Directrices prácticas para programas de apoyo entre personas con enfermedad mental

Resumen

Introducción

Este estudio tiene como objetivo determinar los principios orientadores para la implementación de programas de apoyo entre personas con problemas de salud mental en Portugal.

Material y métodos

Este estudio ha sido dividido en 2 fases. En la primera se realizó una revisión sistemática de 112 artículos indexados en las bases de datos de ISI y EBSCO (2001-2012). En la segunda fase se llevó a cabo un panel con metodología Delphi y 2 rondas formado por profesionales, investigadores y personas con problemas de salud mental. El objetivo era analizar los enunciados generados a partir de la revisión sistemática previa. Los datos fueron analizados con NVivo 9 y SPSS 19.

Resultados

Durante la ronda Delphi participaron inicialmente 72 expertos, de los cuales 44 participaron en la segunda ronda. Se alcanzó un consenso del 84% sobre las principales afirmaciones. A partir de estos resultados, se destacan 8 ámbitos principales que cubren las siguientes áreas: objetivos de apoyo de los iguales, selección de los proveedores de apoyo, capacitación y acreditación, papel de los profesionales de salud mental, papel de los proveedores de apoyo, acceso a los proveedores de apoyo, cuidado de los proveedores de apoyo, y programa de evaluación.

Conclusiones

El apoyo de iguales aplicado a la enfermedad mental está todavía poco explorado y rodeado de cierta controversia y ambigüedad. Sin embargo, si cuenta con una buena organización y supervisión parece mejorar la calidad de vida y la inclusión social de las personas con enfermedad mental. Este hecho demuestra la importancia de realizar estudios que incrementen nuestro conocimiento acerca de dichos programas y se elaboren directrices para su aplicación. Este consenso nacional se puede utilizar como punto de partida para el diseño e implementación de programas de apoyo de iguales en las organizaciones de salud mental.

Abstract

Introduction

This study aims to determine the guiding principles for the implementation of peer support programmes in Portugal.

Material and methods

The study was divided in 2 phases. In the first phase a systematic review of 112 papers indexed in ISI and EBSCO databases (2001 to 2012) was conducted. In the second phase clinicians, researchers, and people with psychiatric disabilities were invited to take part in a two-round online survey based on the Delphi process to rate the importance of statements generated from the systematic review. Data were analysed with NVivo 9 and SPSS 19.

Results

During the Delphi round 72 experts were contacted, 44 participated in the second round. A consensus was achieved on major statements, with 84% of the sentences obtaining a consensus and 8 key recommendations covering goals of peer support, selection of peer supporters, training and accreditation, role of mental health professionals, role of peer supporters, access to peer supporters, looking after peer supporters, and programme evaluation were based on these statements.

Conclusions

Use of peer support for mental health problems is still underexplored and surrounded by some controversy and ambiguity. However, its organization and proper monitoring appears to enhance the quality of life and social inclusion of people with mental illness. This highlights the importance of conducting studies that increase our knowledge of these programmes and determining guidelines for their implementation. This national consensus may be used as a starting point for the design and implementation of peer support programmes in mental health organizations.

Introducción

A mediados de los años setenta, personas con problemas de salud mental iniciaron un movimiento para cambiar el modelo del sistema sanitario de salud mental, conocido con el nombre de desinstitucionalización^1,2. Dicho movimiento dio lugar a la aparición de un nuevo paradigma de intervención que se centró principalmente en lograr el funcionamiento y la integración social de las personas que sufren trastornos mentales. Otro de sus objetivos fue desmitificar este tipo de trastornos, los mitos generalizados sobre este tipo de enfermos y mejorar la comprensión acerca de la naturaleza de los problemas crónicos en salud mental^1,2.

