El suicidio es un problema de salud pública de primera magnitud. Destaca por ser la única, entre las 10 causas de muerte más frecuentes a nivel mundial, cuya incidencia no ha descendido en la última década, pese a la enorme producción científica relacionada1. Se considera que, pese a la gran inversión en proyectos de investigación y la creciente implementación de programas específicos, la prevención del suicidio es una «necesidad clínica no resuelta»2. En su artículo editorial, Barrigón y Baca-García proponen reformular algunas de las bases sobre las que se ha construido el campo de investigación sobre la prevención de suicidio a lo largo de las últimas décadas3. Sugiriendo como marco general la investigación clínica basada en individuos, recomiendan evolucionar desde el estudio aislado de factores de riesgo a la definición de algoritmos de los mismos, basados en el tratamiento de datos con técnicas de aprendizaje automático y en el seguimiento personalizado apoyado en nuevas tecnologías.
Consideramos que es necesario incluir, en el estudio y prevención del suicidio, una perspectiva poblacional para comprender y reducir sus factores de riesgo a nivel individual. Desde la publicación de los estudios sociológicos de Durkheim se acepta que el suicidio es un fenómeno cuya incidencia responde, al menos parcialmente, a determinantes supraindividuales4. Ciertos ejemplos apoyan este planteamiento: algunos países, como Lituania, tienen incidencias estandarizadas de suicidio 5 veces superiores a la de otros, como Grecia5. En EE.UU., las tasas de suicidio en áreas rurales duplican las urbanas6. Incluso dentro de una misma ciudad, Londres, las zonas con mayores índices ecológicos de privación social asocian las mayores tasas de suicidio7.
La epidemiología moderna trata de definir qué elementos tienen una relación causal con la aparición de las enfermedades en las poblaciones. En su desarrollo se han sucedido paradigmas que han determinado las preguntas de investigación y, con ello, las respuestas obtenidas8. El planteamiento inicial fue eminentemente ecológico: se considera que la epidemiología moderna nació con John Snow y la distribución espacial de las epidemias de cólera en el Londres del siglo XIX. Posteriormente, el descubrimiento del bacilo tuberculoso y otros agentes infecciosos dio paso a la era molecular. Por último, a raíz de la segunda guerra mundial, apareció la epidemiología de las enfermedades crónicas o no transmisibles, centrada en el sujeto, su conducta y los factores de riesgo individuales, como el tabaquismo o la hipertensión arterial. Característicamente, cada era de la epidemiología se ha centrado en un solo nivel de estudio (ecológico, molecular, individual), negando los demás en mayor o menor medida8. Así, la epidemiología de los factores de riesgo ha producido un gran cuerpo de conocimiento causal eminentemente individual. En este momento, no obstante, atendemos al crecimiento de una concepción integradora de la epidemiología, que algunos han llamado epidemiología multinivel, y que considera que los fenómenos de enfermedad responden a esquemas causales con determinantes que actúan a diferentes niveles, molecular, individual y poblacional, interactuando en complejas redes jerárquicas9. En este planteamiento, la información recogida por variables ecológicas, lejos de ser considerada un estimador intercambiable con datos recogidos al nivel individual, goza de su propia relevancia para el correcto entendimiento de los determinantes sociológicos de la enfermedad10.
Una iniciativa destaca como oportunidad de mejora a la hora de colocar a los factores causales ecológicos en el espacio que les corresponde: las colaboraciones de salud mental global. Por definición, un estudio epidemiológico es capaz de analizar relaciones potencialmente causales cuando consta de un control con el que generar comparaciones. A través de la inclusión de diferentes contextos de investigación, utilizando medidas ecológicas que recojan las diferencias entre contextos, podremos estimar el papel que juegan las variables supraindividuales en la incidencia del suicidio. El estudio de todos los fenómenos de enfermedad se puede beneficiar de un planteamiento multinivel. En un ejemplo reciente, el consorcio internacional EU-GEI ha publicado enormes diferencias en la incidencia de psicosis entre diferentes regiones de Europa11. Sus resultados, además, sugieren que uno de los factores de riesgo mejor establecidos para la psicosis, el ambiente urbano, probablemente no se comporte igual en el norte y el sur de Europa.
Será necesario incluir las perspectivas poblacional e individual para comprender la enorme variabilidad en las incidencias de suicidio y mejorar nuestra capacidad para prevenirlo. Las variables ecológicas proporcionan información irremplazable para la toma de decisiones por parte de clínicos, gestores y políticos.