La OMS prioriza para el año 2020 reducir las tasas de suicidio señalando dificultades para dar estimaciones precisas debido a una amplia variedad de factores, entre ellos, aspectos relativos a la propia medición estadística de la conducta suicida. La proporción de muertes por suicidio es del 8,5% para los jóvenes de entre 15-29 años.
ObjetivoRevisar la metodología empleada para expresar la frecuencia de la conducta suicida en población joven y describir las características metodológicas de los estudios examinados.
MétodoRevisión sistemática de estudios longitudinales registrada en PROSPERO. La información extraída fue: año de publicación, revista, tamaño poblacional, muestra, país, diseño, edad, porcentaje de hombres, tiempo de seguimiento y pérdidas, comportamiento suicida, factores de riesgo, aspectos éticos y evaluándose fundamentalmente las medidas de frecuencia empleadas.
ResultadosSe identificaron 37.793 documentos, de los cuales fueron seleccionados 82. Ningún estudio define la medida de frecuencia empleada para la conducta suicida, encontrándose hasta 9 formas diferentes de medirla. La población son estudiantes o población general (66%), cohortes de nacimiento (16%) y colectivos específicos. El seguimiento fue de 24 semanas hasta 30 años. Solo un 24,1% de los estudios consideró los aspectos éticos.
ConclusionesSe constata que no existe una sistematización a la hora de medir la frecuencia de presentación de la conducta suicida. La variabilidad metodológica y terminológica utilizada dificulta hacer comparaciones entre los estudios y conocer la verdadera dimensión del problema. Se insta a los investigadores a realizar un esfuerzo para consensuar las medidas de frecuencia empleadas en los estudios de cohortes.
A priority for the WHO by 2020 is to have reduced the rates of suicide; they indicate difficulties in giving precise estimations due to a wide variety of factors, which include aspects related to the statistical measurements themselves of suicidal behaviour. The proportion of deaths from suicide is 8.5% among young people between 15-29 years of age.
ObjectiveTo review the methodology used to express the frequency of suicidal behaviour in young people and to describe the methodological characteristics of the studies reviewed.
MethodA systematic review of longitudinal studies registered on PROSPERO. The extracted information included the following: year of publication, journal, population size, sample, country, design, age, percentage of men, follow-up time and losses, suicidal behaviour, risk factors, ethical aspects, fundamentally, evaluating the measures of frequency used.
ResultsEighty-two articles were selected from 37,793 documents. None of the studies define the measure of frequency used for suicidal behaviour, there are currently up to 9 different ways of measuring it. The populations are students or the general population (66%), birth cohorts (16%) and specific groups. Follow-up was from 24 weeks to 30 years. Only 24.1% of the studies took ethical aspects into consideration.
ConclusionsResearchers must make an effort to reach an agreement on the measures of frequency used in suicidal behaviour studies, as the methodological and terminological variability currently used impedes making any comparisons between different studies or understanding the real dimension of the problem.
La conducta suicida constituye un problema de salud pública y, aunque figura entre las causas evitables de muerte, con frecuencia tiene escasa prioridad para los gobiernos. Por ello, la OMS, en su último informe1, propone un plan de acción orientado a reducir las tasas en un 10% para el año 2020, priorizando la prevención del suicidio y de la tentativa en la agenda global de salud pública y en las políticas públicas de todos los países. La proporción de muertes debidas al suicidio varía en función de la edad, siendo los jóvenes un grupo especialmente vulnerable2. Globalmente, se estimó en el año 2006 que el suicidio suponía un 7,3% de los fallecimientos en jóvenes de entre 15 y 19 años, y un 7,7% en aquellos de entre 20 y 24 años3. Actualmente, el suicidio representa un 8,5% de las muertes por causa externa y ocupa el segundo lugar de causas de fallecimiento (tras los accidentes de tráfico)1 en jóvenes de entre 15 y 29 años. La prevalencia vida de la tentativa de suicidio en adolescentes en Estados Unidos es de un 4,1%4. En Europa, esta prevalencia en grupos similares es de un 4,2%5. Por otro lado, la tasa de suicidio por 100.000 habitantes en jóvenes de entre 15 y 29 años en España en el año 2014 fue de 2,756.
La OMS considera muy complejo dar estimaciones precisas a nivel mundial sobre las tasas de suicidio1. En primer lugar, por una falta de consenso en la terminología empleada para evaluar la conducta suicida a nivel internacional. Esta cuestión fue en parte resuelta por Posner et al.7, quienes aportaron las categorías de ideación suicida, tentativa y suicidio consumado. Además, existen otros elementos contribuyentes a esta complejidad, y de forma especial en los jóvenes, como son las diferencias socioculturales, económicas, religiosas o de género1,8,9, étnicas o geográficas10-12, que pueden originar una variabilidad de las tasas de suicidio dentro y entre los países1,13. Otro factor relacionado intrínsecamente con la evaluación de la conducta suicida es la medición de su frecuencia, más si tenemos en cuenta que solo un 35% de los estados miembros de la OMS tiene registro civil integral con al menos 5 años de datos1. Todo ello ha dado lugar a una serie de recomendaciones, como optimizar los sistemas de registro de los suicidios1 o utilizar registros clínicos en lugar de autoinformes y perfeccionar los diseños metodológicos de las diferentes investigaciones14.
Así, una cuestión a resolver es cómo se distribuye la incidencia de la conducta suicida en jóvenes en diferentes países y contextos. Para ello sería necesaria una revisión de estudios longitudinales, evaluando las tasas de incidencia de los fenómenos aludidos. El problema es que, en términos generales, los investigadores calculan razones de casos sobre un número total de sujetos, lo que en sentido estricto sería una proporción y no una tasa. Pero en estadística, las razones, proporciones y tasas están claramente definidas y no se pueden usar como sinónimos. Las razones son índices, las proporciones son frecuencias relativas que a menudo pueden ser usadas como probabilidades estimadas de ciertos eventos, y las tasas describen la velocidad y el patrón de cambio de un proceso dinámico15. La tabla 1 resume los términos y definiciones básicas que aparecen en la literatura referidos a la medición de un fenómeno epidemiológico.