Países como EE.UU., Australia, Canadá y algunos países europeos han desarrollado nuevos enfoques de intervención y emplean a personas que también sufren trastornos mentales como soporte en los procesos de apoyo a iguales en diferentes contextos de la salud mental^3–5. Portugal y España van a la zaga en términos de dicha práctica, pero el tema empieza a debatirse. En Portugal, un documento elaborado por la Comissão Consultiva para a Participação de Utentes e Cuidadores (CCPUC; Comisión asesora para la participación de usuarios y cuidadores) destacó el valor de los grupos de apoyo de iguales en función de los beneficios que estos tienen para las personas en fase de recuperación de un problema mental, y ello incluye a los proveedores de apoyo, así como para los profesionales sanitarios y el propio sistema asistencial⁶. En España ya está reconocida la necesidad de integrar a las personas con problemas de salud mental en la sociedad y responder de manera adecuada y eficaz a sus necesidades. Una de las medidas propuestas para apoyar la integración es el desarrollo de programas de ayuda mutua y los grupos de autoayuda⁷. Los Planes Nacionales de Salud Mental de Portugal y España también destacaron la necesidad de integrar a las personas que sufren problemas mentales mediante programas de apoyo para la provisión de empleo, educación, vivienda, participación social, etc. Los Planes Nacionales recomiendan que dichos programas se centren en los usuarios, y en reducir el estigma social asociado con los trastornos mentales. También se ha puesto de relieve la importancia de desarrollar e implementar prácticas basadas en la evidencia que contribuyan a fomentar la salud mental y prevenir los trastornos. Dichos planes concluyen que este tipo de medidas podrían reducir el estigma asociado a los problemas mentales y la discriminación que sufren los usuarios de los servicios de salud mental. Una de las medidas recomendadas más importantes es el fomento de grupos de autoayuda, apoyo social y las redes comunitarias^8,9. Creamer et al. (2012)¹⁰ investigaron las directrices desarrolladas para el apoyo de iguales en organizaciones de alto riesgo en Australia. Repper⁵ revisó las publicaciones relacionadas con el apoyo de iguales y analizó los conceptos básicos que subyacen en esta práctica. La International Association of Peer Supporters (iNAPS, Asociación Internacional de proveedores de apoyo de iguales) elaboró guías nacionales para la implementación de apoyo de iguales en los EE. UU.¹¹. Campos et al.¹² realizaron el primer estudio sobre directrices en esta práctica en el contexto portugués. Hasta la fecha, no existe investigación alguna publicada sobre las directrices para el apoyo entre y a iguales en los problemas de salud mental en una población española.

El aumento de los estudios sobre el apoyo de iguales condujo a la opinión de que las personas con problemas de salud mental pueden desempeñar un papel importante en la sociedad. Se considera que, debido a sus experiencias personales, los usuarios de los servicios de salud mental podrán empatizar mejor con las personas que sufren problemas similares y serán capaz de ayudarles a entender estos trastornos y desarrollar nuevas formas de gestionarlos^2,13. Los proveedores de apoyo a iguales o «compañeros especializados» (peer supporters) poseen un entendimiento empático de la situación y pueden utilizar esa experiencia compartida a la hora de trabajar con sus iguales¹⁴. En 1990, la Organización Mundial de la Salud hizo hincapié en la importancia de involucrar activamente a los usuarios de los servicios de salud mental en su propia atención¹⁵.

Con los años, el apoyo de iguales se ha convertido en un componente importante de los servicios de salud mental¹⁶. Gartner y Riessman¹⁷ definen el apoyo de/a iguales como el apoyo social y emocional que se ofrecen entre sí las propias personas con problemas mentales o aquel organizado por personas con problemas de salud mental que lo ofrecen a otras personas con problemas similares a fin de lograr el cambio personal y social deseados. Mead et al.¹⁸ consideran que el apoyo de iguales es «un sistema de dar y recibir ayuda basado en los principios fundamentales del respeto, la responsabilidad compartida, y el acuerdo mutuo de lo que es útil» (p. 135). El apoyo de iguales refuerza la cultura de la salud, la capacidad, la funcionalidad y los aspectos positivos de la persona, en lugar de la enfermedad, los síntomas y los problemas^18,19. El apoyo de iguales puede ser parte de un modelo terapéutico de la salud mental que fomente el bienestar y la recuperación^19–21 y puede desempeñar un papel decisivo en la recuperación de los individuos, ya que el apoyo prestado se basa en la experiencia personal, en lugar de en el conocimiento profesional¹⁹. El concepto de recuperación se ha definido de varias maneras en los últimos 15 años, y los elementos básicos son: recuperar la esperanza y el sentido; superar el estigma asociado con los problemas mentales; y recuperar el control sobre la propia vida²². En la última década, varios estudios epidemiológicos mostraron que la mejoría de los síntomas y del comportamiento social es posible en una proporción importante de personas con problemas mentales²³.

