Las actuales clasificaciones del trastorno bipolar (TB) en tipo I y tipo II, aunque han demostrado utilidad, aportan una información clínica insuficiente en algunos pacientes. Por ese motivo se han propuesto clasificaciones complementarias como la basada en la polaridad predominante (PP) que es definida como la tendencia clara a que el paciente presente recaídas de polaridad maniaca o depresiva.
MétodosRevisión en los buscadores PubMed y Web of Science según las recomendaciones de la Preferred Items for Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses-PRISMA-de todos los artículos sobre el TB en los que se analizara la PP, actualizada a junio de 2016.
ResultadosLa búsqueda inicial mostró 907 artículos, de los cuales 16 cumplieron criterios de inclusión. La PP maníaca se asoció a las formas de inicio maníacas, al consumo de tóxicos anterior al TB y a una mejor respuesta a antipsicóticos atípicos y a eutimizantes. La PP depresiva se relacionó con comienzos depresivos, más recaídas, episodios agudos prolongados, mayor riesgo suicida y con un mayor retraso hasta el diagnóstico de TB. También con los trastornos de ansiedad, los síntomas mixtos y melancólicos y el uso de lamotrigina y quetiapina.
LimitacionesVariabilidad en los resultados. Pocos estudios prospectivos.
ConclusiónLa PP puede resultar de utilidad como complemento a las actuales clasificaciones del TB. Se dispone de datos consistentes en numerosos estudios, pero existen otros contradictorios. Se necesitan más estudios prospectivos y con una metodología unificada.
Current classification of bipolar disorder (BD) in type i or type ii, however useful, may be insufficient to provide relevant clinical information in some patients. As a result, complementary classifications are being proposed, like the predominant polarity (PP) based, which is defined as a clear tendency in the patient to present relapses in the manic or depressive poles.
MethodsWe carried out a search in PubMed and Web of Science databases, following the Preferred Items for Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses -PRISMA- guidelines, to identify studies about BD reporting PP. The search is updated to June 2016.
ResultsInitial search revealed 907 articles, of which 16 met inclusion criteria. Manic PP was found to be associated with manic onset, drug consumption prior to onset and a better response to atypical antipsychotics and mood stabilisers. Depressive PP showed an association with depressive onset, more relapses, prolonged acute episodes, a greater suicide risk and a later diagnosis of BD. Depressive PP was also associated with anxiety disorders, mixed symptoms, melancholic symptoms and a wider use of quetiapine and lamotrigine.
LimitationsFew prospective studies. Variability in some results.
ConclusionPP may be useful as a supplement to current BD classifications. We have found consistent data on a great number of studies, but there is also contradictory information regarding PP. Further studies are needed, ideally of a prospective design and with a unified methodology.
El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad crónica del estado de ánimo que afecta al 2,4% de la población mundial1,2. Típicamente, cursa con episodios depresivos que se alternan con otros (hipo) maníacos y mixtos3.
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)-5, el TB se divide en TB tipo i (TBI), caracterizado por la presencia de episodios maníacos en la evolución de la enfermedad, y el TB tipo ii (TBII), para cuyo diagnóstico es preciso al menos un episodio depresivo y otro hipomaníaco4. Por su parte, la décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10)5 distingue un primer gran grupo denominado genéricamente «trastorno bipolar», en el que la naturaleza del episodio actual (maníaco, hipomaníaco o depresivo) determina su codificación, y un segundo grupo llamado «otros trastornos bipolares», entre los que se encuentra el TBII. Si bien estas clasificaciones aportan información de utilidad, se han propuesto codificadores complementarios que apoyen a los clínicos en el abordaje de esta compleja enfermedad.
La clasificación basada en la polaridad predominante (PP) fue formulada por Angst en 1978, tras haber realizado un seguimiento de 16 años a una muestra de 95 pacientes bipolares6. Observó que, si bien algunos de los pacientes no mostraban una clara tendencia y recaían tanto al polo maníaco como al depresivo (a los que denominó de «tipo nuclear»), otros se descompensaban típicamente hacia el polo depresivo («preponderantemente depresivos») y el resto hacia el polo maníaco («preponderantemente maníacos»)6. El hecho de pertenecer a uno u otro grupo tenía una importante repercusión en la práctica, pues cada uno presentaba unas características sociodemográficas, clínicas, pronósticas o de respuesta al tratamiento diferentes.