Términos y definiciones de las diferentes medidas de frecuencia en epidemiología
| Término | Definición |
|---|---|
| Prevalencia (prevalence) | Proporción de individuos que presentan una enfermedad o un factor de riesgo en la población en un momento determinado. Es una fracción o un porcentaje15 |
| Prevalencia vida (lifetime prevalence) | Proporción de individuos de la población que presenta la enfermedad o factor de riesgo en algún momento de su vida. El numerador incluye a los individuos que presentan la enfermedad en un momento t, las personas que la presentaron y se curaron y las personas que están en remisión en ese momento t. Esta medida es retrospectiva y debe ser estimada utilizando la memoria del sujeto o su historia clínica16 |
| Prevalencia de un periodo (period prevalence) | Proporción de individuos que presenta la enfermedad o factor de riesgo en un periodo de tiempo determinado. El numerador incluye a los sujetos que presentaban la enfermedad al inicio del periodo y a los que la adquieren a lo largo del mismo. Por tanto, la prevalencia de periodo es la probabilidad de que un sujeto de la población llegue a presentar la característica durante un periodo de tiempo determinado (t0,t). La prevalencia de periodo suele ser utilizada en sustitución de un riesgo cuando no se conoce el momento exacto en el que se produce la enfermedad en determinados sujetos. Esto ocurre en determinadas enfermedades mentales16 |
| Proporción de incidencia (incidence proportion), riesgo (risk) o incidencia acumulada (cumulative incidence) | Es el número de casos nuevos de enfermedad en un periodo de tiempo dividido por el número de sujetos en situación de riesgo al inicio del periodo17,18 |
| Tasa de incidencia (incience rate) | Es el número de personas que desarrolla una enfermedad en un determinado intervalo de tiempo o edad, dividido por las personas-año en situación de riesgo en la población. Los sujetos están en riesgo antes de que se desarrolle la enfermedad de interés, por lo que la tasa de incidencia tiene en cuenta la primera vez que se produce la enfermedad. Generalmente, se utilizan intervalos de tiempo cortos comparados con los tiempos en los que puede desarrollarse la enfermedad. Cuando el seguimiento individual no es posible para computar las personas-año en riesgo, estas son estimadas utilizando intervalos de tiempo en los que el tamaño poblacional se extrae del número de individuos a mitad del periodo de estudio. Sinónimos de la tasa de incidencia son la densidad de incidencia (incidence density) y la tasa de incidencia personas-año (person-years incidence rate). En ocasiones, la tasa de incidencia se utiliza como una tasa de riesgo (hazard rate). En otras ocasiones, el término tasa de incidencia es utilizado en lugar de tasa de incidencia acumulada (cumulative incidence rate), sin embargo, los conceptos son distintos19 |
A priori, los estudios de cohortes deberían definir y justificar explícitamente qué medida de frecuencia han utilizado para estimar la incidencia del comportamiento suicida en jóvenes. Nosotros, al llevar a cabo una revisión sistemática20 para evaluar diferentes factores de riesgo en la conducta suicida21, nos hemos planteado hasta qué punto están bien definidas y son adecuadas las medidas utilizadas. Hasta donde nosotros conocemos, no existen estudios que revisen cuáles son las medidas de frecuencia utilizadas en este tipo de estudios, qué definiciones aportan de las mismas y cómo puede afectar el uso de medidas diferentes a la variabilidad de la estimación y por tanto a la comparación de las cifras.
Se plantea una revisión sistemática de estudios longitudinales sobre la conducta suicida en jóvenes con el objetivo general de analizar cómo se lleva a cabo la medición de su frecuencia de presentación. Así, planteamos como objetivos específicos: (1) evaluar si existe, en los diferentes trabajos, una definición formal de las medidas utilizadas para estimar la frecuencia del comportamiento suicida (suicidio, tentativa e ideación) en población juvenil; (2) presentar los aspectos metodológicos básicos, de cada uno de ellos, que complementen el dato de la medición, y (3) en su caso, inferir y definir las medidas utilizadas, aportando las cifras obtenidas en los diferentes estudios, evaluando si la estimación se llevó a cabo teniendo en cuenta factores de riesgo.
MétodoPresentamos una revisión crítica de las medidas de frecuencia del comportamiento suicida en jóvenes en estudios longitudinales procedentes de la revisión sistemática registrada en PROSPERO22 (Reg: CRD42013005775), que ha sido actualizada para este estudio con trabajos publicados hasta el año 2015.
En primer lugar se seleccionaron los documentos utilizando descriptores de tipo MeSH22,23 (longitudinal studies, risk, deliberat self-harm, antecedent, association, suicid, etc.). La búsqueda se realizó en las bases de datos de la librería Cochrane, Embase, Medline, PsychINFO y en la Web of Science. Además, se realizó una búsqueda en la base de datos de OpenGrey. La búsqueda fue ampliada utilizando métodos manuales que identificaron 212 referencias procedentes de 254 libros y revistas. No se aplicaron restricciones al lenguaje de publicación. Se realizaron al menos 3 intentos de contactar con autores de artículos escritos en otra lengua distinta a la inglesa o española.
Los criterios que se adoptaron para incluir los documentos en una primera revisión sistemática fueron los siguientes: (1) contener el suicidio o la tentativa de suicidio como variable dependiente; (2) contener al menos un factor de riesgo asociado (se excluyeron estudios de neuroimagen, genéticos y neurobiológicos); (3) población con edad comprendida inicialmente entre los 12 y 26 años; (4) estudios longitudinales de base poblacional (muestras no clínicas y no institucionalizadas o estudios de caso-control donde el grupo control tuviese el mismo rango de edad y ambos fuesen grupos no clínicos y no institucionalizados). Se excluyeron los estudios centrados en muestras clínicas institucionalizadas, para garantizar que los resultados obtenidos pudiesen ser generalizados a población joven. Utilizando el consenso de un grupo de expertos, se definió el suicidio como cualquier acto fatal realizado con la finalidad de acabar con la vida de uno mismo; se definió la tentativa de suicidio como cualquier acto autolesivo con intención de morir.
Al final se identificaron 37.793 documentos, que una vez eliminadas las duplicidades se quedaron en 23.682.