Los datos disponibles sugieren que los servicios asistenciales deben organizarse en torno al concepto de la recuperación; los servicios, incluidos los de apoyo de iguales, deben reflejar los 4 valores fundamentales de la recuperación. Estos valores fundamentales incluyen la orientación hacia la persona, la participación de la persona, la autodeterminación y el potencial para crecer²².

Una revisión de la literatura sugiere que existen 3 grandes categorías de intervención dentro del contexto del apoyo de iguales: el apoyo mutuo que surge de forma natural, la participación en programas gestionados por iguales y el uso de usuarios de los servicios de salud mental como proveedores del servicio y de apoyo^1,16,19,24.

El apoyo mutuo que surge de forma natural es la forma más básica de apoyo de iguales. Se trata de un proceso de apoyo voluntario que tiene como objetivo resolver problemas comunes o inquietudes compartidas. En los programas organizados por iguales, los usuarios del servicio gestionan la organización y deciden la forma de brindar apoyo. Los programas de apoyo organizados por iguales se crearon con el objetivo de convertirse en una alternativa al sistema de salud mental oficial y ofrecer actividades complementarias a las obtenidas en el apoyo de iguales^1,2,19.

En aquellos programas en los que los usuarios son también los proveedores de apoyo, los centros de servicios asistenciales tradicionales forman y contratan a los proveedores de apoyo. En esta tercera modalidad, la relación es más asimétrica, e implica al menos a un proveedor de apoyo y a un usuario que recibe el apoyo. El hecho de que los «compañeros» proveedores sean contratados por los servicios de salud mental y se encuentren en una etapa más avanzada de recuperación puede afectar la reciprocidad de las interacciones, lo que realza el carácter asimétrico y desigual de este tipo de apoyo de iguales^1,2,19.

Generalmente, las intervenciones en personas que sufren problemas de salud mental se centran en mejorar la calidad de vida y el bienestar, fomentar la participación social y ayudar al individuo a recuperar la autonomía²⁵. Estudios recientes realizados en varios países observaron que el apoyo de iguales constituye una intervención eficaz²⁶ que promueve el empoderamiento y mejora la calidad de vida y la participación social de los usuarios y proveedores¹⁶. Varios estudios en Canadá, Escocia y Australia han publicado resultados positivos, entre los que cabe destacar la disminución de ingresos y reingresos hospitalarios, un menor uso de los servicios de urgencia, reducción de costes y niveles más elevados de satisfacción⁴. En un sentido más amplio, los datos publicados muestran que el apoyo de iguales tiene grandes beneficios para los proveedores de apoyo a iguales, para los usuarios del mismo y para las organizaciones en las que trabajan dichos proveedores de apoyo (compañeros especializados)^5,21,27,28.

En los últimos años se ha producido una evolución y propagación de los servicios de apoyo a iguales que se centran en la recuperación de las personas con problemas de salud mental^29,30. Esto refleja el reconocimiento de que la experiencia de recuperación de personas en condiciones similares puede constituir una importante fuente de apoyo y de información para otras que se enfrenten a problemas de índole similar²³.

A pesar de estos prometedores resultados, la práctica del apoyo a iguales es poco común en la salud mental, y existe cierta ambigüedad y heterogeneidad en los modelos de organización e implementación. Los datos disponibles sugieren que estos programas de apoyo deben tener: un papel definido para los proveedores de apoyo a iguales; acceso a formación, apoyo y supervisión adecuados para dichos proveedores; y capacitación y apoyo del personal para asegurar que los proveedores de apoyo se integran plenamente en el equipo sanitario y pueden funcionar de forma eficaz²¹. En Portugal y en algunos otros países de Europa del sur, el apoyo de iguales es un enfoque prácticamente inexistente, pero se está empezando a implementar. En los diferentes ámbitos de la salud³¹ se hace hincapié en la necesidad de elaborar directrices de buenas prácticas, y esto debe aplicarse también a los programas de apoyo de iguales. El objetivo de este estudio fue elaborar un conjunto de directrices que se puedan aplicar a los programas de apoyo de iguales en el sistema de salud mental y de psiquiatría en Portugal.

