Sintomas otológicos em pacientes com disfunção temporomandibular tratados com aparelhos oclusais lisos e planos

Resumo

Introdução

Nos ambulatórios de otorrinolaringologia encontra-se com frequência o relato de sinais e sintomas característicos de disfunção temporomandibular (DTM). A associação de sintomas otológicos e disfunção já foi descrita há algumas décadas.

Objetivos

Avaliar os sintomas otológicos em portadores de disfunções temporomandibulares, tratados com aparelhos oclusais lisos e planos.

Materiais e métodos

Foram acompanhados clinicamente durante 90 dias, 25 voluntários com disfunções temporomandibulares e sintomas otológicos, tratados com aparelhos oclusais lisos e planos. Radiografias transcranianas bilaterais das articulações temporomandibulares e audiometrias tonais foram realizadas antes e depois do tratamento. A dor foi mensurada com uma escala visual analógica modificada (EVAM).

Resultados

No final do tratamento, observou-se remissão estatisticamente significativa dos sintomas otológicos, acompanhada de mudança na posição das cabeças da mandíbula observada radiograficamente, mas não se notou variação estatisticamente significativa nos valores audiométricos.

Conclusão

Os aparelhos oclusais lisos e planos foram eficientes em promover a remissão total ou parcial dos sintomas otológicos em portadores de disfunções temporomandibulares e mudanças na posição das cabeças da mandíbula observadas radiograficamente. As audiometrias não permitiram relacionar os sintomas otológicos relatados com a disfunção temporomandibular nem com qualquer indício de deficiência auditiva.

Número de registo do ensaio clínico (Australian New Zealand Clinical Trials Registry): ACTRN12610000172000.

Abstract

Introduction

Otorhinolaryngological patients frequently report temporomandibular joint disorders signs and symptoms. The association between aural symptoms and disfunction has already been described.

Aim

to assess effects of flat occlusal appliances on Temporomandibular Joint Disorders patients with otologic symptoms.

Material and methods

twenty five Temporomandibular Joint Disorders volunteers presenting otologic symptoms were treated with flat occlusal appliances and followed during ninety days. Bilateral transcranial temporomandibular joints radiographs and tonal audiometry were obtained before and after intervention. Pain was measured with a modified visual analogue scale (VAS).

Results

in the end of treatment, statistically decrease on otologic symptoms, as well as radiographic condilar position changes could be observed, but no statistically significant changes on audiometric scores were noted.

Conclusion

flat occlusal appliances were able to improve otological symptoms associated with Temporomandibular Joint Disorders and to promote radiographic condilar position changes after treatment, but audiometric results could not related neither to otologic reported symptoms associated with temporomandibular disorders or deafness.

Clinical trial registration number (Australian New Zealand Clinical Trials Registry): ACTRN12610000172000.

Introdução

Os sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) são frequentes nos ambulatórios de otorrinolaringologia e, muitas vezes, não são diagnosticados^1–3.

A presença de sintomas otológicos concomitantes com DTM começou a ser observada há algumas décadas. Wrigth⁴, Monson⁵ e Costen⁶ descreveram esses sinais e sintomas em portadores de DTM e relacionaram hipoacúsia, otalgia, plenitude auricular, zumbido e vertigem à perda dos dentes posteriores.

A diversidade de fatores que pode determinar o aparecimento dessa alteração tornou árdua a tarefa de identificar uma causa única para a presença de sintomas otológicos na DTM^1,7. Além disso, outro fator gerador de conflito é a diversidade de causas que podem promover sintomas otológicos na clínica de otorrinolaringologia.

Aproximadamente 20% dos que procuram os serviços médicos com queixas otológicas são diagnosticados também como portadores de DTM^8,9. Várias são as queixas otológicas relatadas, entre as quais otalgia, zumbidos e sensação de plenitude auricular^3,7,10,11.

A relação entre DTM e sintomas otológicos ainda não está estabelecida^3,10,12. Portadores de sintomas otológicos têm com maior frequência sensibilidade dolorosa à palpação nos músculos mastigatórios². Há a sugestão de que alguns sintomas otológicos sejam oriundos de espasmo muscular^13–15.

