Introducción
La ansiedad es el problema olvidado del trastorno bipolar. Nueve de cada 10 pacientes bipolares sufren un trastorno de ansiedad como comorbilidad a lo largo de su vida1. Esto sucede tanto en los casos de trastorno bipolar I como en los de trastorno bipolar II, y esta frecuencia parece ser superior a la prevalencia de la comorbilidad de ansiedad en la depresión mayor (50%)2 o la psicosis no afectiva (63%)3. Parece razonable interpretar la ansiedad como una dimensión central del tratamiento bipolar4 y es frecuente que los síntomas de ansiedad precedan a la aparición de éste5. Por último, la ansiedad es también un factor de riesgo para el aumento de los intentos de suicidio y las muertes por suicidio durante la evolución del trastorno bipolar6,7.
¿Por qué es tan frecuente la ansiedad? La relación entre el trastorno bipolar y la ansiedad no está clara. La ansiedad puede estar determinada por factores de riesgo comunes o incluso como efecto secundario de la psicopatología primaria. Otra posibilidad es que acompañe al trastorno bipolar en el desarrollo, precediendo al inicio de éste, pero sin tener un papel directo en la polaridad en sí. Por último, los síntomas de ansiedad pueden ser un precursor necesario para el desarrollo y la plena expresión de la bipolaridad. Comentaremos aquí si los síntomas de ansiedad pueden facilitar un aumento de la reactividad del estado de ánimo y la inestabilidad intrínseca de éste en el trastorno bipolar: puede consultarse una descripción más completa en el trabajo de Holmes et al8.
Papel de las imágenes mentales
En el trastorno bipolar, atribuimos un papel central a las imágenes mentales perturbadoras involuntarias, acerca del pasado o el futuro, que acuden a la mente de forma espontánea, habitualmente con un alto grado de involucración afectiva. Por ejemplo, un paciente puede ver en ellas "mentalmente" una imagen vívida y detallada de un evento muy estresante como un daño que sufrirá. O puede ver, en cambio, una imagen vívida de sí mismo en un casino en el que gana brillantemente en las apuestas. Las imágenes mentales se consideran actualmente un proceso crucial que exacerba los estados de emoción normal y anormal9 y que puede amplificar la emoción en mayor medida que el pensamiento verbal (basado en el lenguaje). Una característica distintiva del fenotipo bipolar es que constituye un trastorno emocionalmente volátil. Parece probable que las imágenes mentales puedan ser un amplificador emocional de diversos estados de ánimo en el trastorno bipolar y, en especial, en la ansiedad.
En la actualidad, la evidencia directa que respalda esta hipótesis de las imágenes mentales continúa siendo limitada. Mansell et al10 observaron que los pacientes bipolares en remisión tenían respuestas de memoria autobiográfica ante palabras clave negativas de un carácter aún más sobregeneralizado que en un grupo de pacientes unipolares en remisión que presentaban depresión: el contenido de los recuerdos negativos era predominantemente ansioso. Estas memorias sobregeneralizadas tienden a estar menos basadas en imágenes, pero son indicativas de imágenes intrusivas supresoras11. Tzemou et al12 examinaron directamente las imágenes mentales traumáticas intrusivas, además del sesgo de memoria sobregeneralizada en individuos con trastorno bipolar I, depresión unipolar e individuos de control. Los dos grupos con trastornos clínicos presentaron un sesgo de memoria sobregeneralizada en comparación con los individuos de control, y aproximadamente la mitad de los pacientes de estos dos grupos indicaron que experimentaban en ese momento recuerdos traumáticos perturbadores. Tal como sabemos que ocurre en el trastorno de estrés postraumático (TEPT), estos recuerdos traumáticos y flashbacks adoptan la forma de imágenes vívidas. Un mayor sesgo de memoria sobregeneralizada se asociaba a un menor número de intrusiones traumáticas. Se propuso que la evitación cognitiva de los recuerdos emocionales era la causa del mantenimiento de los síntomas. Sin embargo, no se investigaron las imágenes mentales no traumáticas adicionales (la experiencia de las imágenes mentales se provocó con un instrumento relevante para el TEPT) y no se presentó una información detallada sobre los demás síntomas de ansiedad experimentados por estos pacientes.
