Factores asociados a la polaridad predominante en el trastorno bipolar: una revisión sistemática

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Típicamente, cursa con episodios depresivos que se alternan con otros (hipo) maníacos y mixtos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>.Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)-5, el TB se divide en TB tipo i (TBI), caracterizado por la presencia de episodios maníacos en la evolución de la enfermedad, y el TB tipo ii (TBII), para cuyo diagnóstico es preciso al menos un episodio depresivo y otro hipomaníaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>. Por su parte, la décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a> distingue un primer gran grupo denominado genéricamente «trastorno bipolar», en el que la naturaleza del episodio actual (maníaco, hipomaníaco o depresivo) determina su codificación, y un segundo grupo llamado «otros trastornos bipolares», entre los que se encuentra el TBII. Si bien estas clasificaciones aportan información de utilidad, se han propuesto codificadores complementarios que apoyen a los clínicos en el abordaje de esta compleja enfermedad.La clasificación basada en la polaridad predominante (PP) fue formulada por Angst en 1978, tras haber realizado un seguimiento de 16 años a una muestra de 95 pacientes bipolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a>. Observó que, si bien algunos de los pacientes no mostraban una clara tendencia y recaían tanto al polo maníaco como al depresivo (a los que denominó de «tipo nuclear»), otros se descompensaban típicamente hacia el polo depresivo («preponderantemente depresivos») y el resto hacia el polo maníaco («preponderantemente maníacos»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a>. El hecho de pertenecer a uno u otro grupo tenía una importante repercusión en la práctica, pues cada uno presentaba unas características sociodemográficas, clínicas, pronósticas o de respuesta al tratamiento diferentes.Hoy en día existe un renovado interés por este tipo de codificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7–9</a>, estimándose que hasta el 50% de los pacientes pueden clasificarse según la PP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,10</a>. Sin embargo, actualmente no se dispone de unos criterios comunes entre los psiquiatras para poder utilizarla, siendo los más usados los propuestos por Colom et al. (propuesta de Barcelona)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>. Según estos autores, si al menos dos tercios de las recaídas han sido depresivas, nos encontramos ante una polaridad predominantemente depresiva (PPD), mientras que si dos tercios de las recaídas han sido maníacas, se trataría de una polaridad predominantemente maníaca (PPM).La falta de unos criterios comunes para su uso puede explicar la existencia de datos contradictorios en la bibliografía, de modo que la PP no se ha incluido como codificador complementario en los actuales manuales de clasificación de las enfermedades psiquiátricas, a pesar de su potencial utilidad en la práctica clínica, como demuestran numerosos estudios.Por este motivo, hemos realizado una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos para identificar aquellas variables de interés en el TB que están relacionadas con la PP. Pensamos que esta información aportará datos relevantes para la investigación y el abordaje de esta complicada enfermedad.MétodosPara el presente trabajo se siguieron las recomendaciones internacionales de la Preferred Items for Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses –PRISMA–<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>. Las bases de datos utilizadas fueron Web of Science y PubMed, con fecha límite de inclusión de artículos a 1 de junio de 2016.Los parámetros de búsqueda en PubMed fueron («bipolardisorder»[MeSHTerms] OR («bipolar»[AllFields] AND «disorder»[AllFields]) OR «bipolar disorder»[AllFields] OR («bipolar»[AllFields] AND «disorders»[AllFields]) OR «bipolardisorders»[AllFields]) AND «polarity»[AllFields] OR (predominant[AllFields] AND polarity[AllFields]), mientras que en Web of Science fueron bipolar disorder AND polarity OR predominant polarity.Como criterios de inclusión se establecieron artículos en inglés o español sobre pacientes diagnosticados de TB según criterios de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima revisión, o el DSM (DSM-III-R a DSM-5) en los que se analizara la PP. En ellos, debía aparecer claramente qué definición de la polaridad se había utilizado y se estableció en 70 el número mínimo de participantes (al considerarse esta cifra adecuada para detectar diferencias significativas entre los grupos tras la lectura de trabajos previos relacionados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a>. Se excluyeron los artículos de tipo experimental, aquellos que no trataban sobre el TB o la PP, así como los trabajos que presentaban un tamaño muestral inferior al indicado. El investigador principal (JGJ) se encargó del primer cribado, mediante la lectura del título y del abstract.ResultadosLa búsqueda inicial mostró 907 estudios, de los cuales 875 fueron excluidos al no tratar sobre el TB o la PP. De los 32 restantes, únicamente 16 cumplieron con los criterios de inclusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las variables de interés analizadas fueron: a) definición de polaridad predominante; b) tasas de prevalencia; c) variables sociodemográficas asociadas; d) variables clínicas, y e) implicaciones en el manejo clínico. Los resultados aparecen resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Definición de polaridad predominanteEn 11 de los 16 artículos seleccionados, la definición de la PP utilizada fue la propuesta de Barcelona, basada en el criterio de los dos tercios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>. Dicho criterio establece un punto de corte arbitrario a partir del cual una persona presenta una PPM cuando dos tercios de sus recaídas han sido al polo maníaco o una PPD si estas han sido depresivas. Autores posteriores han seguido esta definición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">10,14–18</a>.Tres trabajos simplificaron el punto de corte desplazándolo hasta el 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">9,19,20</a>, mientras que los 2 restantes establecieron la PP según el tipo de recaída más frecuente en términos absolutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">21,22</a>.Todos estos criterios se compararon en un estudio multicéntrico que concluyó que las definiciones menos restrictivas permitían que más pacientes pudieran codificarse según la PP, pero sin que esto se asociara a diferencias significativas entre los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.PrevalenciaEn los trabajos revisados, la prevalencia de pacientes en los que se pudo identificar la polaridad osciló entre el 42,4-71,8% (mediana del 52,7%). Para la PPM este valor fue del 12,4-55,0% (mediana del 26%) y en el caso de la PPD fue del 17,0-34,1% (mediana del 21,4%). Estudios con grandes muestras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">14,23,24</a> y con más pacientes diagnosticados de TBII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">10,11,24,25</a> presentaron tasas más altas de PPD, mientras que la PPM se asoció preferentemente al TBI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,9,15,17</a>.Variables sociodemográficasArtículos que no han analizado la PP indican que la manía es más frecuente en el hombre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">26,27</a> y la depresión en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">28,29</a>; sin embargo, cuando se estudia la polaridad esta afirmación no parece estar tan clara. Si bien la PPM se ha asociado al varón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a> y la PPD al sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,16</a> en algunos artículos, hay autores que no encontraron diferencias entre ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,9,11,15,18,20</a>.También existe disparidad respecto a los antecedentes familiares de TB, ya que un trabajo señaló una mayor carga familiar en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">22</a> y otro en la PPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>, mientras que en un artículo distinto no se encontraron diferencias relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>.Por su parte, sí parece más clara la asociación entre un nivel académico alto y la PPM, así como que los pacientes con PPD suelen estar casados o viven en pareja más frecuentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.Variables clínicasEdad de inicio y polaridad del primer episodioLos estudios poblacionales indican que la edad media de inicio del TB se sitúa entre los 17 y los 27 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">30</a>, mientras que el diagnóstico de un primer episodio maníaco suele ocurrir a edades más tempranas, entre los 15 y los 18 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">22</a>. Comparado con otros trastornos afectivos, el TB tiene un inicio precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">31</a>, en muchos casos en forma de un episodio depresivo (hasta el 67% de las formas de inicio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">22,32</a>.Como ocurría con el sexo, esta realidad parece más compleja al tener en cuenta la polaridad, pues aunque varios trabajos han señalado que la PPM se inicia antes que la PPD (24,77 vs. 30,69 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">20,22</a>, hay otros artículos que muestran un inicio precoz en la PPD (24±1,97 vs. 29±11 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>, del mismo modo que hay autores que no han encontrado diferencias significativas entre ambas polaridades (edad media de inicio de 22 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,11</a>.En cambio, sí existe mayor consenso respecto al tipo de sintomatología del primer episodio y la PP posterior, ya que los inicios maníacos se asocian a largo plazo con la PPM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,19,24</a> y las formas de inicio tanto depresivas