Recientemente hemos leído con interés un artículo original publicado por Martínez-Amorós et al.1, comparando 2 hipnóticos habitualmente empleados en la terapia electroconvulsiva (TEC). Dichos autores tratan de determinar variables como la duración de la crisis convulsiva, el perfil cardiovascular y la aparición de efectos cognitivos tras la TEC.
Cuando empleamos un fármaco hipnótico permitimos que la aplicación de un estímulo eléctrico provoque una convulsión generalizada de características determinadas.
Desde nuestro punto de vista queremos aportar que son muchos los fármacos que pueden llegar a emplearse durante el proceso de la TEC y que un ajuste del tratamiento médico preoperatorio de acuerdo con el equipo de psiquiatría puede influir en el éxito de la misma.
Se recomienda un descenso de la dosis de benzodiacepinas que debe ser valorado en función de las necesidades individuales de cada paciente. El Consenso español sobre TEC de 19992 recomienda no suspender tratamientos con tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ya instaurados, e individualizar la decisión en el caso de los inhibidores de la monoaminooxidasa que preferiblemente deben retirarse. En una revisión de Sanz-Fuentenebro et al.3 se aconseja interrumpir o reducir la dosis de litio por el mayor riesgo de recaída.
Son varios los fármacos que empleamos en la TEC: un hipnótico, un bloqueante neuromuscular (BNM), un analgésico intravenoso que podría añadirse para aminorar las mialgias post-TEC y aquellos empleados en función de los cambios hemodinámicos desencadenados por la descarga eléctrica. Esto abarca un amplio espectro farmacológico incluyendo betabloqueantes, anticolinérgicos, calcioantagonistas, urapidilo, clonidina, lidocaína, etc. Se han documentado casos de arritmias malignas, isquemia miocárdica e incluso asistolia.
En cuanto a los hipnóticos, como bien han citado Martínez-Amorós et al.1, el metohexital es considerado el fármaco de elección4 ya que apenas interfiere con el umbral convulsivo, pero su no disponibilidad en España obliga a emplear habitualmente propofol y tiopental, aunque disminuyan la duración de las convulsiones, o bien etomidato.
En un estudio realizado por Geretsegger et al.5 comparando el empleo de propofol con el metohexital se determinaron la calidad de las convulsiones, la eficacia terapéutica y la disfunción cognitiva.
Las crisis convulsivas eran más cortas en el grupo de propofol, elevándose el umbral de la convulsión, pero la calidad de las mismas y la respuesta terapéutica no mostraba diferencias. El grupo que recibió propofol mostró menor grado de disfunción cognitiva y menores cambios hemodinámicos.
En otro estudio de Bailine et al.6 se objetivó una menor incidencia de náuseas y vómitos post-TEC cuando el propofol era el hipnótico empleado.
En crisis convulsivas excesivamente cortas resulta útil el empleo de etomidato4, ketamina y teofilinas pero pueden condicionar peor perfil hemodinámico. La asociación de dexmedetomidina antes de la aplicación del estímulo eléctrico proporciona un mejor control hemodinámico. La hiperventilación puede mejorar las características de la convulsión.
En un estudio de Nishikawa et al.7 se objetivó que el remifentanilo, un opioide de acción ultracorta, asociado a menor dosis de propofol, ha mostrado un mejor perfil hemodinámico y convulsiones más duraderas.
En cuanto a los BNM, se trata de fármacos poco conocidos fuera de la práctica anestésica, pero fundamentales en la TEC para mantener cierto grado de bloqueo muscular con el fin de evitar fracturas y lesiones dentales. Clásicamente, la succinilcolina ha sido considerada el BNM de elección, por su corta duración. Sin embargo son numerosos los efectos indeseables que puede producir en pacientes susceptibles, como arritmias, hiperpotasemia e hipertermia maligna8. Los pacientes con esquizofrenia catatónica presentan una proliferación de receptores nicotínicos extraunionales, objetivándose un aumento en las cifras de potasio sérico mayores de 1mEq/mL tras la administración de succinilcolina con un alto riesgo de desencadenar arritmias malignas. En una revisión de Mirzakhani et al.8 y en otro estudio de Hoshi et al.9 se considera una alternativa atractiva el empleo de fármacos BNM no despolarizantes en bajas dosis (rocuronio o vecuronio) revertidos por un nuevo fármaco antagonista de acción inmediata, el sugammadex, en aquellos casos donde la succinilcolina está desaconsejada8.
Por último, en referencia al estudio de Martínez-Amorós et al.1 en cuanto a las alteraciones cognitivas asociadas a los fármacos anestésicos queremos exponer que se están realizando numerosas investigaciones10,11 aplicando una monitorización con índice biespectral, monitor de la conciencia o profundidad anestésica. Aunque aún no ha podido establecerse un paralelismo entre los valores post-TEC y el tiempo de despertar, sí es cierto que se ha objetivado una buena correlación de los valores del índice biespectral previos a la TEC y la duración de la actividad convulsiva motora y electroencefalográfica10. Por otro lado, los valores basales del índice biespectral previos a la TEC son predictores de la duración de las convulsiones y de despertar intraoperatorio11. Ello permitiría un ajuste de dosis adecuado, evitando una disfunción cognitiva farmacológica y obteniendo convulsiones de eficacia terapéutica11.
Un abordaje multidisciplinar entre psiquiatras y anestesistas, integrando estas nuevas aportaciones podría ofrecer mejores resultados clínicos y perfil de seguridad en la TEC.