Hoy en día existe un renovado interés por este tipo de codificación7–9, estimándose que hasta el 50% de los pacientes pueden clasificarse según la PP7,10. Sin embargo, actualmente no se dispone de unos criterios comunes entre los psiquiatras para poder utilizarla, siendo los más usados los propuestos por Colom et al. (propuesta de Barcelona)11. Según estos autores, si al menos dos tercios de las recaídas han sido depresivas, nos encontramos ante una polaridad predominantemente depresiva (PPD), mientras que si dos tercios de las recaídas han sido maníacas, se trataría de una polaridad predominantemente maníaca (PPM).
La falta de unos criterios comunes para su uso puede explicar la existencia de datos contradictorios en la bibliografía, de modo que la PP no se ha incluido como codificador complementario en los actuales manuales de clasificación de las enfermedades psiquiátricas, a pesar de su potencial utilidad en la práctica clínica, como demuestran numerosos estudios.
Por este motivo, hemos realizado una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos para identificar aquellas variables de interés en el TB que están relacionadas con la PP. Pensamos que esta información aportará datos relevantes para la investigación y el abordaje de esta complicada enfermedad.
MétodosPara el presente trabajo se siguieron las recomendaciones internacionales de la Preferred Items for Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses –PRISMA–12. Las bases de datos utilizadas fueron Web of Science y PubMed, con fecha límite de inclusión de artículos a 1 de junio de 2016.
Los parámetros de búsqueda en PubMed fueron («bipolardisorder»[MeSHTerms] OR («bipolar»[AllFields] AND «disorder»[AllFields]) OR «bipolar disorder»[AllFields] OR («bipolar»[AllFields] AND «disorders»[AllFields]) OR «bipolardisorders»[AllFields]) AND «polarity»[AllFields] OR (predominant[AllFields] AND polarity[AllFields]), mientras que en Web of Science fueron bipolar disorder AND polarity OR predominant polarity.
Como criterios de inclusión se establecieron artículos en inglés o español sobre pacientes diagnosticados de TB según criterios de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima revisión, o el DSM (DSM-III-R a DSM-5) en los que se analizara la PP. En ellos, debía aparecer claramente qué definición de la polaridad se había utilizado y se estableció en 70 el número mínimo de participantes (al considerarse esta cifra adecuada para detectar diferencias significativas entre los grupos tras la lectura de trabajos previos relacionados)13. Se excluyeron los artículos de tipo experimental, aquellos que no trataban sobre el TB o la PP, así como los trabajos que presentaban un tamaño muestral inferior al indicado. El investigador principal (JGJ) se encargó del primer cribado, mediante la lectura del título y del abstract.
ResultadosLa búsqueda inicial mostró 907 estudios, de los cuales 875 fueron excluidos al no tratar sobre el TB o la PP. De los 32 restantes, únicamente 16 cumplieron con los criterios de inclusión (fig. 1). Las variables de interés analizadas fueron: a) definición de polaridad predominante; b) tasas de prevalencia; c) variables sociodemográficas asociadas; d) variables clínicas, y e) implicaciones en el manejo clínico. Los resultados aparecen resumidos en la tabla 1.
