Este estudo objetivou analisar a confiabilidade de sinais radiográficos panorâmicos em predizer a proximidade correta de terceiros molares mandibulares (3M) com o canal mandibular utilizando tomografia computadorizada de feixe cónico (TCFC).
MétodosUm estudo prospetivo e observacional foi conduzido com 23 radiografias panorâmicas e 23 TCFC de 23 voluntários. Radiografias panorâmicas foram comparadas com imagens de TCFC desses indivíduos em relação a espessura óssea entre a superfície radicular e o canal mandibular. Foram realizadas análises: univariada, bivariada e multivariada. Os dados não‐paramétricos foram comparados por meio do teste de Kruskall‐Wallis/Dunn e foram calculadas: sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, e acurácia. Considerou‐se um índice de significância de 95% (p<0,05).
ResultadosOitenta e seis sinais de proximidade entre 3M e canal mandibular foram observados, principalmente o escurecimento dos ápices radiculares (32,6%; p=0,0230). A interrupção do canal mandibular mostrou a sensibilidade mais elevada (75%) e os ápices radiculares bífidos mostraram a especificidade mais elevada (100%). O desvio do canal mandibular apresentou o valor preditivo mais elevado (100%). O parâmetro mais acurado foi a interrupção do canal mandibular (78,5%).
ConclusãoSinais panorâmicos radiográficos mostraram alta sensibilidade, especificidade e acurácia para predizer proximidade de 3M com o canal mandibular.
This study aimed to analyze the reliability of radiographic panoramic signs in predicting the correct proximity of mandibular third molars (M3s) with the mandibular canal using cone beam computerized tomography (CBCT).
MethodsA prospective and observational study was conducted with 23 panoramic radiographs and 23 CBCT of 23 volunteers. Panoramic radiographs were compared with CBCT images of these subjects in relation to the bone thickness between root surface and mandibular canal. Univariate, bivariate and multivariate analyzes were performed. Non‐parametric data were compared using the Kruskal‐Wallis/Dunn tesr and sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and accuracy were calculated. It was considered a 95% significance level (p <0.05).
ResultsEighty‐six signs of proximity between M3s and mandibular canal were observed, mainly the root apices darkening (32.6%; p = 0.0230). The mandibular canal interruption showed the highest sensitivity (75%), and the root bifid apices showed the highest specificity (100%). Mandibular canal diversion presented the highest predictive value (100%). The most accurate parameter was the mandibular canal interruption (78.5%).
ConclusionPanoramic radiographs signs showed high sensitivity, specificity and accuracy to predict proximity of M3s with the mandibular canal.
A cirurgia de remoção dos terceiros molares inferiores (3MI) é considerada um dos procedimentos mais realizados pelo médico dentista1–3. Dessa forma, os riscos de parestesia do nervo alveolar inferior devem ser considerados durante o planejamento cirúrgico e discutidos com os pacientes2.
O risco de lesão do nervo alveolar inferior aumenta consideravelmente quando os 3MI estão em contato direto com o canal mandibular. Para prevenir a ocorrência de injúria nervosa, propõe‐se a análise da relação topográfica dos 3MI com o canal mandibular por meio de exames, tais como radiografia panorâmica ou tomografia computadorizada de feixe cónico (TCFC)4,5.
Tem‐se demonstrado que os 3MI podem apresentar diversos sinais radiográficos sugestivos de proximidade com o canal alveolar inferior, tais como interrupção da parede do canal mandibular, obscurecimento dos ápices, desvio do canal mandibular e estreitamento dos ápices6–8. Por outro lado, a TCFC é um exame imaginológico padrão ouro, no qual imagens com alta definição e com sobreposição mínima ou ausente de estruturas adjacentes são obtidas, permitindo uma adequada avaliação topográfica de terceiros molares10. Nesse contexto, alguns exemplos de estudos avaliando a confiança de sinais radiográficos visualizados em radiografias panorâmicas através de TCFC têm sido publicados na literatura internacional4,8,11.