como con sintomatología mixta es más probable que desarrollen una PPD en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,10,19,24</a>.Número de recaídas y duración del episodio agudoLas descompensaciones en el TB son un factor pronóstico clave, pues provocan un deterioro progresivo en todas las áreas funcionales del paciente, aumentando la refractariedad a los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>. En el TB las recaídas depresivas suelen ser más breves que en la depresión unipolar, especialmente para la PPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>, en la que la duración media de un episodio es de 2,5 meses, frente a los 2,86 meses de la PPD y los 5,7 meses de la depresión unipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>. Además, la mayoría de los trabajos han señalado que en la PPD, tanto el número de recaídas (de cualquier tipo) como su duración es mayor que en la polaridad maníaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,10,20,22</a>. No obstante, no todos los estudios coinciden, pues varios han señalado una media anual de recaídas similar para ambas PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.Relación con suicidio y abuso de sustanciasEl TB provoca un gran sufrimiento en la persona, con unas tasas de suicidio de hasta el 10-15% en seguimientos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>. Las cifras de intentos y de suicidios consumados son más altas en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,11,20,24</a>, duplicándose estas cifras si se tienen en cuenta los pacientes con síntomas mixtos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,11</a>.Numerosas publicaciones han señalado que el abuso de sustancias en el TB es hasta un 27% más frecuente que en población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">33</a>, siendo el alcohol y el cannabis los tóxicos más consumidos, seguidos por la cocaína y los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">34</a>. El abuso de alcohol está más asociado a la clínica depresiva, tanto en las formas de inicio como en posteriores recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a>, mientras que el cannabis se relaciona con descompensaciones maníacas y episodios agudos más graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">11,36</a>.En nuestra revisión, los artículos que utilizaron una definición más restrictiva de la polaridad señalaron que el abuso de sustancias es mayor en la PPM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,10</a>, pero con definiciones más laxas era la PPD la que presentaba tasas más altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>. Adicionalmente, el abuso de sustancias parece preceder al inicio del TB con mayor frecuencia en la PPM que en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">11,22,24</a>.ComorbilidadLa prevalencia de comorbilidad en el TB con otros trastornos psiquiátricos es muy elevada, especialmente con los trastornos de ansiedad, de personalidad y el abuso de sustancias. Atendiendo a la polaridad, la PPD es la que presenta cifras de comorbilidad más altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">18,22</a> (sobre todo con los trastornos de ansiedad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>, aunque uno de los artículos seleccionados no encontró diferencias significativas entre ambas polaridades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.Respecto a los trastornos orgánicos, las lesiones del SNC, el sida y los traumatismos craneoencefálicos se han asociado típicamente con el TB. Solo en uno de los trabajos seleccionados se analizó esta cuestión, sin aportar datos concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>.Otras variables clínicas analizadasEn el TB es frecuente que exista un retraso en el diagnóstico de entre 4 y 10 años desde el comienzo de los primeros síntomas. Este dato es más acusado en la PPD, pues en estos pacientes el primer episodio maníaco puede tener lugar tras numerosas recaídas depresivas previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,10</a>. También, los pacientes con polaridad depresiva suelen ser diagnosticados más frecuentemente de TBII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">8,10,11,24,25</a> y presentan en más ocasiones síntomas melancólicos (retardo psicomotor y catatonía)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">11,24</a>.Por su parte, la mayoría de los trabajos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">8,20,24</a>, aunque no todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>, han señalado que la frecuencia de ingresos hospitalarios es mayor en pacientes con polaridad maníaca, dato que está asociado a un peor pronóstico a largo plazo. También en la PPM son más frecuentes los síntomas psicóticos, tanto en el primer episodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,24</a> como en la evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">22</a>, asociándose su presencia a recaídas más graves y duraderas y a mayores tasas de hospitalización. En cambio, otros autores encontraron una mayor prevalencia de síntomas psicóticos en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16,18</a>.Un trabajo relacionó la PPM con la ciclación rápida (definida como 4 o más episodios en el mismo año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a> y en otro se encontró un patrón estacional en pacientes con polaridad depresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>, si bien esto último no pudo ser replicado posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>.Actualmente se analiza el papel de los denominados temperamentos afectivos, es decir, aquellas formas menores de variación del humor y relativamente estables a lo largo de la vida, que según algunos autores corresponden a las manifestaciones subsindrómicas de los trastornos afectivos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">37</a>. Se han descrito 5 tipos (temperamento hipertímico, ciclotímico, depresivo, irritable y ansioso) que muestran una prevalencia conjunta en los estudios poblacionales del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">37</a>. Además, guardan un fuerte correlato biológico relacionado con alteraciones en la serotonina y la dopamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">37</a>, y mientras que el temperamento depresivo se observa más en la PPD, el temperamento hipertímico es típico de la polaridad maníaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">37</a>. No obstante, una reciente publicación también ha relacionado a la PPM con el temperamento ciclotímico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">38</a>.Para finalizar este bloque haremos una breve reseña sobre 2 cuestiones importantes en el TB, como son el nivel de funcionalidad y el deterioro cognitivo. Trabajos recientes han señalado serias limitaciones en estos pacientes tanto en habilidades sociales como en el desarrollo de relaciones interpersonales satisfactorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">39</a>. Estas dificultades se asocian a su vez a una peor conciencia de la enfermedad, a episodios depresivos más prolongados, a una peor salud física en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">40</a> y a tasas de desempleo más altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">41</a>. Aunque la mayoría de los artículos no han encontrado diferencias significativas respecto a la funcionalidad de los 2 tipos de polaridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">10,20,22</a>, hay un trabajo que señaló una mayor disfunción de tipo social en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>, en consonancia con otros autores para los que la polaridad depresiva implica una peor autonomía, probablemente por un origen multifactorial en el que la peor respuesta a los tratamientos condiciona un mayor número de recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>.Junto con la funcionalidad, existe un creciente interés en el estudio del deterioro cognitivo observado en pacientes con TB, ya que parece que estas alteraciones ocurren tanto en las recaídas como en las fases de eutimia, y aunque pueden ser de menor intensidad que en la esquizofrenia, empeoran funciones como la capacidad de atención o la memoria de trabajo, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">42</a>. Parece claro que el deterioro se agrava con las sucesivas recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">43</a>, pero no se dispone de estudios específicos en la PP.Implicaciones en el tratamientoLa respuesta al tratamiento en el TB es multifactorial, viéndose influida por variables como el número de recaídas previas del paciente, su nivel de adherencia terapéutica, la comorbilidad asociada y el uso de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>.La polaridad también parece ser importante en este sentido, pues un trabajo mostró que los pacientes con PPM respondían mejor que los pacientes con PPD a la combinación fluoxetina+olanzapina para el tratamiento de los episodios depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>.Uno de los estudios también analizó datos generales de prescripción, señalando que en la PPM era más frecuente el uso del denominado «combinado antimaníaco», consistente en estabilizadores del humor (litio, ácido valproico y carbamazepina) y antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona y olanzapina). Sin embargo, lamotrigina y quetiapina se prescribían más en la PPD y el uso de antidepresivos quedaba reducido a un pequeño grupo de pacientes con TBII y polaridad depresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">23</a>. Por otra parte, hubo un artículo que no encontró diferencias en el uso de estabilizadores del humor según el tipo de polaridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.Llegados a este punto, merece la pena destacar el concepto de índice de polaridad (IP) descrito por Popovic et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>. El IP es un valor numérico propio de cada fármaco y que resulta del cociente entre su número necesario a tratar para prevenir un episodio depresivo y su número necesario a tratar para prevenir un episodio