, tendo como referência publicações de países com um nível semelhante de taxa de sucesso, 70,4%, o que pode indiciar a possibilidade da medicina dentária nacional apresentar potencial evolutivo no sentido de incrementar a adoção de terapêuticas mais conservadoras.
The aim of this cross-sectional study was to quantify and analyse the prevalence of periapical lesions according to the periapical index of Ørstavik (PAI) in patients from first consultations at Dentistry Area of FMUC/HUC.
MethodsFrom 856 patients, 157 were selected during the first consultations at the Dentistry Area of FMUC/HUC between the 1st of January and the 30th of April, 2011, with the following inclusion criteria: age over 18 years, panoramic radiography updated, more than 8 tooth in mouth and signed informed consent. For oral examination we used a complete dental kit. The teeth with endodontic treatment (ET) were subject to periapical radiographs and evaluated with the PAI index and quality of root canal filling.
ResultsThe prevalence of apical periodontitis (AP) in the sample was 4.4%. The prevalence of AP in endodontically treated teeth was 29.6%, and when the root was the common denominator, the prevalence of AP was 29.3%, whereby the success rate was 70.7% for roots with ET. The prevalence of AP in the sample of 4 204 teeth was 4.4%.
ConclusionsThe results express the timely detection of periapical lesions, given that the PAI more prevalent in roots without ET is PAI=3. The prevalence of teeth with ET of 31%, was lower than expected, compared with reference publications from countries with similar level of success rate, 70.4%, which may indicate the possibility of our dental care to evolve towards more conservative therapies.
A periodontite apical (PA) é fundamentalmente uma sequela da infeção do espaço pulpar e representa um problema de saúde pública ubíquo1. O conhecimento moderno revela que a experiência clínica é insuficiente para demonstrar a melhor forma de estabelecer condutas preventivas e terapêuticas, pelo que vários parâmetros são essenciais para o estudo e compreensão das doenças, tais como a distribuição, prevalência, gravidade e fatores de risco. Assim, estudos epidemiológicos contribuem com observações científicas de condições associadas com a doença em questão, tal como o tratamento e o prognóstico, constatando-se que a saúde dos tecidos periapicais está intimamente relacionada com fatores como a qualidade do tratamento endodôntico (TE), a eficácia funcional da restauração coronária e a ausência de meios de retenção intrarradicular2–7.
A PA primária é uma resposta inflamatória organizada perante a infeção de várias estirpes microbianas do tecido pulpar necrosado e das paredes dos canais radiculares7. Cerca de 300 espécies bacterianas já foram identificadas a partir da microflora bacteriana da cavidade oral e, atualmente, com técnicas de biologia molecular, identificaram-se cerca de 700 espécies8. Em circunstâncias fisiológicas normais, o tecido pulpar e a respetiva dentina circundante estão protegidos do exterior por esmalte e cemento. Contudo, em situações de patologia, as principais vias de contaminação pulpar podem ocorrer através dos túbulos dentinários, polpa exposta, ligamento periodontal ou mesmo anacorese, promovendo a infeção tecidular9–11. Ultrapassada a barreira fisiológica, a polpa dentária necrosa e infeta mediante microrganismos da microflora oral, podendo propagar-se aos tecidos periapicais, causando agressão e reabsorção dos tecidos duros12.
