En pacientes con trastornos psiquiátricos el déficit en la capacidad de introspección o insight es frecuentemente un problema clínico importante, pero ha sido pocas veces objeto de estudio formal. Los pacientes psicóticos con buen insight suelen cumplir mejor las pautas de medicación siendo un factor de buen pronóstico y muestran menor hostilidad. Con este estudio se pretende valorar si existe una relación entre el grado de hostilidad del paciente y la conciencia de enfermedad además de analizar si el grado de conciencia de enfermedad varía según el diagnóstico del paciente (esquizofrenia vs. trastorno bipolar).
MetodologíaSe estudiaron en 168 pacientes psicóticos (entre ellos 86 con esquizofrenia y 43 con trastorno bipolar) los ítems de la PANSS P7 (hostilidad) y G14 (control deficiente de impulsos) para valorar el grado de violencia y el ítem G12 (ausencia de juicio e introspección) correlacionándolos entre ellos. Para observar si había diferencias en cuanto a insight y hostilidad según el diagnóstico, se estudiaron los datos utilizando una muestra más reducida y homogénea comparando los pacientes diagnosticados de esquizofrenia con los diagnosticados de trastorno bipolar.
ResultadosLos pacientes con mayor hostilidad presentaban un peor control de impulsos y una pobre conciencia de enfermedad. Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan una mayor hostilidad y un peor insight comparados con los diagnosticados de trastorno bipolar.
DiscusiónLa ausencia de introspección supondría un mayor nivel de hostilidad y mayor déficit de control de impulsos. Las estrategias terapéuticas encaminadas a aumentar el grado de insight del paciente podrían disminuir indirectamente el grado de hostilidad y proporcionar un mejor control de los impulsos.
Lack of insight is a common clinical problem in psichiatric patients, but few times has been properly studied until recently. Patients with good insight tend to show a better treatment adherence with a better prognosis and swow less hostility. This study aims to investigate whether there is a relationship between the hostility degree and insight or not and to anlalyze if there are insight quantitative differences between the patients regarding their diagnoses.
Method168 psychotic patients were studied (including 86 patients with schizophrenia and 43 with bipolar disorder). PANNS P7 (hostility) item and G14 (poor impulse control) were analized in order to assess patients’ violence and G12 in order to assess insight. All these data was correlated. It was also analyzed the PANSS results of schizophrenic vs bipolar patients regarding insight and hostility separately looking for a more homogenic pull of patients.
ResultsPatients with greater hostility showed a worse impulse control and poorer insight than the rest. Schizophrenic patients showed a greater hostility and lower insight than bipolar patients.
DiscussionLack of insight may lead to a greater hostility and worse impulse control. Therapeutic interventions adressed to improve insight could indirectly lower hostility and gain a better impulse control for psychotic patients.
En pacientes con trastornos psiquiátricos el déficit en la capacidad de introspección o insight es frecuentemente un problema clínico importante, pero ha sido pocas veces objeto de estudio formal1. Una baja capacidad de introspección en psicosis se ha descrito como una capacidad limitada para darse cuenta de los déficits, consecuencias y necesidad de tratamiento ligados a la enfermedad. El insight se compone de divesos fenómenos, incluidos la capacidad de introspección pasada y actual. El insight en relación a la salud mental hace referencia a la percepción del individuo sobre sí mismo en relación a la que tiene su entorno comunitario y cultural. En un lado del espectro de insight lo entendemos como defensa psicológica, mientras que en el otro extremo se conceptualiza como un déficit neurocognitivo2. Insight en psicosis es un constructo clínico que es útil para los investigadores y clínicos haciendo entender la dificultad de los pacientes reconociendo su enfermedad y sus consecuencias3. La literatura científica previa sugiere que una falta de insight puede relacionarse con peor evolución de la enfermedad y peor adherencia terapéutica. En cuanto a pacientes psicóticos, un humor elevado, ausencia de pensamientos suicidas, apatía, desorganización mental y aplanamiento emocional se han relacionado directamente con baja capacidad de introspección. Por otro lado, un buen insight se ha relacionado con una mejor adherencia terapéutica y menor hostilidad1,4–10.
En la tabla 1 se resumen los artículos de la literatura científica más relevantes acerca de las diferencias de insight entre diferentes patologías psiquiátricas. En 2004 se publicó un estudio donde los resultados indicaban un peor insight en pacientes con esquizofrenia que en los que padecían manía o episodios mixtos del ánimo11. Otro estudio es el de Pini, Cassano, Dell’Osso y Amador del 2001 donde no se encuentran diferencias entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar en cuanto a insight12. También existe una revisión en este campo realizada por Ghaemi y un estudio de Amador, Flaum, Andreasen (4 y 13). Por su parte, el equipo español de Cuesta, Peralta y Zarzuela publicaron un artículo en el que se investigaba si el insight cambiaba con el tiempo y cómo se relacionaba con la psicopatología de los pacientes, así como examinar las relaciones entre las escalas de insight en los pacientes con psicosis14.