Resumen de las principales características de los artículos sobre polaridad predominante en el trastorno bipolar incluidos en la revisión
| Autores y año | País | Muestra | Tipo de estudio | Definición de PP | Conclusiones |
|---|---|---|---|---|---|
| Henry et al.21 (1999) | Francia | 72 pacientes TBI Criterios DSM-IV | Transversal | Porcentaje simple de episodios maníacos y depresivos | Episodios maníacos relacionados negativamente con el temperamento depresivo |
| Daban et al.29 (2006) | España | 300 pacientes TBI y TBII Criterios DSM-III-R | Transversal | Mayor número de episodios de una polaridad que de la otra | Las formas de inicio depresivas se relacionan con la PPD |
| Colom et al.11 (2006) | España | 224 pacientes TBI y TBII Criterios DSM-III-R | Transversal | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | PPD es la más frecuente en esta muestra Variables asociadas a la PPD: TBII, inicio depresivo, acontecimientos vitales estresantes y abuso de sustancias previos al primer episodio, patrón estacional y melancólico, intentos de suicidio y episodios mixtos. Mayor uso de lamotrigina, antidepresivos y antipsicóticos atípicos en el mantenimiento Variables asociadas a la PPM: inicio precoz de la enfermedad, mayor número de episodios maníacos (pero no de hipomaníacos), más ingresos hospitalarios y mayor uso de antipsicóticos en la fase aguda |
| Osher et al.9 (2000) | Israel | 71 pacientes TBI Criterios DSM-IV | Retrospectivo | Más del 50% de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | PPM más frecuente en esta muestra |
| Goikolea et al.24 (2007) | España | 325 pacientes TB Criterios DSM-IV y patrón estacional | Prospectivo a 10 años de seguimiento | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | Patrón estacional asociado a PPD y TBII. Análisis multivariante posterior: solo persistió la asociación con TBII |
| Rosa et al.10 (2008) | Brasil | 149 pacientes TB Criterios DSM-IV-TR | Transversal | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | Variables asociadas a la PPD: mayor retraso en el diagnóstico, formas depresivas de inicio y TBII. También mayor número de intentos de suicidio y mayor duración de la enfermedad |
| Forty et al.19 (2009) | Reino Unido | 552 pacientes TB I Criterios CIE-10 y DSM-IV | Transversal | Más del 50% de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | Variables asociadas a la PPD: relacionada con formas depresivas de inicio Variables asociadas a la PPM: relacionada con formas maníacas de inicio |
| García-López et al.14 (2009) | España | 296 pacientes TB Criterios DSM-IV-TR | Prospectivo 1-4 años de seguimiento | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | 46% de PP en la muestra, 24% de PPD y 22% de PPM. En el seguimiento no se establecieron relaciones con síntomas subumbrales |
| Mazzarini et al.15 (2009) | Italia | 124 pacientes TBI y 19 pacientes depresión unipolar Criterios DSM-IV | Transversal | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | Mayor prevalencia de PPM en su muestra Variables asociadas a la PPD: mayor ideación suicida y formas depresivas de inicio Sin diferencias entre PPD y PPM en temperamento afectivo |
| Vieta et al.18 (2009) | Multicéntrico | 833 pacientes TBI y 788 con información basal y de seguimiento Criterios DSM-IV | Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (olanzapina vs. olanzapina más fluoxetina vs. placebo) | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | Mayores tasas de PPD en esta muestra Variables asociadas a la PPD: mayor frecuencia de síntomas psicóticos Variables asociadas a la PPM: ciclación rápida en varones. Mayor respuesta a tratamiento en fase depresiva |
| González-Pinto et al.20 (2010) | España | 169 pacientes TBI Criterios DSM-IV | Prospectivo | Más del 50% de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | PPD más frecuente en esta muestra Basal: PPM con edades de inicio más bajas y mayor número de hospitalizaciones. PPD con más intentos de suicidio, historia familiar de cuadros afectivos y estado civil casado. Sin diferencias entre ambos grupos en el abuso de sustancias Tras 10 años de seguimiento: PPD más recaídas, más intentos de suicidio y más ingresos. Menor consumo de alcohol y otras drogas en el grupo de PPM |
