Consenso español sobre los riesgos y detección de la hiperprolactinemia iatrogénica por antipsicóticos: ¿existe convergencia con otras guías clínicas de manejo de la hiperprolactinemia?

Sr. Director:

En un consenso de expertos sobre hiperprolactinemia recientemente publicado¹, se recomienda tratar niveles de prolactina superiores a 50 ng/ml o con repercusión clínica. Para niveles superiores a 100 ng/ml, se especifica que debería siempre intervenirse aunque no exista amenorrea-galactorrea por riesgo a medio/largo plazo de osteoporosis, enfermedad cardiovascular y posible incremento de los factores de riesgo de cáncer de mama o endometrio.

Resulta sorprendente ver que algunas recomendaciones se alejan de otras guías clínicas internacionales y nacionales que recomiendan solo tratar la hiperprolactinemia sintomática. Por ejemplo, en otras guías clínicas de manejo de la hiperprolactinemia que incluyen la hiperprolactinemia secundaria a fármacos, como en el consenso de expertos de la Endocrine Society² o de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)³, se recomienda no tratar las hiperprolactinemias asintomáticas. La indicación de tratar basada en la selección de un punto de corte en la analítica, como se recomienda en este consenso reciente¹, resulta divergente respecto a otras guías clínicas desarrolladas por sociedades endocrinológicas.

Un aspecto importante del manejo de la hiperprolactinemia por antipsicóticos es la monitorización de la masa ósea y establecer medidas preventivas para evitar el riesgo de osteoporosis. Una estrategia que debe valorarse en casos con hipogonadismo mantenido (síntomas de hipogonadismo o pérdida de masa ósea) es la suplementación con estrógenos o testosterona. Esta opción terapéutica, que se recomienda tanto en las guías de la Endocrine Society² como en la de la SEEN³, ha sido poco desarrollada en el consenso español, que se focaliza más en la intervención sobre el tratamiento antipsicótico.

Respecto al papel de la hiperprolactinemia en el riesgo de algunos cánceres, por ejemplo el de mama, este es un aspecto controvertido. Aunque estudios in vitro sugieren que la prolactina estimula la proliferación celular, supervivencia y migración de células cancerosas de mama^4,5, revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes de estudios realizados en humanos sugieren que no existe una relación entre hiperprolactinemia y riesgo de cáncer de mama^6,7. Dado que existe una secreción local de prolactina de forma paracrina (no dependiente de dopamina), los estudios que han explorado aspectos pronósticos del cáncer de mama a nivel tisular no son extrapolables a los efectos de la hiperprolactinemia sistémica (niveles plasmáticos de prolactina elevados). Además, en algunos de los estudios que reportan asociaciones entre niveles de prolactina y cáncer de mama, como por ejemplo en la cohorte EPIC⁸, esta relación se circunscribe a aquellas mujeres que estaban recibiendo tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en el momento del estudio. El THS es un factor reconocido de riesgo de cáncer de mama⁹, y por lo tanto conviene no generalizar los resultados sobre cifras de prolactina en una submuestra de pacientes recibiendo este tratamiento a la población de pacientes con esquizofrenia que reciben tratamiento antipsicótico. Tal como defienden algunos autores⁷, otros factores de riesgo de cáncer de mama como nuliparidad, obesidad, diabetes mellitus y un estilo de vida poco saludable (consumo de alcohol, tabaco, poca actividad física) probablemente juegan un papel de mayor relevancia que la prolactina si nos centramos en el riesgo de cáncer de mama en mujeres con esquizofrenia.

Coincido plenamente con el consenso en la importancia de monitorizar complicaciones de la hiperprolactinemia crónica, como el hipogonadismo, el riesgo de osteoporosis (mediante la realización de densitometrías óseas) y la disfunción sexual. En muchos casos, estos efectos adversos están presentes y no se hacen evidentes si no se exploran de forma detallada. Por este mismo motivo resulta importante actuar a nivel terapéutico considerando las repercusiones de la hiperprolactinemia en cada paciente (especialmente cuando se trata de una hiperprolactinemia sintomática) en lugar de anteponer una cifra plasmática de prolactina. Teniendo en cuenta la evidencia científica a día de hoy, debemos ser prudentes a la hora de generar conclusiones sobre algunos riesgos como la asociación entre la hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos y el riesgo de cáncer, porque los estudios al respecto muestran resultados poco consistentes.

Conflicto de intereses

Dr. Javier Labad ha sido consultor o ha recibido honorarios o fondos de investigación de Otsuka, Lundbeck y Janssen-Cilag.