O objetivo do TE convencional é a conservação ou restabelecimento da integridade dos tecidos periapicais e quando não se consegue alcançar este objetivo surge a PA pós-tratamento endodôntico, indevidamente catalogada de insucesso do TE convencional10–16, uma vez que pode surgir associada a um tratamento realizado mediante os melhores padrões de qualidade técnica. Não obstante, o baixo padrão de execução técnica representa uma elevada percentagem da etiologia destas situações clínicas e pode advir de várias etapas do procedimento operatório que, ou não são efetuadas, ou se o são, são indevidamente executadas. Nomeadamente, o isolamento absoluto, por vezes não é utilizado; a cavidade de acesso não permite a visualização de todo o pavimento pulpar; os canais radiculares por vezes não são identificados na sua totalidade; o comprimento de trabalho é mal estimado, comprometendo assim o posterior tratamento; e as restaurações, temporárias e definitivas, podem apresentar baixa capacidade de selamento periférico e contribuírem para a microinfiltração coronária3,6–8. A instrumentação e irrigação, por vezes, são insuficientes11; os materiais de obturação canalar podem estar contaminados, tal como as luvas do operador, entre muitas outras possíveis lacunas na cadeia de assépsia durante o tratamento10,11. Além destes aspetos, diversos procedimentos são necessariamente efetuados e, por vezes, surgem fraturas de instrumentos, degraus, perfurações, sub e sobre obturações que diminuem de modo indireto o prognóstico do tratamento. Além disso, complexificam o objetivo primordial do TE convencional10–12. Totalmente antagónicas são as circunstâncias em que o tratamento é realizado perante o mais elevado padrão de qualidade e surge a lesão periapical, situação que pode ser atribuída a fatores microbianos, infeção intra ou extrarradicular6,13–15, bem como fatores não microbianos, sejam eles intrínsecos14 (colesterol) ou extrínsecos15 (celulose). Além disso, nos casos de cirurgia apical pode ocorrer reparação com formação de tecido cicatricial de cariz fibroso, sendo esta também uma possibilidade para a persistência de radiotransparência apical pós-tratamento17–20.
O índice periapical de Ørstavik21,22 (PAI) representa uma versão simplificada do método de interpretação radiográfico proposto por Brynolf em 196723, pesquisando se o dente está saudável ou patológico com precisão favorável e reprodutibilidade elevada (fig. 1). Consiste num sistema de registo de PA, sumariado em 5 categorias, de análise nominal de ápices radiográficos de raízes23,24 combinada com a avaliação histológica da condição periapical dos tecidos, sendo reprodutível em estudos epidemiológicos, ensaios clínicos e estudos retrospetivos de TE22–24.
Este estudo transversal tem como objetivo primordial a análise da prevalência de lesões periapicais na população adulta, segundo o índice periapical de Ørstavik (PAI), nos doentes adultos das primeiras consultas da clínica da Área de Medicina Dentária da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra/Hospitais da Universidade de Coimbra (FMUC/HUC).
Materiais e métodosDe um universo de 856 doentes observados nas primeiras consultas na Área de Medicina Dentária da FUMC/HUC, foi estudada uma amostra de conveniência de 157. A observação oral decorreu de forma sistemática e adequada à consulta que se encontrava em curso e recorreu-se ao kit de observação completo: espelho dentário de aumento n.°4 (Hu-Friedy, Chicago, EUA), sonda exploradora reta de ponta arredondada, CP 11,5B (Hu-Friedy, Chicago, EUA), rolos de algodão número um (Suprarolls, R&S, Paris, França) e foram utilizadas películas de raios-x periapicais número 2 (Kodak-Ultra-Speed, Dental film, Yoshida, Japão) nos dentes com TE, sem que nenhuma intervenção tivesse sido prestada anteriormente. Neste estudo transversal foi considerada presença de lesão periapical a partir da observação do nível PAI ≥321,23,25–27, e a operadora foi treinada e calibrada com a observação de 20 radiografias periapicais em conjunto com o observador padrão. O nível de precisão do operador é dado pelo valor de Cohen's kappa28, k, tendo sido categorizado no valor de 0,526 (p<0,001) de concordância numa primeira calibragem e repetido o procedimento após uma semana29, na qual o valor de k entre os observadores foi de 0,846 (p<0,001).
Na realização deste estudo estabeleceram-se como critérios de inclusão:
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Doentes das primeiras consultas da Área de Medicina Dentária da FMUC/HUC.
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Doentes com ortopantomografias atualizadas e datadas desde janeiro a abril de 2011.
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Doentes com idade igual ou superior a 18 anos.
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Doentes que assinaram o consentimento informado e esclarecido devidamente aprovado pela Comissão de Ética da FMUC.
