Caracterizar os pacientes reabilitados com prótese sobre implantes na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, classificando o grau de dificuldade das reabilitações protéticas efetuadas.
Materiais e métodosO estudo foi efetuado no Mestrado/Especialização de Reabilitação Oral, entre fevereiro e maio de 2012. Foram analisados 41 indivíduos, que compareceram na consulta para executar uma reabilitação com prótese sobre implantes. Para determinar o grau de dificuldade da reabilitação, foi utilizado o sistema de suporte à decisão clínica SAC Assessment Tool, na vertente de reabilitação protética. As variáveis tipo de prótese, número de consultas e grau de dificuldade foram analisadas através do teste exato de Fisher, ANOVA unilateral e teste Tukey HSD (SPSS® 19.0).
ResultadosOs resultados obtidos indicaram a existência de um maior número de casos de complexidade elevada, 53,7% (Complex), seguindo-se de 29,3% de complexidade intermédia (Advanced) e 17,1% de menor complexidade (Straightforward). Este estudo permitiu verificar uma relação estatisticamente significativa (p < 0,05) entre o grau de dificuldade e o número de consultas efetuadas assim como com o tipo de prótese. As reabilitações classificadas como Complex necessitam de maior número de consultas. As próteses totais fixas ou removíveis apresentam, normalmente, a classificação Complex e as próteses unitárias e parciais como Straightforward e Advanced.
ConclusõesDentro das limitações deste estudo, relacionadas com o número de pacientes analisados, podemos concluir que a classificação SAC contribui para a padronização do diagnóstico de situações clínicas de reabilitação com implantes dentários e para uma melhor definição de estratégias de tratamento.
To characterize the patients rehabilitated with an implant supported prosthesis at the Faculty of Dental Medicine of the University of Porto, by classifying the level of difficulty of the prosthetic rehabilitation.
Materials and methodsThe study was conducted in the Master/Specialization Course in Oral Rehabilitation, from February to May of 2012, with a final sample of 41 individuals. To assess the difficulty level of the rehabilitation it has been used the Clinical Decision Support System SAC Assessment Tool, in its prosthetic perspective. The variables prosthesis type, number of appointments and difficulty level were analyzed using the Fisher exact test, the one-way ANOVA and the Tukey HSD test (SPSS® 19.0).
ResultsThe results indicated a larger number of cases of high complexity, 53.7% (Complex), followed by 29.3% of cases of intermediate complexity (Advanced) and 17.1% of less complex cases (Straightforward). A statistical relationship (p<0,05) was observed between the scale and the number of appointments, as well as the type of prosthesis. The prosthetic rehabilitations classified as Complex need more appointments. The fixed full-arch prosthesis and the removable full-arch prosthesis usually present Complex classification while partial and unitary prosthesis usually present Straightforward and Advanced classifications.
ConclusionsWithin the limitations of this research, mostly concerned with the sample size, it can be concluded that the SAC Assessment Tool may contribute to standardize the diagnosis of clinical rehabilitation with dental implants, and to promote a better approach to the treatment plan.
Os sistemas de suporte à decisão clínica (SSDC) são programas informáticos desenhados com o intuito de fornecer suporte especializado para profissionais da saúde durante a tomada de decisões clínicas1. Estes sistemas podem ser utilizados no diagnóstico, na prevenção, no tratamento de doenças e na avaliação do tratamento do paciente2. Para isso, utilizam conhecimento clínico que se encontra incorporado no sistema e que auxilia os profissionais a analisar os dados relativos aos pacientes, assim como a tomada de decisões3. Em 2005, Garg4 efetuou uma revisão sistemática sobre os efeitos dos SSDC no desempenho clínico e nos resultados obtidos nos pacientes e verificou que, em 64% dos estudos, existiram melhorias no desempenho dos profissionais, em comparação com o tratamento realizado na ausência de SSDC. Outros estudos5–7 revelaram a capacidade dos SSDC em melhorar as tomadas de decisões clínicas.
Os SSDC em Medicina Dentária não são um tema recente, tendo sido utilizados por mais de 2 décadas e com vários objetivos clínicos8,9. A sua utilização não está limitada ao diagnóstico da doença/patologia em Medicina Dentária, mas também abrange outros campos, como a manutenção dos registos clínicos eletrónicos, a prescrição farmacológica e a análise de artigos científicos10.