En segundo lugar se llevó a cabo una selección filtrada, donde se evaluaba si los documentos incluidos cumplían estrictamente los criterios de selección. Fue efectuada por un equipo multidisciplinar de psiquiatras, psicólogos, estadísticos, epidemiólogos y profesionales de salud pública formando 5 grupos de revisores independientes, a quienes les fueron asignadas todas las referencias. Primero se llevó a cabo una revisión solo de títulos utilizando los términos descritos en PROSPERO22. Ante cualquier discrepancia entre revisiones se determinó incluir la referencia. Posteriormente se revisó el resumen y, finalmente, el texto completo; un tercer revisor independiente resolvió las discrepancias producidas. Durante la revisión de títulos y resúmenes los revisores no tuvieron acceso al nombre del autor, revista y año de publicación, con el fin de eliminar el sesgo de selección. Utilizando todos estos criterios, se identificaron 1.575 trabajos.
En tercer lugar, para la elaboración de este artículo, en esos últimos trabajos se aplicaron los siguientes criterios de selección específicos: (1) que fueran solo estudios de cohortes que abordaran el suicidio o la tentativa de suicidio, valorándose la posible presencia de la ideación suicida; (2) que la población de estudio estuviera dentro del rango de edad, y (3) que presentaran algún tipo de medida de frecuencia de cualquiera de las entidades señaladas. En principio se eligieron 136 trabajos de los cuales 54 no presentaban el tercer criterio, por lo que se incluyeron para esta revisión un total de 82 artículos (fig. 1).
De cada artículo se extrajo la siguiente información: (a) año de publicación; (b) revista; (c) tamaño poblacional; (d) rango de edad; (e) edad media; (f) porcentaje de hombres; (g) país; (h) diseño del estudio; (i) muestra reclutada; (j) tiempo de seguimiento; (k) número de pérdidas en el seguimiento; (l) comportamiento suicida; (m) medida de frecuencia, y (n) medida de frecuencia con respecto al factor de riesgo si lo había.
Si los trabajos analizaban distintos grupos de edad, se seleccionó el grupo de jóvenes adolescentes. Las pérdidas han sido computadas como la diferencia entre el número de sujetos elegibles en el estudio y los que llegaron al final del periodo.
En los trabajos en los que hay más de un momento de evaluación del evento, se muestran los datos del último. Cuando se analiza la frecuencia por factores de riesgo y este está categorizado, solo expresamos los valores mínimo y máximo obtenidos.
ResultadosSe identificaron 37.793 documentos, de los cuales para este trabajo se han analizado un total de 82 artículos sobre estudios llevados a cabo en 13 países de todo el mundo, de manera que 42 trabajos se han desarrollado en América, 20 en Oceanía, 19 en Europa y uno en Asia. La tabla 2 recoge el primer autor, el año de publicación, el título y la revista donde fue publicado.
Artículos incluidos en la revisión, ordenados cronológicamente
| Autor | Título | Revista |
|---|---|---|
| Goldney et al., 1990 (1) | Suicidal ideation: Its enduring nature and associated morbidity | Acta Psychiatrica Scandinavica |
| Lewinsohn et al., 1994 (2) | Psychosocial risk factors for future adolescent suicide attempts | Journal of Consulting and Clinical Psychology |
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| Fergusson et al., 1995 (3b) | Suicide attempts and suicidal ideation in a birth cohort of 16-year-old New Zealanders | Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry |
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Entre los estudios de cohorte incluidos, se encontraron 2 donde no se ha podido determinar estrictamente el diseño. Además, 2 presentan un estudio de casos y controles anidado y el otro es un diseño de cohortes históricas retrospectivo. En la tabla 3, además del país en el que se realiza la investigación, se muestran las características metodológicas básicas de cada uno de los trabajos.
Características principales de los artículos seleccionados
| Art. | País | Diseño | Población | Años de seguimiento | Edad media | Muestra basal | % de hombres | Tiempo de seguimiento en semanas | Número de pérdidas | Consideraciones éticas |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (1) | Australia | Cohorte | Estudiantes | 1980-1988 | 15,6 | 3.130 | 52,4 | 416 | 2.658 | – |
| (2) | EE.UU. | – | Estudiantes | 1989 | 16,5 | 1.710 | – | 52 | 202 | Sí |
| (3a) | Nueva Zelanda | – | Población general | 1977 | – | 1.265 | – | 832 | 311 | – |
| (3b) | Nueva Zelanda | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1977-1993 | – | 954 | – | 832 | – | – |
| (4) | EE.UU. | Cohorte | Población general | 1977-1990 | 17,9 | 404 | 50,65 | 676 | 19 | – |
| (5) | Nueva Zelanda | Cohorte | Población general | 1995 | 18 | 1.019 | – | 936 | – | – |
| (6) | EE.UU. | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1977-1993 | – | 375 | 50,13 | 884 | – | – |
| (7a) | Nueva Zelanda | Cohorte | Población general | 1977 | 18 | 1.265 | – | 936 | 240 | – |