Como critérios de exclusão, determinaram-se os seguintes:
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Doentes da consulta de Medicina Dentária sem ortopantomografias ou cujas ortopantomografias não pertencem ao intervalo de tempo definido.
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Doentes com idades inferiores a 18 anos.
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Doentes que não permitiram a observação oral e/ou a realização de radiografia retroalveolar mediante a existência de tratamento endodôntico.
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Doentes portadores de aparelho ortodôntico fixo.
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Doentes desdentados totais bimaxilares e/ou com menos de 8 dentes permanentes em boca.
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Grávidas.
Os registos foram transferidos para uma base de dados criada em Microsoft® Excel e a análise estatística foi efetuada usando o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences; SPSS Inc, versão 18, Chicago, EUA). Realizou-se a análise estatística e a estratificação da amostra (frequência, média, desvio padrão e cruzamento de variáveis com o teste do qui-quadrado). Relativamente ao nível de significância, considerou-se significativo se p <0,05 e não significativo se p≥0,05.
ResultadosA amostra analisada é constituída por 157 indivíduos, com idades compreendidas entre os 18 e os 84 anos. O histograma (fig. 2) exprime a distribuição da amostra pelas idades e informa da existência de uma curva leptocúrtica que reflete uma disposição com o topo relativamente alto e os valores encontram-se agrupados em torno da classe modal. A idade pode ser moldada por uma curva normal (KS [157]=0,067; p=0,082) e dos indivíduos presentes na amostra, 57% correspondem ao sexo feminino.
Este estudo transversal baseou-se na análise radiológica das ortopantomografias dos doentes, perante a pesquisa de PA na cavidade oral, devido ao facto de todos possuírem este exame radiológico no momento da admissão, não se justificando a submissão do doente a radiação adicional para a obtenção de status radiográfico completo, apesar deste último ser detentor de maior acurácia.
Os 157 doentes correspondem a 157 ortopantomografias e quando registada a existência de dentes com TE realizou-se a respetiva radiografia retroalveolar, num total de 98 raios-x (igual número de dentes com TE). Nestes, quando avaliado o limite apical da obturação (subobturado, sobreobturado, adequado e ideal), 53,1% dos dentes apresentavam limite apical de obturação adequado/ideal.
Na cavidade oral a maior prevalência de dentes com TE ocorreu ao nível do incisivo lateral maxilar, contrapondo com o incisivo lateral mandibular (fig. 3). Na análise das ortopantomografias foram diagnosticadas lesões periapicais em 132 raízes sem TE com valores de PAI ≥3, atendendo a que as lesões que se visualizam nas ortopantomografias possuem já um grau considerável de evolução (fig. 4). A prevalência observada de raízes com PAI=3 foi de 51,1% (67), seguida por PAI=4 em 37,6% (50) e, por fim, 11,3% (15) raízes apresentaram um PAI=5.
A prevalência de PA na amostra total de dentes foi de 4,4% (tabela 1). A prevalência de PA em dentes com TE foi de 29,6% e quando a raíz foi o denominador comum, a prevalência de PA foi de 29,3%, ou seja, 70,7% das raízes com TE apresentavam um PAI<3, o que corresponde à taxa de sucesso do TE nesta amostra.
DiscussãoConsiderando que a PA é uma patologia muitas vezes assintomática, constata-se que o diagnóstico é baseado fundamentalmente nos exames radiográficos de rotina e, quando este ocorre num momento precoce, permite otimizar o prognóstico da terapia endodôntica a instituir.
A prevalência de PA observada na amostra, 29,3%, encontra-se em conformidade com os valores de prevalência de PA publicados na literatura recente30–42 (Apêndice. Material adicional), oscilando num intervalo entre os 20-52%. A variação entre os resultados dos estudos pode ser justificada através da falta de homogeneidade entre as populações alvo de análise, ausência de padronização nos métodos de avaliação radiológica, variação na literatura quanto à utilização do dente ou da raíz como unidade de referência, diferenças no nível de especialização dos prestadores de tratamento aos doentes (generalistas versus especialistas em endodontia) e o nível geral de saúde oral na população, fatores que dificultam a comparação dos resultados dos diversos estudos33–36.