| Nivoli et al.16 (2011) | España | 604 pacientes TB Criterios DSM-IV-TR | Transversal | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | PPD más frecuentes en su muestra. Asociación entre sexo femenino y PPD |
| Baldessarini et al.7 (2012) | Multicéntrico | 928 pacientes TBI | Transversal | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | PPM más frecuentes en su muestra Variables asociadas a PPD: retraso en el diagnóstico de TB, primer episodio depresivo o mixto, intentos de suicidio y estado civil casado Variables asociadas a PPM: primer episodio maníaco o psicótico, ≥12 años de formación académica, historia familiar de trastornos afectivos Análisis multivariante: permanecieron la intencionalidad suicida y el retraso en el diagnóstico asociados a PPD Riesgo de suicidio: datos aportados desde EE. UU. y España sobre sintomatología mixta. Si se combinaban los episodios mixtos con los depresivos, se duplicaba el riesgo de suicidio |
| Nivoli et al.22 (2013) | España | 604 pacientes TB (I, II y categoría NOS) Criterios DSM-IV | Observacional | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | Variables asociadas a la PPD: asociado con el denominado «grupo de antidepresivos y estabilizadores» Variables asociadas a la PP: asociado con el denominado «grupo de fármacos antimaníacos» |
| Pacchiarotti et al.17 (2013) | Italia | 187 pacientes TBI Criterios DSM-IV | Transversal | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | Sintomatología mixta (ansiedad, tensión motora, riesgo suicida, hiperactividad motora y excitabilidad) asociada a la PPD. En el análisis multivariante posterior no permaneció dicha asociación |
| Popovic et al.23 (2013) | España | 604 pacientes TBI y II, 257 catalogados bajo la PP Criterios DSM-IV-TR | Observacional | Más de dos tercios de los episodios a lo largo de la vida de una determinada polaridad | PPD más frecuente en esta muestra Variables asociadas a PPD: TBII, formas depresivas de inicio, acontecimientos vitales estresantes previos al inicio, síntomas melancólicos y elevadas tasas de intentos de suicidio Mayor uso de lamotrigina, benzodiacepinas y antidepresivos ISRS, ISRN y tricíclicos Variables asociadas a PPM: varón, joven, TBI, abuso de sustancias previo a la enfermedad, inicio precoz de esta, elevadas tasas de hospitalización y a edad temprana, más sintomatología psicótica (al inicio y a lo largo de la enfermedad) Uso más elevado de olanzapina, risperidona y neurolépticos |
ISRN: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; NOS: categoría diagnóstica «trastorno bipolar no especificado»; PP: polaridad predominante; PPD: polaridad predominante depresiva; PPM: polaridad predominante maníaca; TB: trastorno bipolar.
En 11 de los 16 artículos seleccionados, la definición de la PP utilizada fue la propuesta de Barcelona, basada en el criterio de los dos tercios11. Dicho criterio establece un punto de corte arbitrario a partir del cual una persona presenta una PPM cuando dos tercios de sus recaídas han sido al polo maníaco o una PPD si estas han sido depresivas. Autores posteriores han seguido esta definición10,14–18.
Tres trabajos simplificaron el punto de corte desplazándolo hasta el 50%9,19,20, mientras que los 2 restantes establecieron la PP según el tipo de recaída más frecuente en términos absolutos21,22.
Todos estos criterios se compararon en un estudio multicéntrico que concluyó que las definiciones menos restrictivas permitían que más pacientes pudieran codificarse según la PP, pero sin que esto se asociara a diferencias significativas entre los grupos7.
PrevalenciaEn los trabajos revisados, la prevalencia de pacientes en los que se pudo identificar la polaridad osciló entre el 42,4-71,8% (mediana del 52,7%). Para la PPM este valor fue del 12,4-55,0% (mediana del 26%) y en el caso de la PPD fue del 17,0-34,1% (mediana del 21,4%). Estudios con grandes muestras14,23,24 y con más pacientes diagnosticados de TBII10,11,24,25 presentaron tasas más altas de PPD, mientras que la PPM se asoció preferentemente al TBI7,9,15,17.
Variables sociodemográficasArtículos que no han analizado la PP indican que la manía es más frecuente en el hombre26,27 y la depresión en la mujer28,29; sin embargo, cuando se estudia la polaridad esta afirmación no parece estar tan clara. Si bien la PPM se ha asociado al varón24 y la PPD al sexo femenino7,16 en algunos artículos, hay autores que no encontraron diferencias entre ambos sexos7,9,11,15,18,20.