Material y métodos

Revisión de literatura

Se realizaron búsquedas en las bases de datos ISI (Web of Science) y EBSCO (Psychology and Behavioural Sciences Collection; Medline) con las siguientes frases exactas en inglés: «mental illness» (enfermedad mental) o «mental health» (salud mental) o «psychiatric disability» (incapacidad psiquiátrica) y «peer support» (apoyo de/a iguales) o «mutual support» (apoyo mutuo) o «self-help groups» (grupos de autoayuda) o «consumer as providers» (consumidor como proveedor) o «peer-run services» (servicios gestionados por iguales) o «peer-run programmes» (programas gestionados por iguales). En Medline se utilizaron los siguientes títulos dentro de los temas médicos (MeSH, Medical Subject Headings): «mental disorders» (trastornos mentales) o «mental health» (salud mental) o «mental health services» (servicios de salud mental) y «self-help groups» (grupos de autoayuda) o «social support» (apoyo social) o «peer support» (apoyo de iguales). Los términos se buscaron como «topics» (temas) en la ISI, y en «all the fields» (todos los campos) en la EBSCO. Las búsquedas se iniciaron en mayo de 2012 y se actualizaron regularmente hasta enero de 2014.

La búsqueda en las bases de datos arrojó 1.189 artículos. Los criterios de inclusión de los estudios fueron: artículos de investigación en inglés publicados entre 2001 y diciembre de 2013; artículos con texto completo; estudios en poblaciones de adultos con trastornos psiquiátricos. Se excluyeron los estudios de apoyo de iguales relacionados con abuso de drogas, apoyo en enfermedad física o para la familia o los cuidadores, y los artículos repetidos.

Dos de los autores se encargaron de revisar todos los títulos y resúmenes para excluir aquellos documentos que no fuesen relevantes o elegibles. Con la muestra final, cada revisor analizó el texto completo de los artículos restantes para decidir su elegibilidad. Un tercer revisor resolvió las discrepancias durante el debate de consenso. Se obtuvo un conjunto final de 112 documentos que se analizaron mediante la aplicación de software NVivo 9.

Proceso de consenso de expertos mediante metodología Delphi

Además de la revisión sistemática, se realizó una encuesta en línea de 2 rondas utilizando la metodología Delphi y el cuestionario de un estudio realizado por el Centro australiano de salud mental tras trauma (ACPMH)³². Las preguntas se clasificaron en 4 categorías principales: a) los objetivos, la definición y los principios del apoyo de iguales; b) la formación y la supervisión de los proveedores del servicio; c) los modelos y servicios suministrados, y d) la evaluación y eficacia del apoyo de iguales. El panel fue reclutado por la CCPUC del Programa nacional de salud mental portugués.

Se envió un correo electrónico a 20 organizaciones portuguesas de rehabilitación psicosocial que constituían una muestra representativa de las organizaciones que trabajan en este país. Se solicitó a cada organización que invitase a un mínimo de 2 empleados (profesionales de la salud mental, investigadores y otros) y a 2 personas con problemas de salud mental a responder al cuestionario. Se estableció contacto por correo electrónico con 96 personas y se les invitó a mediante la cumplimentación de un cuestionario en línea. Dicho cuestionario solicitaba a los participantes valorar su grado de acuerdo con diversos enunciados mediante una escala de Likert de 9 puntos (1 = Completamente en desacuerdo; 5 = Neutral; 9 = Completamente de acuerdo). Los participantes también tenían la oportunidad de formular observaciones acerca de cada enunciado. Una puntuación inferior a 3 se consideró un desacuerdo con el enunciado pertinente; entre 4 y 6 puntos, inclusive, se consideró una postura neutral y una puntuación superior a los 6 puntos un acuerdo. Se estableció que existía consenso entre los expertos respecto a un enunciado concreto cuando la frecuencia de acuerdos o desacuerdos superaba el 70%^32,33.

