El litio es un fármaco utilizado en medicina fundamentalmente en Psiquiatría como tratamiento del trastorno bipolar y en menor medida en Neurología (preventivo de la cefalea en racimos y del síndrome de Kleine-Levin). El tratamiento con litio puede dar lugar a neurotoxicidad tanto aguda como crónica1. El síndrome de neurotoxicidad irreversible causada por litio (SILENT) hace referencia a las secuelas neurológicas persistentes tras la intoxicación por litio. Describimos un caso de SILENT secundario a un golpe de calor.
Varón de 42 años con antecedentes de trastorno bipolar tipo 1, enolismo crónico, meningitis en la infancia, epilepsia y discapacidad intelectual leve. Seguía tratamiento con carbonato de litio 400-200-400 mg, ácido valproico 500-500-500 mg, olanzapina 10-10-10 mg y clonazepam 1-1-1 mg. La última litemia (12 días antes del ingreso) estaba en rango terapéutico (0,9 mEq/L). El paciente fue encontrado en vía pública en verano de 2018 por deterioro del nivel de consciencia (Glasgow Coma Scale 6), hipertermia (40°C) e hipotensión (70/40 mmHg), requiriendo intubación. Analíticamente destacaba una hiponatremia grave (120 mEq/L) sin rabdomiolisis (CK 317 U/L), permitiendo excluir razonablemente el síndrome neuroléptico maligno y sospechando un golpe de calor. El resto de la analítica, punción lumbar y tóxicos en orina fueron normales. Los niveles de valproato eran normales, pero no se solicitó la litemia. La tomografía axial computarizada (TAC) craneal mostró una hidrocefalia triventricular ya conocida. Tras 24 horas la natremia era de 134 mEq/L. Al cuarto día se extubó al paciente, evidenciándose unos movimientos coreoatetósicos generalizados continuos, disartria escandida, nistagmo horizonto-rotatorio amplio inagotable y tetraparesia espástica. Se suspendió el litio y se inició levodopa/carbidopa, con leve mejoría clínica. Días después se pudo objetivar un claro síndrome cerebeloso bilateral, con dismetría apendicular y ataxia truncal. Se realizaron dos resonancias magnéticas nucleares (RMN) cerebrales, la primera a los nueve días del ingreso y la segunda a los 24 (fig. 1A), ambas sin evidenciar cambios compatibles con mielinólisis. Tras un mes de ingreso el paciente mantenía un trastorno cerebeloso apendicular y axial grave con movimientos coreoatetósicos, tetraparesia leve y piramidalismo. Una RMN tras ocho meses (fig. 1B) no evidenció alteraciones diferentes a la hidrocefalia conocida. Dada la semiología neurológica, la persistencia de secuelas tras más de dos meses de la supresión del litio y la neuroimagen normal, el paciente fue diagnosticado finalmente de SILENT.
Evolución de RMN cerebral.
Pie de imagen: RMN cerebral en secuencia T2, cortes transversales a nivel de protuberancia (A1 y B1) y ganglios de la base (A2 y B2), de nuestro paciente. Las imágenes A) corresponden a la RMN realizada durante el ingreso, a los 24 días del inicio de la clínica, y las imágenes B) a la realizada a los 8 meses. En ambas se objetiva una hidrocefalia triventricular sin que se evidencien las lesiones desmielinizantes características de la mielinólisis osmótica ni en protuberancia ni en ganglios de la base.
El SILENT engloba aquellas secuelas neurológicas resultantes de la intoxicación aguda por carbonato de litio, y menos frecuente por su uso crónico, que persisten tras dos meses del cese del tratamiento1,2. A pesar de que el litio todavía es ampliamente utilizado hoy en día, el SILENT es una entidad infrecuente1,3,4. Su fisiopatología sigue siendo desconocida, si bien la desmielinización parece jugar un papel relevante1. Se ha descrito una pérdida de volumen córtico-subcortical a nivel cerebeloso y en el córtex subgenual5 junto con pérdida de células de Purkinje con gliosis y atrofia del córtex cerebeloso, explicando la afectación predominantemente cerebelosa del cuadro. La existencia de secuelas neurológicas previas parece conferir una susceptibilidad particular a los efectos neurotóxicos del litio1. Además, el consumo concomitante de neurolépticos o valproato, la fiebre, la deshidratación y la hiponatremia han sido descritos como factores de riesgo asociados al SILENT1, como ocurrió en nuestro paciente, en el cual la deshidratación en contexto del golpe de calor favoreció un aumento en la concentración plasmática de litio. El margen terapéutico del litio es estrecho y su determinación sencilla y económica, debiendo realizarse precozmente ante cualquier sospecha de intoxicación. En nuestro paciente no se determinó la litemia en urgencias, lo que pudo influenciar el manejo y evolución posterior del paciente. De forma inversa, la intoxicación por litio puede ocasionar fiebre e hiponatremia1. Las manifestaciones típicas del SILENT incluyen la disfunción cerebelosa, los síndromes extrapiramidales o la disfunción troncoencefálica persistente (tabla 1)1. Los movimientos coreoatetósicos, prominentes en el caso de nuestro paciente, han sido descritos dentro de las manifestaciones «atípicas» del SILENT (tabla 1)1,6,7. Dentro del diagnóstico diferencial de nuestro paciente se consideró la mielinólisis osmótica tras corrección rápida de la hiponatremia y/o por intoxicación aguda por litio8; sin embargo, la coreoatetosis precoz sería atípica para esta entidad9 y la normalidad en las RMN consecutivas permitió finalmente descartarla. Respecto al abordaje terapéutico del SILENT, en general las secuelas son persistentes y no existe un tratamiento eficaz. Se ha propuesto la hemodiálisis como tratamiento en la fase precoz de la intoxicación por litio, con controles de los niveles plasmáticos durante y posterior al procedimiento1,10. En nuestro caso se inició tratamiento con levodopa/carbidopa, con alivio sintomático parcial de los movimientos coreoatetósicos.
Manifestaciones clínicas “típicas” y “atípicas” del SILENT
| Manifestaciones clínicas “típicas” |
| Disfunción cerebelosa persistente |
| Disfunción troncoencefálica persistente |
| Síndromes extrapiramidales persistentes |
| Demencia +/- síndromes mentales orgánicos |
| Manifestaciones clínicas “atípicas” |
| Movimientos coreoatetósicos |
| Nistagmo descendente |
| Neuritis óptica retrobulbar |
| Papiledema persistente |
| Neuropatía periférica (sensitiva y/o motora) |
| Miopatía |
Modificada de Adityanjee et al.1.
La intoxicación por litio y el SILENT deben tenerse en cuenta en todo paciente en tratamiento con litio que desarrolle síntomas neurológicos, debiendo considerarse la hemodiálisis como tratamiento urgente en casos de intoxicación grave. La mielinólisis puede ocurrir tras intoxicación aguda con litio y debe incluirse dentro del diagnóstico diferencial del SILENT.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran no tener conflictos de intereses en la publicación de este artículo.