Editorial
Ganglios axilares y cáncer de mama: el largo adiós
Axillary nodes and breast cancer: The long goodbye
Jose Schneider
Universidad Rey Juan Carlos, Facultad de Medicina, Alcorcón, Madrid, España
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La primera es que deberíamos estar de acuerdo en que, si aplicamos un determinado tratamiento a pacientes con cáncer, el primer objetivo del mismo debe ser prolongar la supervivencia o, en un caso ideal, alcanzar la curación. En ausencia de dicho efecto, es válido aplicar tratamientos que, a igual supervivencia, al menos mejoren significativamente la calidad de vida de las pacientes. La segunda premisa es la recíproca de la primera. Así, si un determinado tratamiento, a igual supervivencia, presenta efectos secundarios significativamente mayores, debe (o debería) ser desechado en beneficio del tratamiento menos agresivo. Todo esto parece una absoluta obviedad, y sin embargo rara vez se cumple en la práctica clínica. Tiene que ver con facetas propias de la condición humana, contra las cuales los médicos, lamentablemente, tampoco estamos inmunizados (anclaje en rutinas establecidas, escasa disposición a renunciar a técnicas quirúrgicas que nos ha costado mucho aprender y que ahora se revelan escasamente útiles, miedo a la crítica de nuestros colegas, <span class="elsevierStyleItalic">horror vacui</span>, vanidad…). Un catedrático de Historia de la Medicina de la Universidad de Harvard ya jubilado, al que tuve el placer de escuchar en un congreso científico en la India (improbable lugar, que dirían los anglosajones), glosó esta situación de una manera que no se puede expresar mejor en 2 diapositivas que reproduzco:</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primera diapositiva: En un mundo ideal…<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se conocería el tratamiento más efectivo para cualquier situación;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">cada clínico conocería el tratamiento más efectivo para cada paciente concreto/a;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">cada clínico pondría en práctica el tratamiento más efectivo que conociera.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segunda diapositiva: En el mundo real…<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">mucho de lo que se debería conocer no se conoce;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">mucho de lo que se conoce, no es conocido por todos los clínicos;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">los clínicos muchas veces no aplican lo que de hecho conocen.</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo hasta aquí expuesto es plenamente aplicable a la eterna e interminable discusión sobre la utilidad no ya de la linfadenectomía axilar en el tratamiento del cáncer de mama, sino sobre la utilidad o no de estudiar el estado ganglionar por el método que sea, en el siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>. Si aceptamos como base de discusión las 2 premisas enunciadas al principio, y como herramienta de trabajo la evidencia científica, la situación estaría más que clara: estudiar los ganglios, no digamos ya extirparlos preventivamente, en términos de supervivencia de las pacientes no vale absolutamente de nada.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto es algo ya demostrado con un nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> hace 2 décadas por Fisher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y por Veronesi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y corroborado más o menos en la misma época por otro ensayo de Greco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las curvas de supervivencia de todos estos trabajos deberían hacer reflexionar muy seriamente a quienes todavía defienden el valor terapéutico de la linfadenectomía axilar (que aún quedan, en contra de toda evidencia científica), y dar mucho en qué pensar a los afortunadamente cada vez más escasos defensores de tal técnica por su valor pronóstico. Evidentemente, esto no supone que, si en algún momento los ganglios resultaran objetivamente afectados por el tumor, no hubiera que tratarlos. De hecho, así se hizo en todos los estudios anteriormente citados en el caso de las pacientes incluidas en el brazo de tratamiento que no contemplaba la linfadenectomía como parte de la cirugía inicial. Pero hay una gran diferencia entre tratar la axila afectada durante el curso de la enfermedad en aquella proporción de pacientes en que esto es el caso, y tratar todas las axilas a ciegas, con la (vana, a tenor de la evidencia científica) esperanza de beneficiar al porcentaje de pacientes cuyos ganglios presentan metástasis clínicamente ocultas desde el inicio. De hecho, ya en el momento actual, las herramientas de la Biología Molecular nos ofrecen un poder pronóstico e incluso predictivo mucho mayor que el estado ganglionar axilar o cualquier otro parámetro clínico. Mientras la clasificación molecular del cáncer de mama, y las consecuencias prácticas que de ella se derivan, se va imponiendo a pasos agigantados, nos mantenemos