| (7b) | Nueva Zelanda | Cohorte | Población general | 1995 | 18 | 1.265 | – | 936 | 240 | – |
| (8) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1986-1989 | – | 359 | 40,67 | 156 | – | – |
| (9) | Nueva Zelanda | Cohorte | Población general | 1977-1998 | 21 | 1.265 | – | 1.092 | 258 | – |
| (10) | Nueva Zelanda | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1977 | – | 965 | 49,64 | 1.092 | 300 | – |
| (11) | Noruega | Cohorte | Estudiantes | 1992-1994 | – | 11.918 | – | 104 | 2.239 | Sí |
| (12) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1994-1995 | – | 26.666 | – | 52 | 7.635 | Sí |
| (13) | Nueva Zelanda | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1977 | – | – | – | 1.092 | – | – |
| (14) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1987-1989 | – | 1.709 | 42,8 | 520 | 768 | – |
| (15) | EE.UU. | Cohorte | Sin techo | – | 18.3 | 536 | 40,60 | 24 | 207 | – |
| (16) | EE.UU. | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1975-1993 | 22 | 976 (familias) | – | 936 | 317 (familias) | – |
| (17) | Nueva Zelanda | Cohorte | Población general | 1977-1988 | – | 1.265 | 50,2 | – | 202 | – |
| (18) | Nueva Zelanda | Cohorte | Estudiantes | 1972-1973 | – | 1.019 | 50,90 | 1.352 | 77 | Sí |
| (19) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | – | – | 1.197 | 44,10 | 728 | – | – |
| (20) | EE.UU. | Cohorte | Lesbianas, gays, bisexuales y transgénero | – | 17.0 | 528 | 55,9 | 104 | 167 | – |
| (21a) | Nueva Zelanda | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1977 | – | 1.265 | – | – | – | – |
| (21b) | Nueva Zelanda | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1977-2002 | – | 1.025 | 61,95 | 208 | – | – |
| (21c) | Nueva Zelanda | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1977-2002 | – | 1.265 | 63,12 | 364 | 259 | – |
| (22) | Alemania | Cohorte | Población general | 1999 | – | 3.021 | 48,77 | 84-179 | 2.088 | – |
| (23) | España | Cohorte | Estudiantes | – | – | 1.766 | 46,47 | 104 | 690 | – |
| (24) | Nueva Zelanda | Cohorte | Población general | 1977 | – | 1.265 | – | 1.300 | 262 | – |
| (25) | EE.UU. | Cohorte | Población general | 1995 | – | 20.745 | – | 364 | 5.548 | – |
| (26) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1995-1996 | 16 | 9.142 | 47,99 | 52 | – | – |
| (27) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1999 | 20,4 | 3.074 | 44,60 | 260 | 1.364 | – |
| (28) | Nueva Zelanda | Cohorte | Población general | – | – | 1.265 | 61,90 | 1.300 | 240 | – |
| (29) | Canadá | Cohorte | Población general | 1988 | 21,4 | 4.488 | 52,80 | 1.248 | 2.804 | – |
| (30a) | Nueva Zelanda | Cohorte | Población general | 1997 | – | 1.265 | – | 1.300 | 264 | – |
| (30b) | Nueva Zelanda | Cohorte | Población general | 1977 | – | 1.310 | 50,10 | 1.300 | 294 | – |
| (31) | EE.UU. | Cohorte | Lesbianas, gays, bisexuales y transgénero | 2002 | – | 14.322 | 46,80 | – | 133 | – |
| (32) | Dinamarca | Cohorte | Población general | 1997 | – | 138.000 | – | 1.352 | 809.688 | – |
| (33) | China | Caso-control anidado | Población general | – | – | 2.176 | 65,90 | 52 | 1.077 | Sí |
| (34) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1998-2004 | – | 4.746 | 44,91 | 260 | 1.074 | Sí |
| (35) | Nueva Zelanda | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1977 | – | 1.265 | – | 1.300 | 299 | Sí |
| (36) | Noruega | Cohorte | Estudiantes | 1998-2000 | 14,7 | 2.792 | 49,77 | 52 | 27 | – |
| (37) | Noruega | Caso-control anidado | Estudiantes | 2005 | 13.7 | 2.792 | 95 | 260 | 2.527 | – |
| (38) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1985-1986 | 21 | 2.311 | 49,76 | 884 | 613 | – |
| (39) | Finlandia | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1981 | – | 5.302 | – | 1.300 | 117 | Sí |
| (40) | Finlandia | Cohorte | Población general | 1989-2005 | – | 6.017 | 46,45 | 832 | 715 | – |
| (41) | Suecia | Cohorte | Varones | 1969-1994 | 18 | 1.379.531 | 100 | 1.242 | 246.512 | Sí |
| (42) | Canadá | Cohorte | Población general | 1999 | – | 2.499 | 48,9 | – | – | – |
| (43) | EE.UU. | Cohorte | Población general | – | – | 4.175 | 51,14 | 52 | 1.041 | – |
| (44) | Suecia | Cohorte | Población general | 1973-2004 | – | 4.311.096 | 51,38 | – | – | – |
| (45) | Alemania | Cohorte | Población general | 1986-1989 | – | 384 | 46,46 | 988 | 59 | – |
| (46) | EE.UU. | Cohorte | Acosadores-acosados | 2002-2004 | 14,8 | 2.342 | 58,19 | 107-200 | 2.000 | – |
| (47) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1998-1999 | 17,2 | 1.608 | 44,11 | 260 | 448 | – |
| (48) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | – | 15,4 | 20.745 | – | 364 | 9.917 | – |
| (49) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1996 | – | 14.738 | – | – | 1.479 | – |
| (50) | EE.UU. | Cohorte | Etnia | – | 16,4 | 1.548 | 52,03 | 52 | 589 | – |
| (51) | Reino Unido | Cohorte | Estudiantes | 1999 | – | 2.157 | 50,1 | 208 | 297 | Sí |
| (52) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | – | – | 712 | 45,11 | 210 | 313 | – |