A quantificação da dor relatada em portadores de DTM também tem sido objeto de preocupação científica¹⁶. Price et al.¹⁷, estudando a dor experimental e dor crónica, validaram o uso da escala visual analógica (EVA) para avaliar as respostas sensoriais e psicológicas relacionadas com a dor.

O diagnóstico e o tratamento da DTM são controversos¹² e a utilização de aparelhos e técnicas de refinamento oclusal são amplamente utilizados como métodos de tratamento^18,19.

Os aparelhos oclusais constituem terapia preconizada pela maioria dos autores, por ser eficiente, conservadora, reversível²⁰ e porque normaliza a direção da força oclusal durante a mastigação²¹, sendo o método de tratamento mais difundido para a remissão da dor e dos sinais e sintomas nas disfunções temporomandibulares^22–25.

Quando é abordada a associação entre DTM e sintomas otológicos, em geral faz-se uma avaliação epidemiológica, que, embora valiosa, não estabelece se uma é a consequência da outra ou se são eventos clínicos coincidentes ou ocasionais^7,8,26.

Objetivou-se no presente estudo avaliar se existe relação entre sintomas otológicos e DTM e se os aparelhos oclusais lisos e planos são eficazes na remissão dos sintomas relatados e no reposicionamento das cabeças da mandíbula.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo clínico e experimental de controlo histórico. Foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas sob o CAAE n.° 0187.0.115.167-08. Para a sua realização, de 200 examinados, foram selecionados 25 voluntários de ambos os géneros, entre 24-65 anos de idade, qualquer que fosse a quantidade e localização de zonas edêntulas existentes e a quantidade, posição e localização dos dentes remanescentes. Todos eram portadores de DTM e com relatos de sintomas otológicos, do ficheiro clínico do ambulatório de otorrinolaringologia «Araújo Lima» da Universidade Federal do Amazonas, Manaus-AM, Brasil.

A seleção foi sistemática por ordem cronológica de atendimento. Foram excluídos portadores de processos patológicos de natureza otorrinolaringológica, acidentados ou que se submeteram a intervenção cirúrgica na cabeça nos últimos 6 meses, portadores de deficiência física ou mental, portadores de doença degenerativa, ou portadores de aparelho ortodôntico e grávidas em qualquer idade gestacional.

O número de voluntários foi definido utilizando-se as recomendações de Zanatta²⁵ e levando em consideração o número encontrado em estudos clínicos internacionais que abordam a disfunção temporomandibular e a dor crónica^23–25.

Mediante a assinatura de um consentimento informado, todos os voluntários foram informados das particularidades inerentes às suas participações na pesquisa, assim como sobre o desenvolvimento da mesma. Do mesmo modo, foram esclarecidos de que tinham a liberdade de aceitar ou não fazer parte do grupo e de desistir a qualquer altura durante o seu desenvolvimento.

Foi realizada avaliação otorrinolaringológica dos sintomas otológicos relatados e também rinoscopia, orofaringoscopia, otoscopia, palpação dos músculos mastigatórios e da articulação temporomandibular. Foram realizadas radiografias bilaterais das articulações temporomandibulares, com a mandíbula na posição de fechamento máximo habitual, em repouso e em abertura máxima, de acordo com o preconizado por Updegrave²⁷, antes e depois do período de tratamento com os aparelhos oclusais lisos e planos. A dor relatada foi quantificada com uma escala visual analógica modificada (EVAM)²⁵ (fig. 1).

Figura 1.

Frente e verso da escala visual analógica modificada (EVA).

