Caso clínico
Metástasis ganglionares axilares contalaterales en cáncer de mama: controversia sobre su vía de diseminación, manejo y pronóstico
Contralateral axillary lymph node metastases in breast cancer: Controversy on its route of spread, management and prognosis
Gemma Castillo
, Dolors Sabadell, Ramón Carreras, María del Mar Vernet
Autor para correspondencia
Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Sevicio de Ginecología y Obstetricia, Barcelona, España
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C) Ecografía que muestra un nódulo sólido, hipoecoico, mal definido. Hay plano de separación con el músculo pectoral. Los hallazgos radiológicos son sospechosos de malignidad.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Mila Teixidó-Vives, Ignasi Roig-Quilis, Ester Picas-Cutrina, Carmen Corral-Gámez, Caridad Garcia-Vera" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Mila" "apellidos" => "Teixidó-Vives" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ignasi" "apellidos" => "Roig-Quilis" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ester" "apellidos" => "Picas-Cutrina" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Corral-Gámez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Caridad" "apellidos" => "Garcia-Vera" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0214158215000717?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02141582/0000002900000002/v3_201605230036/S0214158215000717/v3_201605230036/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0214158215000778" "issn" => "02141582" "doi" => "10.1016/j.senol.2015.08.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => 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contralaterales (MAC) son muy infrecuentes en el cáncer de mama y son consideradas como metástasis a distancia. La incidencia descrita de las MAC es entre el 1,9-6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Ante su hallazgo hay que descartar 2 situaciones distintas, la aparición de otro tumor primario en la mama contralateral con afectación ganglionar ipsilateral o una recaída a distancia del tumor primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Diferenciar entre ambas situaciones es de suma importancia, en tanto que si se trata de un tumor contralateral metacrónico el planteamiento terapéutico es curativo, mientras que si se trata de la segunda situación se trata de un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, el tratamiento tiene el objetivo de cronificar la enfermedad y paliar sus efectos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se ha planteado la hipótesis de que la diseminación de las células neoplásicas que inducen MAC podrían producirse por vía linfática y no hematógena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Se trataría por tanto de una diseminación locorregional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y no a distancia, con mejor pronóstico del que clásicamente se presupone en estos casos y, por tanto, con la posibilidad de realizar tratamiento curativo locorregional. Ante la infrecuencia del caso y el controvertido manejo del mismo, el objetivo del presente artículo es realizar una revisión de la literatura sobre las características tumorales, la vía de diseminación, el manejo y pronóstico de las MAC.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 35 años, primípara, que consultó a su ginecólogo por un aumento de densidad en la mama izquierda que se inició con la lactancia materna y que persistió al finalizarla. Como antecedentes medicoquirúrgicos de interés destacaba la exéresis de fibroadenomas bilaterales a los 22 y 27 años, y una cesárea hacía 18 meses, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la persistencia de la clínica y la aparición de retracción del pezón de la misma mama, la paciente acudió a un servicio de urgencias en donde se le realizó una ecografía, en la que se observaron imágenes sugestivas de fibroadenomas bilaterales. Un nódulo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el cuadrante inferoexterno de la mama derecha y 5 nódulos en la mama izquierda: en el cuadrante superoexterno y la unión de cuadrantes externos entre 5 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la unión de cuadrantes internos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente buscó una segunda opinión 4 meses después, por persistencia de la clínica. En la exploración física destacaba una masa dura, móvil sobre la pared torácica, pero fija a la piel y al complejo aréola-pezón de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que ocupaba los cuadrantes superiores, la zona retroareolar y el cuadrante inferoexterno de la mama izquierda, además de la presencia de adenopatías axilares izquierdas, lisas y móviles, la mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La mama derecha, la axila derecha y ambos supraclaviculares permanecían sin alteraciones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó una mamografía donde se observaba un aumento de densidad en la mama izquierda, con engrosamiento de la piel de los cuadrantes superiores y del complejo aréola-pezón con retracción del mismo, y zonas de microcalcificaciones agrupadas en los cuadrantes superiores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una nueva ecografía y una biopsia con aguja gruesa, siendo el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de grado histológico (GH) <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, con inmunofenotipo luminal B, receptores de estrógenos (RE) 98%, receptores de progesterona (RP) 98%, p53 negativo, Her2 negativo, Ki67 90%. La punción aspiración con aguja fina de la adenopatía axilar izquierda fue positiva para células malignas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la resonancia magnética (RM) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) se observó en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda una zona hipercaptante de 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con extensión al cuadrante superointerno e inferoexterno: Bi-Rads 5. Se completó el estudio de extensión con una PET-TC y una gammagarafía ósea, sin encontrarse lesiones contralaterales ni a distancia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con quimioterapia neoadyuvante con 4 ciclos de adriamicina y ciclofosdamida y 4 ciclos de docetaxel, sin respuesta clínica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una mastectomía radical modificada tipo Madden (extirpación de los 3 niveles de Berg), siendo el resultado patológico de carcinoma ductal infiltrante de 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, GH