en un limbo científico-legal a la espera de acontecimientos. Nada define mejor dicho limbo que la mística creada alrededor de la técnica del ganglio centinela. Se trata de una técnica por todos aceptada en el momento actual. Y por otro lado, se trata de la primera vez en la historia de la Medicina que todos aceptamos sin rechistar una técnica con una tasa global de fallos (entre falsos positivos, falsos negativos y no identificación del ganglio) generalmente admitida superior al 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo número de <span class="elsevierStyleItalic">Revista de Senología y Patología Mamaria</span>, un excelente trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> demuestra que, en el caso de pacientes sometidas a quimioterapia de inducción, la mencionada tasa de fallos asciende al 20%, nada menos. ¿Qué nos ha sucedido para que, de pronto, nuestros criterios de aceptación de una técnica se hayan vuelto tan laxos? ¿No será que, en el fondo, todos somos conscientes de que la información que se nos proporciona sobre los ganglios axilares tiene un valor más que relativo, y además nos es completamente indiferente para orientar el tratamiento ulterior de las pacientes? Y como consecuencia de esto, ¿no será que simplemente nos estamos cubriendo las espaldas desde el punto de vista legal, para así poder ignorar una información que de hecho no necesitamos, porque la obtenemos mucho más exactamente por otras vías? La lectura benévola de toda esta situación es que pensamos en el bienestar de nuestras pacientes, sabemos positivamente —porque la evidencia científica así nos lo indica— que determinada agresividad quirúrgica no les ofrece nada, salvo sufrimiento adicional, y no teniendo el valor para dar los pasos pertinentes y romper con la rutina establecida, nos refugiamos en una coartada para buscar una vía intermedia, léase ganglio centinela, que desde cualquier punto de vista no es científicamente satisfactoria.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente se argumentará que, a pesar de su tasa intrínseca de fallos, la técnica del ganglio centinela ha demostrado su validez frente a la linfadenectomía clásica en infinidad de trabajos. Efectivamente, puesto que ni una ni otra influyen para nada en la supervivencia de las pacientes, son, de hecho, equivalentemente inútiles en este sentido, y por tanto innecesarias para el objetivo final y principal a perseguir (y remito a los lectores de nuevo a los trabajos de Fisher, Veronesi y Greco citados previamente). Queda el perenne argumento acerca del control local de la enfermedad. Pero el contraargumento es obvio: si el control local no influye para nada en el resultado final, que es la supervivencia, salvo en situaciones puntuales, que eventualmente podríamos discutir, pero nunca generalizar, ¿cuál es exactamente la utilidad de someter a un número enorme de pacientes a un procedimiento con efectos secundarios objetivos, tan solo para preservar a unas pocas de una eventual recidiva local, que según la evidencia proporcionada por series de pacientes seguidas más de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años no va a incidir en su periodo de supervivencia global? Un ejemplo reciente de que apoyar esta línea de pensamiento no constituye ninguna insensatez, y que ha sido objeto también de encendida controversia, es la nueva actitud con respecto al tratamiento de la axila restante frente al hallazgo de un ganglio centinela positivo. En línea con el razonamiento anterior, y a raíz de los resultados del ensayo Z0011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, cada vez más grupos de trabajo están abandonando la práctica de una linfadenectomía sistemática tras el hallazgo de ganglios centinela positivos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paso altamente positivo en la dirección correcta, que nos conducirá inexorablemente al abandono del estudio ganglionar como parte del tratamiento del cáncer de mama, en un futuro más o menos cercano. En realidad, si fuéramos capaces de admitir en conjunto una serie de verdades científicas que tenemos asumidas individualmente, y obrar en consecuencia, lo habríamos abandonado ya hace tiempo. Se pueden resumir de la siguiente manera:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad local no mata a las pacientes de cáncer de mama, lo hacen las metástasis a distancia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recidivas locales son escasas, incluso en ausencia de tratamiento específico preventivo de las mismas, y globalmente no influyen sobre la supervivencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la axila, aún el menos invasivo, se asocia a efectos secundarios, en algunos casos altamente incapacitantes para las pacientes que los sufren.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El poder pronóstico del estado ganglionar axilar es, en la actualidad, inferior al de las herramientas proporcionadas por la Biología Molecular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento del estado ganglionar no modifica sustancialmente (o no modifica en absoluto) las indicaciones y el tipo de tratamiento sistémico, que es el único capaz de prevenir las metástasis a distancia, y por tanto prolongar significativamente la supervivencia de las pacientes.