Cerca de 31% da amostra de doentes apresentavam dentes com TE, sendo a prevalência de TE na amostra total de dentes de 3%. A prevalência de PA na amostra, utilizando como unidade de estudo o dente foi de 4,4%, valor compreendido no intervalo referido na literatura consultada que varia entre 1,4 e 8%. A prevalência de PA em dentes com TE foi de 29,6%, ou seja, aproximadamente 70,4% dos dentes com TE apresentavam um PAI<3, o que é genericamente aceite como taxa de sucesso do TE. Estes resultados, aparentemente positivos, podem ser o reflexo de uma abordagem menos conservadora no tratamento da PA, sendo alguns dentes com esta patologia alvo de extração, reduzindo assim a prevalência de patologia periapical na população, mas aumentando subsequentemente o índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), à custa do incremento dos perdidos, pico máximo de 21 observado no grupo de 61-70 anos (fig. 5), neste último grupo etário é difícil assegurar que o incremento dos perdidos tenha apenas como causa lesões de cárie, descartando a possibilidade de outras patologias particularmente prevalentes nessas idades, nomeadamente a doença periodontal. Estes valores encontram-se em consonância com os publicados por Loftus et al., em 200543, numa população irlandesa.
A prevalência de PA na população portuguesa foi alvo de análise num estudo anterior, realizado por Marques et al., em 199844, no qual se observou uma prevalência de PA na amostra de doentes de 26%, ao passo que neste estudo a prevalência é ligeiramente superior, isto é, 29,3%. Quanto à prevalência de PA em dentes com TE, no estudo acima citado o valor encontrado foi de 22%, contrapondo com o valor de 29,6% no presente estudo. Perante a análise comparativa destes dados e tendo ainda em conta a duplicação da prevalência de dentes com TE observada na amostra (3%), podemos inferir que volvidos 13 anos observa-se um progresso dos índices de saúde oral, revelado pelo aumento da adoção de tratamentos mais conservadores por parte dos doentes e dos profissionais de saúde.
É percetível uma maior valorização da saúde oral, contudo, estes valores observados ainda se encontram aquém dos publicados em estudos escandinavos34,37–39,43. Dos 98 dentes com TE estudados, 53,1% apresentavam limite apical de obturação adequado/ideal. Neste estudo tentou-se inferir a relação entre a qualidade do TE e a prevalência de PA, porém não se pode concluir a existência de associação estatisticamente significativa (teste exato de Fisher, p=0,608). Esta temática já foi abordada em vários estudos anteriores, com resultados muito díspares3,6,45–47 entre eles.
De acordo com Eriksen et al., 200248, os resultados de epidemiologia analítica, conjugados com o conhecimento empírico e investigações clínicas, indiciam que a qualidade do TE é a chave do prognóstico final, não excluindo, no entanto, a importância de fatores biológicos e imunitários do doente que podem, eles mesmos, contribuir para o aparecimento e manutenção da PA. No entanto, é reconhecido que as correlações observadas em estudos transversais não permitem inferir relações de causalidade, essas mesmas só podem ser estabelecidas com base em estudos de caráter longitudinal.
ConclusõesOs valores registados neste estudo revelam uma melhoria concomitante em comparação com os dados da década de 90. Extrapolar os valores deste estudo para a população deve ser efetuado com a devida precaução, considerando sempre a metodologia utilizada, assim como as implicações e as limitações inerentes ao estudo. Além disso, é necessário efetuar pesquisa adicional nesta área para avaliar a prevalência, gravidade e desenvolvimento da PA, tal como criar índices que possibilitem a realização de guidelines padronizadas no TE, especialmente no que diz respeito ao protocolo para tratamento de infeções endodônticas.
Apesar de se observar uma melhoria nos cuidados de saúde oral, há ainda um caminho a percorrer no sentido de aproximar a realidade nacional à de países com elevado padrão de saúde oral, como é o exemplo de países escandinavos.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.