Los pacientes con trastornos psiquiátricos no son los únicos que presentan síntomas psicóticos, ya que una proporción importante de la población general también los experimenta. La prevalencia de síntomas psicóticos parece reducirse con la edad: según metaanálisis, la prevalencia media de síntomas psicóticos en los niños (9-12 años de edad) es del 17%, en los adolescentes (13-18 años) del 7,5%, y en la población adulta general del 5%12. La prevalencia de síntomas psicóticos también parece variar entre países: según la Encuesta de la Salud Mundial de la Organización Mundial de la Salud3, las tasas de alucinaciones auditivas oscilan entre el 0,8% (Vietnam) y el 31% (Nepal). Los síntomas psicóticos presentan un origen familiar y hereditario y comparten con la esquizofrenia una amplia gama de factores de riesgo sociales, ambientales y de desarrollo4.
¿Cómo debemos interpretar tales síntomas? ¿Son una forma incompleta o precursores de trastornos psicóticos posteriores, o son marcadores generales de riesgo para un abanico de enfermedades psiquiátricas? Este editorial va a examinar las pruebas que respaldan estos 2 puntos de vista, y que no son excluyentes entre sí.
Los síntomas psicóticos como paradigma de alto riesgo para la psicosis clínicaFue un influyente artículo basado en el estudio Dunedin el que demostró por primera vez la existencia de un continuo clínico entre los síntomas psicóticos y el trastorno psicótico al mostrar que los niños de 11 años de edad que notificaron síntomas psicóticos presentaban entre 5 y 16 veces mayor riesgo de trastorno en el espectro esquizofrénico en la edad adulta5. Este hallazgo fue replicado por Welham et al. con una muestra australiana, quienes mostraron que las alucinaciones auditivas autonotificadas a los 14 años se asociaban con un mayor riesgo de trastornos psicóticos a los 216. Más recientemente, Werbeloff et al. observaron con registros israelíes que los jóvenes adultos que notificaron síntomas psicóticos presentaban 4 veces más riesgo de un trastorno psicótico no afectivo en las 2 décadas siguientes, y el riesgo más alto se producía en los primeros 5 años7. Un metaanálisis de estudios con cohortes mostró que el riesgo anual de conversión a un desenlace clínico psicótico entre los individuos que han notificado síntomas psicóticos es 3,5 veces mayor que entre los individuos que no presentan dichos síntomas8. Por lo tanto, es patente que las personas que informan padecer síntomas psicóticos tienen un mayor riesgo de presentar trastornos psicóticos clínicos posteriormente que aquellos que no experimentan tales síntomas.
Si bien se considera que los cambios rápidos que se producen en el sistema nervioso durante la adolescencia son de gran relevancia en el desarrollo de la psicosis clínica, la baja incidencia de la enfermedad dificulta cualquier intento de estudiar su trayectoria evolutiva en un número elevado de personas antes de que esta aparezca (aproximadamente, solo uno de cada 100 niños estudiados desarrollará esquizofrenia). Los niños y los adolescentes con síntomas psicóticos que aún no han superado el período de riesgo de psicosis representan una población particularmente valiosa para estudiar la etiología de la psicosis por las siguientes razones1: aún no han pasado por el período de riesgo de psicosis y es más probable que dicha población incluya a individuos que presenten un verdadero riesgo de conversión2, los síntomas psicóticos (también conocidos como fenotipo extendido de psicosis) son más frecuentes que el fenotipo clínico (enfermedad), lo que aumenta el grupo de población para estudio3, los síntomas psicóticos pueden ser detectados entre jóvenes mediante un breve cuestionario validado4,9 el estudio de jóvenes facilita la investigación de cambios en el desarrollo neurológico en la psicosis a una edad muy temprana, en particular los procesos que implican el desarrollo del cerebro del adolescente.
