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Caso clínico
Inclusiones glandulares benignas en ganglios centinelas de carcinoma de mama como causa de falsos positivos. Descripción de un caso y revisión de la literatura
Benign glandular inclusions in the sentinel nodes of breast cancer as a cause of false-positive diagnosis. A case report and literature review
Fernando Martínez-Ortiza,
Autor para correspondencia
juliusmr2013@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Sofía Ortega Ruizb
a Servicio de Anatomía Patológica, UGC Biotecnología, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
b Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
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Sin embargo&#44; aunque infrecuentes&#44; ocasionan un problema mayor&#44; ya que implican una linfadenectom&#237;a innecesaria y una morbilidad asociada con dolor&#44; parestesias&#44; linfedema y limitaci&#243;n de la actividad f&#237;sica&#44; que ocurre en el 26&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las inclusiones glandulares benignas &#40;IGB&#41; en los ganglios linf&#225;ticos es un hallazgo microsc&#243;pico bien conocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; pero su presencia en ganglios axilares es inusual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la gran mayor&#237;a de los casos&#44; se han descrito en mujeres sin carcinoma asociado&#44; y cuando este estaba presente&#44; la mayor&#237;a eran en ganglios no centinelas&#46; Su presencia puede ser causa de falsos positivos en las biopsias de ganglio centinela de la cirug&#237;a del carcinoma invasivo de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Presentamos un caso infrecuente de inclusi&#243;n glandular benigna en un ganglio centinela que fue informado como met&#225;stasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 67 a&#241;os que presentaba un n&#243;dulo en la mama izquierda&#46; Se realiz&#243; ecograf&#237;a mostrando una zona de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; contorno espiculado y presencia de microcalcificaciones&#46; En la biopsia con aguja gruesa de la lesi&#243;n se diagnostic&#243; como carcinoma invasivo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una tumorectom&#237;a con t&#233;cnica de ganglio centinela&#46; Se remitieron 4 ganglios en total&#44; con un tama&#241;o comprendido entre 0&#44;6 y 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Uno de ellos&#44; que med&#237;a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;&#44; present&#243; en el corte una zona de coloraci&#243;n blanquecina&#44; bordes bien definidos y consistencia aumentada de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; de di&#225;metro&#46; En el extendido citol&#243;gico se detectaron numerosos grupos epiteliales cohesivos&#46; En el corte histol&#243;gico por congelaci&#243;n se distingu&#237;an elementos glandulares localizados en el centro de la estructura ganglionar&#44; algunos de ellos&#44; con hiperplasia del epitelio&#44; atipia ligera y un estroma llamativo&#44; denso&#44; acelular y eosin&#243;filo&#46; El resto de los ganglios no mostraban alteraciones relevantes&#46; Se inform&#243; de met&#225;stasis en uno de los ganglios remitidos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; en el estudio de cortes parafinados del ganglio&#44; se constataron c&#233;lulas basales en las estructuras glandulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que pasaban desapercibidas en el corte por congelaci&#243;n&#46; Con t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas &#40;IHQS&#41; para c&#233;lulas mioepiteliales &#40;p63 y calponina&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; se confirm&#243; la presencia de estas&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; estudio inmunohistoqu&#237;mico adicional con mammoglobina y estr&#243;genos&#44; que demostraba el origen mamario de las c&#233;lulas epiteliales&#46; Ante estos hallazgos&#44; se estableci&#243; un informe definitivo de <span class="elsevierStyleItalic">ganglio linf&#225;tico con inclusiones glandulares benignas&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tumorectom&#237;a remitida se identific&#243; un carcinoma ductal invasivo de grado 2 de la clasificaci&#243;n de Nottingham de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; de di&#225;metro&#44; sin parecido morfol&#243;gico