Recentemente, publicamos um estudo clínico‐radiográfico que avaliou a relação entre presença de sinais radiográficos de proximidade de 3MI com o canal mandibular em radiografias panorâmicas e ocorrência de distúrbios neurossensoriais pós‐operatórios12. Entretanto, estudos utilizando TCFC que investiguem a especificidade, sensibilidade e acurácia desses sinais observados em radiografias panorâmicas em predizer a real relação topográfica com o canal mandibular são escassos. Portanto, este estudo objetivou analisar a confiabilidade dos sinais radiográficos observados em radiografias panorâmicas em predizer a correta proximidade de 3MI com o canal mandibular utilizando a TCFC como ferramenta metodológica. A hipótese adotada para a presente pesquisa é que, em comparação com TCFC, podem ser observados sinais em radiografias panorâmicas que sejam capazes de indicar uma provável proximidade entre 3M e o canal mandibular.
Materiais e métodosFoi realizado um estudo prospetivo, observacional com exames por imagem de pacientes oriundos da demanda espontânea do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco‐Maxilo‐Facial do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (Brasil). O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa em seres humanos do Hospital Universitário Walter Cantídio (protocolo 045820/2012). Foram incluídos indivíduos de ambos os sexos, idade até 60 anos, cujas radiografias panorâmicas pré‐operatórias apresentassem pelo menos um sinal radiográfico sugestivo de proximidade do 3MI com o canal mandibular10,13. Necessariamente, o mesmo indivíduo incluído na amostra em virtude de um desses sinais radiográficos deveria apresentar uma TCFC. Foram excluídos os voluntários que apresentassem imagens sugestivas de processos patológicos associados aos terceiros molares se estendendo em direção apical ou com íntima relação com canal mandibular, bem como aqueles que não desejassem participar do estudo. A unidade amostral adotada no presente estudo foi o sinal radiográfico de proximidade do 3MI com o canal alveolar inferior.
As radiografias panorâmicas digitais foram obtidas através do equipamento Kodak K9000 3D (Kodak Dental Systems, Carestream Health, Toronto, Canadá), com uma escala de cinza de 14 bits (16.384 tons). O tempo de exposição foi de 13,9 segundos e a kilovoltagem e a miliamperagem foram ajustadas de acordo com o tamanho de cada paciente. As imagens foram exportadas em formato JPEG sem compressão e foram avaliadas no programa Adobe Photoshop CS5 (Adobe Systems Incorporated, EUA). As TCFC foram obtidas pelo mesmo equipamento, e o tamanho do volume obtido foi de 50X37mm com voxels isotrópicos de 0,076mm. As imagens foram avaliadas através do software Kodak KDIS 3D Module v 2.4 (Kodak Dental Systems, Carestream Health, Toronto, Canadá).
Foram coletados os seguintes dados:
- 1.
Grau de erupção dentária – inclusão óssea total; inclusão óssea parcial; semi‐inclusão; e dente erupcionado12.
- 2.
Posição horizontal e vertical14 para os dentes inferiores;
- 3.
Angulação dentária15.
- 4.
Relação de proximidade do 3MI com o canal mandibular10,13: A) obscurecimento dos ápices radiculares; B) reflexão dos ápices radiculares; C) estreitamento dos ápices radiculares; D) ápices radiculares bífidos repousando sobre o canal mandibular; E) desvio do canal mandibular; F) estreitamento do canal mandibular; G) ápice radicular em ilha.
As radiografias panorâmicas e as tomografias computadorizadas foram analisadas por 2 examinadores independentes previamente calibrados por meio de teste de concordância inter‐examinador (Kappa). Os examinadores avaliaram, inicialmente, 10 radiografias panorâmicas e 10 TCFC, selecionadas aleatoriamente, quanto à presença ou ausência de contato direto entre o 3M e o canal mandibular. Após 30 dias, as mesmas imagens foram avaliadas pelos mesmos examinadores, obtendo‐se um valor de Kappa de 0,861. Para as imagens tomográficas, a presença ou ausência do contato direto foi avaliada através da distância em milímetros entre a superfície radicular e a parede óssea do canal mandibular («espessura da tábua óssea»).
Análise estatísticaA análise estatística foi realizada calculando os intervalos de confiança das percentagens para análise univariada e utilizando os testes de Fisher ou qui‐quadrado para análise bi e multivariada. Os dados não‐paramétricos foram comparados por meio do teste de Kruskall‐Wallis/Dunn ou Mann‐Whitney e foram calculadas: sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia, entre os 2 exames de imagem16. Todas as análises foram realizadas no software estatístico Statistical Packcage for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0 e considerou‐se um índice de significância de 95% (p<0,05).
