Sr. Director:
La hiponatremia, definida como un sodio sérico inferior a 135mmol/l, es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en la práctica y un efecto secundario conocido de antidepresivos, antipsicóticos y eutimizantes1. El mecanismo puede estar mediado por una estimulación de la producción de hormona antidiurética mediante acciones serotoninérgicas o bloqueo dopaminérgico, que puede agravarse si hay polidipsia o xerostomía. Se puede manifestar con síntomas generales (náuseas, fatiga, calambres, cefalea) hasta síntomas neuropsiquiátricos graves de edema cerebral (confusión, agitación, alteraciones de la marcha, letargia, convulsiones y coma) y se asocia a mayor morbimortalidad incluso en formas leves2.
La incidencia de la hiponatremia inducida por antidepresivos varía entre un 0,06 y un 70% y son factores de riesgo: antecedentes de hiponatremia, edad avanzada, sexo femenino, bajo peso, cirrosis, insuficiencia cardiaca o renal y uso de diuréticos, IECA o laxantes. El riesgo parece mayor con ISRS y venlafaxina comparado con mirtazapina y algunos tricíclicos1. En otros grupos no puede establecerse el riesgo por una ausencia de datos epidemiológicos. Esto llama la atención, teniendo en cuenta que la monitorización es extremadamente sencilla (una bioquímica con iones) y se encuentra entre las recomendaciones de guías y consensos de seguimiento de salud física de pacientes con depresión3, pero destaca la dificultad de que las recomendaciones de las guías clínicas sean puestas en marcha si no existen recursos y estrategias dirigidas para su implementación4.
En relación con este riesgo, hemos presenciado en nuestro hospital un caso fatal de hiponatremia asociado al uso de vortioxetina. Una mujer de 72 años fue evaluada en marzo de 2016 en Salud Mental por ánimo bajo, pérdida de interés, anhedonia, cansancio, escasa concentración, y menor actividad, con antecedentes de trastorno depresivo recurrente desde los 55 años y varias hospitalizaciones previas por hiponatremias graves asociadas a diversos psicofármacos (fluoxetina, amitriptilina, mirtazapina, asenapina) sin demostrase un SIADH. El tratamiento actual era maprotilina 75mg/d con el que no había presentado nuevas hiponatremias graves en el último año. En el episodio actual, se propuso vortioxetina como tratamiento, en una estrategia de cambio cruzado, introduciendo 5mg de vortioxetina con una dosis reducida de maprotilina (37,5mg/d) y, tras 4 semanas, debía mantener 10mg/d de vortioxetina. Sin embargo, 26 días después fue ingresada en la UCI desde Urgencias tras tener una convulsión. A pesar de recuperar unas cifras de sodio de 131mmol/l, tras 13 días de ingreso, presentó un descenso del nivel de conciencia (Escala de Coma de Glasgow=3), proponiéndose como diagnóstico un accidente cerebrovascular tromboembólico como complicación de un flutter sufrido en los primeros días. A pesar de las maniobras de reanimación tras presentar asistolia y respiración agónica, la paciente falleció en unos minutos.
El caso resalta la relevancia de la prevención, detección, y tratamiento de los efectos secundarios de los antidepresivos. A pesar de que el tratamiento con antidepresivos puede asociarse a un menor riesgo de ingresos médicos en pacientes mayores5, un inadecuado seguimiento puede incrementar el riesgo de complicaciones y morbimortalidad. En concreto, la hiponatremia puede aparecer con cualquier antidepresivo, independientemente del grupo1. Vortioxetina, un nuevo antidepresivo multimodal, es considerado un tratamiento seguro para la depresión, incluyendo mayores de 65 años, pero la incidencia de hiponatremia inducida es desconocida por su reciente comercialización. Solo un caso de hiponatremia inferior a 110mmol/l6 ha sido reportado en un estudio premarketing, que podría deberse a las acciones serotoninérgicas de vortioxetina. Mientras que la ficha técnica de la FDA recoge este efecto7, en la de la agencia española (AEMPS) solo aparece como un efecto de clase, refiriendo que «con el uso de antidepresivos con efecto serotoninérgico […] se ha notificado de forma rara hiponatremia»8. Posiblemente, la accesibilidad a todos los datos obtenidos en los ensayos como recientemente se ha comentado en esta revista9 favorecería no solo la transparencia, sino el conocimiento científico y la seguridad clínica. Finalmente, en esta paciente, con un mayor riesgo por edad y antecedente de hiponatremias, un seguimiento más estrecho de los electrólitos séricos podría haber prevenido o detectado la hiponatremia, que suele producirse rápidamente en las primeras semanas de tratamiento10.
Por todo ello, los autores consideramos que un seguimiento seguro de los pacientes tratados con antidepresivos requiere, por un lado, la disponibilidad de información completa y fidedigna de los datos de estudio de las moléculas y, por otro, el conocimiento y aplicación de las actuales guías clínicas. Particularmente en pacientes con factores de riesgo de hiponatremia, puede ser recomendable una medición cuidadosa de los electrólitos séricos en las primeras semanas tras iniciar un nuevo antidepresivo.
FinanciaciónEl presente trabajo fue realizado dentro del proyecto de investigación «Efectos clínicos metabólicos y funcionales de la reducción de politerapia en antidepresivos y antipsicóticos», financiado por una Ayuda para Proyectos de Investigación de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (Referencia: GRS1166/A/15). José María Pelayo-Terán ha recibido una ayuda económica para la actividad de su actividad investigadora para el año 2017 por parte de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (Expediente INT/M/04/17).
Conflicto de interesesJosé María Pelayo-Terán recibió un pago por una conferencia durante el año 2016 por parte de la empresa Lundbeck (comercializadora de vortioxetina en España). Los autores declaran la no existencia de conflictos de interés relacionados con los datos publicados en este artículo.
La reacción adversa descrita en el caso fue reportada al Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H).