En la primera ronda participaron 72 personas y en la segunda 44 (profesionales sanitarios, investigadores y personas con enfermedades psiquiátricas). Los detalles de la muestra se presentan en la tabla 1.

Tabla 1.

Características de la muestra

Características	Ronda 1		Ronda 2
	n	%	n	%
Tipo de participante
Profesionales clínicos o de salud mental	34	47,2	26	59,1
Personas con enfermedad mental	25	34,7	10	22,7
Académicos e investigadores	6	8,3	4	9,1
Administradores y directores de los servicios de salud mental	7	9,7	4	9,1
Género
Varón	24	33,3	13	29,5
Mujer	48	66,7	31	70,5
Región de trabajo (Portugal)
Norte	32	44,4	22	50
Centro	34	47,3	18	40,9
Sur	6	8,3	4	9,1
Estudios
Preescolar	5	7	1	2,3
Estudios primarios	7	9,7	2	4,5
Estudios secundarios	10	13,9	4	9,1
Diplomatura	30	41,7	21	47,8
Grado de máster	13	18,1	11	25
Doctorado	7	9,7	5	1,4
Años involucrados en el tema de la enfermedad mental
< 5 años	18	25	12	27,3
6-10 años	10	13,9	9	20,5
11-15 años	20	27,8	14	31,8
16-25 años	16	22,2	5	11,4
> 26 años	8	11,1	4	9,1
Edad en años
Media (desviación estándar)	40 (10,002)		36 (7,441)

Resultados

Revisión sistemática

Las categorías básicas de primer y segundo orden relativas al apoyo de iguales fueron: Caracterización (definición, tipos, objetivos y población objetivo); Proveedor de apoyo (características, proceso de selección, capacitación y supervisión); Práctica (modelos, local, fases de contacto y programas); y Eficacia (estudios empíricos y teóricos). Estas dimensiones surgieron de la literatura analizada. Las categorías que figuran en la tabla 2 se desarrollaron a partir de los principales temas destacados en el cuestionario. Observamos que el número de publicaciones sobre este tema ha aumentado en los últimos 10 años (fig. 1). Los principales resultados de la revisión de la literatura con referencia a estas categorías se destacan en la tabla 2.

Tabla 2.

Resultados de la revisión de la literatura

Categorías	Resultados	Autores
Definiciones, objetivos y principios de apoyo de iguales	El marco teórico en el que se basa el apoyo de iguales es el tema explorado con mayor frecuencia en la literatura. Existe un consenso sobre la definición y los tipos, pero no las metas. Llegamos a la conclusión de que el apoyo de iguales: - Mejora el funcionamiento social, la autoestima, la autoeficacia y el funcionamiento en las actividades de la vida diaria; - Lo utilizan personas con enfermedad mental grave, un primer episodio de psicosis, crisis agudas y psicosis crónica y persistente	^1,2,16,19,34–42,61–85
Formación, personal y supervisión en apoyo de iguales	A pesar de la falta de información y la ambigüedad de rol del proveedor de apoyo y de los procedimientos que subyacen a su integración dentro de las organizaciones (selección, formación y supervisión) existe consenso en la literatura sobre sus características. Un proveedor de apoyo a iguales debe: - Presentar la misma patología que la población objetivo, pero estar más avanzado en la recuperación; - Pasar por un proceso de selección; - Recibir formación eficaz; - Recibir supervisión de forma regular; - Someterse a la selección, capacitación y supervisión de compañeros o profesionales de la salud mental	^1,2,13,15,18,26,36,43–52,61–64,71-73,75,76,86,87
Modelos de apoyo de iguales y prestación de apoyo de iguales	Solo se mencionan el modelo de proveedor de apoyo a iguales en unos pocos estudios. En la mayoría de los programas su función no está bien definida y varía según la institución. Hemos llegado a la conclusión de que los programas de apoyo basados en un proveedor de apoyo pueden: - Implementarse en diversos ámbitos; - Ser de duración variable La mayoría de los estudios sugieren que la provisión de apoyo a iguales debería adoptar una forma laboral a tiempo parcial y por turnos	^15,37,39,41–44,47–49,51,53–59,61,62,64–68,75,76,78,83,86,88
Evaluación y eficacia del apoyo de iguales	Los procedimientos de evaluación de los programas con proveedores de apoyo a iguales presentan una falta de información. Podemos concluir solamente que deben incluir: - Métodos específicos; - Feedback de evaluadores internos y externos Varios autores sugieren que, a pesar de la falta de pruebas sobre la eficacia, el apoyo de iguales tiene beneficios: - Reduce los costes de los servicios de salud mental - Mejora la eficacia de los servicios de salud mental - Aumenta la satisfacción del usuario con los servicios de salud mental	^1,2,15,16,19,37,43,44,49,53,58,59–63,65,69,70,76,80–84,86,87,89