ResultadosForam observados 86 sinais radiográficos em 23 pacientes (16 mulheres e 7 homens) sugestivos de proximidade com o canal alveolar inferior nas radiografias panorâmicas, a partir da amostra de 42 dentes (tabela 1). A alteração de maior prevalência foi o obscurecimento dos ápices (n=28; 32,6%) com número de casos significantemente superior às demais (p=0,0230). A partir desta, as demais alterações foram interrupção do canal (n=20; 23,3%), reflexão de ápices (n=10; 11,6%), estreitamento do canal (n=9; 10,4%), ápices bífidos (n=8; 9,3%), desvio do canal (n=6; 7,0%) e estreitamento dos ápices (n=5; 5,8%).
Caracterização da amostra
| n | % | IC 95% | *p‐Valor | |
|---|---|---|---|---|
| Número de 3MI | 42 | 100,0 | ‐ | |
| Sexo | ||||
| Masculino | 13 | 31,0 | 17,6 – 47,1 | 0,0754 |
| Feminino | 29 | 69,0 | 52,9 – 82,4 | |
| Relação M:F | 0,45: 1,00 | |||
| Alterações (k=86) | ||||
| Obscurecimento dos ápices | 28* | 32,6 | 22,8 – 43,5 | 0,0230 |
| Interrupção do canal | 20 | 23,3 | 14,8 – 33,6 | |
| Reflexão dos ápices | 10 | 11,6 | 5,7 – 20,3 | |
| Estreitamento do canal | 9 | 10,4 | 4,9 – 18,9 | |
| Ápices bífidos | 8 | 9,3 | 4,1 – 17,5 | |
| Desvio do canal | 6 | 7,0 | 2,6 – 14,6 | |
| Estreitamento dos ápices | 5 | 5,8 | 1,9 – 13,0 | |
| Tipo de impacção | ||||
| Dente semi‐incluso | 32* | 76,2 | 60,5 – 87,9 | <0,0001 |
| Inclusão óssea total | 9 | 21,4 | 10,3 – 36,8 | |
| Erupção completa | 1 | 2,4 | 0,0 – 12,6 | |
| Posição horizontal | ||||
| I | 11* | 26,2 | 13,7 – 42,0 | 0,0007 |
| II | 29 | 69,0 | 52,9 – 82,4 | |
| III | 2 | 4,8 | 0,6 – 16,2 | |
| Posição vertical | ||||
| A | 19 | 45,2 | 29,8 – 61,3 | 0,3976 |
| B | 14 | 33,3 | 19,6 – 49,5 | |
| C | 9 | 21,5 | 10,3 – 36,8 | |
| Angulação dentária | ||||
| Mésio‐angulado | 22* | 52,4 | 36,4 – 68,0 | 0,0027 |
| Vertical | 14 | 33,3 | 19,6 – 49,5 | |
| Horizontal | 5 | 11,9 | 4,0 – 25,6 | |
| Disto‐angulado | 1 | 2,4 | 0,0 – 12,6 | |
O tipo de impacção significantemente mais prevalente foi a semi‐inclusão (n=32; 76,2%), seguido de inclusão óssea total (n=9; 21,4%) e erupção completa (n=1; 2,4% [p<0,0001]). Com relação ao posicionamento horizontal, a posição II (n=29; 69%) foi a significantemente mais prevalente, seguido do posicionamento tipo I (n=11; 26,2%) e III (n=2; 4,8%). Não houve diferença significante com relação aos tipos de posicionamento vertical entre os dentes classificados como posição A (n=19; 45,2%), B (n=14; 33,3%) e C (n=9; 21,5%). A angulação mesial (n=22; 52,4%) foi a de prevalência significantemente superior, seguida da angulação vertical (n=14; 33,3%), horizontal (n=5; 11,9%) e disto‐angular (n=1; 2,4%) (tabela 1). De acordo com a tabela 2, não houve significância estatística entre parâmetros radiográficos (tipo de impacção, posição horizontal e vertical, e angulação dentária) e a distância entre a superfície radicular e o canal mandibular.