También existe disparidad respecto a los antecedentes familiares de TB, ya que un trabajo señaló una mayor carga familiar en la PPD22 y otro en la PPM7, mientras que en un artículo distinto no se encontraron diferencias relevantes15.
Por su parte, sí parece más clara la asociación entre un nivel académico alto y la PPM, así como que los pacientes con PPD suelen estar casados o viven en pareja más frecuentemente7.
Variables clínicasEdad de inicio y polaridad del primer episodioLos estudios poblacionales indican que la edad media de inicio del TB se sitúa entre los 17 y los 27 años30, mientras que el diagnóstico de un primer episodio maníaco suele ocurrir a edades más tempranas, entre los 15 y los 18 años22. Comparado con otros trastornos afectivos, el TB tiene un inicio precoz31, en muchos casos en forma de un episodio depresivo (hasta el 67% de las formas de inicio)22,32.
Como ocurría con el sexo, esta realidad parece más compleja al tener en cuenta la polaridad, pues aunque varios trabajos han señalado que la PPM se inicia antes que la PPD (24,77 vs. 30,69 años)20,22, hay otros artículos que muestran un inicio precoz en la PPD (24±1,97 vs. 29±11 años)10, del mismo modo que hay autores que no han encontrado diferencias significativas entre ambas polaridades (edad media de inicio de 22 años)7,11.
En cambio, sí existe mayor consenso respecto al tipo de sintomatología del primer episodio y la PP posterior, ya que los inicios maníacos se asocian a largo plazo con la PPM7,19,24 y las formas de inicio tanto depresivas como con sintomatología mixta es más probable que desarrollen una PPD en el futuro7,10,19,24.
Número de recaídas y duración del episodio agudoLas descompensaciones en el TB son un factor pronóstico clave, pues provocan un deterioro progresivo en todas las áreas funcionales del paciente, aumentando la refractariedad a los tratamientos24. En el TB las recaídas depresivas suelen ser más breves que en la depresión unipolar, especialmente para la PPM15, en la que la duración media de un episodio es de 2,5 meses, frente a los 2,86 meses de la PPD y los 5,7 meses de la depresión unipolar15. Además, la mayoría de los trabajos han señalado que en la PPD, tanto el número de recaídas (de cualquier tipo) como su duración es mayor que en la polaridad maníaca7,10,20,22. No obstante, no todos los estudios coinciden, pues varios han señalado una media anual de recaídas similar para ambas PP7.
Relación con suicidio y abuso de sustanciasEl TB provoca un gran sufrimiento en la persona, con unas tasas de suicidio de hasta el 10-15% en seguimientos a largo plazo10. Las cifras de intentos y de suicidios consumados son más altas en la PPD7,11,20,24, duplicándose estas cifras si se tienen en cuenta los pacientes con síntomas mixtos7,11.
Numerosas publicaciones han señalado que el abuso de sustancias en el TB es hasta un 27% más frecuente que en población general33, siendo el alcohol y el cannabis los tóxicos más consumidos, seguidos por la cocaína y los opioides34. El abuso de alcohol está más asociado a la clínica depresiva, tanto en las formas de inicio como en posteriores recaídas35, mientras que el cannabis se relaciona con descompensaciones maníacas y episodios agudos más graves11,36.
En nuestra revisión, los artículos que utilizaron una definición más restrictiva de la polaridad señalaron que el abuso de sustancias es mayor en la PPM7,10, pero con definiciones más laxas era la PPD la que presentaba tasas más altas7. Adicionalmente, el abuso de sustancias parece preceder al inicio del TB con mayor frecuencia en la PPM que en la PPD11,22,24.
ComorbilidadLa prevalencia de comorbilidad en el TB con otros trastornos psiquiátricos es muy elevada, especialmente con los trastornos de ansiedad, de personalidad y el abuso de sustancias. Atendiendo a la polaridad, la PPD es la que presenta cifras de comorbilidad más altas18,22 (sobre todo con los trastornos de ansiedad)10, aunque uno de los artículos seleccionados no encontró diferencias significativas entre ambas polaridades7.
