La eutanasia activa y el suicidio asistido (EAS) son legales en Luxemburgo, Países Bajos, Colombia, Alemania, Nueva Zelanda, Bélgica, Canadá, Suiza y en algunos estados de los Estados Unidos y Australia1. Con la ley aprobada el 17 de diciembre de 2020 por el congreso de los diputados (BOE-122/000020) España se suma a los países donde la EAS es legal. Las personas que pueden acogerse a dicha ley serían aquellas mayores de edad y en plena capacidad de obrar y decidir, que tendrían que tener un padecimiento grave, crónico e imposibilitante o una enfermedad grave e incurable causantes de un sufrimiento físico o psíquico intolerables. Esta ley empodera a pacientes que pueden estar viviendo bajo circunstancias insoportables, dándoles la opción de morir. Sin embargo, también abre la puerta a que pacientes psiquiátricos con un trastorno mental (muchos de ellos considerados como crónicos, imposibilitantes y causantes de dolor psíquico) puedan solicitar EAS. Una reciente revisión sistemática ha constatado un aumento de los pacientes psiquiátricos que demandan EAS en los países donde está legalizada1. Los autores encontraron que las características clínicas de los sujetos que solicitaron o fueron casos de EAS eran similares a las que tienen los pacientes psiquiátricos que realizan suicidio consumado: historia de intento previo, aislamiento, trastorno depresivo, trastorno de personalidad. Otra población vulnerable a la aplicación de esta ley es la población geriátrica. Existe un crecimiento en las demandas de EAS de pacientes con síndromes geriátricos en los países menos restrictivos con la ley2. El problema es que estos síndromes suelen venir acompañados de problemas psiquiátricos y emocionales, así como de problemas cognitivos.
Esta ley invita a la reflexión en los 3 puntos reseñados anteriormente: 1) plena capacidad de obrar; 2) grave, crónico e incapacitante / incurable; y 3) causante de un dolor psíquico intolerable.
En primer lugar, la ley de la eutanasia requiere que el paciente tome la decisión de solicitar EAS de forma consciente, siendo capaz de entender las consecuencias de solicitar la EAS frente a las alternativas de tratamiento disponibles. La capacidad de toma de decisiones se relaciona con las habilidades de recoger el feedback relevante, de comprender las consecuencias de sus decisiones y de emitir y comunicar un veredicto en base al análisis de esa información3. Aunque padecer un trastorno mental no incapacita al paciente a la hora de tomar decisiones, sí que puede limitar su capacidad. De hecho, los déficits cognitivos en toma de decisiones son un rasgo de vulnerabilidad en los pacientes suicidas4. Los pacientes con estos déficits toman decisiones en base a las recompensas a corto plazo (p. ej., alivio del dolor) sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo (p. ej., muerte), dando lugar a tomar decisiones más arriesgadas. Estudios previos en Holanda han mostrado en más de la mitad de los casos de EAS que el médico evaluador emitió un juicio global acerca de la capacidad decisional del paciente, sin basarse en pruebas cognitivas validadas5. Además, una gran cantidad de pacientes psiquiátricos retiran su solicitud de cometer EAS a medio camino1. Este hecho muestra que el deseo de morir no es estable en el tiempo y se relaciona con variables estado que pueden ser tratadas. La ley tiene previsto estos posibles cambios ya que el paciente debe reiterar su deseo de solicitar EAS, impidiendo así conductas impulsivas. Sin embargo, con el fin de proteger a los pacientes psiquiátricos, sería recomendable establecer una evaluación estructurada y multidisciplinar de la capacidad de decidir y del riesgo de suicidio ante una solicitud de EAS, de forma que se evalúen las capacidades neurocognitivas del paciente y su estado psicológico general basándose en pruebas válidas y fiables, todo ello con un seguimiento y una reevaluación pasado un tiempo.