con las inclusiones vistas en el ganglio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se practic&#243; linfadenectom&#237;a en este caso&#44; ya que la paciente se catalog&#243; de bajo riesgo&#44; bas&#225;ndose la decisi&#243;n en los conocimientos derivados del estudio Z011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El tratamiento se complet&#243; con quimioterapia y hormonoterapia&#46; Tras 8 meses&#44; no hay evidencia cl&#237;nico-radiol&#243;gica de recidiva&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los falsos positivos en el diagn&#243;stico intraoperatorio del ganglio centinela&#44; aunque infrecuentes&#44; suponen un incremento de la morbilidad derivada de una innecesaria linfadenectom&#237;a&#44; ocasionando dolor&#44; parestesias&#44; linfedema y limitaci&#243;n funcional&#44; presente en un 26&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio intraoperatorio del ganglio centinela tiene limitaciones t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a> y ante la duda de la naturaleza de una inclusi&#243;n en el ganglio&#44; hay que derivar el diagn&#243;stico al estudio de la muestra en parafina&#44; donde adem&#225;s de una imagen histol&#243;gica m&#225;s definida&#44; se dispone de t&#233;cnicas IHQs de apoyo&#46; La evaluaci&#243;n mediante t&#233;cnicas moleculares &#40;OSNA&#41; impide realizar una confirmaci&#243;n histol&#243;gica e inmunohistoqu&#237;mica de las inclusiones&#44; lo cual supone una clara limitaci&#243;n a valorar en el futuro&#46; En nuestro caso&#44; la citoqueratina 19 fue positiva tanto en las inclusiones como en el tumor mamario&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes teor&#237;as sobre el origen de las inclusiones&#46; Las dos m&#225;s aceptadas son&#44; en primer lugar&#44; el origen emb&#243;lico por manipulaci&#243;n mamaria previa&#44; algo no siempre demostrable&#44; y en segundo lugar&#44; que deriven de restos embrionarios&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pocos casos recogidos en la literatura muestran caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas comunes&#44; distingui&#233;ndose dos tipos&#46; Uno de los tipos es equiparable a nuestro caso&#44; con una morfolog&#237;a similar a las gl&#225;ndulas normales mamarias&#46; El otro tipo&#44; muestra un fenotipo mas &#171;epid&#233;rmico&#187;&#44; con formaci&#243;n de quistes de queratina&#46; Consecuentemente&#44; no ser&#237;a descartable que esa divisi&#243;n morfol&#243;gica se debiera a or&#237;genes histogen&#233;ticos diferentes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; en relaci&#243;n a las IGB&#44; puede verse metaplasia apocrina&#44; zonas qu&#237;sticas con diferenciaci&#243;n escamosa&#44; hiperplasia ductal usual o adenosis esclerosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas&#44; como la p63&#44; calponina o CD10&#44; otorgan gran ayuda a la hora de identificar c&#233;lulas mioepiteliales&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se encuentra una inclusi&#243;n epitelial en un ganglio hay una serie de datos que pueden ayudar a interpretarla y a establecer el diagn&#243;stico diferencial con una met&#225;stasis&#46; Las met&#225;stasis suelen estar localizadas en el seno subcapsular y en el interior del par&#233;nquima&#44; mientras que las inclusiones lo hacen en la c&#225;psula o en vecindad&#46; Las inclusiones no presentan atipia&#44; aunque esto es dif&#237;cil de evaluar en ocasiones en los cortes por congelaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; la comparaci&#243;n de la histolog&#237;a con el tumor primario ser&#237;a de gran utilidad para categorizar la inclusi&#243;n&#44; aunque es algo que no siempre es posible mientras se realiza el diagn&#243;stico intraoperatorio&#44; al no poder acceder con rapidez a las preparaciones en las que se hizo el diagn&#243;stico primario&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que las IGB pueden coexistir con verdaderas met&#225;stasis como recogieron Maiorano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en un caso y Fisher et al&#46; en otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; por lo que la presencia de IGB no debe implicar que dejemos de buscar un componente metast&#225;sico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inclusiones glandulares benignas en ganglios centinelas axilares son muy infrecuentes y diferenciarlas