Respecto a los trastornos orgánicos, las lesiones del SNC, el sida y los traumatismos craneoencefálicos se han asociado típicamente con el TB. Solo en uno de los trabajos seleccionados se analizó esta cuestión, sin aportar datos concluyentes11.
Otras variables clínicas analizadasEn el TB es frecuente que exista un retraso en el diagnóstico de entre 4 y 10 años desde el comienzo de los primeros síntomas. Este dato es más acusado en la PPD, pues en estos pacientes el primer episodio maníaco puede tener lugar tras numerosas recaídas depresivas previas7,10. También, los pacientes con polaridad depresiva suelen ser diagnosticados más frecuentemente de TBII8,10,11,24,25 y presentan en más ocasiones síntomas melancólicos (retardo psicomotor y catatonía)11,24.
Por su parte, la mayoría de los trabajos seleccionados8,20,24, aunque no todos15, han señalado que la frecuencia de ingresos hospitalarios es mayor en pacientes con polaridad maníaca, dato que está asociado a un peor pronóstico a largo plazo. También en la PPM son más frecuentes los síntomas psicóticos, tanto en el primer episodio7,24 como en la evolución de la enfermedad22, asociándose su presencia a recaídas más graves y duraderas y a mayores tasas de hospitalización. En cambio, otros autores encontraron una mayor prevalencia de síntomas psicóticos en la PPD16,18.
Un trabajo relacionó la PPM con la ciclación rápida (definida como 4 o más episodios en el mismo año)18 y en otro se encontró un patrón estacional en pacientes con polaridad depresiva11, si bien esto último no pudo ser replicado posteriormente24.
Actualmente se analiza el papel de los denominados temperamentos afectivos, es decir, aquellas formas menores de variación del humor y relativamente estables a lo largo de la vida, que según algunos autores corresponden a las manifestaciones subsindrómicas de los trastornos afectivos mayores37. Se han descrito 5 tipos (temperamento hipertímico, ciclotímico, depresivo, irritable y ansioso) que muestran una prevalencia conjunta en los estudios poblacionales del 20%37. Además, guardan un fuerte correlato biológico relacionado con alteraciones en la serotonina y la dopamina37, y mientras que el temperamento depresivo se observa más en la PPD, el temperamento hipertímico es típico de la polaridad maníaca37. No obstante, una reciente publicación también ha relacionado a la PPM con el temperamento ciclotímico38.
Para finalizar este bloque haremos una breve reseña sobre 2 cuestiones importantes en el TB, como son el nivel de funcionalidad y el deterioro cognitivo. Trabajos recientes han señalado serias limitaciones en estos pacientes tanto en habilidades sociales como en el desarrollo de relaciones interpersonales satisfactorias39. Estas dificultades se asocian a su vez a una peor conciencia de la enfermedad, a episodios depresivos más prolongados, a una peor salud física en general40 y a tasas de desempleo más altas41. Aunque la mayoría de los artículos no han encontrado diferencias significativas respecto a la funcionalidad de los 2 tipos de polaridad10,20,22, hay un trabajo que señaló una mayor disfunción de tipo social en la PPD11, en consonancia con otros autores para los que la polaridad depresiva implica una peor autonomía, probablemente por un origen multifactorial en el que la peor respuesta a los tratamientos condiciona un mayor número de recaídas18.
Junto con la funcionalidad, existe un creciente interés en el estudio del deterioro cognitivo observado en pacientes con TB, ya que parece que estas alteraciones ocurren tanto en las recaídas como en las fases de eutimia, y aunque pueden ser de menor intensidad que en la esquizofrenia, empeoran funciones como la capacidad de atención o la memoria de trabajo, entre otras42. Parece claro que el deterioro se agrava con las sucesivas recaídas43, pero no se dispone de estudios específicos en la PP.
Implicaciones en el tratamientoLa respuesta al tratamiento en el TB es multifactorial, viéndose influida por variables como el número de recaídas previas del paciente, su nivel de adherencia terapéutica, la comorbilidad asociada y el uso de sustancias24.