Literatura previa acerca de diferencias de insight entre patologías psiquiátricas
| Autores | Año | Muestra | Anotaciones | Conclusiones |
| Pini et al. | 2004 | 150 pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, manía o episodio mixto con síntomas psicóticos no congruentes | Los pacientes se estudiaban 1 semana antes del alta en sala de psiquiatría con SUMD, SCID-P, BPRS y SANS | Los pacientes con esquizofrenia mostraban una capacidad de introspección más baja que el resto de la muestra |
| Pini et al. | 2001 | 29 con esquizofrenia, 24 trastorno esquizoafectivo, 153 con trastorno bipolar y 30 con depresión unipolar | Todos los pacientes seleccionados presentaban síntomas psicóticos. Heterogeneidad del grupo de trastorno bipolar | Pacientes con esquizofrenia tienen un insight más pobre que los que sufren trastorno esquizoafectivo o depresión unipolar. El nivel de insight en los pacientes con trastorno bipolar no se diferencia del de los esquizofrénicos |
| Cuesta et al. | 2000 | 75 pacientes ingresados con al menos un síntoma psicótico fueron incluidos. 56 finalizaron el estudio | La comparación del nivel de insight entre diferentes patologías no forma parte del objetivo principal del estudio | El insight y la psicopatología parecen ser dominios semi-independientes. Los pacientes que sufrían esquizofrenia mostraban un nivel de insight menor que los pacientes con trastornos afectivos, pero con escasa diferencia de los esquizoafectivos |
| Ghaemi et al. | 1994 | Revisión de 45 estudios | Las conclusiones deben aplicarse casi exclusivamente a la esquizofrenia dado que existen muy pocas investigaciones en otras patologías según los autores | El insight se relaciona con la cumplimentación del tratamiento, pronóstico, ingreso voluntario vs. involuntario y aspectos culturales de la enfermedad |
| Amador et al. | 1994 | 412 pacientes | Una pobre capacidad de introspección es una característica prevalente de la esquizofrenia. La mayor parte de aspectos del insight son más severos en los pacientes con esquizofrenia que en aquellos con trastorno esquizoafectivo o alteraciones de humor con o sin psicosis y se asocian a un peor funcionamiento social |
Con este estudio se pretende valorar si existe una relación entre el grado de hostilidad del paciente y la conciencia de enfermedad además de analizar si el grado de conciencia de enfermedad varía según el diagnóstico del paciente (esquizofrenia vs. trastorno bipolar).
MetodologíaSe utilizó una muestra de 168 pacientes con las características detalladas en las tabla 2. Los criterios de inclusión fueron: Pacientes con diagnóstico de cualquier enfermedad del ámbito de las Psicosis según los criterios del DSM-IVTR, mayores de 18 años y consentimiento informado debidamente cumplimentado por el paciente. Se incluyó el diagnóstico de trastorno bipolar dado que estudios previos han destacado la alta prevalencia de síntomas psicóticos en este tipo de pacientes15.
| DIAGNÓSTICO | 86 pacientes con esquizofrenia (51,2%), 43 con trastorno bipolar (25,6%), 14 con trastorno delirante (8,3%), 10 con trastorno esquizoafectivo (6%) y 15 en apartado otras psicosis (8,9%) |
| GÉNERO | 56 mujeres (33,3%) y 112 hombres (66,7%) |
| EDAD | Edad media de 40,61 años (N=168) |
| EDAD PRIMER DIAGNÓSTICO | Edad media del primer diagnóstico 26,65 años (N=164) |
| CGI | Media de 4,01 (N=153) |
Criterios de exclusión: Retraso mental, toxicomanías concomitantes clínicamente influyentes, enfermedad orgánica que interfiera en el comportamiento, alteración en la conciencia o atención o cualquier alteración que impida una buena capacidad de respuesta a las preguntas del estudio.
Se estudiaron los ítems P7 (hostilidad) y G14 (control deficiente de impulsos) para valorar el grado de violencia y el ítem G12 (insight’) de las escalas PANSS de los diferentes pacientes correlacionándolos entre ellos mediante la prueba de Spearman. El ítem P7 hace referencia a expresiones verbales y no verbales de cólera y resentimiento, incluyendo sarcasmo, conducta pasivo-agresiva, insultos y agresión física. El G14 mide el trastorno de la regulación y el control de los impulsos internos, lo que resulta en una descarga súbita, no modulada, arbitraria o mal dirigida de la tensión y emociones sin preocupación por sus consecuencias. El ítem G12 hace referencia al trastorno de la conciencia o comprensión del propio trastorno psiquiátrico y situación vital. Esto se manifiesta por la dificultad en reconocer los trastornos psiquiátricos pasados o presentes, negativa a ponerse en tratamiento o a ser hospitalizado, decisiones caracterizadas por un escaso sentido de la anticipación y de sus consecuencias y por proyectos irreales tanto a corto como a largo plazo. La escala PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) es uno de los instrumentos más utilizados en la práctica clínica y en la investigación en psiquiatría y está validada en castellano16–18.
