Las sales de litio están consideradas como el gold standard para la profilaxis y el tratamiento del trastorno bipolar. A pesar de su toxicidad y efectos secundarios potenciales, es quizás el único tratamiento capaz de prevenir la recurrencia del episodio y reducir la excesiva mortalidad que se asocia con los trastornos afectivos1.
Son conocidas las diversas alteraciones a nivel endocrinológico que puede producir el litio, destacando las alteraciones tiroideas, la diabetes insípida nefrogénica y el hiperparatiroidismo, por lo que es importante conocer estas situaciones dada su frecuencia en la práctica clínica diaria y poder evitar así fracasos terapéuticos, falsos diagnósticos y tratamientos innecesarios.
Los principales efectos clínicos del litio sobre el tiroides son la aparición de bocio, con una presentación de entre un 40-50%2,3, aunque estas tasas son variables dependiendo de la muestra poblacional estudiada, la duración de la terapia y el método diagnóstico utilizado. El aumento del tamaño de la glándula tiroidea es de aproximadamente el doble y de forma difusa, aunque también se puede presentar como bocio multinodular4, generalmente en los 2 primeros años de tratamiento.
El hipotiroidismo es también una entidad frecuente en los pacientes tratados con litio, en presencia o ausencia de bocio, y es generalmente subclínico, con una elevación de las cifras de TSH≥5mU/L, con niveles de T4 libre en rango de normalidad (0,7-1,4ng/dL) y habitualmente en ausencia de síntomas, siendo infrecuente el hipotiroidismo clínicamente significativo.
Su prevalencia varía ampliamente desde un 3,4% hasta tasas del 6 al 52%3,5, dependiendo de la población estudiada, la edad, el sexo, el origen geográfico y la definición de hipotiroidismo utilizada.
La mayoría de los pacientes se diagnostican en los primeros años tras el inicio del tratamiento con litio, siendo el tiempo medio de unos 18 meses6, aunque también puede desarrollarse en los primeros meses de la terapia.
Existen una serie de factores de riesgo en el desarrollo del hipotiroidismo inducido por litio a tener en cuenta antes del inicio de la terapia, como son la presencia de antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, el sexo femenino, la edad media (40-59 años), la presencia de enfermedad tiroidea autoinmune subyacente (definida por la positividad de anticuerpos antitiroideos), la dieta pobre en yodo, los niveles elevados de litemia y los cicladores rápidos7.
El hipertiroidismo es relativamente raro en asociación con el litio y en la mayor parte de los casos se presenta después de muchos años de tratamiento. El cuadro de hiperfunción tiroidea puede deberse a enfermedad tiroidea autoinmune (enfermedad de Graves), bocio tóxico nodular o tiroiditis silente, siendo la etiología más frecuente de tirotoxicosis en pacientes tratados con litio la tiroiditis transitoria granulomatosa.
Debido a la alta incidencia de alteraciones endocrinológicas en general y tiroideas en particular que se producen durante el tratamiento con litio, es recomendable antes del inicio del tratamiento la realización de una exploración tiroidea y una bioquímica que incluya la determinación de urea, creatinina, calcio, proteínas totales, niveles plasmáticos de TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos. Algunos autores recomiendan la realización de una ecografía tiroidea al inicio, ya que ha demostrado ser un método de cribado de bocio y alteraciones tiroideas sencillo y barato8. Los pacientes con una función tiroidea normal serán reevaluados a los 6 meses y, posteriormente, de forma anual.
En presencia de hipotiroidismo subclínico (TSH≥5mU/L y≤10mU/L con T4 libre normal) se recomiendan intervalos más cortos, cada 4-6 meses9.
El manejo del hipotiroidismo subclínico tras el inicio del tratamiento con sales de litio sigue siendo controvertido. En general, si la TSH sérica es≥10mU/L existe un alto riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto y debe iniciarse tratamiento con levotiroxina. Si la TSH sérica se sitúa entre 5-10mU/L se aboga por la vigilancia de la TSH y el tratamiento podría estar justificado en algunos casos10, sobre todo si existe bocio, síntomas de hipotiroidismo, incluyendo síntomas depresivos, y valores elevados de anticuerpos antitiroideos.
El hipotiroidismo manifiesto debe ser tratado con terapia sustitutiva con levotiroxina y, en el caso de hipertiroidismo, el tratamiento varía en función de la etiología.
En los casos en los que se precisa tratamiento sustitutivo se puede empezar empleando dosis de 12,5-25μg/día en pacientes ancianos o con riesgo cardiovascular. Dosis de levotiroxina de 25-75μg/día suelen ser adecuadas para restaurar los niveles de TSH en la mayoría de los pacientes10, siendo en ocasiones preciso aumentar la dosis de levotiroxina de 1-1,5μg/kg/día (unos 100μg/día) en pacientes jóvenes sin riesgo cardiovascular.
Es importante tener en cuenta que no es útil realizar ninguna evaluación analítica antes de trascurridas 6 semanas desde inicio del tratamiento o tras la modificación de una dosis de levotiroxina, ya que este es el tiempo mínimo necesario para alcanzar niveles plasmáticos hormonales estables.
El objetivo del tratamiento sustitutivo es conseguir niveles de hormonas tiroideas dentro de la normalidad con TSH no estimulada. También se ha postulado que en pacientes en los que coexisten enfermedad tiroidea y psiquiátrica, los niveles de TSH deben ser menores de 3mU/L, y no de 5mU/L como se propone para población libre de enfermedad psiquiátrica.