La toma de decisiones compartidas consiste en un proceso interactivo de relación clínica en el que el profesional ayuda a su paciente a escoger qué tratamiento es el mejor, en relación con sus valores, preferencias y circunstancias clínicas. Muchos mitos han sido considerados en torno a este tipo de relación asistencial (el paciente decide finalmente solo o incluso le deja a su profesional hacerlo, no desea implicarse, etc.)1. Además, se han detectado en los profesionales barreras que dificultan su aplicación, como es la duda de que los pacientes psiquiátricos puedan no ser competentes para decidir por sí mismos2, aunque quizás el problema más significativo es el del insight3. En los pacientes también se aprecian tales dificultades: pacientes pasivos, no interesados en la decisión o quienes creen que su negativa ya es una actitud activa4. En cualquier caso, todo ello puede suponer una postura paternalista5.
Pese a ello, la realidad muestra que al aplicar esta forma de decisión compartida en el ámbito de la salud mental se produce en los pacientes un aumento en la calidad de vida, una mayor comunicación con los profesionales y, por tanto, una mayor alianza terapéutica, e incluso una mayor adherencia farmacológica6.
Ahora bien, no deberíamos pensar que el proceso se agota en informar sobre los diversos tratamientos y sus reacciones adversas, pues los pacientes, en el fondo, desean ser escuchados y que sus intereses y deseos queden incorporados en la decisión. Esto significa que los profesionales han de disponer de unas habilidades comunicativas para mejorar esa decisión compartida: entrevistas motivacionales, procesos de negociación, etc.6. Aunque esto no resulta una tarea fácil, se ha creado y validado al castellano una herramienta para poder valorar y apreciar cómo se lleva a cabo la decisión7. Se trata de un test aplicado a los pacientes que evalúa 9 preguntas sobre la experiencia que han tenido en la consulta.
Aunque es comprensible que haya claras situaciones en las que un modelo paternalista esté justificado, como son decisiones de «vida o muerte» o en las que el «mejor interés» pueda ser aplicable6, el objetivo ha de ser el de fomentar decisiones compartidas con los pacientes. Una valiosa manera de animarles a decidir es mediante la anticipación de las decisiones, como, por ejemplo, un documento de voluntades anticipadas, el cual también ha demostrado tener unos efectos positivos (clínicos y éticos)8.
Por lo tanto, hemos de instar a los profesionales a que ejerzan una psiquiatría crítica9 que vaya más allá del paradigma biomédico, reduccionista biologicista, y que se centre en la persona, sus necesidades y sus deseos. Las decisiones compartidas, sean anticipadas o no, ayudarán a ese tipo de psiquiatría, la cual ha de estar fundamentada en valores técnicos y valores morales10. Este enfoque permite un giro de los fundamentos de la relación asistencial, ya que pasamos de examinar únicamente la beneficencia y la no maleficencia, incluso sin su consentimiento, a una perspectiva que tiene como eje central la autonomía y la dignidad. Así, se incrementa la autonomía de los pacientes pero sin dejarles solos ante la decisión. Pero ha de ser una tarea realizada entre los profesionales y los pacientes.