Sobre as radiografias, pelo mesmo operador, foram demarcados pontos de referência e realizados traçados (figs. 2–4), que foram medidos utilizando-se o programa PLANIMP – versão 4.2.0, da seguinte forma: com a mandíbula em abertura máxima foram medidas 2 distâncias, uma do ápice do tubérculo articular ao ápice da cabeça da mandíbula denominado de espaço superior com a boca aberta – ESBA (D-1) e a outra do ponto mais posterior da fossa mandibular, na direção do meato acústico ao ponto mais posterior do côndilo denominado de espaço posterior com a boca aberta – EPBA (D-2); com a mandíbula na posição de repouso e em máxima intercuspidação habitual (MIH), foram medidas 3 distâncias, a primeira da vertente posterior do tubérculo articular ao ponto mais anterior do côndilo denominado de espaço anterior com a mandíbula na posição de repouso – EAPR e espaço anterior com a mandíbula na posição de MIH – EAMIH (D-3 e D-6), a segunda do ponto mais superior da fossa mandibular ao ápice do côndilo denominado de espaço superior com a mandíbula na posição de repouso – ESPR e espaço superior com a mandíbula na posição de MIH – ESMIH (D-4 e D-7), e, do ponto mais posterior da fossa mandibular, na direção do meato acústico ao ponto mais posterior do côndilo denominado de espaço posterior com a mandíbula na posição de repouso – EPPR e espaço posterior com a mandíbula na posição de MIH – ESPMIH (D-5 e D-8). As figuras 2–4 ilustram os pontos e os traçados para determinar as distâncias antes e após o tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos.

Figura 2.

Traçados sobre as radiografias para mensuração das posições das cabeças da mandíbula. Mandíbula em abertura máxima. Os traçados foram realizados antes e após o tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos, nas ATM do lado direito e esquerdo de cada voluntário.

Figura 3.

Traçados sobre as radiografias para mensuração das posições das cabeças da mandíbula. Mandíbula em posição de repouso. Os traçados foram realizados antes e após o tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos, nas ATM do lado direito e esquerdo de cada voluntário.

Figura 4.

Traçados sobre as radiografias para mensuração das posições das cabeças da mandíbula. Mandíbula em posição de máxima intercuspidação habitual. Os traçados foram realizados antes e após o tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos, nas ATM do lado direito e esquerdo de cada voluntário.

Os exames audiométricos tonais (AD-28) avaliaram possíveis alterações na função auditiva pré e pós-tratamento. Os resultados foram classificados em audição normal, perda auditiva leve, perda auditiva moderada, perda auditiva severa e perda auditiva profunda²⁸.

Os modelos das arcadas dentárias foram montados em articuladores semiajustáveis com a mandíbula na posição de fechamento habitual. Sobre o rebordo e (ou) espaços protéticos existentes, foram encerados os aparelhos com superfície oclusal lisa e plana, posteriormente prensados com resina acrílica termopolimerizável incolor (fig. 5), de acordo com procedimentos técnico-laboratoriais convencionais. Os aparelhos foram instalados (fig. 6), dando-se especial atenção à estabilidade no assentamento e durante os movimentos mandibulares, certificando-se da inexistência de báscula. Os voluntários foram instruídos quanto ao rigor na utilização e higienização dos aparelhos, sendo recomendado o uso durante 24 h com remoção apenas para a realização das principais refeições e higiene bucal. As consultas para controlo da estabilidade do aparelho e evolução dos sinais e sintomas foram realizadas aos 7, 30, 60, e 90 dias.

Figura 5.

Vista superior do aparelho oclusal liso e plano.

Figura 6.

Aparelho instalado na boca. Observar que a superfície oclusal plana do aparelho não permite contactos em todos os dentes. Procura-se um número de contactos suficientes para estabilizá-lo durante os movimentos mandibulares, contudo, sem modificar a sua característica plana.

Foram utilizados os testes estatísticos não-paramétricos de Wilcoxon e McNemar, com auxílio dos softwares estatísticos R versão 2.11.0, do pacote Deducer e o BioStat 4.0, com nível de significância de 5%.

Resultados

Dos 25 pacientes, apenas 2 eram do sexo masculino. A tabela 1 mostra a evolução clínica dos sintomas otológicos (exceto da otalgia relatada) antes e depois do uso dos aparelhos oclusais lisos e planos. Detetou-se melhoria estatisticamente significante dos sintomas otológicos.

Tabela 1.

Sinais e sintomas otológicos relatados, antes e após o tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos

	Antes		Total	Depois		Total	p-valorMcNemar
	Sim	Não		Sim	Não
Cefaleia
N.°	21	04	25	02	23	25	0,0000^a
%	84	16	100	08	92	100
Tontura
N.°	16	09	25	00	25	25	0,0002^a
%	64	36	100	00	100	100
Zumbido
N.°	16	09	25	01	24	25	0,0030^a
%	64	36	100	04	96	100
Sensação surdez
N.°	17	08	25	02	23	25	0,0003^a
%	68	32	100	08	92	100
Prurido ouvidos
N.°	19	06	25	01	24	25	0,0001^a
%	76	24	100	04	96	100

a

Valores significativos.

