El enfoque descriptivo, basado en criterios de diagnóstico, que caracteriza a la CIE-101 y al DSM-IV2 ha mejorado notablemente la identificación y el tratamiento de los trastornos mentales en todo el mundo. Pero incluso quienes han desarrollado estos sistemas reconocen que su principal logro ha sido la mejora en fiabilidad del diagnóstico3. Estos beneficios son más evidentes en el ámbito de la investigación, donde los criterios explícitos de diagnóstico pueden aplicarse a través de largas, complejas y costosas entrevistas diagnósticas estandarizadas. No hay evidencia de una mejora correspondiente en la fiabilidad del diagnóstico en la práctica clínica diaria4. La OMS considera la actual revisión de la CIE como una oportunidad para abordar varios problemas importantes presentes en las clasificaciones actuales de los trastornos mentales, pero otorga una mayor importancia a la mejora de su utilidad clínica para los profesionales.
Cuatro décadas de investigación no han podido demostrar que la nosología vigente para los trastornos mentales se base en enfermedades morbosas validas5,6. Se esperaba que las mejoras en la fiabilidad, posibles gracias a una clasificación descriptiva basada en los síntomas, allanaría el camino a las correspondientes ganancias en validez basadas en los resultados de la investigación clínica, de las aportaciones de las neurociencias y de la genética. Esto no ha ocurrido ni tan rápido ni tan ampliamente como la comunidad científica esperaba.
Los avances en la investigación no han proporcionado hasta la fecha una estructura clara ni un conjunto coherente de principios de organización para un sistema de diagnóstico estandarizado. Tampoco han dado lugar a la validación de las entidades diagnósticas individuales o a la clarificación de sus criterios. Basándonos en la evidencia disponible actualmente, es prudente afirmar que cualquier aumento en la validez de la clasificación de la CIE-11 y el DSM-5 será modesto y gradual, como se puede esperar de un proceso reiterativo de aproximaciones sucesivas. De hecho, Hyman —Presidente del Grupo Consultivo Internacional para la revisión del capítulo de trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-10 de la OMS y miembro del Task Force del DSM-5— ha afirmado recientemente que la validez del sistema de clasificación no se puede lograr simplemente perfeccionando los criterios para los trastornos existentes o mediante el añadido de nuevos trastornos3.
Si bien la demostración concluyente de la validez de los actuales sistemas de diagnóstico sigue siendo difícil, existe una preocupación creciente entre los expertos sobre el hecho de que éstos tienen graves problemas de utilidad clínica7–9. En la literatura se destacan varios problemas principales. En primer lugar, una alta proporción de diagnósticos de los trastornos mentales se registran como «no especificado» (el término utilizado en la CIE) o «no especificado en otro lugar» (el término correspondiente en el DSM). Esto sugiere que los profesionales de la salud encuentran las categorías actuales difíciles de usar o imprecisas a la hora de describir a sus pacientes, o no encuentran útiles en su práctica clínica los matices introducidos por los subtipos diagnósticos de las clasificaciones. En segundo lugar, una alta proporción de personas con problemas de salud mental cumplen los criterios para dos o más trastornos10,11. En la mayor parte de los casos, tales diagnósticos múltiples pueden ser considerados un artefacto del sistema de clasificación, que identifica por separado diferentes aspectos de una misma enfermedad subyacente. Esto sugiere que los sistemas existentes no están capturando adecuadamente la naturaleza de los trastornos mentales. Simultáneamente, otras categorías diagnósticas se caracterizan por una heterogeneidad significativa que puede tener repercusiones importantes sobre el tratamiento.En tercer lugar, con mucha frecuencia un mismo tratamiento psicológico o farmacológico es efectivo para distintos trastornos mentales12,13. Esto no quiere decir que la clasificación deba ser organizada según la respuesta al tratamiento o que la existencia de un tratamiento específico deba ser la prueba de fuego para la inclusión de una categoría. Pero es evidente que en la actualidad se hacen muchas distinciones diagnósticas