En el cáncer de mama los avances diagnósticos, terapéuticos y tecnológicos han conseguido unos excelentes resultados. En muchos grupos de pacientes la supervivencia libre de enfermedad a 5 años es superior al 95% y el nivel de largos supervivientes es muy grande, quizás deberíamos empezar a hablar de curaciones. El reto actual es disminuir la agresividad de los tratamientos, tanto sistémicos como locales y la oncología radioterápica no debe ser ajena a esta desescalada terapéutica, no nos podemos conformar con un tratamiento bueno si puede existir uno mejor. Sin embargo, el dejar de hacer, el disminuir, siempre provoca dudas y controversias.
El propósito de este monográfico de la Revista de Senología y Patología Mamaria es dar a conocer las preguntas a las que se enfrenta el profesional de la oncología radioterápica y como puede equilibrar eficacia, efectividad, morbilidad y eficiencia, en la toma de decisiones. Las controversias más actuales que hacen referencia al papel de la radioterapia en el cáncer de mama se han planteado en forma de preguntas. Los temas se tratan de forma pragmática huyendo de la especulación e intentando ofrecer herramientas para poder decidir la necesidad de irradiación y el mejor esquema terapéutico para cada situación.
En el primer punto, se habla de la posibilidad de omitir la adyuvancia en algunos casos de neoplasia de mama, sin olvidar que, en todos los estudios realizados, la radioterapia siempre ha demostrado mejorar de forma significativa el control local. En este capítulo se revisa la bibliografía más actual y se plantean las posibles líneas de desescalada de tratamiento local y sistémico. Este es uno de los temas con más controversia y que, con toda probabilidad, la solución pasa por compartir las decisiones con la paciente.
En el capítulo sobre el fraccionamiento de dosis, se revisan las grandes series publicadas, las dificultades en la implantación de estas técnicas. Tal como las autoras comentan, no existe justificación para realizar más de 15 fracciones y se pueden utilizar ya las 5 fracciones que, en un futuro muy próximo, será el estándar.
Los siguientes 2 puntos, probablemente son los más controvertidos y los que motivan más problemas de decisión a los oncólogos radioterápicos. Se trata de la irradiación ganglionar, tanto después de una cirugía primaria como después de un tratamiento sistémico primario. Desde hace unos años las grandes dudas están en poder seleccionar qué pacientes necesitan radioterapia sobre los ganglios. Este problema no está resuelto completamente en la actualidad, por lo que la solución no es otra que basarse en opiniones de expertos y consensos. Además, también surge la duda sobre qué niveles axilares deben irradiarse, sin olvidar el continuo debate sobre la cadena mamaria interna. Los buenos resultados de los tratamientos sistémicos primarios, con una proporción cada vez más importante de remisiones completas, hace que la decisión sobre que tratamiento local debe realizarse sea cada vez más compleja. En estos 2 capítulos se debaten los pros y contras de la irradiación u omisión de la radioterapia y se dan guías a seguir.
Los siguientes capítulos son los que tienen una historia más reciente. La secuencia del tratamiento estaba completamente establecida y la radiación siempre se posicionaba después de alguno de los otros tratamientos: sistémico o local. Sin embargo, actualmente se empieza a plantear la posibilidad de radioterapia o de radioquimioterapia primaria, con unos resultados muy prometedores. En este punto se repasarán los estudios que están en marcha actualmente y que abren un camino hacia una posible disminución de la cirugía a medio plazo. Otro de los temas de mucha actualidad es la reirradiación. Históricamente todas las pacientes que sufrían una recidiva local se rescataban con mastectomía. Las mejoras tecnológicas con la posibilidad de realizar una irradiación parcial de mama ofrecen la viabilidad de reirradiar el lecho tumoral, sin provocar una morbimortalidad importante ni una alteración de la imagen corporal como es la mastectomía. Es muy difícil que se plantee un estudio aleatorizado en este ámbito, por lo que las decisiones se deberán tomar con base en los resultados obtenidos en series de pacientes y opiniones de expertos.
Los siguientes 2 capítulos hacen referencia a las nuevas indicaciones de irradiación. Las mejoras del tratamiento sistémico están provocando que las pacientes con cáncer de mama estadio IV, que anteriormente eran candidatas únicamente a radioterapia paliativa, puedan rescatarse con irradiación más agresiva, tanto de las localizaciones metastásicas como del tumor primario o de los ganglios regionales. Los resultados de las grandes series no son definitivos y algunos se contradicen, pero nadie duda de que existe un subgrupo de pacientes que puede beneficiarse de estos tratamientos.
Finalmente, se aborda el papel de la irradiación intraoperatoria en el cáncer de mama. La incorporación de nuevas tecnologías cuando se parte de unos excelentes resultados es muy dificultosa y compleja, y no solo intervienen factores clínicos ya que los factores económicos y de disponibilidad también adquieren gran importancia. La radioterapia intraoperatoria está actualmente en ese punto, obtiene unos resultados excelentes, iguales a los obtenidos con los tratamientos clásicos como la braquiterapia o como la irradiación externa, siendo mucho más cómoda para la paciente, pero es más compleja su puesta en marcha porque exige disponer de una unidad especial y de una gran compenetración entre el equipo quirúrgico y radioterápico, factores que en determinadas ocasiones no son fáciles de conseguir. Ello motiva que su aceptación no sea universal y que en algunas guías de práctica clínica se discuta su posible uso asistencial. En este capítulo, se hace referencia al Consenso sobre radioterapia intraoperatoria de mama realizado el año 2022 en el Congreso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria.
En resumen, los diversos temas tratados y la forma en que se han expuesto hacen de este monográfico una herramienta muy útil para el especialista en cáncer de mama, sea oncólogo radioterápico o no, y le permitirá conocer las dudas actuales con sus posibles soluciones.
AgradecimientosQuerría agradecer el esfuerzo que las autoras y autores, con una gran experiencia en el cáncer de mama, han realizado para poder sintetizar en estas pocas páginas todo su quehacer diario en el manejo de estas pacientes.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesManuel Algara es editor de la Revista de Senología y Patología Mamaria.