maníaco. Los valores del IP mayores de 1 indican que ese fármaco tiene una mayor utilidad como agente antimaníaco (los antipsicóticos atípicos, por ejemplo, especialmente risperidona, aripiprazol y olanzapina), y si el valor del IP es inferior a 1, entonces el producto tiene una mayor eficacia antidepresiva (lamotrigina). Los fármacos cuyo IP sea cercano a 1 tendrían un poder antimaníaco y antidepresivo similar (litio y quetiapina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>. El trabajo de Popovic et al. muestra también que los pacientes con PPM reciben frecuentemente combinaciones de tratamientos cuyo IP sumado es mayor que en pacientes con PPD, lo que indicaría un mayor efecto antimaníaco en el primer grupo, resultado que fue replicado en una muestra diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">44</a>. No obstante, otros autores han puesto en duda la utilidad del IP, al señalar que resulta complicado que un único parámetro estadístico pueda resumir la enorme variabilidad en la respuesta al tratamiento en afecciones tan complejas como el TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">45</a>.DiscusiónEn la actualidad, no todos los pacientes con TB pueden ser clasificados según la PP, con cifras que oscilan entre el 42,4 y el 71,8% en los trabajos revisados. Esto puede ser debido a que en determinados pacientes una polaridad no prevalezca sobre la otra (pacientes de «tipo nuclear» según Angst), pero también puede deberse a la falta de unos criterios unificados entre la comunidad científica para definir la PP, tal y como ha señalado una publicación reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">46</a>.La denominada «propuesta Barcelona» (criterio de los dos tercios) resulta más específica, por lo que aumenta la precisión para detectar un caso real de PP, pero a la vez puede ser excesivamente restrictiva, ya que en algunos estudios en los que se ha utilizado, solo el 56% de los pacientes pudieron ser clasificados según la PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">46</a>. En cambio, definiciones más laxas aumentan el número de pacientes codificables según su polaridad, pero a riesgo de que esta codificación sea muy poco estable en el tiempo y que, por tanto, aporte escasos datos de relevancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.Algunos trabajos han señalado una mayor relación de la PPM con el varón, con los niveles de formación altos y con el TBI, mientras que la PPD parece más asociada al sexo femenino, al estado civil casado y al TBII. Sin embargo, la información aportada por estudios de seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">47,48</a> no han podido replicar estos hallazgos, lo que puede deberse a la presencia de sesgos en los estudios incluidos en la presente revisión.La bibliografía arroja datos más consistentes sobre las variables clínicas. Por ejemplo, las formas de inicio con síntomas depresivos, recaídas más frecuentes y duraderas, así como la comorbilidad con los trastornos de ansiedad o un mayor riesgo suicida se asocian a la PPD, en la que también se observa un mayor retraso en el diagnóstico. Las presentaciones mixtas y melancólicas y el uso de lamotrigina y quetiapina son también típicas de ella.En cambio, los inicios de tipo maniforme, antecedentes de consumo de tóxicos antes del inicio de la enfermedad y una mejor respuesta a antipsicóticos atípicos y estabilizadores del humor son característicos de la PPM.Otros factores, como la presencia de antecedentes familiares, el abuso de tóxicos a largo plazo, los ingresos hospitalarios, los síntomas psicóticos, la ciclación rápida, el patrón estacional, los temperamentos afectivos y el nivel de funcionalidad, muestran información variable sobre su relación con la PP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Todos estos datos están en consonancia con los resultados de una reciente revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a> y evidencian nuevas vías de investigación e intervención, entre las que destacamos una sobre intencionalidad autolítica, por su impacto en la mortalidad de los pacientes con TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">49</a>, y especialmente en aquellos con PPD. Otra línea de interés estaría dirigida a concienciar y reducir el consumo de tóxicos en adolescentes y adultos jóvenes por su asociación a largo plazo con la PPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a>.Aunque a lo largo de este trabajo se ha señalado que la polaridad puede resultar de utilidad como complemento a las actuales clasificaciones del TB, factores como la ausencia de una definición común o la falta de marcadores biológicos objetivos han influido en que la PP finalmente no haya sido incluida como codificador adicional en el DSM-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">46</a>. No obstante, un reciente metaanálisis ha señalado que junto con la polaridad de la primera descompensación, el análisis de la PP resulta de gran ayuda a la hora de seleccionar un tratamiento eficaz para prevenir una futura recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>. Y es que según este trabajo, el riesgo de una nueva descompensación es máximo inmediatamente después de un episodio (hazard ratio 1,89-5,14), especialmente durante el primer año (44% de probabilidad de experimentar una nueva recaída de la misma polaridad en ese tiempo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>.ConclusionesLas clasificaciones del TB descritas en los manuales diagnósticos aportan cierta información sobre las características de esta enfermedad, por lo que el uso de codificadores adicionales, como la PP, puede ayudar a complementar esta información. A lo largo del presente trabajo se ha señalado la relación estadísticamente significativa de cada polaridad con diferentes variables de interés en el abordaje y el tratamiento del TB, si bien la bibliografía no está exenta de algunos datos contradictorios. Esto puede deberse a la ausencia de una definición común a la hora de analizar la PP, pero también se ha encontrado una gran variabilidad en la metodología de los artículos seleccionados. En el futuro, son necesarios más estudios, fundamentalmente de tipo prospectivo y con una definición y metodología unificadas, para así poder establecer con fiabilidad la relación entre la PP y las variables de relevancia en el seguimiento de pacientes con TB.LimitacionesLa principal limitación de este trabajo radica en que no ha sido posible realizar un metaanálisis que aportara un mayor nivel de evidencia científica a los resultados, debido fundamentalmente a las numerosas variables analizadas y a la heterogeneidad en la metodología de los artículos incluidos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Por ese motivo se han propuesto clasificaciones complementarias como la basada en la polaridad predominante (PP) que es definida como la tendencia clara a que el paciente presente recaídas de polaridad maniaca o depresiva. MétodosRevisión en los buscadores PubMed y Web of Science según las recomendaciones de la Preferred Items for Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses-PRISMA-de todos los artículos sobre el TB en los que se analizara la PP, actualizada a junio de 2016. ResultadosLa búsqueda inicial mostró 907 artículos, de los cuales 16 cumplieron criterios de inclusión. La PP maníaca se asoció a las formas de inicio maníacas, al consumo de tóxicos anterior al TB y a una mejor respuesta a antipsicóticos atípicos y a eutimizantes. La PP depresiva se relacionó con comienzos depresivos, más recaídas, episodios agudos prolongados, mayor riesgo suicida y con un mayor retraso hasta el diagnóstico de TB. También con los trastornos de ansiedad, los síntomas mixtos y melancólicos y el uso de lamotrigina y quetiapina. LimitacionesVariabilidad en los resultados. Pocos estudios prospectivos. ConclusiónLa PP puede resultar de utilidad como complemento a las actuales clasificaciones del TB. Se dispone de datos consistentes en numerosos estudios, pero existen otros contradictorios. Se necesitan más estudios prospectivos y con una metodología unificada." 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MethodsWe carried out a search in PubMed and Web of Science databases, following the Preferred Items for Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses -PRISMA- guidelines, to identify studies about BD reporting PP. The search is updated to June 2016. ResultsInitial search revealed 907 articles, of which 16 met inclusion criteria. Manic PP was found to be associated with manic onset, drug consumption prior to onset and a better response to atypical antipsychotics and mood stabilisers. Depressive PP showed an association with depressive onset, more relapses, prolonged acute episodes, a greater suicide risk and a later diagnosis of BD. Depressive PP was also associated with anxiety disorders, mixed symptoms, melancholic symptoms and a wider use of quetiapine and lamotrigine. LimitationsFew prospective studies. Variability in some results. ConclusionPP may be useful as a supplement to current BD classifications. 