| (53) | Finlandia | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 2000-2002 | – | 9.432 | 64,1 | 156 | 9.159 | – |
| (54) | EE.UU. | Cohorte | Población general | 1994-2008 | – | 20.715 | – | 728 | 11.303 | Sí |
| (55) | Canadá | Cohorte | Estudiantes | 1988 | 21.4 | 3.017 | 53 | 1.144 | 1.241 | Sí |
| (56) | EE.UU. | Cohorte | Etnia | – | 16,5 | 295 | 41,02 | 156 | 0 | Sí |
| (57) | EE.UU. | Cohorte | Población general | 1994-2002 | 17,9 | 6.504 | – | 416 | 1.757 | – |
| (58) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1989 | – | 802 | 47,20 | 260 | – | – |
| (59) | Irlanda | Cohorte | Estudiantes | – | – | 1.602 | 55,4 | 52 | 629 | Sí |
| (60) | Suecia | Cohorte retrospectiva | Población general | 1973-2003 | – | 71.595 | – | 1.560 | 13.104 | Sí |
| (61) | Finlandia | Cohorte | Población general | 2005 | 24 | 60.007 | 50,55 | 832 | 54.591 | – |
| (62) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1995-1996 | 17,7 | 90.118 | 51,1 | 47 | 85.399 | – |
| (63) | Canadá | Cohorte | Estudiantes | 2000-2003 | – | 1.582 | 49,39 | 104 | 606 | Sí |
| (64) | Canadá | Cohorte | Población general | 1994-2009 | – | 16.903 | 48,9 | 780 | 11.407 | – |
| (65) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | – | 20,3 | 5.214 | 40,1 | 156 | 854 | Sí |
| (66) | Reino Unido | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1991-1992 | 16,66 | 9.384 | 40,99 | 104 | 5.824 | – |
| (67) | EE.UU. | Cohorte | Población general | 1991-2004 | – | – | – | 260 | – | – |
| (68) | EE.UU. | Cohorte | Mujeres | – | 19,6 | 228 | 0 | 520 | 19 | Sí |
| (69) | Reino Unido | Cohorte | Población general | 2014 | 16,7 | 14.610 | – | 936 | 10.291 | Sí |
| (70) | EE.UU. | Cohorte | Población general | 1995-1996 | 15,76-16,06 | 15.000 | 45,35 | 52 | 9.684 | – |
| (71) | Canadá | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 2001-2012 | 16 | 1.600.000 | – | 624 | 556.042 | – |
| (72) | Reino Unido | Cohorte | Cohorte de nacimiento | 1991-2008 | 16,7 | 14.062 | 43 | 832 | 9.474 | – |
| (73) | EE.UU. | Cohorte | Estudiantes | 1994-2002 | 22 | 90.000 | 47,2 | 468 | 76.445 | – |
| (74) | Australia | Cohorte | Estudiantes | – | 14,87 | 14.841 | 28,4 | 52 | 12.945 | Sí |
| (75) | EE.UU. | Cohorte | Población general | – | 15,6 | 1.729 | 40 | 260 | 1.223 | – |
| (76) | EE.UU. | Cohorte | Mujeres | 2003-2014 | – | 2.450 | 0 | 572 | 500 | – |
| (77) | EE.UU. | Cohorte | Americanos negros de suburbios | 1998-2011 | – | 4.017 | – | 728 | – | – |
En cuanto al tipo de población estudiada, en la mayor parte de los trabajos se realiza un seguimiento a la población general (en el 36,1% de los casos), estudiantes (33,7%) y cohortes de nacimiento (16,9%); en los casos restantes (13,3%) se distribuyen en grupos específicos: personas sin vivienda; gays, lesbianas, bisexuales y transgénero; hombres; acosadores y acosados; determinadas etnias; mujeres; y americanos de raza negra de suburbios. Al ser uno de los criterios de elección población comprendida entre los 12 y los 26 años, la edad media en los artículos seleccionados oscila entre los 13,7 y los 24 años. Por género, excepto 2 trabajos que contienen solo mujeres y otro en el que la muestra está formada exclusivamente por hombres, el porcentaje de varones incluidos en cada estudio oscila entre un 28,4 y un 65,9%. El rango de semanas de seguimiento abarca entre 24 y 1.560. Solo en un 24,1% de los trabajos analizados se especifica si se han tenido en cuenta consideraciones éticas. El número de personas que formaron parte de cada estudio puede obtenerse en cada artículo como la diferencia entre el número de individuos que conformaron la muestra basal y el número de pérdidas registradas durante el estudio.
Distribución de las diferentes medidas de frecuencia utilizadas según el comportamiento suicidaEn ninguno de los trabajos analizados se ha encontrado una definición formal de la medida de frecuencia utilizada para evaluar el comportamiento suicida. En las tablas 4 y 5 se pueden evaluar en primer lugar las distintas interpretaciones encontradas o inferidas en cuanto a la medición de la frecuencia de la conducta suicida. Las tablas recogen, además de la medida de frecuencia considerada y su valor, si esta presentaba o no factores de riesgo asociados en la evaluación de la conducta suicida.
Medidas de frecuencia obtenidas en los diferentes artículos cuando no se consideraban factores de riesgo
| Art. | Rango edad | Sin factor de riesgo (número/medida/valor) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Suicidio | Tentativa | Ideación | Suic. e Idea. | ||
| (1) | – | – | – | 105/FA/105 de 432 | – |
| (2) | 14-18 | – | 26/IA/1,7% | – | – |
| (3a) | 15-16 | – | a/Prev./1,1% | a/Prev./10,2% | – |
| (3b) | 14-16 | – | 29/Prev./3,04% | 114/Prev./11,95% | – |
| (4) | 15-18 | – | 16/PV/4,2% | 85/Prev./22,5% | – |
| (5) | 18-18 | – | a/PV/4,1% | – | – |
| (6) | 15-21 | – | a/IA/2,2-4% | a/IA/7,3-29,1% | – |
| (7a) | 18-18 | – | a/Prev./4,5% | – | – |
| (7b) | 18-18 | – | a/Prev./2,5% | – | – |