Consecuencias de la ansiedad
Si, como nosotros proponemos8, los pacientes bipolares son especialmente propensos a las imágenes mentales, esto lleva a diversas predicciones acerca de la ansiedad bipolar que pueden ser objeto de verificación. En primer lugar, las imágenes mentales actúan rápidamente, amplificando la emoción, y en el trastorno bipolar, la intensidad de este mecanismo (en terminología de retroalimentación, la ganancia del sistema) puede explicar diversas de sus psicopatologías clave. La ansiedad está relacionada con la aprehensión respecto a una amenaza futura, y los trastornos de ansiedad se han relacionado claramente con las imágenes mentales patológicas, por ejemplo, los flashbacks en el TEPT o las autoimágenes negativas en la fobia social13 (fig. 1). Así pues, un exceso de imágenes mentales relativas a amenazas estimulará la ansiedad en el trastorno bipolar. Es importante señalar que, en el trastorno bipolar, podría haber un mecanismo cognitivo similar involucrado en estados de ánimo positivos. El proceso de elevación del estado de ánimo continúa sin estar suficientemente explicado en el trastorno bipolar en el área cognitiva. Los individuos afectados pueden tener imágenes mentales intensas tanto positivas como negativas14,15. Las imágenes que elevan el estado de ánimo (por ejemplo, ganar en el juego, como se ha indicado antes) nos permiten "preexperimentar" cómo sería alcanzar un objetivo deseado, lo cual, a su vez, puede estimular la manía y reforzar la interpretación de que se trata de un estado que es un objetivo positivo real a alcanzar, y que lleva a actuar en consecuencia16 (fig. 1). Cabría imaginar también un papel de la ansiedad en los estados mixtos, en los que podríamos predecir que las imágenes mentales más ambiguas podrían generar amplificaciones del estado de ánimo tanto negativas como positivas. En segundo lugar, la comorbilidad bipolar en casos de abuso de sustancias, juego patológico o incluso suicidio podría tener raíces comunes en las imágenes mentales17-19. En tercer lugar, la inestabilidad del estado de ánimo es otra característica poco aclarada del trastorno bipolar20,21. Las imágenes mentales tienen una inmediatez y una completitud que podrían explicar los cambios rápidos del estado de ánimo positivo o negativo en los pacientes que se encuentran en fases intermedias entre episodios completos. Nosotros sugerimos que esto constituye principalmente un mecanismo importante en los pacientes clínicamente eutímicos y no tan sólo en presencia de un episodio florido. En consecuencia, puede ser un elemento clave en el riesgo de recurrencia y, por lo tanto, en su prevención.
Figura 1 Un modelo del papel de las imágenes mentales en la emoción en los pacientes con trastorno bipolar: las imágenes mentales amplifican la ansiedad y la manía (reproducido con permiso del director de Behaviour Research and Therapy).
En resumen, nosotros sugerimos que los pacientes bipolares pueden ser especialmente propensos a las imágenes mentales. El efecto catalítico de los mecanismos de estas imágenes en la emoción podría contribuir a producir los extremos de intensidad del estado de ánimo en el trastorno bipolar, así como cambios rápidos en el estado de ánimo diario. La hipótesis de las imágenes mentales indica que pueden tener repercusiones importantes en cuanto a preexperimentar el futuro y aumentar la probabilidad de acción. Además, esta hipótesis está relacionada con ciertas manifestaciones que se dan ampliamente en concomitancia con la ansiedad bipolar y que no han sido explicadas. ¿Es posible que esta nueva formulación del papel de las imágenes mentales y la ansiedad genere nuevos enfoques terapéuticos? Nosotros creemos que sí.
La medicación continúa siendo un elemento crucial del tratamiento del trastorno bipolar. Sin embargo, su mecanismo de acción sistémico no es bien conocido. Una mejora de la teoría cognitiva de la psicopatología bipolar podría llevar a comprender mejor los mecanismos de acción de los fármacos, como ha sucedido con los antidepresivos22. Sin embargo, es evidente que es en el desarrollo de los tratamientos psicológicos donde somos más optimistas. La ausencia de una evidencia formal en la que basar el tratamiento farmacológico de la ansiedad bipolar es paralela a la ausencia de un estudio formal de tratamientos psicológicos para abordar dicho trastorno. La terapia cognitiva conductual (TCC) es el tratamiento preferido para varios trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de angustia (panic disorder)23,24. Sin embargo, en el trastorno bipolar, no se ha demostrado por el momento la utilidad de la TCC. En un importante ensayo25 los resultados fueron decepcionantemente negativos26. La TCC para el trastorno bipolar ha sido pragmática en su desarrollo. Todas las teorías propuestas se han centrado en la depresión y la manía, por lo que los aspectos cognitivos de la ansiedad no parecen haberse explorado suficientemente. Otras terapias psicosociales para el trastorno bipolar basadas en la evidencia, como la terapia centrada en la familia27,28, la terapia de ritmo social interpersonal29,30 y la psicoeducación31 no abordan de manera específica los procesos de ansiedad.
Una forma de desarrollar tratamientos psicológicos con una base teórica que den mejores resultados es la investigación sobre procesos cognitivos que van más allá de las fronteras diagnósticas32. Si las "imágenes mentales intrusivas afectivas" resultan tener prevalencia e importancia mucho mayores de las que actualmente se les atribuye en el tratamiento bipolar, esto podría proporcionar un enfoque teórico y práctico que resulta muy necesario. Las imágenes mentales son el lenguaje de la emoción inmediata, y el trastorno bipolar es emocionalmente volátil: ambas cosas parecen estar lo suficientemente maduras para converger.
Financiación
Emily A Holmes contó con la ayuda de una Royal Society Dorothy Hodgkin Fellowship y, en parte, de una subvención del Economic and Social Research Council (RES-061-23-0030) y una subvención John Fell OUP Grant (PRAC/JF Ref 052/54).
Guy Goodwin recibe actualmente financiación para investigación del Medical Research Council, Economic and Social Research Council y el Stanley Medical Research Institute: ha sido asesor remunerado de AstraZeneca, BMS, Eli Lilly, Lundbeck, P1Vital, Servier y Wyeth durante el último año.
Recibido el 7 de enero de 2009; aceptado el 17 de marzo de 2009
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:guy.goodwin@psych.ox.ac.uk (G.M. Goodwin).