Avaliação da distância entre a superfície radicular e o canal mandibular de acordo com parâmetros radiográficos
| Parâmetros radiográficos | Distância (mm) | p‐Valor* |
|---|---|---|
| Tipo de impacção | ||
| Dente semi‐incluso | 0,0 (0,0 – 3,8) | 0,8371 |
| Inclusão óssea total | 0,0 (0,0 – 0,6) | |
| Erupção completa | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| Posição horizontal | ||
| I | 0,0 (0,0 – 3,8) | 0,4311 |
| II | 0,0 (0,0 – 3,2) | |
| III | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| Posição vertical | ||
| A | 0,0 (0,0 – 3,8) | 0,7355 |
| B | 0,0 (0,0 – 0,4) | |
| C | 0,0 (0,0 – 3,5) | |
| Angulação dentária | ||
| Mésio‐angulado | 0,0 (0,0 – 0,6) | 0,4855 |
| Vertical | 0,0 (0,0 – 3,2) | |
| Horizontal | 0,0 (0,0 – 3,8) | |
| Disto‐angulado | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
Dados expressos em forma de mediana (mínima – máxima).
O tipo de impacção (p=0,8371), posição horizontal (p=0,4311), posição vertical (p=0,7355) e angulação dentária (p=0,4855) não mostraram associação significativa com a espessura de tábua óssea (tabela 2). Da mesma forma, não houve associação considerando o tipo de angulação e posição horizontal (p=0,1443), tipo de angulação e posição vertical (p=0,9502). Entretanto, considerando o posicionamento vertical e horizontal, dentes em posicionamento IC mostraram espessura de tábua óssea significantemente superior aos dentes em outros posicionamentos (p=0,0280) (tabela 3).
Avaliação da distância entre a superfície radicular e o canal mandibular, de acordo com o cruzamento de parâmetros radiográficos
| Parâmetros radiográficos | Distância (mm) | p‐Valor* |
|---|---|---|
| Posição horizontal versus vertical | ||
| IA | 0,0 (0,0 – 3,8) | 0,0280 |
| IB | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| IC | 0,5 (0,2 – 0,6)** | |
| IIA | 0,0 (0,0 – 3,2) | |
| IIB | 0,0 (0,0 – 0,4) | |
| IIC | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| IIIA | ‐ | |
| IIIB | ‐ | |
| IIIC | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| Posição horizontal versus angulação | ||
| I – Mésio‐angulado | 0,0 (0,0 – 0,6) | 0,1443 |
| I – Vertical | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| I – Horizontal | 2,1 (0,5 – 3,8) | |
| I – Disto‐angulado | ‐ | |
| II – Mésio‐angulado | 0,0 (0,0 – 0,5) | |
| II – Vertical | 0,0 (0,0 – 3,2) | |
| II – Horizontal | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| II – Disto‐angulado | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| III – Mésio‐angulado | ‐ | |
| III – Vertical | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| III – Horizontal | ‐ | |
| III – Disto‐angulado | ‐ | |
| Posição vertical versus angulação | ||
| A – Mésio‐angulado | 0,0 (0,0 – 0,5) | 0,9502 |
| A – Vertical | 0,0 (0,0 – 3,2) | |
| A – Horizontal | 3,8 | |
| A – Disto‐angulado | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| B – Mésio‐angulado | 0,0 (0,0 – 0,4) | |
| B – Vertical | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| B – Horizontal | ‐ | |
| B – Disto‐angulado | ‐ | |
| C – Mésio‐angulado | 0,0 (0,0 – 0,5) | |
| C – Vertical | 0,0 (0,0 – 0,0) | |
| C – Horizontal | 0,0 (0,0 – 0,5) | |
| C – Disto‐angulado | ‐ | |
Dados expressos em forma de mediana (mínima – máxima).
Dos parâmetros de avaliação da proximidade dos 3MI com o canal mandibular, a interrupção do canal mandibular na radiografia panorâmica mostrou a maior sensibilidade (75%) e o estreitamento dos ápices evidenciou a menor sensibilidade (12,9%) em relação a uma distância nula (0mm) visualizada em tomografia computadorizada. Ápice bífido foi o parâmetro de maior especificidade (100%) e o obscurecimento dos ápices (36,4%) o mais baixo. O maior valor preditivo positivo foi observado no desvio de canal (100%) e o mais baixo no obscurecimento dos ápices (tabela 4).