| (8) | – | – | 6/TI/1,3 | 15/TI/1,7 | – |
| (9) | 21-21 | – | a/PV/7,1% | a/PV/28% | – |
| (10) | 15-21 | – | 10/IA/28,8% | 200/IA/7,5% | – |
| (11) | 12-20 | – | a/Prev.P./2,3% | – | – |
| (12) | – | – | 474/IA/3,21% | – | – |
| (13) | 14-21 | – | a/IA/0,8-1,1% | a/IA/5,7-6,1% | – |
| (14) | 19-23 | – | 30/Prev./3,10% | – | – |
| (15) | 13-20 | – | a/IA/3,2-10,6% | a/IA/19,7-26,3% | – |
| (16) | – | – | 12-23/IA/2-4% | – | – |
| (17) | 14-21 | – | a/Prev./0,1-1% | a/Prev./3,3-8,2% | – |
| (18) | 26-26 | – | 58/PV/6,1% | 58/Prev./6,1% | – |
| (19) | 19-20 | – | 43/a/a | – | – |
| (20) | 15-19 | – | 32/a/a | – | – |
| (21a) | 15-25 | – | – | – | – |
| (21b) | 18-25 | – | – | – | – |
| (21c) | 21-25 | – | – | a/IA/10-10,2% | – |
| (22) | 14-24 | – | 28/PV/5% | 158/PV/27,2% | – |
| (23) | 14-15 | a/Porc./3,8% | – | – | – |
| (24) | 18-25 | – | – | – | – |
| (25) | – | – | 190/Prev./1-2,1% | 753/Prev./6,2-6,8% | – |
| (26) | 12-17 | – | – | – | – |
| (27) | – | – | a/Prev./0,6-1,3% | a/Prev./6,5-10,1% | – |
| (28) | 16-25 | – | a/VM (por 100)/1,7-3,5 | a/Prev./9-12,4% | – |
| (29) | 19-24 | a/IA/0,17% | a/PV/6,2% | a/Prev./10,1 | – |
| (30a) | 18-25 | – | a/Prev./0,5-2,6% | a/Prev./5-10,2% | – |
| (30b) | 21-25 | – | – | – | – |
| (31) | 18-26 | – | 198/Prev./1,6% | 762/Prev./6,3% | – |
| (32) | 16-25 | a/TI/5,6 por 100.000 personas-año | – | – | – |
| (33) | 13-19 | – | 49/FA/49 | – | – |
| (34) | – | – | 157/Porc./6,4% | 463/Porc./18,7% | – |
| (35) | 16-25 | a/IA/1,5-2,5% | – | a/IA/11,2-11,9% | – |
| (36) | 13-16 | – | a/TI/0,9 | – | – |
| (37) | 14-20 | – | 5/a/a | – | – |
| (38) | 7-23 | – | 16/a/a | – | – |
| (39) | 25-25 | – | – | – | a/IA/0,7-0,9% |
| (40) | 14-24 | 15/a/a | 42/a/a | – | – |
| (41) | 16-25 | – | 18.277/a/a | – | – |
| (42) | 15-15 | – | a/Prev./45,9% | a/Prev./10,1% | – |
| (43) | 12-18 | – | a/Prev. al inicio e incidencia a final de año/1,21 y 0,84 | – | – |
| (44) | 18-25 | – | – | – | – |
| (45) | – | – | 14/Prev. P/4,3% | 36/Prev.P/11% | – |
| (46) | 13-18 | – | – | – | – |
| (47) | 15-18 | – | 61/Porc./8,3% | 157/Porc./21,5% | – |
| (48) | 15-22 | – | a/Porc./1,4% | a/Porc./13,2% | – |
| (49) | – | – | a/Prev./3,9% | – | – |
| (50) | – | – | 30/Porc./3,1% | 151/Porc./15,7 | – |
| (51) | 15-15 | – | 94/PV/5,9% | 92/Prev./5,7% | – |
| (52) | – | – | 19/Porc./5,2% | 20/Porc./7,1% | – |
| (53) | 15-18 | – | 2/Porc./1,2% | 40/Porc./23,67% | – |
| (54) | 12-34 | – | 88/Prev./0,9% | 545/Prev./5,82% | – |
| (55) | 19-24 | – | – | – | – |
| (56) | 14-20 | – | 26-38/Prev./8,81-12,88 | 57-97/Prev./19,32-32,89 | – |
| (57) | – | – | 58/Porc./1,3% | 254/Porc./5,9% | – |
| (58) | 16-24 | – | a/Prev./2,3-3,5 | a/Prev./9,5-10,4 | – |
| (59) | 13-16 | – | – | – | – |
| (60) | 18-24 | – | – | – | – |
| (61) | 24-24 | – | 42-45/a/a | – | – |
| (62) | 13-19 | – | 180/Porc./3,8% | – | – |
| (63) | 15-18 | – | a/Prev./3,6-5,6% | a/Prev./15,8-19,9% | – |
| (64) | 12-17 | – | a/Porc./4,5% | a/Porc./9,8% | – |
| (65) | – | – | 192/FAA/13,1% | 192/FAA/13,1% | – |
| (66) | 16-17 | – | 140/FA/a | 550/FA/a | – |
| (67) | 12-19 | – | – | – | – |
| (68) | – | – | a/Porc./6% | – | – |
| (69) | 16-18 | – | 363/PV/9,6% | – | – |
| (70) | – | – | a/Porc./0,02-0,07% | a/Porc./0,09-0,16% | – |
| (71) | 15-18 | 286/TI/4 casos por 100.000 personas-año | – | – | – |
| (72) | 16-16 | – | – | 672/Prev./15% | – |
| (73) | 18-26 | – | a/Prev./1,56% | a/Prev./6,06% | – |
| (74) | 12-17 | – | 18/Porc./1,1% | – | – |
| (75) | 12-21 | – | 42/FA/42 | – | – |
| (76) | 10-21 | – | 63/FA/63 | – | – |
| (77) | 11-18 | – | 457/Prev./11% | 977/Prev./24% | – |
FA: frecuencia absoluta; FAA: frecuencia absoluta acumulada; IA: incidencia acumulada; Porc.: porcentaje; Prev.: prevalencia; Prev. P: prevalencia de periodo; PV: prevalencia vida; TI: tasa de incidencia; VM: valor medio.
Medidas de frecuencia obtenidas en los diferentes artículos cuando se consideraban factores de riesgo
| Art. | Rango edad | Factor de riesgo | Con factor de riesgo (número/medida/valor) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Suicidio | Tentativa | Ideación | Suic. e Idea. | |||
| (1) | – | – | – | – | – | – |
| (2) | 14-18 | – | – | – | – | – |
| (3a) | 15-16 | Trastorno de conducta desafiante | – | a/Prev./13,1% | a/Prev./39,9% | – |
| (3b) | 14-16 | – | – | – | – | – |
| (4) | 15-18 | – | – | – | – | – |
| (5) | 18-18 | Abuso sexual en la infancia | – | a/PV/4,2-33,3% | – | – |
| (6) | 15-21 | Abuso sexual y físico | – | a/IA/10-26,1% | a/IA/16,7-87,5% | – |
| (7a) | 18-18 | Maltrato físico | – | a/Prev./4,2-17,5% | – | – |
| (7b) | 18-18 | Duración del desempleo | – | a/Prev./3,5-9,9% | – | – |
| (8) | – | – | – | – | – | – |
| (9) | 21-21 | Orientación sexual | – | a/PV/32,1% | a/PV/67,9% | – |
| (10) | 15-21 | Factores sociales y psicológicos | – | – | – | – |
| (11) | 12-20 | Tentativa de suicidio previa | – | a/Prev./7,9% | – | – |
| (12) | – | – | – | – | – | – |
| (13) | 14-21 | Consumo de cannabis | – | a/IA/0-50% | a/IA/6-58,3% | – |