Numa revisão da literatura dos SSDC em Medicina Dentária, White et al.11 identificaram várias dezenas de sistemas, agrupando-os em 7 grupos distintos: traumatologia e emergências dentárias, dor orofacial e diagnóstico diferencial, medicina oral, radiologia oral, ortodontia, diagnóstico pulpar e reabilitação oral com desenho de prótese parcial removível. Desde 1996, vários SSDC em Medicina Dentária foram descritos, como por exemplo: o desenvolvimento de sistemas de redes neuronais de apoio à decisão sobre o plano de tratamento de terceiros molares inferiores12, tratamento a adotar em situações de cárie dentária13,14, conduta a adotar em situações de cancro da cabeça e do pescoço15, redes neuronais de identificação de pessoas com risco de desenvolvimento de cancro oral ou lesões pré-cancerosas16, plano de tratamento em medicina dentária17,18, avaliação do resultado dos tratamentos endodônticos19, ortodontia20, desenho de prótese parcial removível21 e classificação do grau de dificuldade das reabilitações com implantes dentários22.
Tal como na aplicação noutras áreas da saúde, em Medicina Dentária, os SSDC são desenhados com o intuito de auxiliar o Médico Dentista na melhoria do estado de saúde oral do paciente e na redução dos erros da prática clínica. Contudo, importa realçar que uma incorreta utilização pode diminuir a utilidade/eficácia do sistema10.
Os SSDC são uma boa forma de contribuir para a implementação da prática clínica baseada na evidência científica, tão em voga na última década3, pelo que estes sistemas deverão incorporar uma base de conhecimento atual e representativa da evidência clínica médico-dentária, como um componente importante para a tomada da decisão2.
A indicação para a reabilitação protética com implantes dentários está dependente da avaliação do nível de dificuldade e do grau de risco do paciente para a intervenção cirúrgica e para a reabilitação protética, pelo que é fundamental a execução de um correto diagnóstico de cada situação clínica. Até à data, não existe um sistema de classificação de implantes dentários, mundialmente aceite, que defina o nível de complexidade do tratamento e as possíveis complicações inerentes ao tratamento. Com esse objetivo, o International Team for Implantology (ITI) desenvolveu um sistema de suporte à decisão clínica intitulado Straightforward, Advanced, Complex (SAC) que classifica o grau de risco e de dificuldade dos casos clínicos com o objetivo de ajudar os médicos dentistas a selecionar e planear os tratamentos implantares22.
A Classificação SAC é constituída por fatores determinantes genéricos e por fatores modificadores. Os primeiros orientam para o tipo de classificação obtida, funcionando como classificação padrão para cada caso clínico. São eles: sítio estético vs. sítio não estético; complexidade da intervenção e risco de complicações23.
Por sítio estético entende-se todos os locais em que a margem dos dentes e/ou da futura prótese são visíveis no sorriso. Por definição, os casos straightforward não podem incluir nenhum risco estético.
A complexidade da intervenção pode ser determinada pelo número de passos necessários para concluir o procedimento clínico e pelo número de áreas em que um resultado adequado tem de ser obtido.
Relativamente ao risco das complicações, entende-se que, se estes forem identificados durante a fase de avaliação diagnóstica e planeamento, minimizam-se os resultados indesejáveis.
Posteriormente, os fatores modificadores poderão alterar a classificação obtida, normalmente por aumento de grau de dificuldade23. Estes fatores modificadores podem ser divididos em 4 classes24:
- 1.
Gerais: competência clínica e experiência, estado de saúde do paciente, crescimento craniofacial, fatores iatrogénicos.
- 2.
Estéticos: estado de saúde do paciente, hábitos tabágicos, expectativas estéticas do paciente, linha labial, biótipo gengival, formato das coroas, infeção no sítio do implante, nível ósseo nos dentes adjacentes, estado restaurador dos dentes adjacentes, dimensão do espaço desdentado, anatomia dos tecidos moles e da crista alveolar.
- 3.
Cirúrgicos (não serão desenvolvidos em pormenor por não fazerem parte do âmbito desta investigação).
- 4.
Restauradores: ambiente oral (estado da saúde oral geral, condições dos dentes adjacentes, razões para a perda de dentes); volume restaurador (distância interarcadas, espaço mésio-distal, dimensão da restauração, volume e característica da sela desdentada); oclusão (esquema oclusal, implicação da restauração na oclusão, parafunção oclusal) e restauração provisória (fase de cicatrização, necessidade de prótese provisória suportada por implantes, protocolo de carga, materiais e técnicas, necessidades de manutenção).
A classificação SAC é um instrumento útil na aprendizagem da Implantologia. Esta classificação visa contribuir para a padronização do diagnóstico de situações clínicas de reabilitação com implantes dentários. Contudo, deve ser sempre realçado que os conhecimentos, a experiência e as capacidades de cada clínico podem introduzir sempre alguma subjetividade22.