Figura 1.

Número de publicaciones sobre apoyo de iguales en los 12 años previos.

Delphi

La encuesta incluyó 77 enunciados basados en una revisión sistemática y en una encuesta procedente de un estudio australiano^10,32. En 52 de ellos (67,5%) se obtuvo consenso en la ronda 1. En la ronda 2, se solicitó a los participantes que evaluaran los 25 enunciados remanentes y de estos, se alcanzó el consenso en 13 (52%). En total, se alcanzó consenso en 65 de los 77 enunciados (84,4%). En el anexo 1 se resumen y enumeran las áreas en las que se obtuvo consenso.

Con base en estos resultados, se elaboraron recomendaciones clave en las siguientes 8 áreas: a) Objetivos y principios del apoyo de iguales; b) Selección de los proveedores de apoyo de apoyo; c) Formación y acreditación de los proveedores de apoyo de iguales; d) Papel de los profesionales de la salud mental; e) papel de los proveedores de apoyo de iguales; f) Accesibilidad a los proveedores de apoyo de apoyo; g) Cuidado de los proveedores de apoyo de apoyo; h) Evaluación del programa. Estas recomendaciones deben aplicarse de acuerdo con el contexto específico del programa.

Sobre la base de los resultados, se proponen 8 principios rectores en la creación de los servicios en el apoyo de iguales en salud mental. Según el grupo de expertos, los objetivos del apoyo a iguales (a) son: escuchar de forma empática; proporcionar intervención psicológica de bajo nivel; abogar por sus compañeros en las disputas con la administración y con otros usuarios; identificar a los usuarios que puedan suponer un riesgo para sí mismos o para los demás; facilitar el acceso a la ayuda profesional; fomentar el cumplimiento terapéutico; mejorar el funcionamiento de los individuos en los contextos en los que viven, aprenden, trabajan y socializan; reducir las posibilidades de recaída y hospitalización, promover la salud física, mental y el bienestar en su sentido más amplio. El apoyo de iguales no pretende ser un tratamiento para los trastornos psiquiátricos. Además de estos objetivos, se admite la importancia del apoyo de iguales de forma espontánea o informal, durante la jornada laboral y la disponibilidad de programas de apoyo de iguales para personas con un largo historial de problemas de salud mental.

Con respecto a la selección de los proveedores de apoyo a iguales (b), se recomendó por unanimidad que los proveedores de apoyo presenten una solicitud al puesto y sean sometidos a un proceso de selección. Los expertos recomendaron que el proceso de selección debe incluir la aceptación del posible proveedor por parte de los usuarios y de un panel de expertos, que debería estar formado por profesionales y usuarios de los servicios de salud mental. Hubo consenso en que el proveedor fuese miembro de la población diana, alguien con considerable experiencia en problemas de salud mental pero respetado por sus iguales.