| (14) | 19-23 | – | – | – | – | – |
| (15) | 13-20 | Gays, lesbianas y bisexuales | – | a/IA/12,1-15,5% | a/IA/32,4-35,7% | – |
| (16) | – | Adversidades en la infancia | – | 0-8/IA/0-9% | – | – |
| (17) | 14-21 | Depresión | – | a/Prev./5,7-16,7% | a/Prev./30-42% | – |
| (18) | 26-26 | Atracción sexual | – | 24/PV/2,5% | 33/Prev./3,5% | – |
| (19) | 19-20 | – | – | – | – | – |
| (20) | 15-19 | Lesbianas, gays, bisexuales y transexuales | – | 29/a/a | – | – |
| (21a) | 15-25 | Cociente intelectual | – | a/TI por 100/1,8-18,8 | – | – |
| (21b) | 18-25 | Tentativa de suicidio previa | – | 52/IA/20-48,1% | 172/IA/2,3-21,2% | – |
| (21c) | 21-25 | Depresión | – | – | a/IA/16,2-26,4% | – |
| (22) | 14-24 | Suicidio o tentativa materna | – | 14/PV/4,3% | 125/PV/38,9% | – |
| (23) | 14-15 | Factores sociales y psicológicos | – | – | – | – |
| (24) | 18-25 | Trastornos de ansiedad | – | a/PV/3,9% | a/PV/12,5% | – |
| (25) | – | Juego | – | 6/Prev./0,6-6,3% | 20/Prev./6,1-6,3% | – |
| (26) | 12-17 | Factores sociales y psicológicos | – | 336/IA/3,7% | – | – |
| (27) | – | Violencia en la pareja | – | a/Prev./3,9-4,4% | a/Prev./12,8-17,4% | – |
| (28) | 16-25 | Fumador | – | a/VM (por 100)/2,8-28,6 | a/Prev./8,6-47,4% | – |
| (29) | 19-24 | – | – | – | – | – |
| (30a) | 18-25 | Desempleo | – | a/Prev./0-100% | a/Prev./9,2-66,7% | – |
| (30b) | 21-25 | Familia monoparental antes de los 16 años | – | a/Prev./1-3,7% | a/Prev./10,7-18,7% | – |
| (31) | 18-26 | Lesbianas, gays, bisexuales y transexuales | – | 20/Prev./4,90% | 79/Prev./17,2% | – |
| (32) | 16-25 | Antecedentes psiquiátricos de los padres | 51/TI/13,5-15,5 por 100.000 personas-año | – | – | – |
| (33) | 13-19 | Tentativa de suicidio previa | – | – | – | – |
| (34) | – | – | – | – | – | – |
| (35) | 16-25 | Abuso sexual en la infancia | a/IA/10,6-20,6 | – | a/IA/25,8-41,3% | – |
| (36) | 13-16 | – | – | – | – | – |
| (37) | 14-20 | Trastorno depresivo | – | 31/a/a | – | – |
| (38) | 7-23 | Exposición a un trauma | – | 39/a/a | – | – |
| (39) | 25-25 | Víctima de bullying | – | – | – | a/IA/0-5,7% |
| (40) | 14-24 | – | – | – | – | – |
| (41) | 16-25 | – | – | – | – | – |
| (42) | 15-15 | – | – | – | – | – |
| (43) | 12-18 | – | – | – | – | – |
| (44) | 18-25 | Fallecimiento de padres | – | 4.855/a/a | – | – |
| (45) | – | – | – | – | – | – |
| (46) | 13-18 | Acosadores-acosados | – | – | a/VM/5,7-26,4 | – |
| (47) | 15-18 | – | – | – | – | – |
| (48) | 15-22 | – | – | – | – | – |
| (49) | – | – | – | – | – | – |
| (50) | – | – | – | – | – | – |
| (51) | 15-15 | – | – | – | – | – |
| (52) | – | – | – | – | – | – |
| (53) | 15-18 | Déficit de atención con hiperactividad | – | 6/Porc./5,8% | 53/Porc./50,9% | – |
| (54) | 12-34 | Religión y determinantes psicosociales | – | – | – | – |
| (55) | 19-24 | Ansiedad y trastornos de comportamiento en la infancia | – | 182/Prev./10% | – | – |
| (56) | 14-20 | – | – | – | – | – |
| (57) | – | Problemas de sueño | – | 12/Porc./2,6% | 49/Porc./10,9% | – |
| (58) | 16-24 | – | – | – | – | – |
| (59) | 13-16 | Psicopatología con o sin síntomas psicóticos | – | a/IA/13-34% | – | – |
| (60) | 18-24 | Suicidio y tentativa de padres | – | 274-283/TI por 1.000 personas-año/1,83-1,37 | – | – |
| (61) | 24-24 | Dolor de cabeza o abdominal | – | 8-11/a/a | – | – |
| (62) | 13-19 | – | – | – | – | – |
| (63) | 15-18 | – | – | – | – | – |
| (64) | 12-17 | – | – | – | – | – |
| (65) | – | – | – | – | – | – |
| (66) | 16-17 | – | – | – | – | – |
| (67) | 12-19 | Padres con psicopatología | – | 17/a/a | – | – |
| (68) | – | Déficit de atención con hiperactividad | – | a/Porc./7-22% | – | – |
| (69) | 16-18 | Educación padres y nivel económico | – | – | – | – |
| (70) | – | – | – | – | – | – |
| (71) | 15-18 | Episodio de autoenvenenamiento | 126/TI/89,6 casos por 100.000 personas-año | – | – | – |
| (72) | 16-16 | Madres con depresión | – | – | a/Prev./29% | – |
| (73) | 18-26 | – | – | – | – | – |
| (74) | 12-17 | – | – | – | – | – |
| (75) | 12-21 | – | – | – | – | – |
| (76) | 10-21 | – | – | – | – | – |
| (77) | 11-18 | – | – | – | – | – |
FA: frecuencia absoluta; FAA: frecuencia absoluta acumulada; IA: incidencia acumulada; Porc.: porcentaje; Prev.: prevalencia; Prev. P: prevalencia de periodo; PV: prevalencia vida; TI: tasa de incidencia; VM: valor medio.
Hemos considerado hasta 9 formas diferentes de medir la frecuencia de la conducta suicida, siendo las más habituales: la prevalencia puntual, utilizada en 60 ocasiones (35,5%); la incidencia acumulada, utilizada en 30 ocasiones (17,75%); un simple porcentaje sin información adicional, que aparece en 26 ocasiones (15,38%); cifras de frecuencia absoluta encontradas en 20 ocasiones (11,83%); y la prevalencia a lo largo de la vida en 18 ocasiones (10,65%). En menor medida han sido utilizadas: tasas de incidencia (7 ocasiones; 4,14%); prevalencia de periodo y valor promedio (3 ocasiones, 1,78% respectivamente); y frecuencia absoluta acumulada (2 ocasiones, 1,18%).