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Mayor uso de lamotrigina, antidepresivos y antipsicóticos atípicos en el mantenimiento Variables asociadas a la PPM: inicio precoz de la enfermedad, mayor número de episodios maníacos (pero no de hipomaníacos), más ingresos hospitalarios y mayor uso de antipsicóticos en la fase aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a> (2000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Israel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71 pacientes TBI Criterios DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más del 50% de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PPM más frecuente en esta muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Goikolea et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a> (2007) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">325 pacientes TB Criterios DSM-IV y patrón estacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospectivo a 10 años de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patrón estacional asociado a PPD y TBII. Análisis multivariante posterior: solo persistió la asociación con TBII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rosa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a> (2008) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brasil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">149 pacientes TB Criterios DSM-IV-TR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variables asociadas a la PPD: mayor retraso en el diagnóstico, formas depresivas de inicio y TBII. También mayor número de intentos de suicidio y mayor duración de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Forty et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">552 pacientes TB I Criterios CIE-10 y DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más del 50% de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variables asociadas a la PPD: relacionada con formas depresivas de inicio Variables asociadas a la PPM: relacionada con formas maníacas de inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">García-López et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">296 pacientes TB Criterios DSM-IV-TR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospectivo 1-4 años de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46% de PP en la muestra, 24% de PPD y 22% de PPM. En el seguimiento no se establecieron relaciones con síntomas subumbrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mazzarini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">124 pacientes TBI y 19 pacientes depresión unipolar Criterios DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor prevalencia de PPM en su muestra Variables asociadas a la PPD: mayor ideación suicida y formas depresivas de inicio Sin diferencias entre PPD y PPM en temperamento afectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vieta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Multicéntrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">833 pacientes TBI y 788 con información basal y de seguimiento Criterios DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (olanzapina vs. olanzapina más fluoxetina vs. placebo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayores tasas de PPD en esta muestra Variables asociadas a la PPD: mayor frecuencia de síntomas psicóticos Variables asociadas a la PPM: ciclación rápida en varones. Mayor respuesta a tratamiento en fase depresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">González-Pinto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">20</a> (2010) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">169 pacientes TBI Criterios DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más del 50% de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PPD más frecuente en esta muestra Basal: PPM con edades de inicio más bajas y mayor número de hospitalizaciones. PPD con más intentos de suicidio, historia familiar de cuadros afectivos y estado civil casado. Sin diferencias entre ambos grupos en el abuso de sustancias Tras 10 años de seguimiento: PPD más recaídas, más intentos de suicidio y más ingresos. Menor consumo de alcohol y otras drogas en el grupo de PPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivoli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a> (2011) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">604 pacientes TB Criterios DSM-IV-TR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PPD más frecuentes en su muestra. Asociación entre sexo femenino y PPD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baldessarini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a> (2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Multicéntrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">928 pacientes TBI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PPM más frecuentes en su muestra Variables asociadas a PPD: retraso en el diagnóstico de TB, primer episodio depresivo o mixto, intentos de suicidio y estado civil casado Variables asociadas a PPM: primer episodio maníaco o psicótico, ≥12 años de formación académica, historia familiar de trastornos afectivos Análisis multivariante: permanecieron la intencionalidad suicida y el retraso en el diagnóstico asociados a PPD Riesgo de suicidio: datos aportados desde EE. UU. y España sobre sintomatología mixta. Si se combinaban los episodios mixtos con los depresivos, se duplicaba el riesgo de suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivoli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">22</a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">604 pacientes TB (I, II y categoría NOS) Criterios DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variables asociadas a la PPD: asociado con el denominado «grupo de antidepresivos y estabilizadores» Variables asociadas a la PP: asociado con el denominado «grupo de fármacos antimaníacos» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacchiarotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">187 pacientes TBI Criterios DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sintomatología mixta (ansiedad, tensión motora, riesgo suicida, hiperactividad motora y excitabilidad) asociada a la PPD. En el análisis multivariante posterior no permaneció dicha asociación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Popovic et al.23 (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">604 pacientes TBI y II, 257 catalogados bajo la PP Criterios DSM-IV-TR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PPD más frecuente en esta muestra Variables asociadas a PPD: TBII, formas depresivas de inicio, acontecimientos vitales estresantes previos al inicio, síntomas melancólicos y elevadas tasas de intentos de suicidio Mayor uso de lamotrigina, benzodiacepinas y antidepresivos ISRS, ISRN y tricíclicos Variables asociadas a PPM: varón, joven, TBI, abuso de sustancias previo a la enfermedad, inicio precoz de esta, elevadas tasas de hospitalización y a edad temprana, más sintomatología psicótica (al inicio y a lo largo de la enfermedad) Uso más elevado de olanzapina, risperidona y neurolépticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1973129.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las principales características de los artículos sobre polaridad predominante en el trastorno bipolar incluidos en la revisión" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PPD: polaridad predominante depresiva; PPM: polaridad predominante maníaca; TB: trastorno bipolar." 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Madrid: Meditor; 1992." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The course of affective disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Angst" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arch Psychiatr Nervenkr (1970)." "fecha" => "1978" "volumen" => "226" "paginaInicial" => "65" "paginaFinal" => "73" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predominant recurrence polarity among 928 adult international bipolar i disorder patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.J. Baldessarini" 1 => "J. Undurraga" 2 => "G.H. Vazquez" 3 => "L. Tondo" 4 => "P. Salvatore" 5 => "K. 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Estadísticas

REVISIÓN

Factores asociados a la polaridad predominante en el trastorno bipolar: una revisión sistemática

Epidemiological and clinical variables related with the predominant polarity on bipolar disorder: A systematic review

Jesús García-Jiméneza, Marisol Álvarez-Fernándezb, Lidia Aguado-Bailónc, Luis Gutiérrez-Rojasd,

Autor para correspondencia

gutierrezrojasl@hotmail.com

Autor para correspondencia.

a Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios, Teruel, España

b Unidad de Hospitalización de Salud Mental, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España

c Unidad de Hospitalización de Salud Mental, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, España

d Unidad de Hospitalización, Hospital Campus de la Salud, Complejo Hospitalario de Granada, Granada, España

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caracterizado por la presencia de episodios man&#237;acos en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; y el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;TBII&#41;&#44; para cuyo diagn&#243;stico es preciso al menos un episodio depresivo y otro hipoman&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por su parte&#44; la d&#233;cima revisi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n Internacional de las Enfermedades</span> &#40;CIE-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> distingue un primer gran grupo denominado gen&#233;ricamente &#171;trastorno bipolar&#187;&#44; en el que la naturaleza del episodio actual &#40;man&#237;aco&#44; hipoman&#237;aco o depresivo&#41; determina su codificaci&#243;n&#44; y un segundo grupo llamado &#171;otros trastornos bipolares&#187;&#44; entre los que se encuentra el TBII&#46; Si bien estas clasificaciones aportan informaci&#243;n de utilidad&#44; se han propuesto codificadores complementarios que apoyen a los cl&#237;nicos en el abordaje de esta compleja enfermedad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n basada en la polaridad predominante &#40;PP&#41; fue formulada por Angst en 1978&#44; tras haber realizado un seguimiento de 16 a&#241;os a una muestra de 95 pacientes bipolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Observ&#243; que&#44; si bien algunos de los pacientes no mostraban una clara tendencia y reca&#237;an tanto al polo man&#237;aco como al depresivo &#40;a los que denomin&#243; de &#171;tipo nuclear&#187;&#41;&#44; otros se descompensaban t&#237;picamente hacia el polo depresivo &#40;&#171;preponderantemente depresivos&#187;&#41; y el resto hacia el polo man&#237;aco &#40;&#171;preponderantemente man&#237;acos&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El hecho de pertenecer a uno u otro grupo ten&#237;a una importante repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica&#44; pues cada uno presentaba unas caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas&#44; pron&#243;sticas o de respuesta al tratamiento diferentes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a existe un renovado inter&#233;s por este tipo de codificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#44; estim&#225;ndose que hasta el 50&#37; de los pacientes pueden clasificarse seg&#250;n la PP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; actualmente no se dispone de unos criterios comunes entre los psiquiatras para poder utilizarla&#44; siendo los m&#225;s usados los propuestos por Colom et al&#46; &#40;propuesta de Barcelona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; si al menos dos tercios de las reca&#237;das han sido depresivas&#44; nos encontramos ante una polaridad predominantemente depresiva &#40;PPD&#41;&#44; mientras que si dos tercios de las reca&#237;das han sido man&#237;acas&#44; se tratar&#237;a de una polaridad predominantemente man&#237;aca &#40;PPM&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de unos criterios comunes para su uso puede explicar la existencia de datos contradictorios en la bibliograf&#237;a&#44; de modo que la PP no se ha incluido como codificador complementario en los actuales manuales de clasificaci&#243;n de las enfermedades psiqui&#225;tricas&#44; a pesar de su potencial utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; como demuestran numerosos estudios&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; hemos realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las principales bases de datos para identificar aquellas variables de inter&#233;s en el TB que est&#225;n relacionadas con la PP&#46; Pensamos que esta informaci&#243;n aportar&#225; datos relevantes para la investigaci&#243;n y el abordaje de esta complicada enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el presente trabajo se siguieron las recomendaciones internacionales de la Preferred Items for Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses &#8211;PRISMA&#8211;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las bases de datos utilizadas fueron Web of Science y PubMed&#44; con fecha l&#237;mite de inclusi&#243;n de art&#237;culos a 1 de junio de 2016&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de b&#250;squeda en PubMed fueron &#40;&#171;bipolardisorder&#187;&#91;MeSHTerms&#93; OR &#40;&#171;bipolar&#187;&#91;AllFields&#93; AND &#171;disorder&#187;&#91;AllFields&#93;&#41; OR &#171;bipolar disorder&#187;&#91;AllFields&#93; OR &#40;&#171;bipolar&#187;&#91;AllFields&#93; AND &#171;disorders&#187;&#91;AllFields&#93;&#41; OR &#171;bipolardisorders&#187;&#91;AllFields&#93;&#41; AND &#171;polarity&#187;&#91;AllFields&#93; OR &#40;predominant&#91;AllFields&#93; AND polarity&#91;AllFields&#93;&#41;&#44; mientras que en Web of Science fueron bipolar disorder AND polarity OR predominant polarity&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios de inclusi&#243;n se establecieron art&#237;culos en ingl&#233;s o espa&#241;ol sobre pacientes diagnosticados de TB seg&#250;n criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n Internacional de las Enfermedades&#44; d&#233;cima revisi&#243;n</span>&#44; o el DSM &#40;DSM-III-R a DSM-5&#41; en los que se analizara la PP&#46; En ellos&#44; deb&#237;a aparecer claramente qu&#233; definici&#243;n de la polaridad se hab&#237;a utilizado y se estableci&#243; en 70 el n&#250;mero m&#237;nimo de participantes &#40;al considerarse esta cifra adecuada para detectar diferencias significativas entre los grupos tras la lectura de trabajos previos relacionados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se excluyeron los art&#237;culos de tipo experimental&#44; aquellos que no trataban sobre el TB o la PP&#44; as&#237; como los trabajos que presentaban un tama&#241;o muestral inferior al indicado&#46; El investigador principal &#40;JGJ&#41; se encarg&#243; del primer cribado&#44; mediante la lectura del t&#237;tulo y del abstract&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda inicial mostr&#243; 907 estudios&#44; de los cuales 875 fueron excluidos al no tratar sobre el TB o la PP&#46; De los 32 restantes&#44; &#250;nicamente 16 cumplieron con los criterios de inclusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las variables de inter&#233;s analizadas fueron&#58; a&#41; definici&#243;n de polaridad predominante&#59; b&#41; tasas de prevalencia&#59; c&#41; variables sociodemogr&#225;ficas asociadas&#59; d&#41; variables cl&#237;nicas&#44; y e&#41; implicaciones en el manejo cl&#237;nico&#46; Los resultados aparecen resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Definici&#243;n de polaridad predominante</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 11 de los 16 art&#237;culos seleccionados&#44; la definici&#243;n de la PP utilizada fue la propuesta de Barcelona&#44; basada en el criterio de los dos tercios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Dicho criterio establece un punto de corte arbitrario a partir del cual una persona presenta una PPM cuando dos tercios de sus reca&#237;das han sido al polo man&#237;aco o una PPD si estas han sido depresivas&#46; Autores posteriores han seguido esta definici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres trabajos simplificaron el punto de corte desplaz&#225;ndolo hasta el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;19&#44;20</span></a>&#44; mientras que los 2 restantes establecieron la PP seg&#250;n el tipo de reca&#237;da m&#225;s frecuente en t&#233;rminos absolutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos criterios se compararon en un estudio multic&#233;ntrico que concluy&#243; que las definiciones menos restrictivas permit&#237;an que m&#225;s pacientes pudieran codificarse seg&#250;n la PP&#44; pero sin que esto se asociara a diferencias significativas entre los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prevalencia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los trabajos revisados&#44; la prevalencia de pacientes en los que se pudo identificar la polaridad oscil&#243; entre el 42&#44;4-71&#44;8&#37; &#40;mediana del 52&#44;7&#37;&#41;&#46; Para la PPM este valor fue del 12&#44;4-55&#44;0&#37; &#40;mediana del 26&#37;&#41; y en el caso de la PPD fue del 17&#44;0-34&#44;1&#37; &#40;mediana del 21&#44;4&#37;&#41;&#46; Estudios con grandes muestras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23&#44;24</span></a> y con m&#225;s pacientes diagnosticados de TBII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;24&#44;25</span></a> presentaron tasas m&#225;s altas de PPD&#44; mientras que la PPM se asoci&#243; preferentemente al TBI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;15&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Variables sociodemogr&#225;ficas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Art&#237;culos que no han analizado la PP indican que la man&#237;a es m&#225;s frecuente en el hombre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> y la depresi&#243;n en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#59; sin embargo&#44; cuando se estudia la polaridad esta afirmaci&#243;n no parece estar tan clara&#46; Si bien la PPM se ha asociado al var&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y la PPD al sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a> en algunos art&#237;culos&#44; hay autores que no encontraron diferencias entre ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11&#44;15&#44;18&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existe disparidad respecto a los antecedentes familiares de TB&#44; ya que un trabajo se&#241;al&#243; una mayor carga familiar en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y otro en la PPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; mientras que en un art&#237;culo distinto no se encontraron diferencias relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; s&#237; parece m&#225;s clara la asociaci&#243;n entre un nivel acad&#233;mico alto y la PPM&#44; as&#237; como que los pacientes con PPD suelen estar casados o viven en pareja m&#225;s frecuentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Variables cl&#237;nicas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Edad de inicio y polaridad del primer episodio</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios poblacionales indican que la edad media de inicio del TB se sit&#250;a entre los 17 y los 27 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; mientras que el diagn&#243;stico de un primer episodio man&#237;aco suele ocurrir a edades m&#225;s tempranas&#44; entre los 15 y los 18 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Comparado con otros trastornos afectivos&#44; el TB tiene un inicio precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; en muchos casos en forma de un episodio depresivo &#40;hasta el 67&#37; de las formas de inicio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurr&#237;a con el sexo&#44; esta realidad parece m&#225;s compleja al tener en cuenta la polaridad&#44; pues aunque varios trabajos han se&#241;alado que la PPM se inicia antes que la PPD &#40;24&#44;77 vs&#46; 30&#44;69 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a>&#44; hay otros art&#237;culos que muestran un inicio precoz en la PPD &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;97 vs&#46; 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; del mismo modo que hay autores que no han encontrado diferencias significativas entre ambas polaridades &#40;edad media de inicio de 22 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; s&#237; existe mayor consenso respecto al tipo de sintomatolog&#237;a del primer episodio y la PP posterior&#44; ya que los inicios man&#237;acos se asocian a largo plazo con la PPM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19&#44;24</span></a> y las formas de inicio tanto depresivas como con sintomatolog&#237;a mixta es m&#225;s probable que desarrollen una PPD en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;19&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">N&#250;mero de reca&#237;das y duraci&#243;n del episodio agudo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las descompensaciones en el TB son un factor pron&#243;stico clave&#44; pues provocan un deterioro progresivo en todas las &#225;reas funcionales del paciente&#44; aumentando la refractariedad a los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En el