El panel coincidió en la necesidad de proporcionar al proveedor del servicios de apoyo a iguales (c) formación en sencillas técnicas psicológicas e información sobre otros servicios de apoyo y tratamiento psicológico. Esto es coherente con el consenso alcanzado respecto al desacuerdo referente al enunciado de que los proveedores de apoyo de iguales no requieran capacitación para cumplir su cometido. También hubo acuerdo en que los proveedores de apoyo de iguales deban cumplir unos requisitos específicos antes de desempeñar el papel y que se valore su actuación mediante juegos de rol, entrevistas o pruebas escritas. Se recomendó la participación de los proveedores en supervisiones regulares, la actualización de su formación y el mantenimiento de la acreditación. En concreto, se recomendó que los proveedores de apoyo a iguales fuesen sometidos a una evaluación periódica, ya sea con un proveedor más veterano o con un profesional de la salud mental.

En cuanto al papel de los profesionales de salud mental (d), el panel era de la opinión de que deben participar en la formación y supervisión de los proveedores de apoyo de iguales y que un profesional de la salud mental debidamente cualificado debe ser responsable de todos los programas de apoyo con proveedores de apoyo entre iguales.

Hubo acuerdo en que el papel de los proveedores de apoyo de iguales (e) es proporcionar apoyo continuo a los usuarios durante el tiempo que sea beneficioso. Cada caso debe ser examinado con un profesional de la salud mental y se debe mantener la confidencialidad durante todo el proceso de apoyo, salvo durante la supervisión clínica dentro del programa o si el usuario representa un riesgo para sí mismo o para los demás.

En términos del acceso a los proveedores de apoyo de iguales (f), el consenso fue que los proveedores de apoyo a iguales deben actuar como el primer punto de contacto con el usuario del servicio de salud mental. También se obtuvo consenso sobre la conveniencia de que los usuarios puedan seleccionar al proveedor de entre una lista. Asimismo, se consideró que la disponibilidad de los proveedores de apoyo debe establecerse dentro de un horario definido, es decir que exista un sistema de rotación para que los proveedores no estén de guardia todo el tiempo y exista cierta flexibilidad a la hora de hacer frente a situaciones y urgencias específicas.

En vista de los requisitos y las responsabilidades asociadas con el papel de proveedor de apoyo a iguales, los participantes en este estudio sugirieron que dichos proveedores deben tener fácil acceso a la orientación y al asesoramiento por parte de un profesional de la salud mental entrenado adecuadamente siempre que sea necesario (g); esto podría implementarse mediante supervisiones regulares entre los proveedores y de estos con compañeros que tengan más experiencia o con un profesional de la salud mental. También se recomendó que los proveedores de apoyo a iguales tuviesen ellos mismos acceso a apoyo.

El panel estuvo de acuerdo en que los programas de apoyo de iguales deben integrarse con otros programas de rehabilitación y han de: permitir la posibilidad de una derivación directa a un profesional de la salud mental; adaptarse a las necesidades del grupo objetivo; contar con el apoyo total y la aceptación de la organización; establecer la duración y la frecuencia del programa antes de su implementación; establecer metas claras vinculadas con resultados específicos antes de su implementación; (h) ser evaluado por un evaluador externo independiente que consulte al equipo de proveedores de apoyo. Los participantes también estuvieron de acuerdo en que la evaluación debe incluir información cualitativa y cuantitativa sobre los usuarios y determinados indicadores objetivos (absentismo, baja por enfermedad, rotación de personal, etc.). Se recomendó la supervisión del progreso mediante la cumplimentación regular de sencillas listas de verificación. Algunos indicadores que midan el éxito del programa de apoyo de iguales pueden ser: aumento en el número de derivaciones a la asistencia profesional apropiadas; aumento del rendimiento laboral; una mejora general en la satisfacción del personal del centro; una reducción del estigma asociado con los problemas de salud mental; menos bajas por enfermedad y rotación de personal (véase el anexo 1).

Discusión

A pesar del creciente número de publicaciones sobre el tema (fig. 1), la información sobre el uso del apoyo de iguales en los problemas de salud mental es bastante escasa, en particular en términos de evaluación y eficacia de los programas de apoyo, y el papel de los proveedores de apoyo a iguales en los servicios de salud mental. Dicha falta de información y de pruebas conduce a un grado de controversia y ambigüedad a la hora de elaborar directrices para su práctica e implantación, lo que repercute de forma negativa en la implementación de servicios de apoyo de iguales dentro de los servicios de salud mental.