de met&#225;stasis de carcinomas mamarios invasivos en estudios por congelaci&#243;n puede ser muy complejo&#44; por lo que ante una duda en la biopsia intraoperatoria&#44; debe mantenerse una actitud prudente y diferir el diagn&#243;stico definitivo a la muestra parafinada&#44; y evitar as&#237;&#44; linfadenectom&#237;as con su morbilidad asociada&#44; innecesarias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primer autor &#40;Ref&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de ganglios centinela estudiados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio intraoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tinciones utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de Falsos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o medio del tumor &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Henry-Tillman RS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">247&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">479&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chao C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">203&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lee A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">394&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cit&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P o DQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Motomura K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cit&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Smidt ML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cit&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DQ&#43;P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo
ISSN: 02141582
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 0 7
2024 Octubre 70 6 76
2024 Septiembre 81 5 86
2024 Agosto 77 2 79
2024 Julio 46 8 54
2024 Junio 59 4 63
2024 Mayo 63 3 66
2024 Abril 56 7 63
2024 Marzo 64 4 68
2024 Febrero 72 5 77
2024 Enero 77 4 81
2023 Diciembre 63 6 69
2023 Noviembre 80 10 90
2023 Octubre 115 5 120
2023 Septiembre 65 4 69
2023 Agosto 93 3 96
2023 Julio 82 5 87
2023 Junio 92 8 100
2023 Mayo 137 7 144
2023 Abril 102 5 107
2023 Marzo 81 4 85
2023 Febrero 65 5 70
2023 Enero 54 11 65
2022 Diciembre 64 9 73
2022 Noviembre 85 7 92
2022 Octubre 84 7 91
2022 Septiembre 87 24 111
2022 Agosto 76 12 88
2022 Julio 60 11 71
2022 Junio 64 6 70
2022 Mayo 57 19 76
2022 Abril 74 18 92
2022 Marzo 85 12 97
2022 Febrero 95 10 105
2022 Enero 93 11 104
2021 Diciembre 110 8 118
2021 Noviembre 136 9 145
2021 Octubre 125 23 148
2021 Septiembre 118 10 128
2021 Agosto 116 12 128
2021 Julio 147 11 158
2021 Junio 122 11 133
2021 Mayo 155 14 169
2021 Abril 371 42 413
2021 Marzo 196 7 203
2021 Febrero 129 12 141
2021 Enero 125 15 140
2020 Diciembre 137 14 151
2020 Noviembre 191 15 206
2020 Octubre 112 6 118
2020 Septiembre 178 15 193
2020 Agosto 115 20 135
2020 Julio 81 12 93
2020 Junio 72 8 80
2020 Mayo 100 11 111
2020 Abril 76 7 83
2020 Marzo 99 11 110
2020 Febrero 127 9 136
2020 Enero 95 9 104
2019 Diciembre 89 19 108
2019 Noviembre 82 12 94
2019 Octubre 108 9 117
2019 Septiembre 117 6 123
2019 Agosto 82 13 95
2019 Julio 68 13 81
2019 Junio 158 22 180
2019 Mayo 315 19 334
2019 Abril 118 26 144
2019 Marzo 39 11 50
2019 Febrero 54 7 61
2019 Enero 52 11 63
2018 Diciembre 43 13 56
2018 Noviembre 65 18 83
2018 Octubre 117 9 126
2018 Septiembre 110 16 126
2018 Agosto 77 8 85
2018 Julio 54 4 58
2018 Junio 107 10 117
2018 Mayo 64 5 69
2018 Abril 56 9 65
2018 Marzo 121 8 129
2018 Febrero 40 7 47
2018 Enero 33 4 37
2017 Diciembre 42 2 44
2017 Noviembre 56 4 60
2017 Octubre 44 13 57
2017 Septiembre 41 5 46
2017 Agosto 49 10 59
2017 Julio 53 6 59
2017 Junio 96 24 120
2017 Mayo 95 11 106
2017 Abril 101 38 139
2017 Marzo 73 30 103
2017 Febrero 70 11 81
2017 Enero 49 5 54
2016 Diciembre 70 16 86
2016 Noviembre 68 17 85
2016 Octubre 77 14 91
2016 Septiembre 73 11 84
2016 Agosto 58 9 67
2016 Julio 46 9 55
2016 Junio 61 21 82
2016 Mayo 46 26 72
2016 Abril 27 27 54
2016 Marzo 53 25 78
2016 Febrero 32 25 57
2016 Enero 37 25 62
2015 Diciembre 42 21 63
2015 Noviembre 39 19 58
2015 Octubre 43 26 69
2015 Septiembre 32 17 49
2015 Agosto 53 14 67
2015 Julio 79 11 90
2015 Junio 27 9 36
2015 Mayo 48 18 66
2015 Abril 51 27 78
2015 Marzo 69 9 78
2015 Febrero 72 17 89
2015 Enero 43 22 65
2014 Diciembre 53 21 74
2014 Noviembre 57 26 83
2014 Octubre 14 7 21
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