Aunque muchas escalas multidimensionales sobre insight se han creado recientemente, uno de los métodos más usados para evaluar la capacidad de introspección sigue siendo el ítem G12 de la PANSS2,16. De hecho, algunos de los estudios realizados al respecto solo usan este ítem e incluso remarcan la poca utilidad de la aproximación multidimensional en la compleja relación entre insight y psicopatología19. Hoy en día, el insight se considera un complejo fenómeno multidimensional, pero Startup et al. en 2010 señala que, a pesar de que muchos investigadores aceptan el insight como multidimensional, los análisis factoriales de las escalas suelen proporcionar resultados factoriales únicos y la mayor parte de las escalas correlacionan entre ellas de forma notable y con instrumentos que empleen solamente un ítem para la valoración14,20,21.
Para observar si había diferencias en cuanto a insight y hostilidad según el diagnóstico, se estudiaron los datos utilizando una muestra más reducida y homogénea comparando los pacientes diagnosticados de esquizofrenia (86 pacientes) con los diagnosticados de trastorno bipolar (43 pacientes). Las pruebas estadísticas empleadas para comparar estos dos grupos fueron del tipo no paramétrico (U de Mann-Whitney para dos muestras independientes) debido a que las variables conciencia de enfermedad y hostilidad no se distribuían normalmente (prueba de Kolmogorov–Smirnov<0,001).
ResultadosLa hostilidad (P7), el control deficiente de impulsos (G14) y el insight (G12) correlacionan positivamente entre sí (P=0,000 en el caso de P7 con G12 y G14 y p=0,003 en el caso de G12 con G14). Es decir, los pacientes con mayor hostilidad presentaban un peor control de impulsos y una pobre conciencia de enfermedad.
En la submuestra de esquizofrénicos y bipolares también correlacionaban entre si de igual forma estas variables. Cuando comparamos las medias de las puntuaciones de las variables de interés en estos dos grupos, encontramos diferencias significativas en insight (p=0,008) y en hostilidad (p=0,05). Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan una mayor hostilidad (media: 1,88) y un peor insight (media: 2,71) comparados con los diagnosticados de trastorno bipolar (media hostilidad: 1,49; media ausencia de juicio e introspección: 2,02). (Ver imágenes 1 y 2).
ConclusionesEn la muestra estudiada, los pacientes que presentaban mayor hostilidad tenían un menor insight. Estos resultados concuerdan con los datos de los estudios previos más importantes6,9,22–24 y quizá otros estudios longitudinales futuros aporten más luz a la posible relación causal entre insight y hostilidad.
Por otro lado, el ítem referente a un deficiente control de impulsos (G14), que está altamente ligado a la hostilidad, también se correlaciona de forma muy significativa con el ítem que mide el grado de introspección (G12) de la escala PANSS. Es decir, que cuanto más deficiente sea el control de impulsos de un paciente, habitualmente encontraremos una peor capacidad de introspección. También a la inversa, si nos enfrentamos a un paciente con un nivel de insight elevado, es de suponer que presentará con una elevada probabilidad un mejor control de impulsos.
A la vista de los resultados descritos podemos concluir que las estrategias terapéuticas encaminadas a aumentar el grado de insight del paciente podrían ayudar a disminuir indirectamente el grado de hostilidad y proporcionar un mejor control de los impulsos.
Los pacientes con trastorno bipolar tienen, según los resultados, una mejor capacidad de introspección que los diagnosticados de esquizofrenia. Una explicación posible es que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia sufren más alteraciones psicopatológicas. Estos resultados concuerdan con la mayoría de los estudios previos analizados en la bibliografía13,14, pero no con todos12. En el estudio de MJ Cuesta et al. (2000) se estudiaron 75 pacientes diagnosticados de esquizofrenia, trastornos afectivos con síntomas psicóticos o pacientes con trastorno esquizoafectivo que ingresaron en el hospital de forma consecutiva después de la remisión del episodio agudo y después de 6 meses. Hasta cierto punto, la conciencia de enfermedad mejoró con el tiempo en pacientes con psicosis sin importar el diagnóstico. Pocas relaciones significativas entre la psicopatología y el insight se mantenían estables en el seguimiento. Cuando las dimensiones de desorganización y negativas puntuaban más alto, menos cambiaba la actitud hacia el tratamiento en los seguimientos. Los pacientes que sufrían esquizofrenia mostraron una peor conciencia de enfermedad que aquellos con trastornos afectivos, pero había pocas diferencias con los trastornos esquizoafectivos14.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.