Sensibilidade, especificidade, valores preditivos, razões de verossimilhança, acurácia e distância entre a superfície radicular e o canal mandibular com relação aos parâmetros radiográficos
| Parâmetros radiográficos | Sensibilidade | Especificidade | VP+ | VP‐ | Acurácia (%) | Distância* Média±DP Mediana (mín‐máx) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Obscurecimento dos ápices | 67,7% (48,6 – 83,3) | 36,4% (10,9 – 69,2) | 75,0% (55,1 – 89,3) | 28,6% (8,4 – 58,1) | 59,5 | 0,3±0,2 0,0 (0,0 – 3,8) |
| Interrupção do canal | 75,0% (50,9 – 91,3) | 81,8% (59,7 – 94,8) | 78,9% (54,4 – 93,9) | 78,2% (56,3 – 92,5) | 78,5 | 0,1±0,1 0,0 (0,0 – 0,6) |
| Reflexão dos ápices | 25,8% (11,9 – 44,6) | 81,8% (48,2 – 97,7) | 80,0% (44,4 – 97,5) | 28,1% (13,7 – 46,7) | 49,5 | 0,1±0,2 0,0 (0,0 – 0,6) |
| Estreitamento do canal | 22,6% (9,5 – 41,1%) | 81,8% (48,2 – 97,7) | 77,8% (40,0 – 97,2) | 27,3% (13,3 – 45,5) | 38,1 | 0,1±0,1 0,0 (0,0 – 0,5) |
| Ápices bífidos | 22,6% (9,5 – 41,1%) | 90,9% (58,7 – 99,8) | 87,5% (47,3 – 99,7) | 29,4% (15,1 – 47,5) | 40,5 | 0,0±0,1 0,0 (0,0 – 0,2) |
| Desvio do canal | 19,3% (7,4 – 37,5) | 100,0% (71,5 ‐ 100,0) | 100,0% (54,1 – 100,0) | 30,6% (16,3 – 48,1) | 40,5 | 0,0±0,0 0,0 (0,0 – 0,0) |
| Estreitamento dos ápices | 12,9% (3,6 – 29,8) | 90,9% (58,7 – 99,8) | 80,0% (28,4 – 99,5) | 27,0% (13,8 – 44,1) | 33,3 | 0,0±0,1 0,0 (0,0 – 0,2) |
VP: valor preditivo; RV: razão de verossimilhança. Dados expressos em forma de % e intervalo de confiança.
O parâmetro de avaliação de maior acurácia foi a interrupção do canal mandibular (78,5%). A acurácia mais baixa foi observada no estreitamento dos ápices (33,3%) (tabela 4).
Não houve influência significativa por sexo (p=0,986), posição horizontal (p=0,712), vertical (p=0,117) e angulação dentária (p=0,795) considerando os tipos de alterações observadas nos 3MI. Também não houve significância estatística quando os sinais radiográficos de proximidade dos dentes com o canal mandibular foram comparados com a espessura média da tábua óssea entre essas estruturas (p=0,8628). Porém, foi observado que o desvio do canal mandibular foi significantemente mais observado em dentes em inclusão total (p = 0,043) e em dentes com posicionamento vertical C (p=0,021) (tabelas 5 e 6). Adicionalmente, dentes que apresentavam mais de um sinal radiográfico não mostraram diferença estatisticamente significante (p=0,075) em relação à medição da distância entre superfície radicular e canal mandibular (n=30; 0,06±0,14mm) quando comparados com os dentes com apenas um sinal radiográfico (n=12; 0,69±1,33).
