Por terciarismo se entiende un conjunto de prestaciones altamente especializadas o con un elevado requerimiento tecnológico o de experiencia profesional que, por su baja prevalencia, riesgo, interrelación con otros procesos y/o elevados costes, aconsejan su concentración en un reducido número de centros dentro del sistema público de salud1. La definición de terciarismo en Psiquiatría es algo más ambigua, dado que la mayor parte de trastornos psiquiátricos son altamente prevalentes y el uso de la tecnología, más limitado que en otras especialidades médicas, pero indudablemente existen formas de trastornos mentales de altísima complejidad clínica (por su gravedad transversal o longitudinal, comorbilidad, y complicaciones asociadas), que son menos prevalentes que las formas leves o moderadas de la propia enfermedad, y los avances tecnológicos empiezan a introducirse no sólo en el ámbito de la investigación, sino también en la práctica clínica. Aunque desde algunos sectores se tiende a ver la práctica de la psiquiatría como algo más artesanal, subjetivo y poco tecnificado, la realidad es que tanto el examen neuropsicopatológico, como las exploraciones complementarias y las intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas han alcanzado un grado de sofisticación que, en pacientes de alta complejidad, se ajustan claramente a la definición de terciarismo. Si a ello añadimos innovaciones terapéuticas como la estimulación cerebral profunda, la estimulación del nervio vago, o la estimulación magnética transcraneal, por no mencionar los progresos técnicos en terapia electroconvulsiva, resulta evidente que existe una psiquiatría de alta tecnología y complejidad, obviamente reservada a una minoría significativa de los casos. El terciarismo va de la mano de la especialización, o de lo que podríamos llamar “superespecialización”. La psiquiatría actual está en pleno proceso de definición de subespecialidades, algunas de ellas plenamente asentadas, como la psiquiatría infantil o las adicciones, otras recién nacidas en las últimas décadas, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el autismo, los trastornos de la conducta alimentaria, y otros más. El progreso del conocimiento ha provocado, como ocurrió con la medicina interna primero, y con muchas especialidades médicas después, la aparición de unidades especializadas en patologías específicas: ejemplos son las unidades de epilepsia, las de infección por VIH, o las de trastorno bipolar, por poner un ejemplo de nuestra especialidad. Las unidades especializadas van de la mano del terciarismo y ofrecen intervenciones diagnósticas y terapéuticas a los pacientes de alta complejidad que no pueden ser atendidos adecuadamente en los servicios de atención primaria o especializada convencional. Una de las primeras unidades especializadas desarrolladas en España en el ámbito de la psiquiatría es la unidad o programa de trastornos bipolares del Hospital Clínic de Barcelona (PBC)2.
El PBC nació en 1995 en el Hospital Clínic de Barcelona, un hospital general universitario bien conocido por su tradición de aunar de forma excelente la asistencia, la docencia y la investigación. El Clínic y la Universidad de Barcelona comparten un Instituto de investigación llamado Institut d’Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer, que canaliza sus recursos a través de la Fundació Clínic. El PBC no fue reconocido oficialmente hasta 2001, pero por entonces ya contaba con una velocidad de crucero razonable en cuánto a productividad asistencial, docente, e investigadora. En el apartado investigador, los primeros trabajos eran muy clínicos, entre los cuales destacaba el desarrollo de un programa de psicoeducación que fue financiado por un proyecto de los Fondos de Investigación Sanitaria (FIS) del Instituto de Salud Carlos III y el Stanley Medical Research Institute de Maryland (Bethesda, Estados Unidos), que también apoyó la investigación neurocognitiva (un área inexplorada entonces en esta enfermedad), epidemiológica, y algunos ensayos clínicos que nos permitieron adquirir experiencia para ampliar nuestra capacidad de analizar nuevos fármacos y técnicas para el tratamiento del trastorno bipolar. Paralelamente, el PBC comenzó a ser conocido dentro y fuera de nuestras fronteras, lo que atrajo a jóvenes clínicos e investigadores de diversos países a formarse con el equipo. La auténtica especialidad del PBC en la vertiente asistencial es el tratamiento de pacientes de alta complejidad (por ejemplo, cicladores rápidos); en la vertiente docente, la formación de clínicos e investigadores jóvenes en el manejo de estos pacientes y en su formación en psicofarmacología, neuropsicología, y psicoterapias específicas; y en la vertiente investigadora, en dar respuesta a preguntas surgidas desde la cabecera del enfermo y llenar el hueco entre la investigación de carácter más experimental y sus aplicaciones a la práctica clínica. El PBC cuenta hoy día con 23 miembros estables, y los recursos en personal y dispositivos del Hospital Clínic y sus instituciones asociadas. Además de proveer asistencia especializada de calidad con una continuidad asistencial imposible de lograr sin una organización por programas, en lugar de dispositivos, el PBC ha conseguido, a lo largo de su existencia, generar conocimiento en áreas como la neurobiología, la epidemiología, la metodología y el tratamiento del trastorno bipolar. El PBC atiende a casi 800 pacientes, la mitad de los cuales acuden a él como centro de referencia para casos de alta complejidad, y el resto por pertenecer al área geográfica asignada al hospital y su centro de salud mental. En los últimos 15 años ha aportado casi 400 artículos publicados en revistas científicas de primer nivel, más de 1300 puntos de factor de impacto y unas 8.000 citas. El foco clínico permanece pero se ha ampliado a aspectos claramente traslacionales, incluyendo aportaciones relevantes en genética3, biomarcadores4,5, neuroimagen6,7, neuropsicología8–11, metodología12,13, psicopatología14–18, epidemiología19–21, psicofarmacología22–32, y psicoterapia, en forma de psicoeducación33–37. El PBC ha contribuido también de forma notable en el desarrollo y validación de instrumentos psicométricos específicos38,39, el funcionamiento psicosocial de los pacientes40–43, la evaluación de la adherencia terapéutica44, y la preparación de guías para la práctica clínica de ámbito local e internacional45–51. En los últimos años el PBC ha sido reconocido como grupo consolidado de investigación por la Generalitat de Catalunya, y ha aumentado sus recursos y colaboraciones a través de su participación en redes de centros de excelencia europeas y nacionales, como ENBREC (European Network of Bipolar Research Expert Centers)52 y el Centro de Investigación Biomédica En Red de Salud Mental (CIBERSAM)53. Las sinergias creadas en investigación colaborativa con otros centros españoles54–58, europeos59–64, e intercontinentales65–71 han sido cruciales para el desarrollo de grandes proyectos multidisciplinares. Es importante destacar también la cooperación con la industria farmacéutica, llevada a cabo siempre con la máxima transparencia72–73, que ha permitido poner a la disposición de los clínicos y sus pacientes un buen número de nuevos tratamientos para el trastorno bipolar22–32.
Quizás algunos no estén todavía convencidos de la existencia del terciarismo en psiquiatría, o lo vean como algo innecesariamente sofisticado y caro. Nuestra experiencia indica que las unidades especializadas son una necesidad y, en algunos casos, una realidad, que contribuyen a la equidad del sistema sanitario y que son eficientes cuando se delimita claramente su ámbito de actuación, que debe ser sobre todo el apoyo a los centros de salud mental y a la red de especialistas en psiquiatría comunitaria, y que permiten promover con éxito la docencia y la investigación. Confiamos en que, en una época de restricción de gastos y prestaciones, las instituciones sanitarias y sus gestores comprendan la importancia de apoyar este enfoque de la moderna psiquiatría, la que aúna los máximos estándares éticos, con la excelencia y el acceso a la tecnología, que es un derecho de todos.