Si bien se ha aprendido mucho acerca de niños y adolescentes con síntomas psicóticos, queda aún más por descubrir en términos de genética, neurocognición, electrofisiología y neuroanatomía funcional y estructural10. Los síntomas psicóticos en jóvenes se asocian con sutiles alteraciones neurocognitivas en la función ejecutiva, el lenguaje receptivo y el reconocimiento emocional facial11–14. La velocidad de procesamiento parece estar particularmente afectada en los adolescentes con síntomas psicóticos15, lo que apoya la hipótesis de que la velocidad de procesamiento es un déficit fundamental en la esquizofrenia16. Hasta la fecha, solo se ha publicado un estudio de imágenes cerebrales sobre esta población y muestra interesantes, si bien preliminares, diferencias en la activación frontotemporal y en el volumen de materia gris17. Un estudio genético, procedente de un grupo español, ha mostrado una interacción entre trauma en la infancia y el genotipo BDNF en cuanto al aumento del riesgo de síntomas psíquicos18. Se necesitan más estudios en estas áreas, lo que podría ayudar a refinar la capacidad de predicción de estos síntomas, y proporcionar más información sobre la trayectoria evolutiva de la psicosis. Sin embargo, el desenlace mayoritario de estos síntomas en la niñez es su desaparición y no el trastorno clínico (solo el 20-30% persisten en el tiempo)19. Domínguez et al. demostraron que el riesgo de psicosis estaba más estrechamente relacionado con la persistencia de síntomas psicóticos a lo largo del tiempo10. Por lo tanto, la identificación de «los persistentes» y los factores de riesgo asociados a dicha persistencia es un objetivo importante.
Los síntomas psicóticos como un marcador no específico de una gama de trastornos psiquiátricosA pesar de que los indicios de síntomas psicóticos como paradigma de alto riesgo para la psicosis clínica posterior es convincente, algunos autores recomiendan encarecidamente cautela ante la idea de un «continuo de la psicosis20,21». De hecho, los valores predictivos positivos son demasiado bajos (alrededor del 1-2%) para considerar los síntomas psicóticos como «predictores» de un trastorno psicótico posterior, y uno no defendería intervención alguna sobre la base de estos síntomas por sí solos7. Esto plantea la cuestión de si, más allá de la identificación de un grupo de alto riesgo para los estudios etiológicos, ¿son los síntomas psicóticos en la infancia y la adolescencia clínicamente importantes?22
El tema de la comorbilidad de síntomas psicóticos, funcionamiento general y otras psicopatologías ha comenzado a recibir atención. Nuevo et al. también observaron una asociación lineal entre el número y presencia de síntomas psicóticos y el grado general de funcionamiento en un análisis de los datos de la Encuesta Mundial de la Salud3. Se observó una clara separación o discontinuidad entre los individuos sin síntomas y aquellos con síntomas respecto al impacto adverso sobre la salud, y se encontró un pequeño aumento lineal en los efectos adversos sobre la salud conforme aumentaba el número de los síntomas. Por lo tanto, los resultados de este estudio mundial identificaban 2 grupos diferenciados en la población: aquellos sin síntomas y aquellos que se encuentran en un supuesto continuo de psicósis3.
Se ha demostrado que los síntomas psicóticos en la adolescencia tardía están asociados con una serie de trastornos no psicóticos a los 30 de años de seguimiento23. En una muestra de adolescentes irlandeses, los síntomas psicóticos se asociaron con una amplia gama de trastornos no psicóticos diagnosticables del Eje-124. De hecho, la mayoría de los jóvenes con síntomas psicóticos en dicha muestra cumplían los criterios para algún otro trastorno, y la fuerza de la asociación con otros trastornos no psicóticos aumentaba conforme se pasaba de la niñez a la adolescencia, lo que indica que la notificación de síntomas psicóticos se vuelve más «patológica» con el aumento de la edad24. Los síntomas psicóticos también eran predictores de morbilidad múltiple (es decir, presencia de más de un trastorno) y de conductas suicidas25. Estos estudios indican que los síntomas psicóticos infantiles ya no se pueden considerar solo como precursores de psicosis en adultos, sino también como marcadores de perturbación psicológica general. Estos síntomas deben ser consultados entre todos los jóvenes que presenten desazón psicológica, y al contrario, la identificación de síntomas psicóticos en un interrogatorio debería ser señal de la necesidad de una evaluación más detallada. La investigación de la trayectoria longitudinal de la psicopatología infantil debe considerar todos los síntomas (psicóticos y no psicóticos) en lugar de adoptar una dicotomía arbitraria26. Por último, destacar hasta qué punto estos síntomas son comunes entre los jóvenes debe contribuir a reducir la visión de «nosotros y ellos» en la psicosis y reducir el estigma asociado con síntomas tales como «escuchar voces27».