Nesse sentido, estabelecemos como objetivo desta investigação estudar os casos de reabilitação protética com implantes dentários realizadas na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP) e analisar o grau de dificuldade das reabilitações protéticas, assim como a existência de relação entre o grau de dificuldade e o tipo de prótese e o número de consultas efetuadas.
Materiais e métodosEste estudo foi realizado na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, durante as consultas do Mestrado e Especialização em Reabilitação Oral (MRO e CERO, respetivamente), no segundo semestre do ano letivo 2011/2012.
Como critérios de inclusão, definiram-se os seguintes: todos os pacientes com implantes dentários que compareceram às consultas do MRO/CERO para executar uma reabilitação protética sobre implantes (já osteointegrados), ou para reparação de prótese sobre implantes existente.
Os critérios de exclusão da amostra foram definidos através dos pressupostos inerentes à classificação SAC, traduzindo-se nos seguintes:
- •
As condições de saúde geral do paciente não podem estar comprometidas ou incorretamente esclarecidas23.
- •
Os pacientes têm de ter expectativas realistas em relação aos resultados do tratamento.
- •
O tipo, o número e a dimensão dos implantes não eram apropriados ao local.
- •
Os implantes estavam incorretamente posicionados e espaçados.
- •
Os materiais restauradores não eram os apropriados.
Em cada exame, após explicação detalhada do estudo e assinatura da declaração de consentimento informado (aprovado pela Comissão de Ética da FMDUP a 29 de fevereiro de 2012), procedeu-se à recolha de dados e avaliação do grau de risco e de dificuldade do caso clínico de acordo com a classificação SAC utilizando o programa informático de suporte à decisão clínica «The SAC Assessment Tool» (disponível de forma gratuita em www.iti.org, na secção «Publications/SAC Assessment Tool») na sua vertente de «Avaliação de Casos Restauradores» (Anexos 1 e 2).
Na figura 1 pode observar-se um exemplo de um caso clínico avaliado com esta «Ferramenta de Avaliação SAC». No final, esta ferramenta informática permite gerar um ficheiro .PDF onde estão registados todos os resultados dos fatores modificadores e a classificação SAC obtida.
Para além das variáveis analisadas pelo programa informático, que variam de acordo com o caso clínico em questão, foram também recolhidos dados referentes a: sexo e idade, de modo a caracterizar a amostra em estudo; número de consultas necessárias para a execução da restauração e tipo de prótese efetuada, para estudar uma possível relação com a classificação SAC.
Os dados recolhidos foram introduzidos e processados numa folha de cálculo do programa informático SPSS 19.0® (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), realizando-se um teste ANOVA unilateral Tukey HSD entre o número de consultas e o grau de dificuldade das reabilitações. Foi realizado o teste exato de Fisher na associação entre o tipo de prótese e o grau de dificuldade observado.
ResultadosForam observados 50 pacientes. Do estudo foram excluídos 9 casos que não correspondiam aos pressupostos para a utilização da classificação SAC.
Nos 41 pacientes observados, a média de idades foi de 63 anos (mínimo 41; máximo 84). Vinte e seis (63,4%) eram do sexo feminino e 15 (36,6%) eram do sexo masculino.
Nestes pacientes observados para reabilitação protética com implantes, verificamos que 41,5% tinham indicação para colocação de prótese total removível, 19,5% prótese total fixa, 24,4% prótese parcial fixa e 14,6% prótese unitária (fig. 2).
Observaram-se 7 casos (17,1%) classificados com o nível de dificuldade Straightforward, 12 casos (29,3%) com o nível de dificuldade Advanced e 22 casos (53,7%) com o grau de dificuldade Complex (fig. 3).
Foi observada associação entre o tipo de classificação SAC e o tipo de prótese efetuada. Nos casos classificados como Straightforward, observou-se apenas próteses unitárias e parciais. Nos casos classificados como Advanced, foram observadas próteses unitárias (25%), próteses parciais (41,7%) e prótese total removível (33,3%). As reabilitações classificadas como Complex foram observadas em casos parciais e em prótese total fixa e removível. Os casos de prótese total fixa foram sempre classificados com Complex (tabela 1).