Este es el primer estudio realizado en Portugal que intenta generar un consenso entre los usuarios de los servicios de salud mental y los profesionales, con el fin de elaborar directrices que ayuden a los proveedores de los servicios de salud mental a implementar el apoyo de iguales. Puesto que hasta la fecha no ha existido consenso sobre las mejores prácticas, este tipo de modelos de apoyo varía ampliamente entre las distintas organizaciones¹⁰.

El método Delphi es un enfoque valioso para obtener consenso¹⁰ si aún no existe un órgano de investigación riguroso sobre el que fundamentar las directrices. Para mejorar la aceptación del consenso por parte de una comunidad más amplia, se utilizó un grupo heterogéneo de individuos en términos de género, edad, conexión con los servicios de salud mental (profesionales sanitarios clínicos y de salud mental, personas con problemas de salud mental, académicos e investigadores así como gestores y directores de los servicios sanitarios) y el tiempo que llevaban involucrados en este tipo de servicios. El hecho de que no se obtuviese consenso en 12 enunciados indica que el panel no se limitó a manifestar su acuerdo con las ideas expuestas. La elevada permanencia de los participantes a lo largo de las 2 rondas fue una característica positiva e importante de este estudio.

Este estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, la información acerca de programas de apoyo de iguales dirigidos a la rehabilitación en problemas de salud mental es muy limitada en Portugal. Además, aunque en muchos enunciados se logró un consenso superior al 90%, en otros el porcentaje fue solo ligeramente superior al 70% necesario, lo que sugiere discrepancias importantes de opinión. El análisis más detallado de los enunciados con y sin consenso refleja que las diferencias se refieren a temas relacionados con los servicios de salud mental: diferencias de opinión entre los usuarios y los profesionales. Por tanto, es importante considerar estas recomendaciones como directrices en lugar de normas rígidas; los programas deben estar abiertos a excepciones, siempre que exista un enfoque alternativo capaz de satisfacer mejor las necesidades de la población diana¹⁵. A pesar de estas limitaciones, este estudio tiene la ventaja de utilizar un método fácilmente reproducible, y contribuye al creciente número de estudios sobre apoyo de iguales en Portugal y otros países.

Las directrices que se presentan en este estudio son el resultado de una revisión de la literatura y de una encuesta realizada entre profesionales de salud mental y usuarios del servicio. Es preciso continuar investigando la función del apoyo de iguales en el tratamiento de los problemas de salud mental a fin de demostrar su eficacia y ofrecer datos adicionales sobre los que basar la elaboración de directrices. Este consenso nacional se puede utilizar como punto de partida para el diseño e implementación de programas de apoyo de iguales en los centros de salud mental, así como en investigaciones futuras. Sin embargo, es importante que la investigación en este campo se centre en el establecimiento de pruebas sólidas en cuanto a la eficacia del apoyo en los servicios de salud mental, mediante la creación de estudios controlados y con distribución aleatoria. El apoyo de iguales está ganando fuerza en el campo de la rehabilitación psicosocial de personas con problemas de salud mental, y este estudio proporciona datos valiosos sobre los que fundamentar la difusión de esta intervención en las instituciones de salud mental portuguesas. Este estudio también refleja el limitado desarrollo del apoyo de iguales en Portugal; según las bases de datos científicas, la investigación en apoyo de iguales en Portugal es casi inexistente, lo que indica que se necesitan más estudios.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

El Panel Delphi que consta de diferentes entidades de rehabilitación psicosocial fue contactado por una entidad externa al estudio, CCPUC del Programa nacional de salud mental; Ninguno de los autores deste estudio es parte de la CCPUC.

Ninguno de los autores ha sido parte del panel de expertos.

El cuestionario no identificó a los participantes. Durante todo el processo fue mantenida la confidencialidad y el anonimato de los participantes.