Las personas con esquizofrenia tienen cerca de 2 veces más probabilidades de fumar que las personas de la población general, con unas tasas de prevalencia mundial en torno al 60%1, incluso en los primeros episodios psicóticos2. En España, la tasa de uso de tabaco en los pacientes con esquizofrenia es del 54,4%3, prácticamente el doble de la población general española (26,4%)4. Además, su hábito tabáquico es más pernicioso, estando caracterizado por un inicio en el hábito unos 5 años antes del inicio de la enfermedad5, utilización de un mayor número de cigarrillos al día5,6, mayores niveles plasmáticos de nicotina7,8 y ser más dependientes de la nicotina que la población general9–11.
Impacto del tabaco en la salud de las personas con esquizofreniaLa elevada prevalencia y la especificidad de su hábito tabáquico, explicadas por factores biológicos12–14 y psicosociales15,16, juegan un papel importante en las elevadas tasas de comorbilidad somática y mortalidad descritas en esta población3,15,17, siendo las enfermedades cardiovasculares las principales contribuyentes al exceso de mortalidad18,19. Es más, recientemente el tabaco ha sido identificado como un factor predictor de mortalidad natural en la esquizofrenia20.
Además de su impacto negativo sobre la salud física, el uso de tabaco en las personas con esquizofrenia se ha asociado con más excitación y agitación21,22, mayor gravedad de la psicopatología global medida con la Escala de Impresión Clínica Global (ICG)3 y síntomas psicóticos positivos3,23, si bien el tamaño del efecto fue pequeño3. Asimismo, es necesario señalar que fumar tabaco se ha asociado con mayores tasas de comportamientos suicidas en estos pacientes24. Por el contrario, se han descrito también efectos beneficiosos del tabaco sobre los síntomas negativos23,25 y cognitivos (atención, memoria espacial y procesamiento sensorial)26,27 de la esquizofrenia. Sin embargo, los efectos pro-cognitivos has sido recientemente cuestionados por Núñez et al.28, por lo que se necesita más investigación en esta área29. En cualquier caso, pensamos que los potenciales efectos beneficiosos del tabaco no justifican mantener el hábito tabáquico en estas personas, ya que el tabaco está asociado con unas 4.000 toxinas, incluyendo más de 60 carcinógenos30. Si fuera necesario, la nicotina podría administrarse de forma más segura utilizando los fármacos aprobados.
Tratamientos para dejar de fumar: efectivos y segurosEn contra de la tendencia decreciente de las tasas de tabaquismo en la población general, las personas con esquizofrenia continúan fumando al mismo ritmo, a pesar de las campañas para dejar de fumar. Sin embargo, en los últimos años, se ha ido acumulado considerable evidencia sobre la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los tratamientos farmacológicos disponibles para dejar de fumar en las personas con esquizofrenia.
Distintos metaanálisis y revisiones31–35, así como estudios doble-ciego y pragmáticos36–42 han demostrado que, en pacientes estabilizados, los tratamientos farmacológicos disponibles son efectivos y bien tolerados, aunque existe más evidencia para la vareniclina. Es más, revisiones recientes han demostrado que las preocupaciones de los psiquiatras sobre exacerbaciones psicopatológicas inducidas por estos fármacos parecen ser injustificadas32,35,38–40,43,44. Además, se han reportado datos de los efectos beneficiosos sobre la cognición de la vareniclina en personas con esquizofrenia45,46. Sin embargo, Smith et al.42, utilizando la MATRICS, no encontraron este efecto, por lo que se necesitan más estudios para aclarar el impacto de la vareniclina sobre la cognición en estos pacientes.
En lo que respecta a la seguridad, los datos abrumadores del estudio EAGLES en el subgrupo de personas con trastornos mentales39, llevaron a la EMA47 a retirar la advertencia sobre el posible riesgo suicida de la vareniclina. Además, la agencia reportó que la vareniclina no tiene efectos adversos psiquiátricos peligrosos ni en la población general ni en las personas con trastornos mentales. La FDA se encuentra pendiente de la aprobación final para la modificación de su advertencia en el mismo sentido.
Barreras que dificultan dejar el tabaco a las personas con esquizofreniaA pesar de las consideraciones descritas previamente, Prochaska et al.48 encontraron que tan solo un tercio de los clínicos aconsejaban a sus pacientes con trastorno bipolar dejar de fumar, empero las evidencias emergentes sobre la motivación de las personas con trastorno mental grave para dejar el tabaco49,50. De entre las posibles barreras nos gustaría destacar: 1) la falta de recursos, tanto por parte del sistemas de salud (falta de programas específicos para estos pacientes) como por parte de los pacientes (dificultades económicas para costear la medicación); 2) la negligencia y los viejos prejuicios de los psiquiatras; y 3) el estigma médico que sufren nuestros pacientes con esquizofrenia. Por consiguiente, el reto evidente consiste en identificar qué más debemos hacer para motivar a los gestores de salud y a los psiquiatras a seguir las normas éticas y abandonar los viejos prejuicios51, de cara a implementar y utilizar los recursos específicos para ayudar a los pacientes a dejar el tabaco. En este sentido, para erradicar el nihilismo terapéutico en esta área, se han publicado diversas guías sobre las estrategias de cesación tabáquica más idóneas para las personas con trastorno mental52–56.
En conclusión, gracias a los factores anteriormente señalados creemos que estamos listos para modificar este problema de salud pública oculto, y transformar el nihilismo terapéutico que prevalece en la psiquiatría actual, en un lucha activa contra el tabaco. De este modo, seremos capaces de prevenir el inicio/empeoramiento de las enfermedades cardiovasculares, y de mejorar la salud general y las expectativas de vida de nuestros pacientes con esquizofrenia.