Associação entre o tipo de prótese efetuada e a classificação SAC obtida
| Tipo de reabilitação | |||||
| Unitária | Parcial | Total fixa | Total removível | Total | |
| Classificação SAC | |||||
| Straightforward | |||||
| Frequência absoluta | 3 | 4 | 0 | 0 | 7 |
| % Classificação | 42,9% | 57,1% | 0% | 0% | 100% |
| % Tipo reabilitação | 50,0% | 40,0% | 0% | 0% | 17,1% |
| Advanced | |||||
| Frequência absoluta | 3 | 5 | 0 | 4 | 12 |
| % Classificação | 25,0% | 41,7% | 0% | 33,3% | 100% |
| % Tipo reabilitação | 50,0% | 50,0% | 0% | 23% | 29,3% |
| Complex | |||||
| Frequência absoluta | 0 | 1 | 8 | 13 | 22 |
| % Classificação | 0% | 4,5% | 36,4% | 59,1% | 100% |
| % Tipo reabilitação | 0% | 10,0% | 100,0% | 76,5% | 53,7% |
Teste exato de Fisher com p < 0,05.
Relativamente ao número de consultas efetuadas, as reabilitações apresentaram uma média de 7,8 consultas. No caso dos pacientes classificados como Straightforward, o número de consultas médio foi 4,4, nos pacientes classificados como Advanced, a média foi de 6 consultas e, nos pacientes classificados como Complex, a média foi de 9,6 consultas. Foi observado que, entre os grupos Straightforward e Advanced, o número médio de consultas não apresentava diferença estatisticamente significativa. Por outro lado, se a situação é classificada como Complex, o número de consultas aumenta significativamente em relação às outras categorias, sendo estes valores estatisticamente significativos (tabela 2).
Comparação das médias do número de consultas pelos grupos da classificação SAC
A classificação SAC serve de guia para os Médicos Dentistas selecionarem os casos e o plano de tratamento. Este programa informático identifica o nível de dificuldade dos casos, podendo também ser usado como uma ferramenta de identificação de risco22.
Relativamente aos resultados obtidos no estudo, mais de metade dos pacientes foram reabilitados com prótese total (fixa ou removível). A este elevado número de próteses totais poderá não ser alheia a idade dos pacientes da amostra, que apresentaram uma média de 63 anos aproximadamente, uma vez que a perda de dentes está associada ao avançar da idade25.
Segundo Donos et al.26, no Primeiro Consensus Europeu de Ensino Universitário de Implantologia, os casos classificados com o nível de dificuldade Complex, segundo a classificação SAC, deveriam ser realizados apenas por estudantes com um percurso académico na área de 3 anos a tempo inteiro, ou de 5 anos a tempo parcial. Na FMDUP mais de metade das reabilitações realizadas apresentava grau de dificuldade Complex. Na inexistência de formações pós-graduadas com os parâmetros referidos por Donos et al.26, todos os casos clínicos de reabilitação com implantes, seja Straightforward, Advanced ou Complex, são realizados no ensino pós-graduado de Reabilitação Oral da FMDUP, composto por cursos de 2 e 3 anos a tempo parcial.
Foi possível verificar uma associação entre as variáveis tipo de prótese e classificação SAC. Do cruzamento de dados realizado, convém salientar que as próteses totais fixas foram sempre classificadas como Complex e em nenhuma situação uma prótese unitária foi classificada como Complex. Pode observar-se que as próteses parciais apresentaram os 3 graus de dificuldade e as próteses totais removíveis apresentaram maioritariamente a classificação Complex, sendo também observada a classificação Advanced.
Foram observadas diferenças estatisticamente significativas no número de consultas dos casos classificados como Complex, comparativamente aos restantes graus de dificuldade. Este facto vai ao encontro de um dos fatores determinantes genéricos da classificação SAC, a complexidade da intervenção. Um caso poderá ser de maior complexidade, se apresentar um maior número de passos clínicos23. Estas diferenças observadas tornam-se pertinentes, uma vez que, a partir da primeira consulta, poderá supor-se qual o possível número de consultas necessário para a reabilitação e assim possibilitar uma melhor gestão de tempo e controlo das expectativas dos pacientes.
ConclusõesDa análise estatística dos casos observados, podemos concluir:
- •
O sistema de prótese sobre implantes mais observado foi a sobredentadura.
- •
O tipo de prótese sobre implantes menos observado foi a prótese unitária.
- •
foram observados 53,7% dos casos com grau de complexidade elevada (Complex), 29,3% com o grau Advanced e 17,1% com o grau Straightforward.
- •
As reabilitações classificadas com grau de dificuldade Complex necessitam de maior número de consultas relativamente às classificações Straightforward e Advanced, sendo esta diferença em média de 5 e de 4 consultas, respetivamente.
Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.