O teste de Wilcoxon aplicado sobre os resultados da otalgia relatada mostrou remissão significante ao término do tratamento, como é mostrado na tabela 2.

Tabela 2.

Otalgia relatada e sua evolução durante o período de tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos

	Médias mm	[0,3-6]P-valor (Wilcoxon)
		OTG07 dias	OTG30 dias	OTG60 dias	OTG90 dias
OTG inicial	5,16	< 0,0001^a	< 0,0001^a	< 0,0001^a	< 0,0001^a
OTG 07 dias	2,40
OTG 30 dias	1,51	0,0294^a
OTG 60 dias	1,24	0,0065^a	0,1578
OTG 90 dias	0,94	0,0057^a	0,0480^a	0,1141

a

OTG: valores significativos da otalgia relatada.

Um paciente não respondeu ao tratamento e 6 obtiveram remissão parcial da otalgia relatada. Nestes, em média a remissão detetada pela EVAM foi de 61,45%, como pode ser visto na tabela 3.

Tabela 3.

Percentual da remissão da otalgia relatada, de acordo com o tempo de tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos

Voluntários	Tempo tratamento		Remissão parcial
	Antes	90 dias
06	7,08%	2,73%	61,45%

A tabela 4 apresenta os resultados da análise das médias das distâncias da posição das cabeças da mandíbula em relação aos pontos demarcados na fossa mandibular, antes e depois do tratamento com os aparelhos oclusais lisos e planos, nas ATM do lado direito e esquerdo de cada voluntário. As distâncias D-1 (ESBA), D-2 (EPBA), D-5 (EPPR), D-6 (EAMIH) e D-7 (ESMIH) apresentaram resultados estatisticamente significantes.

Tabela 4.

Média das distâncias (mm) da variação da posição das cabeças da mandíbula nas fossas mandibulares antes e depois do tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos

Articulação temporomandibular
	Direita			Esquerda			Direita e equerda
	Antes	Depois	P-valorWilcoxon	Antes	Depois	P-valorWilcoxon	Antes	Depois
D-1 – ESBA	03,256	04,620	0,0464^a	03,876	04,380	0,6377	0,0422^a	0,8930
D-2 – EPBA	11,488	13,352	0,0138^a	12,184	13,744	0,0016^a	0,1354	0,2528
D-3 – EAPR	01,680	01,780	0,3807	01,708	01,564	0,3533	0,9250	0,2158
D-4 – ESPR	02,808	03,076	0,1011	02,880	03,564	0,0370^a	0,5774	0,0758
D-5 – EPPR	03,324	03,376	0,5531	03,112	03,772	0,0042^a	0,3066	0,3892
D-6 – EAMIH	01,684	01,908	0,1264	01,644	01,464	0,2301	0,4273	0,0027^a
D-7 – ESMIH	02,280	02,480	0,0041^a	02,324	02,316	0,6592	0,5449	0,1618
D-8 – EPMIH	02,512	02,600	0,7672	02,312	02,432	0,2472	0,1124	0,3066

a

Valores significantes.

A tabela 5 mostra os resultados audiométricos submetidos ao teste de Mcnemar. Foi eliminado um voluntário, cujo padrão de resposta, discrepante dos outros, resultaria em distorção dos resultados. Foi considerado como um outlier e a sua eliminação não interferiu na análise. Pôde verificar-se que o uso dos aparelhos oclusais planos não influenciou na acuidade auditiva dos voluntários.

Tabela 5.

Valores audiométricos (n=24) antes e após o tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos

	Ouvido direito						Ouvido esquerdo
	Antes			Depois			Antes			Depois
	Leve	Normal	Total	Leve	Normal	Total	Leve	Normal	Total	Leve	Normal	Total
N.°	04	20	24	02	22	24	01	23	24	02	22	24
%	16,66	83,33	100	8,34	91,66	100	4,16	95,83	100	8,34	91,66	100
p-valorMacnemar	0,4795						0,9999

Discussão

Inúmeros trabalhos científicos sobre portadores de DTM com sintomas otológicos têm sido publicados, procurando uma melhor compreensão dos fatores etiológicos, das implicações clínicas e a indicação de tratamentos eficientes^{1–11,13,15,26}.