La polaridad también parece ser importante en este sentido, pues un trabajo mostró que los pacientes con PPM respondían mejor que los pacientes con PPD a la combinación fluoxetina+olanzapina para el tratamiento de los episodios depresivos18.
Uno de los estudios también analizó datos generales de prescripción, señalando que en la PPM era más frecuente el uso del denominado «combinado antimaníaco», consistente en estabilizadores del humor (litio, ácido valproico y carbamazepina) y antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona y olanzapina). Sin embargo, lamotrigina y quetiapina se prescribían más en la PPD y el uso de antidepresivos quedaba reducido a un pequeño grupo de pacientes con TBII y polaridad depresiva23. Por otra parte, hubo un artículo que no encontró diferencias en el uso de estabilizadores del humor según el tipo de polaridad7.
Llegados a este punto, merece la pena destacar el concepto de índice de polaridad (IP) descrito por Popovic et al.24. El IP es un valor numérico propio de cada fármaco y que resulta del cociente entre su número necesario a tratar para prevenir un episodio depresivo y su número necesario a tratar para prevenir un episodio maníaco. Los valores del IP mayores de 1 indican que ese fármaco tiene una mayor utilidad como agente antimaníaco (los antipsicóticos atípicos, por ejemplo, especialmente risperidona, aripiprazol y olanzapina), y si el valor del IP es inferior a 1, entonces el producto tiene una mayor eficacia antidepresiva (lamotrigina). Los fármacos cuyo IP sea cercano a 1 tendrían un poder antimaníaco y antidepresivo similar (litio y quetiapina)24. El trabajo de Popovic et al. muestra también que los pacientes con PPM reciben frecuentemente combinaciones de tratamientos cuyo IP sumado es mayor que en pacientes con PPD, lo que indicaría un mayor efecto antimaníaco en el primer grupo, resultado que fue replicado en una muestra diferente44. No obstante, otros autores han puesto en duda la utilidad del IP, al señalar que resulta complicado que un único parámetro estadístico pueda resumir la enorme variabilidad en la respuesta al tratamiento en afecciones tan complejas como el TB45.
DiscusiónEn la actualidad, no todos los pacientes con TB pueden ser clasificados según la PP, con cifras que oscilan entre el 42,4 y el 71,8% en los trabajos revisados. Esto puede ser debido a que en determinados pacientes una polaridad no prevalezca sobre la otra (pacientes de «tipo nuclear» según Angst), pero también puede deberse a la falta de unos criterios unificados entre la comunidad científica para definir la PP, tal y como ha señalado una publicación reciente46.
La denominada «propuesta Barcelona» (criterio de los dos tercios) resulta más específica, por lo que aumenta la precisión para detectar un caso real de PP, pero a la vez puede ser excesivamente restrictiva, ya que en algunos estudios en los que se ha utilizado, solo el 56% de los pacientes pudieron ser clasificados según la PP46. En cambio, definiciones más laxas aumentan el número de pacientes codificables según su polaridad, pero a riesgo de que esta codificación sea muy poco estable en el tiempo y que, por tanto, aporte escasos datos de relevancia7.
Algunos trabajos han señalado una mayor relación de la PPM con el varón, con los niveles de formación altos y con el TBI, mientras que la PPD parece más asociada al sexo femenino, al estado civil casado y al TBII. Sin embargo, la información aportada por estudios de seguimiento a largo plazo47,48 no han podido replicar estos hallazgos, lo que puede deberse a la presencia de sesgos en los estudios incluidos en la presente revisión.
La bibliografía arroja datos más consistentes sobre las variables clínicas. Por ejemplo, las formas de inicio con síntomas depresivos, recaídas más frecuentes y duraderas, así como la comorbilidad con los trastornos de ansiedad o un mayor riesgo suicida se asocian a la PPD, en la que también se observa un mayor retraso en el diagnóstico. Las presentaciones mixtas y melancólicas y el uso de lamotrigina y quetiapina son también típicas de ella.