En cuanto a los términos crónico e incurable, en la propia definición de dolor psicológico se incluyen los sentimientos de desesperanza, impotencia e irreversibilidad del dolor, con una duración prolongada en el tiempo6. En un estudio reciente Lengvenyte et al.7 analizaron las historias clínicas de 66 pacientes que solicitaron EAS en Países Bajos utilizando el método de abstracción de datos en busca de 9 dimensiones de dolor psicológico. Este estudio mostró que el 100% de los pacientes sentían dolor psicológico irreversible. Sin embargo, uno de los resultados más llamativos fue que los pacientes que habían rechazado el tratamiento mostraban un mayor número de dimensiones de dolor psicológico. En este sentido, fármacos como la bupenorfrina o la psicoterapia han mostrado tener eficacia en la reducción del dolor psicológico8. Consecuentemente, si hay tratamientos eficaces para disminuir el dolor psicológico se pone en duda la irreversibilidad de dicho dolor. Además, actualmente conceptos como la depresión resistente al tratamiento son duramente criticados, ya que no existe un consenso claro entre profesionales sobre cuándo un determinado caso se considera intratable. Así, antes de aprobar la solicitud de EAS de un paciente, es lógico que se considere la combinación de psicoterapia y tratamientos con propiedades analgésicas como una solución para el dolor tanto físico como psicológico además de los tratamientos recomendados para los trastornos mentales.
Por último, supone que como condición para aprobar una petición de EAS la enfermedad o sus limitaciones asociadas deben originar sufrimiento psicológico o físico constante e insoportable. Sin embargo, el dolor psicológico intenso es una característica presente en casi todos los trastornos psiquiátricos y se ha convertido en una variable transdiagnóstica en psiquiatría6. Del mismo modo, se ha considerado el suicidio «clásico» como una forma de escapar de un dolor psicológico insoportable. De hecho, un dolor psicológico elevado es capaz de predecir futuros intentos de suicidio en pacientes depresivos9. Además, el dolor psicológico y el dolor físico comparten estructuras biológicas comunes, y el aumento de uno de ellos puede aumentar el otro10. Este círculo vicioso se ha relacionado con un aumento de la prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con dolor crónico.
No se trata de psiquiatrizar a los pacientes que solicitan EAS ni de dejar en manos de los psiquiatras la decisión sobre quién puede beneficiarse de esta ley (de hecho abogamos por un equipo multidisciplinar), sino más bien de proteger a los pacientes psiquiátricos con riesgo de suicidio, ya que se les podrían dar los medios necesarios para consumarlo, algo que choca frontalmente con los esfuerzos de prevención del suicidio recomendados a nivel mundial desde hace décadas. Ahora bien, la deficiencia de psiquiatras y psicólogos en el sistema público de salud español conlleva a limitaciones en el acceso al tratamiento en salud mental. La cuestión, por tanto, no es si el dolor psicológico es irreversible, sino más bien, si el sistema de salud es capaz de ofrecer medios suficientes para tratar este dolor psicológico dando todas las opciones de tratamiento posibles al paciente. En cuestión de costes y beneficios es más barato prescribir EAS que dotar al sistema de salud de mayor número de profesionales y costear las consultas y la psicoterapia adecuadas, sobre todo cuando hablamos de pacientes geriátricos y psiquiátricos que «gastan más que aportan». Este tipo de pensamientos y una ley laxa nos podrían llevar a una «pendiente resbaladiza» en la cual se prescribiese EAS sistemáticamente por falta de medios con la excusa de que el dolor del paciente es irreversible2.
FinanciaciónAA-C declara una subvención proporcionada por la Generalitat Valenciana (APOSTD/2020/104).
Conflicto de interesesLucas Giner declara haber recibido pagos como asesor por Janssen, como conferenciante por Janssen, Exeltis y Angelini, recibido pago a través de inscripciones a cursos y congresos Janssen, Exeltis, Adamed, Angelini y Otsuka-Lundbeck en los últimos 5 años.
Philippe Courtet declara haber recibido honorarios o becas de investigación o de conferencias educativas de Otsuka, Lundbeck, Exeltis, Pfizer y Janssen
Estas declaraciones no plantean conflicto de intereses con lo expuesto.