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia científica que sustenta los puntos anteriores comienza a ser abrumadora, y de ella solo puede extraerse, en rigor, una única conclusión.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consideración final, quisiera hacer notar frente al tema que acabamos de comentar una sensación absoluta de <span class="elsevierStyleItalic">déjà vu</span>, ya que se trata de una situación idéntica a la vivida hace 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, cuando comenzó a plantearse la posibilidad de tratar el cáncer de mama mediante cirugía conservadora. También entonces hubo batallas que librar para que se abriera camino algo que estaba igualmente apoyado por una evidencia científica incontestable y que ahora todo el mundo acepta como norma indiscutible.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Va en contra también de la naturaleza humana, pero por una vez podríamos intentar aprender de los errores del pasado.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Twenty-five-year follow up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy and total mastectomy followed by irradiation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "B. 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|---|---|---|---|
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| 2024 Septiembre | 137 | 13 | 150 |
| 2024 Agosto | 170 | 8 | 178 |
| 2024 Julio | 214 | 4 | 218 |
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| 2024 Enero | 204 | 10 | 214 |
| 2023 Diciembre | 217 | 7 | 224 |
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| 2023 Septiembre | 211 | 7 | 218 |
| 2023 Agosto | 251 | 2 | 253 |
| 2023 Julio | 278 | 10 | 288 |
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| 2022 Febrero | 244 | 9 | 253 |
| 2022 Enero | 207 | 10 | 217 |
| 2021 Diciembre | 184 | 14 | 198 |
| 2021 Noviembre | 285 | 12 | 297 |
| 2021 Octubre | 434 | 40 | 474 |
| 2021 Septiembre | 338 | 19 | 357 |
| 2021 Agosto | 373 | 12 | 385 |
| 2021 Julio | 344 | 14 | 358 |
| 2021 Junio | 338 | 11 | 349 |
| 2021 Mayo | 442 | 12 | 454 |
| 2021 Abril | 892 | 42 | 934 |
| 2021 Marzo | 470 | 17 | 487 |
| 2021 Febrero | 332 | 16 | 348 |
| 2021 Enero | 334 | 13 | 347 |
| 2020 Diciembre | 318 | 19 | 337 |
| 2020 Noviembre | 326 | 12 | 338 |
| 2020 Octubre | 294 | 11 | 305 |
| 2020 Septiembre | 303 | 17 | 320 |
| 2020 Agosto | 305 | 10 | 315 |
| 2020 Julio | 350 | 17 | 367 |
| 2020 Junio | 300 | 23 | 323 |
| 2020 Mayo | 474 | 29 | 503 |
| 2020 Abril | 239 | 19 | 258 |
| 2020 Marzo | 287 | 21 | 308 |
| 2020 Febrero | 399 | 17 | 416 |
| 2020 Enero | 373 | 6 | 379 |
| 2019 Diciembre | 417 | 10 | 427 |
| 2019 Noviembre | 411 | 18 | 429 |
| 2019 Octubre | 356 | 13 | 369 |
| 2019 Septiembre | 403 | 9 | 412 |
| 2019 Agosto | 349 | 15 | 364 |
| 2019 Julio | 383 | 14 | 397 |
| 2019 Junio | 338 | 23 | 361 |
| 2019 Mayo | 367 | 18 | 385 |
| 2019 Abril | 318 | 12 | 330 |
| 2019 Marzo | 216 | 4 | 220 |
| 2019 Febrero | 201 | 10 | 211 |
| 2019 Enero | 161 | 6 | 167 |
| 2018 Diciembre | 174 | 9 | 183 |
| 2018 Noviembre | 213 | 9 | 222 |
| 2018 Octubre | 330 | 18 | 348 |
| 2018 Septiembre | 254 | 13 | 267 |
| 2018 Agosto | 266 | 4 | 270 |
| 2018 Julio | 192 | 2 | 194 |
| 2018 Junio | 239 | 2 | 241 |
| 2018 Mayo | 228 | 1 | 229 |
| 2018 Abril | 116 | 3 | 119 |
| 2018 Marzo | 89 | 2 | 91 |
| 2018 Febrero | 60 | 3 | 63 |
| 2018 Enero | 54 | 1 | 55 |
| 2017 Diciembre | 59 | 0 | 59 |
| 2017 Noviembre | 74 | 1 | 75 |
| 2017 Octubre | 71 | 2 | 73 |
| 2017 Septiembre | 77 | 4 | 81 |
| 2017 Agosto | 67 | 0 | 67 |
| 2017 Julio | 43 | 1 | 44 |
| 2017 Junio | 46 | 2 | 48 |
| 2017 Mayo | 49 | 2 | 51 |
| 2017 Abril | 41 | 2 | 43 |
| 2017 Marzo | 46 | 31 | 77 |
| 2017 Febrero | 30 | 2 | 32 |
| 2017 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2016 Diciembre | 43 | 4 | 47 |
| 2016 Noviembre | 37 | 7 | 44 |
| 2016 Octubre | 42 | 14 | 56 |
| 2016 Septiembre | 55 | 3 | 58 |
| 2016 Agosto | 27 | 4 | 31 |
| 2016 Julio | 21 | 2 | 23 |
| 2016 Junio | 16 | 11 | 27 |
| 2016 Mayo | 12 | 21 | 33 |
| 2016 Abril | 18 | 10 | 28 |
| 2016 Marzo | 16 | 11 | 27 |
| 2016 Febrero | 21 | 12 | 33 |
| 2016 Enero | 18 | 11 | 29 |
| 2015 Diciembre | 15 | 11 | 26 |
| 2015 Noviembre | 10 | 6 | 16 |
| 2015 Octubre | 17 | 9 | 26 |
| 2015 Septiembre | 17 | 2 | 19 |
| 2015 Agosto | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Julio | 13 | 5 | 18 |
| 2015 Junio | 5 | 5 | 10 |
| 2015 Mayo | 9 | 2 | 11 |
| 2015 Abril | 14 | 7 | 21 |
| 2015 Marzo | 16 | 5 | 21 |
| 2015 Febrero | 13 | 7 | 20 |
| 2015 Enero | 23 | 12 | 35 |
| 2014 Diciembre | 10 | 6 | 16 |
| 2014 Noviembre | 17 | 11 | 28 |
| 2014 Octubre | 21 | 10 | 31 |
| 2014 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2014 Julio | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Junio | 10 | 4 | 14 |
| 2014 Mayo | 9 | 6 | 15 |
| 2014 Abril | 2 | 1 | 3 |
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