La tabla 5 presenta la frecuencia del comportamiento suicida según los factores de riesgo tenidos en cuenta en cada uno de los artículos, encontrando una amplia variedad en los mismos. Cuando un factor de riesgo aparecía categorizado mostramos su rango de variación. Por otra parte, si el artículo estratificaba sus resultados por grupos de edad, incluimos el rango de edad más cercano a la población joven. Finalmente, al tratarse de estudios longitudinales, algunos de larga duración donde existía más de un momento o punto de medición, mostramos solo los resultados obtenidos en la última estimación llevada a cabo en el estudio original.
DiscusiónDe los resultados de este trabajo se deriva fundamentalmente la indefinición terminológica y conceptual a la hora de utilizar una medida de frecuencia. La heterogeneidad de las medidas utilizadas es amplia, si bien este segundo aspecto no tiene por qué ser negativo, dado que la variabilidad de la medición dependerá del objetivo y del diseño planteado, pero sí es cierto que la falta de concreción dificulta la interpretación y la comparabilidad de los resultados. Este problema de la comparabilidad se puede agudizar cuando tratamos de contrastar la frecuencia de factores de riesgo entre diferentes estudios. Así, por ejemplo, si un lector trata de evaluar qué factor de riesgo está más asociado con la tentativa de suicidio, si la orientación sexual o la tentativa de suicidio previa, y compara los trabajos de Ferguson (1999) y Wichstrom (2000), podría decir que es el primero (32,1%) frente al segundo (7,9%), cuando en realidad no son comparables puesto que el primero es una prevalencia vida y el segundo una prevalencia puntual.
La conducta suicida es un fenómeno heterogéneo que requiere para su prevención la mejora continua de las políticas de salud pública24. A nuestro juicio, y tal y como señalan otros autores, una de esas mejoras debe centrarse en el uso adecuado y consensuado de determinados aspectos metodológicos15,16,18. En concreto, en el ámbito de la salud mental ya se han dado recomendaciones orientadas a homogeneizar el uso de las medidas de frecuencia en los estudios para poder comparar sus resultados25.
En este sentido, la principal aportación de la revisión que presentamos es que se analizan aspectos metodológicos en más de 80 trabajos que suponen una amplia representación de la investigación epidemiológica, en concreto, de estudios longitudinales sobre el comportamiento suicida. Por ejemplo, en ella encontramos trabajos que, aun siendo estudios de cohortes en población joven para evaluar el suicidio consumado, emplean medidas tan diferentes como son un porcentaje (artículo 23), una incidencia acumulada (artículo 29) o una tasa de incidencia (artículo 32), lo que impide realizar comparaciones.
Por tanto, hemos encontrado fundamentalmente una serie de cuestiones que creemos necesarias a la hora de interpretar los resultados de los diferentes trabajos por los investigadores y clínicos en esta área. A saber: (1) no existe en ninguno de los trabajos evaluados una definición explícita de la medida de frecuencia utilizada y en muchas ocasiones ni en el momento del periodo de seguimiento en el cual se calculó; (2) alertamos sobre los problemas de interpretación a la hora de comparar las medidas entre los diferentes estudios, dada la variabilidad metodológica y terminológica existente. De hecho, en muchas ocasiones hemos sido los propios autores los que hemos tenido que encuadrar el dato numérico dentro de la definición de la medida de frecuencia que nos parecía más plausible e incluso, en algunos trabajos, con los datos aportados hemos calculado la medida de frecuencia más oportuna.
Hemos observado que, en general, cuando se estudia el comportamiento suicida con o sin factor de riesgo, los autores se decantan por una frecuencia que en algún caso es simplemente un número, y en otros casos, una frecuencia relativa independientemente de que sea una prevalencia, una incidencia acumulada, una prevalencia vida o un simple porcentaje. A veces nos ha sido muy difícil distinguir entre prevalencia e incidencia acumulada puesto que ambas son un porcentaje. Por otro lado, es lógico encontrar tan solo 7 estudios donde se calcule la tasa de incidencia dado que su significado en los estudios de comportamiento suicida es más un término conceptual que real, puesto que en la práctica resulta difícil recabar la información necesaria para poder estimarla. Por este motivo y por la amplia variedad de medidas encontradas, no se ha podido llevar a cabo un metaanálisis.
En definitiva, el suicidio es un problema de salud pública del cual la mayor parte de las organizaciones tratan de esclarecer su nosología y describir mejoras en las medidas preventivas, sin embargo, no centran su atención en la necesaria sistemática para medir su incidencia. La realización de esta revisión ha puesto de manifiesto la amplia variabilidad en las medidas de frecuencia utilizadas, y la falta de consenso existente en la comunidad científica en cómo medir el comportamiento suicida en estudios longitudinales. Este trabajo alerta sobre la necesidad de unificar una estrategia de medición de la incidencia en los estudios longitudinales del comportamiento suicida. Así, la guía STROBE26,27(Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) recomienda en su punto octavo detallar los métodos de medición y especificar la comparabilidad de los grupos si los hubiese.
La limitación fundamental de esta investigación radica en la propia naturaleza de la misma dada la variabilidad metodológica de los estudios analizados, que incluso no han permitido la realización de un metaanálisis. En contraposición, la principal fortaleza de esta investigación recae en la exhaustividad de la búsqueda y revisión de trabajos longitudinales por parte de un equipo multidisciplinar dentro del Proyecto Universal que ha posibilitado poner en evidencia la heterogeneidad del uso de las medidas de frecuencia epidemiológicas en el comportamiento suicida.
Declaración de transparenciaEl autor principal afirma que este manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se presenta, que no se ha omitido algún aspecto importante del estudio.
FinanciaciónEste estudio está financiado por el Instituto de Salud Carlos III (CD12/00440), ISCIII-FEDER (PI13/00343), ISCIII-FIS (CM14/00125), ISCIII, Secretaria Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (SENESCYT-Ecuador), ECA07/059 y AGAUR 2014 SGR 74.
AutoríaTodos los autores firmantes han contribuido en la elaboración total de este trabajo, desde la búsqueda de información, análisis de datos, redacción y revisión del documento elaborado.
Conflicto de interesesLos autores de este trabajo declaran que no existe conflicto de intereses relacionados con este artículo.
El grupo de autores de este trabajo quiere agradecer a María José Abellán, Consuelo López y Santiago de los Reyes, de la Universidad de Cádiz, su colaboración y aportaciones en la revisión bibliográfica realizada.