Em relação à situação inicial dos pacientes, no que diz respeito a cefaleias, 84% dos pacientes deste estudo relataram possuir este sintoma inicialmente, proporção maior do que a descrita noutros trabalhos^7,29–31. Para o sintoma tontura, encontrado em 64% dos pacientes, alguns trabalhos relatam resultados semelhantes^26,32 e outros diferentes^{7,29–31,33,34}, com variações de 8,77% a 37,1% de ocorrência. Situação semelhante ocorreu com o sintoma zumbido, também apresentado por 64% dos pacientes, dados estes de acordo com alguns autores^26,30,32 e em desacordo com outros^{1,3,7,29,31,33–35}. Dos pacientes, 68% relataram sensação de surdez, resultado semelhante ao encontrado por Rodrigues³⁰ e Cox³⁴ e divergente de demais autores^{1,3,7,26,29,31–33,35}. O sintoma prurido foi encontrado em 76% dos pacientes enquanto Rodrigues³⁰ e Silva³⁵ obtiveram 63,8 e 28,5%, respetivamente. Atribui-se as diferenças encontradas ao tipo de amostra deste estudo, em que todos os pacientes tinham como uma de suas queixas a otalgia. Em pacientes com otalgia associada à DTM, o nível de dor otálgica tende a ser mais elevado e há uma maior presença de sintomas associados quando comparados com pacientes com DTM sem otalgia³⁶.

Porém, mais importante é apreender que, para todos os sinais e sintomas otológicos relatados antes do tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos, ocorreu, ao fim de 90 d de tratamento, significativa remissão. Estes resultados estão de acordo com vários investigadores no que diz respeito à cefaleia, tonturas, zumbido, sensação de surdez e prurido nos ouvidos^7,25,29–35.

Estudos que consideram o relato de otalgia como um sintoma presente em portadores de DTM^15,32,37 são concordantes em afirmar a remissão do sintoma após tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos, relatos estes comprovados com o uso da escala analógica visual modificada. Detetou-se ainda tendência de remissão total da otalgia relatada prolongando-se o tempo de avaliação, fato este que está de acordo com o observado por Damis²³, Landulpho²⁴ e Zanatta²⁵.

Os resultados de melhoria da sintomatologia obtidos por meio da escala visual analógica modificada retratam adequadamente como o tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos pode solucionar a queixa dos pacientes com sintomas primários otorrinolaringológicos. Entretanto, por se tratar de uma amostra de conveniência, não se pode esperar que resultados semelhantes sejam generalizados entre portadores de DTM com queixas diversas, limitando-se este entendimento a pacientes originários de serviços de otorrinolaringologia³⁸.

Quanto aos resultados radiográficos, estes estão de acordo com o trabalho de Damis²³, que utilizou comparativamente tomografias lineares das ATM e radiografias transcranianas oblíquas, com controlo da posição da cabeça, tendo concluído que a técnica radiográfica poderia ser utilizada como um instrumento para o controlo da posição das cabeças da mandíbula antes e após o tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos.

Apesar dos relatos otológicos, as audiometrias tonais revelaram o predomínio da normalidade auditiva, não ocorrendo significância estatística nos resultados obtidos antes e depois do uso dos aparelhos oclusais lisos e planos. Isto mostrou, com base na metodologia utilizada, que não foi detetada nenhuma relação entre DTM e os sintomas otológicos, resultados concordantes com vários autores^{1,10,32,33,36,39}.

Conclusões

De acordo com a metodologia utilizada, pôde concluir-se:

• -

  Os aparelhos oclusais lisos e planos foram eficientes em promover a remissão dos sinais e sintomas de DTM e sintomas otológicos relatados;

• -

  Os aparelhos oclusais lisos e planos reposicionaram as cabeças da mandíbula nas fossas mandibulares;

• -

  Não foi possível estabelecer uma relação entre resultados das audiometrias, os sinais e sintomas otológicos relatados e a DTM.

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Financiamento

Este trabalho recebeu financiamento da FAPEAM (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas).

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Os autores agradecem à FAPEAM pelo apoio financeiro concedido.