en la clasificación que no tienen relevancia para la práctica clínica14–16. Para algunos trastornos, es posible que dos personas con el mismo diagnóstico no compartan ninguna de las características clínicas. Por ejemplo, el diagnóstico DSM-IV de trastorno de la conducta requiere la presencia de tan solo 3 de 15 posibles criterios, y el diagnóstico de dependencia de sustancias requiere la presencia de solo 3 de 7 de los síntomas. Por último, las categorías diagnósticas son malos predictores de las necesidades de tratamiento, sobre todo para las personas con las formas más graves de los trastornos mentales. Es decir, los actuales sistemas de diagnóstico no ayudan al uso eficiente de los limitados recursos de tratamiento a nivel clínico o poblacional.Uno de los factores que determinan la escasa utilidad clínica de los actuales sistemas de diagnóstico es su extraordinaria complejidad, la inclusión, en cada revisión, de un mayor número de categorías y de subtipos centrados en distinciones cada vez más finas17. El aumento del nivel de definición y complejidad de los actuales sistemas de diagnóstico de los trastornos mentales ha sido impulsado en parte por la naturaleza misma del proceso de revisión: incremental, enmarcado por el sistema de diagnóstico existente, y centrado en la participación de investigadores con experiencia en grupos diagnósticos específicos. Watson y Clark18 señalan que la utilidad clínica no es tenida en cuenta por algunos expertos en psicopatología, ya que no se enfrentan a la toma de decisiones diarias de tratamiento de pacientes individuales. Tienen acceso a técnicas estadísticas multivariantes cada vez más sofisticadas, que pueden ajustar complejos modelos jerárquicos con una amplia gama de variables de predicción. No quieren renunciar al poder explicativo potencial en el desarrollo de un sistema con mayores matices que a la larga pueda dilucidar los mecanismos y vías de la enfermedad y abordar los problemas de comorbilidad y la heterogeneidad. La naturaleza de los actuales enfoques diagnósticos ha beneficiado algunos aspectos específicos de la investigación, en particular el ensayo de tratamientos farmacológicos específicos para un número cada vez mayor de trastornos mentales bien reconocidos19, pero ha limitado otras áreas de investigación como el estudio de los mecanismos comunes a distintos cuadros psicopatológicos o de la eficacia de los tratamientos a lo largo de agrupaciones de trastornos3,20.
Una de las consecuencias del uso de clasificaciones que introducen especificaciones detalladas en la definición de los trastornos es que suponen que los profesionales sanitarios tengan que considerar generalmente entre 20 y 35 elementos de información para el diagnóstico de un trastorno mental21. Pero, como han detectado diversos estudios, son muy pocos los médicos residentes y de atención primaria que pueden recordar los síntomas principales de los trastornos mentales22,23. Puede que deba esperarse que los profesionales de salud mental tengan un conocimiento más detallado de los síntomas de los trastornos mentales, pero teniendo en cuenta la extremadamente baja tasa de consultas de tratamiento especializado para la mayoría de las personas con trastornos mentales en todo el mundo24, en la mayoría de los contextos asistenciales es mucho más importante dedicar el tiempo disponible en la consulta para la elección y la explicación de la estrategia de manejo terapéutico más conveniente que a detalladas entrevistas de diagnóstico. De hecho, hay estudios que nos muestran que el nivel de detalle inherente a las definiciones y a los criterios de los trastornos mentales puede no ser tan necesario. Dos trabajos recientes han demostrado que casi la mitad de los criterios existentes para la depresión mayor pueden ser eliminados conservando casi por completo su poder explicativo21,25. Es probable que se obtuvieran resultados similares para otros trastornos, pero para ello sería necesario llevar a cabo un programa sistemático de investigación clínica y epidemiológica.
A la vista de los problemas reseñados, la OMS ha decidido que la mejora de la utilidad clínica debe ser un principio orientador de la actual revisión de la CIE-10. La utilidad clínica es importante para los profesionales, ya que afecta a su actividad cotidiana.