TB las reca&#237;das depresivas suelen ser m&#225;s breves que en la depresi&#243;n unipolar&#44; especialmente para la PPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en la que la duraci&#243;n media de un episodio es de 2&#44;5 meses&#44; frente a los 2&#44;86 meses de la PPD y los 5&#44;7 meses de la depresi&#243;n unipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los trabajos han se&#241;alado que en la PPD&#44; tanto el n&#250;mero de reca&#237;das &#40;de cualquier tipo&#41; como su duraci&#243;n es mayor que en la polaridad man&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;20&#44;22</span></a>&#46; No obstante&#44; no todos los estudios coinciden&#44; pues varios han se&#241;alado una media anual de reca&#237;das similar para ambas PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Relaci&#243;n con suicidio y abuso de sustancias</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TB provoca un gran sufrimiento en la persona&#44; con unas tasas de suicidio de hasta el 10-15&#37; en seguimientos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las cifras de intentos y de suicidios consumados son m&#225;s altas en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;20&#44;24</span></a>&#44; duplic&#225;ndose estas cifras si se tienen en cuenta los pacientes con s&#237;ntomas mixtos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas publicaciones han se&#241;alado que el abuso de sustancias en el TB es hasta un 27&#37; m&#225;s frecuente que en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; siendo el alcohol y el cannabis los t&#243;xicos m&#225;s consumidos&#44; seguidos por la coca&#237;na y los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El abuso de alcohol est&#225; m&#225;s asociado a la cl&#237;nica depresiva&#44; tanto en las formas de inicio como en posteriores reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; mientras que el cannabis se relaciona con descompensaciones man&#237;acas y episodios agudos m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra revisi&#243;n&#44; los art&#237;culos que utilizaron una definici&#243;n m&#225;s restrictiva de la polaridad se&#241;alaron que el abuso de sustancias es mayor en la PPM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#44; pero con definiciones m&#225;s laxas era la PPD la que presentaba tasas m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el abuso de sustancias parece preceder al inicio del TB con mayor frecuencia en la PPM que en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Comorbilidad</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de comorbilidad en el TB con otros trastornos psiqui&#225;tricos es muy elevada&#44; especialmente con los trastornos de ansiedad&#44; de personalidad y el abuso de sustancias&#46; Atendiendo a la polaridad&#44; la PPD es la que presenta cifras de comorbilidad m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a> &#40;sobre todo con los trastornos de ansiedad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aunque uno de los art&#237;culos seleccionados no encontr&#243; diferencias significativas entre ambas polaridades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los trastornos org&#225;nicos&#44; las lesiones del SNC&#44; el sida y los traumatismos craneoencef&#225;licos se han asociado t&#237;picamente con el TB&#46; Solo en uno de los trabajos seleccionados se analiz&#243; esta cuesti&#243;n&#44; sin aportar datos concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Otras variables cl&#237;nicas analizadas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el TB es frecuente que exista un retraso en el diagn&#243;stico de entre 4 y 10 a&#241;os desde el comienzo de los primeros s&#237;ntomas&#46; Este dato es m&#225;s acusado en la PPD&#44; pues en estos pacientes el primer episodio man&#237;aco puede tener lugar tras numerosas reca&#237;das depresivas previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; los pacientes con polaridad depresiva suelen ser diagnosticados m&#225;s frecuentemente de TBII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11&#44;24&#44;25</span></a> y presentan en m&#225;s ocasiones s&#237;ntomas melanc&#243;licos &#40;retardo psicomotor y cataton&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la mayor&#237;a de los trabajos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;20&#44;24</span></a>&#44; aunque no todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; han se&#241;alado que la frecuencia de ingresos hospitalarios es mayor en pacientes con polaridad man&#237;aca&#44; dato que est&#225; asociado a un peor pron&#243;stico a largo plazo&#46; Tambi&#233;n en la PPM son m&#225;s frecuentes los s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; tanto en el primer episodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24</span></a> como en la evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; asoci&#225;ndose su presencia a reca&#237;das m&#225;s graves y duraderas y a mayores tasas de hospitalizaci&#243;n&#46; En cambio&#44; otros autores encontraron una mayor prevalencia de s&#237;ntomas psic&#243;ticos en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo relacion&#243; la PPM con la ciclaci&#243;n r&#225;pida &#40;definida como 4 o m&#225;s episodios en el mismo a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y en otro se encontr&#243; un patr&#243;n estacional en pacientes con polaridad depresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; si bien esto &#250;ltimo no pudo ser replicado posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se analiza el papel de los denominados temperamentos afectivos&#44; es decir&#44; aquellas formas menores de variaci&#243;n del humor y relativamente estables a lo largo de la vida&#44; que seg&#250;n algunos autores corresponden a las manifestaciones subsindr&#243;micas de los trastornos afectivos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se han descrito 5 tipos &#40;temperamento hipert&#237;mico&#44; ciclot&#237;mico&#44; depresivo&#44; irritable y ansioso&#41; que muestran una prevalencia conjunta en los estudios poblacionales del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; guardan un fuerte correlato biol&#243;gico relacionado con alteraciones en la serotonina y la dopamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; y mientras que el temperamento depresivo se observa m&#225;s en la PPD&#44; el temperamento hipert&#237;mico es t&#237;pico de la polaridad man&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; No obstante&#44; una reciente publicaci&#243;n tambi&#233;n ha relacionado a la PPM con el temperamento ciclot&#237;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar este bloque haremos una breve rese&#241;a sobre 2 cuestiones importantes en el TB&#44; como son el nivel de funcionalidad y el deterioro cognitivo&#46; Trabajos recientes han se&#241;alado serias limitaciones en estos pacientes tanto en habilidades sociales como en el desarrollo de relaciones interpersonales satisfactorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Estas dificultades se asocian a su vez a una peor conciencia de la enfermedad&#44; a episodios depresivos m&#225;s prolongados&#44; a una peor salud f&#237;sica en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y a tasas de desempleo m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Aunque la mayor&#237;a de los art&#237;culos no han encontrado diferencias significativas respecto a la funcionalidad de los 2 tipos de polaridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;20&#44;22</span></a>&#44; hay un trabajo que se&#241;al&#243; una mayor disfunci&#243;n de tipo social en la PPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en consonancia con otros autores para los que la polaridad depresiva implica una peor autonom&#237;a&#44; probablemente por un origen multifactorial en el que la peor respuesta a los tratamientos condiciona un mayor n&#250;mero de reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con la funcionalidad&#44; existe un creciente inter&#233;s en el estudio del deterioro cognitivo observado en pacientes con TB&#44; ya que parece que estas alteraciones ocurren tanto en las reca&#237;das como en las fases de eutimia&#44; y aunque pueden ser de menor intensidad que en la esquizofrenia&#44; empeoran funciones como la capacidad de atenci&#243;n o la memoria de trabajo&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Parece claro que el deterioro se agrava con las sucesivas reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; pero no se dispone de estudios espec&#237;ficos en la PP&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Implicaciones en el tratamiento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta al tratamiento en el TB es multifactorial&#44; vi&#233;ndose influida por variables como el n&#250;mero de reca&#237;das previas del paciente&#44; su nivel de adherencia terap&#233;utica&#44; la comorbilidad asociada y el uso de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polaridad tambi&#233;n parece ser importante en este sentido&#44; pues un trabajo mostr&#243; que los pacientes con PPM respond&#237;an mejor que los pacientes con PPD a la combinaci&#243;n fluoxetina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>olanzapina para el tratamiento de los episodios depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los estudios tambi&#233;n analiz&#243; datos generales de prescripci&#243;n&#44; se&#241;alando que en la PPM era m&#225;s frecuente el uso del denominado &#171;combinado antiman&#237;aco&#187;&#44; consistente en estabilizadores del humor &#40;litio&#44; &#225;cido valproico y carbamazepina&#41; y antipsic&#243;ticos at&#237;picos &#40;clozapina&#44; risperidona y olanzapina&#41;&#46; Sin embargo&#44; lamotrigina y quetiapina se prescrib&#237;an m&#225;s en la PPD y el uso de antidepresivos quedaba reducido a un peque&#241;o grupo de pacientes con TBII y polaridad depresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por otra parte&#44; hubo un art&#237;culo que no encontr&#243; diferencias en el uso de estabilizadores del humor seg&#250;n el tipo de polaridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegados a este punto&#44; merece la pena destacar el concepto de &#237;ndice de polaridad &#40;IP&#41; descrito por Popovic et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El IP es un valor num&#233;rico propio de cada f&#225;rmaco y que resulta del cociente entre su n&#250;mero necesario a tratar para prevenir un episodio depresivo y su n&#250;mero necesario a tratar para prevenir un episodio man&#237;aco&#46; Los valores del IP mayores de 1 indican que ese f&#225;rmaco tiene una mayor utilidad como agente antiman&#237;aco &#40;los antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#44; por ejemplo&#44; especialmente risperidona&#44; aripiprazol y olanzapina&#41;&#44; y si el valor del IP es inferior a 1&#44; entonces el producto tiene una mayor eficacia antidepresiva &#40;lamotrigina&#41;&#46; Los f&#225;rmacos cuyo IP sea cercano a 1 tendr&#237;an un poder antiman&#237;aco y antidepresivo similar &#40;litio y quetiapina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El trabajo de Popovic et al&#46; muestra tambi&#233;n que los pacientes con PPM reciben frecuentemente combinaciones de tratamientos cuyo IP sumado es mayor que en pacientes con PPD&#44; lo que indicar&#237;a un mayor efecto antiman&#237;aco en el primer grupo&#44; resultado que fue replicado en una muestra diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; No obstante&#44; otros autores han puesto en duda la utilidad del IP&#44; al se&#241;alar que resulta complicado que un &#250;nico par&#225;metro estad&#237;stico pueda resumir la enorme variabilidad en la respuesta al tratamiento en afecciones tan complejas como el TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no todos los pacientes con TB pueden ser clasificados seg&#250;n la PP&#44; con cifras que oscilan entre el 42&#44;4 y el 71&#44;8&#37; en los trabajos revisados&#46; Esto puede ser debido a que en determinados pacientes una polaridad no prevalezca sobre la otra &#40;pacientes de &#171;tipo nuclear&#187; seg&#250;n Angst&#41;&#44; pero tambi&#233;n puede deberse a la falta de unos criterios unificados entre la comunidad cient&#237;fica para definir la PP&#44; tal y como ha se&#241;alado una publicaci&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La denominada &#171;propuesta Barcelona&#187; &#40;criterio de los dos tercios&#41; resulta m&#225;s espec&#237;fica&#44; por lo que aumenta la precisi&#243;n para detectar un caso real de PP&#44; pero a la vez puede ser excesivamente restrictiva&#44; ya que en algunos estudios en los que se ha utilizado&#44; solo el 56&#37; de los pacientes pudieron ser clasificados seg&#250;n la PP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En cambio&#44; definiciones m&#225;s laxas aumentan el n&#250;mero de pacientes codificables seg&#250;n su polaridad&#44; pero a riesgo de que esta codificaci&#243;n sea muy poco estable en el tiempo y que&#44; por tanto&#44; aporte escasos datos de relevancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos trabajos han se&#241;alado una mayor relaci&#243;n de la PPM con el var&#243;n&#44; con los niveles de formaci&#243;n altos y con el TBI&#44; mientras que la PPD parece m&#225;s asociada al sexo femenino&#44; al estado civil casado y al TBII&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n aportada por estudios de seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> no han podido replicar estos hallazgos&#44; lo que puede deberse a la presencia de sesgos en los estudios incluidos en la presente revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a arroja datos m&#225;s consistentes sobre las variables cl&#237;nicas&#46; Por ejemplo&#44; las formas de inicio con s&#237;ntomas depresivos&#44; reca&#237;das m&#225;s frecuentes y duraderas&#44; as&#237; como la comorbilidad con los trastornos de ansiedad o un mayor riesgo suicida se asocian a la PPD&#44; en la que tambi&#233;n se observa un mayor retraso en el diagn&#243;stico&#46; Las presentaciones mixtas y melanc&#243;licas y el uso de lamotrigina y quetiapina son tambi&#233;n t&#237;picas de ella&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; los inicios de tipo maniforme&#44; antecedentes de consumo de t&#243;xicos antes del inicio de la enfermedad y una mejor respuesta a antipsic&#243;ticos at&#237;picos y estabilizadores del humor son caracter&#237;sticos de la PPM&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores&#44; como la presencia de antecedentes familiares&#44; el abuso de t&#243;xicos a largo plazo&#44; los ingresos hospitalarios&#44; los s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; la ciclaci&#243;n r&#225;pida&#44; el patr&#243;n estacional&#44; los temperamentos afectivos y el nivel de funcionalidad&#44; muestran informaci&#243;n variable sobre su relaci&#243;n con la PP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos est&#225;n en consonancia con los resultados de una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y evidencian nuevas v&#237;as de investigaci&#243;n e intervenci&#243;n&#44; entre las que destacamos una sobre intencionalidad autol&#237;tica&#44; por su impacto en la mortalidad de los pacientes con TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; y especialmente en aquellos con PPD&#46; Otra l&#237;nea de inter&#233;s estar&#237;a dirigida a concienciar y reducir el consumo de t&#243;xicos en adolescentes y adultos j&#243;venes por su asociaci&#243;n a largo plazo con la PPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque a lo largo de este trabajo se ha se&#241;alado que la polaridad puede resultar de utilidad como complemento a las actuales clasificaciones del TB&#44; factores como la ausencia de una definici&#243;n com&#250;n o la falta de marcadores biol&#243;gicos objetivos han influido en que la PP finalmente no haya sido incluida como codificador adicional en el DSM-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; No obstante&#44; un reciente metaan&#225;lisis ha se&#241;alado que junto con la polaridad de la primera descompensaci&#243;n&#44; el an&#225;lisis de la PP resulta de gran ayuda a la hora de seleccionar un tratamiento eficaz para prevenir una futura reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Y es que seg&#250;n este trabajo&#44; el riesgo de una nueva descompensaci&#243;n es m&#225;ximo inmediatamente despu&#233;s de un episodio &#40;hazard ratio 1&#44;89-5&#44;14&#41;&#44; especialmente durante el primer a&#241;o &#40;44&#37; de probabilidad de experimentar una nueva reca&#237;da de la misma polaridad en ese tiempo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las clasificaciones del TB descritas en los manuales diagn&#243;sticos aportan cierta informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas de esta enfermedad&#44; por lo que el uso de codificadores adicionales&#44; como la PP&#44; puede ayudar a complementar esta informaci&#243;n&#46; A lo largo del presente trabajo se ha se&#241;alado la relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de cada polaridad con diferentes variables de inter&#233;s en el abordaje y el tratamiento del TB&#44; si bien la bibliograf&#237;a no est&#225; exenta de algunos datos contradictorios&#46; Esto puede deberse a la ausencia de una definici&#243;n com&#250;n a la hora de analizar la PP&#44; pero tambi&#233;n se ha encontrado una gran variabilidad en la metodolog&#237;a de los art&#237;culos seleccionados&#46; En el futuro&#44; son necesarios m&#225;s estudios&#44; fundamentalmente de tipo prospectivo y con una definici&#243;n y metodolog&#237;a unificadas&#44; para as&#237; poder establecer con fiabilidad la relaci&#243;n entre la PP y las variables de relevancia en el seguimiento de pacientes con TB&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Limitaciones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de este trabajo radica en que no ha sido posible realizar un metaan&#225;lisis que aportara un mayor nivel de evidencia cient&#237;fica a los resultados&#44; debido fundamentalmente a las numerosas variables analizadas y a la heterogeneidad en la metodolog&#237;a de los art&#237;culos incluidos&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n de PP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conclusiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 pacientes TBI<br>Criterios DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Porcentaje simple de episodios man&#237;acos y depresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Episodios man&#237;acos relacionados negativamente con el temperamento depresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Daban et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300 pacientes TBI y TBII<br>Criterios DSM-III-R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor n&#250;mero de episodios de una polaridad que de la otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las formas de inicio depresivas se relacionan con la PPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">224 pacientes TBI y TBII<br>Criterios DSM-III-R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PPD es la m&#225;s frecuente en esta muestra<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PPD&#58;</span> TBII&#44; inicio depresivo&#44; acontecimientos vitales estresantes y abuso de sustancias previos al primer episodio&#44; patr&#243;n estacional y melanc&#243;lico&#44; intentos de suicidio y episodios mixtos&#46; Mayor uso de lamotrigina&#44; antidepresivos y antipsic&#243;ticos at&#237;picos en el mantenimiento<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PPM&#58;</span> inicio precoz de la enfermedad&#44; mayor n&#250;mero de episodios man&#237;acos &#40;pero no de hipoman&#237;acos&#41;&#44; m&#225;s ingresos hospitalarios y mayor uso de antipsic&#243;ticos en la fase aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Israel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71 pacientes TBI<br>Criterios DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s del 50&#37; de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PPM m&#225;s frecuente en esta muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Goikolea et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;2007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">325 