Sexo, tipo de impação, posição do 3MI, segundo parâmetros radiográficos
| Parâmetros radiográficos | Sexoa | Tipo de impacçãob | Posição horizontalc | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M | F | p‐Valor* | Semi incluso | Inclusão total | Erupção completa | p‐Valor* | I | II | III | p‐Valor* | |
| Reflexão dos ápices | 8 (12,8%) | 2 (8,3%) | 0,718 | 8 (12,3%) | 4 (22,2%) | 0 (0,0%) | 0,436 | 4 (15,4%) | 5 (8,9%) | 1 (25,0%) | 0,349 |
| Desvio do canal | 4 (6,5%) | 2 (8,3%) | 0,669 | 3 (4,6%) | 5** (27,8%) | 0 (0,0%) | 0,009 | 0 (0,0%) | 6 (10,7%) | 1 (25,0%) | 0,115 |
| Estreitamento do canal | 6 (9,7%) | 3 (12,5%) | 0,704 | 9 (13,8%) | 4 (22,2%) | 0 (0,0%) | 0,515 | 2 (7,7%) | 5 (8,9%) | 1 (25,0%) | 0,512 |
| Interrupção do canal | 14 (22,6%) | 6 (25,1%) | 0,812 | 10 (15,4%) | 2 (11,1%) | 0 (0,0%) | 0,698 | 5 (19,2%) | 14 (25,0%) | 1 (25,0%) | 0,844 |
| Obscurecimento dos ápices | 20 (32,2%) | 8 (33.,3%) | 0,924 | 24 (36,9%) | 3 (16,7%) | 2 (66,7%) | 0,129 | 9 (34,6%) | 19 (34,0%) | 0 (0,0%) | 0,363 |
| Ápices bífidos | 6 (9,7%) | 2 (8,3%) | 1,000 | 7 (10,8%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 0,292 | 4 (15,4%) | 4 (7,1%) | 0 (0,0%) | 0,395 |
| Estreitamento dos ápices | 4 (6,5%) | 1 (4,2%) | 1,000 | 4 (6,2%) | 0 (0,0%) | 1 (33,3%) | 0,0716 | 2 (7,7%) | 3 (5,4%) | 0 (0,0%) | 0,8042 |
M: masculino; F: feminino.
Posição e angulação do 3MI segundo parâmetros radiográficos
| Parâmetros radiográficos | Posição verticala | Angulaçãob | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A | B | C | p‐Valor* | Vertical | Mesio | Disto | Horizontal | p‐Valor* | |
| Reflexão dos ápices | 1 (2,7%) | 7 (21,1%) | 2 (12,5%) | 0,054 | 1 (3,4%) | 8 (16,3%) | 0 (0,0%) | 1 (16,7%) | 0,362 |
| Desvio do canal | 1 (2,7%) | 2 (6,1%) | 4** (25,0%) | 0,021 | 2 (10,3%) | 2 (4,1%) | 0 (0,0%) | 2 (33,2%) | 0,068 |
| Estreitamento do canal | 4 (10,8%) | 3 (9,1%) | 1 (6,3%) | 0,8701 | 2 (6,9%) | 5 (10,2%) | 0 (0,0%) | 1 (16,7%) | 0,848 |
| Interrupção do canal | 10 (27,0%) | 7 (21,2%) | 3 (18,7%) | 0,106 | 8 (27,6%) | 10 (20,4%) | 1 (50,0%) | 1 (16,7%) | 0,660 |
| Obscurecimento dos ápices | 13 (35,2%) | 11 (33,3%) | 4 (25,0%) | 0,707 | 8 (27,6%) | 18 (36,8%) | 1 (50,0%) | 1 (16,7%) | 0,672 |
| Ápices bífidos | 5 (13,5%) | 3 (9,1%) | 0 (0,0%) | 0,285 | 3 (10,3%) | 5 (10,2%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 0,803 |
| Estreitamento dos ápices | 3 (8,1%) | 0 (0,0%) | 2 (12,5%) | 0,1573 | 4 (13,9%) | 1 (2,0%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 0,146 |
Diversas modalidades de exames por imagem se encontram disponíveis para serem empregados no pré‐operatório de cirurgias para remoção de 3M16. Para a presente pesquisa, utilizou‐se a radiografia panorâmica por tratar‐se de um exame de rotina para muitos procedimentos odontológicos, e a TCFC por se tratar de um exame que vêm recebendo bastante interesse no campo da pesquisa nas últimas décadas. Entretanto, existem escassos trabalhos publicados que utilizaram a análise por meio de TCFC4,8,11 e com metodologia semelhante à descrita na presente pesquisa, o que resulta em poucos dados para serem confrontados com os nossos achados.
As radiografias panorâmicas são mais comumente usadas para análise da relação topográfica entre o terceiro molar inferior e o canal mandibular5,10,17. Esta técnica permite uma visão anátomo‐topográfica geral do complexo maxilomandibular18, além de se tratar de uma técnica simples, de fácil execução e prontamente acessível em clínicas radiológicas9. Adicionalmente, se comparado à TCFC, a radiografia panorâmica apresenta um menor custo e submete o paciente a uma dose de radiação mais baixa5. Considerando que a radiografia panorâmica é um dos exames imaginológicos mais solicitados para tais cirurgias, é necessário uma rigorosa avaliação desse exame para que investigações acerca dessa proximidade sejam realizadas5,10,17. Concordando com esse ponto de vista, os autores do presente estudo investigaram, por meio de radiografias panorâmicas, sinais radiográficos e posições dentárias com maior probabilidade de causar danos ao nervo alveolar inferior, de modo a que esse exame pudesse ser levado em consideração na escolha da técnica cirúrgica e na indicação da solicitação das tomografias computadorizadas5,16,19.