Los trastornos mentales y neurológicos representan una mayor proporción de carga de enfermedad y discapacidad que cualquier otra categoría de enfermedades no transmisibles26. Más del 75% de la carga de morbilidad de los trastornos mentales recae en los países de ingresos bajos y medios, que se enfrentan a los mayores dilemas de cómo priorizar y asignar los recursos sanitarios. La gran mayoría de las personas con trastornos mentales no recibe ningún tratamiento o recibe un tratamiento inadecuado. La encuesta mundial de Salud Mental encontró que, en los países desarrollados, entre el 35,5 y el 50,3% de las personas con trastornos mentales graves no habían recibido ningún tratamiento en el último año, mientras que este porcentaje fue de entre el 76,3 y el 85,4% de esos casos en los países en desarrollo27. La brecha existente entre los que necesitan tratamiento y los que lo reciben oscila entre el 32 y el 78%, dependiendo del trastorno28.
Las implicaciones de la utilidad clínica para la salud pública han dado forma al enfoque de la OMS para la revisión de la CIE en varios aspectos importantes. En primer lugar el desarrollo de la CIE-11 debe ser global. Asegurar una fuerte participación de los países en desarrollo es un reto y un requisito. Un sistema de diagnóstico de utilidad clínica para estos países que pueda ser una herramienta para ayudar a reducir la carga de enfermedad no se puede crear simplemente mediante la modificación de una clasificación desarrollada previamente por y para especialistas en salud mental trabajando en países desarrollados.
Una segunda cuestión, relacionada estrechamente con la anterior, es que el proceso de revisión y los productos de la misma deben ser multilingües. Muchas de las características específicas de las perspectivas culturales y nacionales están incorporadas en el lenguaje, y si no hay atención a la traducción y equivalencia lingüísticas durante todo el proceso de desarrollo de la clasificación, la reducción de la utilidad clínica de las versiones en lengua no inglesa es un resultado previsible. Las actividades específicas de la OMS relacionadas con el desarrollo de la clasificación CIE-11 de los trastornos mentales y del comportamiento se están llevando a cabo en más de 20 idiomas. Los estudios de campo llevados a cabo hasta la fecha destinados a identificar la estructura general de la clasificación han sido realizados en su totalidad simultáneamente en dos idiomas, inglés y español.
En tercer lugar, el esfuerzo de revisión debe ser multidisciplinar. Como se ha señalado, la gran mayoría de las personas con trastornos mentales en todo el mundo nunca verán a un psiquiatra. Con el fin de poder desarrollar una herramienta que permita contribuir a reducir la carga de la enfermedad en el mundo, la clasificación CIE-11 de los trastornos mentales y del comportamiento tendrá que ser utilizada por una amplia gama de profesionales sanitarios y, en particular, por personal de los equipos de atención primaria de salud.
Por todo lo anterior, en el proceso de desarrollo de la CIE-11 impulsado por la OMS la utilidad clínica viene definida por los siguientes factores:
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Su papel como instrumento de comunicación (entre los clínicos, a los pacientes, a los familiares, a los administradores sanitarios).
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Características necesarias para su implementación en la práctica clínica, como la precisión de la descripción, su facilidad de uso y la viabilidad de manejo en distintos dispositivos asistenciales.
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Su utilidad en la selección de intervenciones y su papel en la toma de decisiones para el manejo clínico.
También consideramos que se debería tener en cuenta si los cambios propuestos en las categorías diagnosticas contribuyen a mejorar los resultados clínicos tanto a nivel individual como poblacional.
Para la OMS, este esfuerzo de revisión de la clasificación debería conducir al desarrollo de un nuevo instrumento más orientado a las necesidades de la práctica clínica cotidiana en diversos ámbitos asistenciales y debería sentar las bases para un modelo integrado de atención a la salud mental en el futuro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Las opiniones expresadas en este editorial son las de los autores y no representan necesariamente las opiniones de la Organización Mundial de la Salud.