pacientes TB<br>Criterios DSM-IV y patr&#243;n estacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo a 10 a&#241;os de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patr&#243;n estacional asociado a PPD y TBII&#46; An&#225;lisis multivariante posterior&#58; solo persisti&#243; la asociaci&#243;n con TBII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rosa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;2008&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">149 pacientes TB<br>Criterios DSM-IV-TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PPD&#58;</span> mayor retraso en el diagn&#243;stico&#44; formas depresivas de inicio y TBII&#46; Tambi&#233;n mayor n&#250;mero de intentos de suicidio y mayor duraci&#243;n de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Forty et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">552 pacientes TB I<br>Criterios CIE-10 y DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s del 50&#37; de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PPD&#58;</span> relacionada con formas depresivas de inicio<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PPM&#58;</span> relacionada con formas man&#237;acas de inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Garc&#237;a-L&#243;pez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">296 pacientes TB<br>Criterios DSM-IV-TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo<br>1-4 a&#241;os de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#37; de PP en la muestra&#44; 24&#37; de PPD y 22&#37; de PPM&#46; En el seguimiento no se establecieron relaciones con s&#237;ntomas subumbrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mazzarini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">124 pacientes TBI y 19 pacientes depresi&#243;n unipolar<br>Criterios DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor prevalencia de PPM en su muestra<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PPD&#58;</span> mayor ideaci&#243;n suicida y formas depresivas de inicio<br>Sin diferencias entre PPD y PPM en temperamento afectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vieta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">833 pacientes TBI y 788 con informaci&#243;n basal y de seguimiento<br>Criterios DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado multic&#233;ntrico &#40;olanzapina vs&#46; olanzapina m&#225;s fluoxetina vs&#46; placebo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayores tasas de PPD en esta muestra<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PPD&#58;</span> mayor frecuencia de s&#237;ntomas psic&#243;ticos<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PPM&#58;</span> ciclaci&#243;n r&#225;pida en varones&#46; Mayor respuesta a tratamiento en fase depresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gonz&#225;lez-Pinto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">169 pacientes TBI<br>Criterios DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s del 50&#37; de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PPD m&#225;s frecuente en esta muestra<br><span class="elsevierStyleItalic">Basal&#58;</span> PPM con edades de inicio m&#225;s bajas y mayor n&#250;mero de hospitalizaciones&#46; PPD con m&#225;s intentos de suicidio&#44; historia familiar de cuadros afectivos y estado civil casado&#46; Sin diferencias entre ambos grupos en el abuso de sustancias<br><span class="elsevierStyleItalic">Tras 10 a&#241;os de seguimiento&#58;</span> PPD m&#225;s reca&#237;das&#44; m&#225;s intentos de suicidio y m&#225;s ingresos&#46; Menor consumo de alcohol y otras drogas en el grupo de PPM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivoli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">604 pacientes TB<br>Criterios DSM-IV-TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PPD m&#225;s frecuentes en su muestra&#46; Asociaci&#243;n entre sexo femenino y PPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baldessarini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">928 pacientes TBI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PPM m&#225;s frecuentes en su muestra<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a PPD&#58;</span> retraso en el diagn&#243;stico de TB&#44; primer episodio depresivo o mixto&#44; intentos de suicidio y estado civil casado<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a PPM&#58;</span> primer episodio man&#237;aco o psic&#243;tico&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 a&#241;os de formaci&#243;n acad&#233;mica&#44; historia familiar de trastornos afectivos<br><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis multivariante&#58;</span> permanecieron la intencionalidad suicida y el retraso en el diagn&#243;stico asociados a PPD<br><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo de suicidio&#58;</span> datos aportados desde EE&#46; UU&#46; y Espa&#241;a sobre sintomatolog&#237;a mixta&#46; Si se combinaban los episodios mixtos con los depresivos&#44; se duplicaba el riesgo de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivoli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">604 pacientes TB &#40;I&#44; II y categor&#237;a NOS&#41;<br>Criterios DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PPD&#58;</span> asociado con el denominado &#171;grupo de antidepresivos y estabilizadores&#187;<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a la PP&#58;</span> asociado con el denominado &#171;grupo de f&#225;rmacos antiman&#237;acos&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacchiarotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">187 pacientes TBI<br>Criterios DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sintomatolog&#237;a mixta &#40;ansiedad&#44; tensi&#243;n motora&#44; riesgo suicida&#44; hiperactividad motora y excitabilidad&#41; asociada a la PPD&#46; En el an&#225;lisis multivariante posterior no permaneci&#243; dicha asociaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Popovic et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">604 pacientes TBI y II&#44; 257 catalogados bajo la PP<br>Criterios DSM-IV-TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PPD m&#225;s frecuente en esta muestra<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a PPD&#58;</span> TBII&#44; formas depresivas de inicio&#44; acontecimientos vitales estresantes previos al inicio&#44; s&#237;ntomas melanc&#243;licos y elevadas tasas de intentos de suicidio<br>Mayor uso de lamotrigina&#44; benzodiacepinas y antidepresivos ISRS&#44; ISRN y tric&#237;clicos<br><span class="elsevierStyleItalic">Variables asociadas a PPM&#58;</span> var&#243;n&#44; joven&#44; TBI&#44; abuso de sustancias previo a la enfermedad&#44; inicio precoz de esta&#44; elevadas tasas de hospitalizaci&#243;n y a edad temprana&#44; m&#225;s sintomatolog&#237;a psic&#243;tica &#40;al inicio y a lo largo de la enfermedad&#41;<br>Uso m&#225;s elevado de olanzapina&#44; risperidona y neurol&#233;pticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Polaridad depresiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Formas de inicio depresivas<br>N&#250;mero elevado de reca&#237;das<br>Episodios agudos duraderos<br>Conducta suicida<br>Comorbilidad con trastorno de ansiedad<br>Retraso diagn&#243;stico<br>Formas de presentaci&#243;n mixta y melanc&#243;lica<br>Uso m&#225;s frecuente de quetiapina y lamotrigina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Polaridad man&#237;aca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Formas de inicio man&#237;acas<br>Historial de consumo de t&#243;xicos previo al inicio de la enfermedad<br>M&#225;s r&#225;pida y mejor respuesta a antipsic&#243;ticos at&#237;picos y estabilizadores del &#225;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Datos contradictorios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Demogr&#225;ficos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n y alto nivel acad&#233;mico con PPM<br>Mujer y estado civil casado con PPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relaci&#243;n de TBI con PPM y de TBII con PPD<br>Antecedentes familiares<br>Consumo de t&#243;xicos a largo plazo<br>N&#250;mero de ingresos hospitalarios<br>S&#237;ntomas psic&#243;ticos<br>Ciclaci&#243;n r&#225;pida<br>Patr&#243;n estacional<br>Temperamento<br>Funcionalidad psicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18889891
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rpsm.2017.06.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	165	6	171
2024 Septiembre	251	13	264
2024 Agosto	149	14	163
2024 Julio	162	12	174
2024 Junio	170	18	188
2024 Mayo	122	21	143
2024 Abril	128	8	136
2024 Marzo	259	11	270
2024 Febrero	206	15	221
2024 Enero	131	8	139
2023 Diciembre	160	10	170
2023 Noviembre	228	11	239
2023 Octubre	300	14	314
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2023 Agosto	133	11	144
2023 Julio	197	45	242
2023 Junio	160	11	171
2023 Mayo	212	9	221
2023 Abril	154	12	166
2023 Marzo	153	7	160
2023 Febrero	106	16	122
2023 Enero	75	5	80
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2022 Octubre	161	20	181
2022 Septiembre	133	16	149
2022 Agosto	109	21	130
2022 Julio	89	17	106
2022 Junio	117	16	133
2022 Mayo	97	13	110
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2022 Febrero	201	18	219
2022 Enero	214	12	226
2021 Diciembre	158	29	187
2021 Noviembre	177	17	194
2021 Octubre	147	33	180
2021 Septiembre	98	11	109
2021 Agosto	70	16	86
2021 Julio	87	14	101
2021 Junio	76	33	109
2021 Mayo	105	19	124
2021 Abril	96	35	131
2021 Marzo	28	19	47
2021 Febrero	31	36	67
2021 Enero	24	20	44
2020 Diciembre	27	18	45
2020 Noviembre	60	24	84
2020 Octubre	23	12	35
2020 Septiembre	30	37	67
2020 Agosto	46	20	66
2020 Julio	53	19	72
2020 Junio	26	15	41
2020 Mayo	30	17	47
2020 Abril	26	15	41
2020 Marzo	43	13	56
2020 Febrero	38	20	58
2020 Enero	29	15	44
2019 Diciembre	26	13	39
2019 Noviembre	35	49	84
2019 Octubre	32	12	44
2019 Septiembre	34	14	48
2019 Agosto	39	17	56
2019 Julio	34	16	50
2019 Marzo	1	4	5
2018 Mayo	1	1	2
2018 Abril	9	12	21
2018 Marzo	2	10	12
2018 Febrero	1	5	6
2017 Septiembre	0	1	1
2017 Agosto	0	1	1

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