O sexo feminino (69%) mostrou‐se mais susceptível a proximidade entre os 3MI com o canal mandibular, enquanto que o sexo masculino correspondeu apenas a 31% dos casos, corroborando com outros estudos10,15,20. Em contrapartida, um estudo11 encontrou essa proximidade mais prevalente entre indivíduos do sexo masculino. Acredita‐se que essa maior susceptibilidade do sexo feminino seja devido a menor espessura óssea mandibular no sentido vestíbulo‐lingual, acarretando uma maior proximidade entre os ápices radiculares dos terceiros molares com o canal mandibular8.
Baseado na classificação radiográfica horizontal e vertical14, o presente estudo encontrou que a posição I‐C apresentava menor relação de proximidade, discordando dos achados de outra pesquisa4 que encontrou maior prevalência de proximidade em dentes com posição classe C. Essa divergência de resultados pode ser justificada pelas alterações anatômicas do canal mandibular na população. Os achados da presente pesquisa, no entanto, corroboram com os resultados encontrados no estudo anteriormente citado4 sobre a prevalência de maior distância em relação à posição classe I.
Estudos prévios observaram que alguns sinais radiográficos verificados em radiografia panorâmica podem determinar uma verdadeira relação entre os ápices do 3MI com o canal mandibular por meio de análises com TCFC8,16,21. A TCFC é um exame imaginológico que obtém imagens em cortes localizados dentro de um plano e permitem a visualização da região selecionada com pouca ou nenhuma sobreposição9,10. Apesar da maior dose de radiação recebida pelo paciente ser apontada como uma de suas principais desvantagens5,16,19, a TCFC permite a obtenção de medidas mais precisas da quantidade óssea e avaliação da qualidade óssea21. Em uma pesquisa, concluiu‐se que a TCFC foi significativamente superior à radiografia panorâmica na previsão da exposição neurovascular a extração de terceiros molares mandibulares impactados5.
O presente estudo mostrou que existiu uma relação estatisticamente significante entre o parâmetro radiográfico «interrupção do canal mandibular» e a proximidade do terceiro molar com o canal alveolar inferior visto na imagem obtida pela TCFC. A interrupção do canal mandibular visualizado na radiografia panorâmica apresentou uma sensibilidade de 75% e especificidade de 81,8% corroborando com os achados de outros pesquisadores19, onde o parâmetro interrupção do canal mandibular apresentou sensibilidade de 75%. A interrupção do canal foi o parâmetro que apresentou maior acurácia, refletindo assim a precisão do mesmo no diagnóstico do contato direto entre os ápices dentários e o canal alveolar inferior20.
O sinal radiográfico «desvio do canal mandibular» apresentou uma especificidade de 100% indicando que, na ausência deste, não há o contato direto entre os ápices dos terceiros molares e o canal mandibular, semelhante ao resultado (98%) encontrado por outros autores1. Os parâmetros ápices bífidos e estreitamento dos ápices também apresentaram especificidade estatisticamente significante, sugerindo que, quando houver ausência destes, há uma maior probabilidade de não haver o contato direto entre as estruturas.
Em relação à distância entre a superfície radicular e o canal mandibular, o presente estudo observou que o sinal radiográfico «desvio do canal» foi o que apresentou a menor distância média, embora não tenha sido estatisticamente significante, seguido dos sinais «estreitamento dos ápices» e «ápices bífidos». Não existem relatos na literatura que tenham correlacionado os sinais radiográficos com a distância média entre o ápice do terceiro molar e o canal mandibular.
ConclusõesEsse estudo demonstrou em radiografias panorâmicas que o desvio do canal mandibular e ápices bífidos obtiveram maior especificidade, enquanto que a interrupção do canal mandibular e o obscurecimento dos ápices radiculares demonstraram uma maior acurácia. Além disso, sugere‐se que a solicitação de TCFC seja indicada principalmente para casos onde tais parâmetros forem observados em radiografia panorâmicas convencionais.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.