En cambio, los inicios de tipo maniforme, antecedentes de consumo de tóxicos antes del inicio de la enfermedad y una mejor respuesta a antipsicóticos atípicos y estabilizadores del humor son característicos de la PPM.
Otros factores, como la presencia de antecedentes familiares, el abuso de tóxicos a largo plazo, los ingresos hospitalarios, los síntomas psicóticos, la ciclación rápida, el patrón estacional, los temperamentos afectivos y el nivel de funcionalidad, muestran información variable sobre su relación con la PP (tabla 2).
Resumen de la evidencia disponible: datos concluyentes y contradictorios
| Datos replicados | Polaridad depresiva | Formas de inicio depresivas Número elevado de recaídas Episodios agudos duraderos Conducta suicida Comorbilidad con trastorno de ansiedad Retraso diagnóstico Formas de presentación mixta y melancólica Uso más frecuente de quetiapina y lamotrigina |
| Polaridad maníaca | Formas de inicio maníacas Historial de consumo de tóxicos previo al inicio de la enfermedad Más rápida y mejor respuesta a antipsicóticos atípicos y estabilizadores del ánimo | |
| Datos contradictorios | Demográficos | Varón y alto nivel académico con PPM Mujer y estado civil casado con PPD |
| Clínicos | Relación de TBI con PPM y de TBII con PPD Antecedentes familiares Consumo de tóxicos a largo plazo Número de ingresos hospitalarios Síntomas psicóticos Ciclación rápida Patrón estacional Temperamento Funcionalidad psicosocial |
PPD: polaridad predominante depresiva; PPM: polaridad predominante maníaca; TB: trastorno bipolar.
Todos estos datos están en consonancia con los resultados de una reciente revisión sistemática13 y evidencian nuevas vías de investigación e intervención, entre las que destacamos una sobre intencionalidad autolítica, por su impacto en la mortalidad de los pacientes con TB49, y especialmente en aquellos con PPD. Otra línea de interés estaría dirigida a concienciar y reducir el consumo de tóxicos en adolescentes y adultos jóvenes por su asociación a largo plazo con la PPM13.
Aunque a lo largo de este trabajo se ha señalado que la polaridad puede resultar de utilidad como complemento a las actuales clasificaciones del TB, factores como la ausencia de una definición común o la falta de marcadores biológicos objetivos han influido en que la PP finalmente no haya sido incluida como codificador adicional en el DSM-546. No obstante, un reciente metaanálisis ha señalado que junto con la polaridad de la primera descompensación, el análisis de la PP resulta de gran ayuda a la hora de seleccionar un tratamiento eficaz para prevenir una futura recaída50. Y es que según este trabajo, el riesgo de una nueva descompensación es máximo inmediatamente después de un episodio (hazard ratio 1,89-5,14), especialmente durante el primer año (44% de probabilidad de experimentar una nueva recaída de la misma polaridad en ese tiempo)50.
ConclusionesLas clasificaciones del TB descritas en los manuales diagnósticos aportan cierta información sobre las características de esta enfermedad, por lo que el uso de codificadores adicionales, como la PP, puede ayudar a complementar esta información. A lo largo del presente trabajo se ha señalado la relación estadísticamente significativa de cada polaridad con diferentes variables de interés en el abordaje y el tratamiento del TB, si bien la bibliografía no está exenta de algunos datos contradictorios. Esto puede deberse a la ausencia de una definición común a la hora de analizar la PP, pero también se ha encontrado una gran variabilidad en la metodología de los artículos seleccionados. En el futuro, son necesarios más estudios, fundamentalmente de tipo prospectivo y con una definición y metodología unificadas, para así poder establecer con fiabilidad la relación entre la PP y las variables de relevancia en el seguimiento de pacientes con TB.
LimitacionesLa principal limitación de este trabajo radica en que no ha sido posible realizar un metaanálisis que aportara un mayor nivel de evidencia científica a los resultados, debido fundamentalmente a las numerosas variables analizadas y a la heterogeneidad en la metodología de los artículos incluidos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.