II, confirmándose el inmunofenotipo luminal B (RE 98%, RP 98%, abundantes imágenes de invasión vascular y linfática, infiltración de linfáticos dérmicos, presencia de microcalcificaciones, Her2 negativo, p53 negativa, Ki67 30). En la linfadenectomía 19/19 ganglios axilares fueron positivos. Se completó el tratamiento con radioterapia sobre la pared torácica izquierda, la fosa supraclavicular y niveles axilares <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con fotones de 6 MeV, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/día hasta alcanzar una dosis total de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy y hormonoterapia con tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete meses después de la cirugía se realizó una mamografía y una ecografía de seguimiento, hallando en la axila derecha una imagen hipoecogénica de bordes poco nítidos y sin captación doppler de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que se biopsió mediante punción aspiración con aguja gruesa. Se trataba de una adenopatía infiltrada por carcinoma ductal infiltrante GH I, RE y RP 90%, Her-2 negativo, Ki67 70%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM realizada no se observó lesión en la mama derecha, pero sí pequeñas adenopatías axilares de carácter infiltrativo. Se realizó un nuevo estudio de extensión mediante TC toracoabdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), donde solo se objetivaban los hallazgos axilares descritos anteriormente, y una gammagrafía ósea sin evidenciar otras lesiones. Tras discutir el caso en el comité de patología mamaria se decidió realizar un tratamiento locorregional mediante linfadenectomía axilar derecha, obteniendo 17 ganglios, de los cuales 9 estaban infiltrados por neoplasia. Posteriormente a la intervención continuó el tratamiento adyuvante hormonal con tamoxifeno 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se propuso realizar irradiación de áreas ganglionares derechas (nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y fosa supraclavicular) que la paciente rechazó. La paciente está libre de enfermedad tras 9 meses poscirugía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de MAC son infrecuentes en el cáncer de mama, con una incidencia dependiendo de las series entre un 1,9% a un 6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El estudio de casos-controles de Morcos et al. describe características agresivas en los tumores primarios de las pacientes que presentan este cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>: carcinomas ductales infiltrantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>, tamaños tumorales grandes en el diagnóstico T3-T4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>, grado histológico <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>, presencia de invasión linfovascascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>, afectación ganglionar N2-N3 en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, menor frecuencia de receptores hormonales positivos y mayor de HER-2 positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La mayor parte de características de mal pronóstico descritas, como factores de riesgo para las MAC, fueron identificadas en la paciente: tamaño tumoral grande (T 3), células moderadamente diferenciadas, invasión linfovascular y afectación tumoral en más de 10 ganglios axilares.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito múltiples vías posibles de diseminación de las MAC. Los tumores de mama con presencia de MAC son considerados metastásicos en la clasificación TNM, y por tanto debe considerarse la posibilidad de que se haya producido una diseminación hematógena. Sin embargo, se han descrito vías linfáticas que pueden diseminar las células cancerígenas a ganglios linfáticos contralaterales. Pese a ser poco frecuente, este drenaje se ha comprobado mediante linfografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y estudios de ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La hipótesis es que existe un bloqueo del drenaje linfático ipsilateral que induce la generación de vías linfáticas alternativas. Este bloqueo puede deberse a una cirugía previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>, radioterapia sobre territorios linfáticos y bloqueo de vasos linfáticos debido a la invasión linfovascular y a la elevada carga tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Las 2 vías de posible diseminación son a través de los vasos linfáticos dérmicos superficiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a> o por plexos linfáticos profundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la MAC es controvertido, dado que si nos mantenemos fieles a la clasificación TNM las consideramos como un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la enfermedad, y el tratamiento debería ser paliativo. Por otro lado se ha visto que el pronóstico en estas pacientes es mejor en comparación con las pacientes con otras metástasis a distancia, su comportamiento se aproxima más a un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (supervivencia a los 5 años del 72%) que a un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> (supervivencia a los 5 años del 22%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Considerar metástasis a todas las pacientes con MAC podría ser un error, ya que existe el riesgo de infratratarlas; la decisión terapéutica debe ser individualizada, considerando las características del tumor primario y el tiempo libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay que diferenciar, por tanto, 2 situaciones distintas: en la primera las MAC se acompañan de otras metástasis a distancia y el tratamiento debe ser sistémico y la cirugía únicamente de carácter paliativo, y en la segunda las MAC son la única manifestación de enfermedad a distancia y el tratamiento sistémico, junto a la cirugía axilar en casos individualizados, pudieran ser curativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. En el caso clínico presentado, teniendo en cuenta la edad de la paciente, el buen estado general, la ausencia de enfermedad a distancia, y respetando la voluntad de la paciente, se consideró tributaria de un tratamiento quirúrgico y sistémico con finalidades curativas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MAC son poco frecuentes, pero hay que realizar su diagnóstico diferencial siempre que haya sospecha de afectación ganglionar axilar contralateral en tumores de gran tamaño, con factores de riesgo de mal pronóstico y/o que hayan recibido tratamiento previo que pueda alterar las vías de diseminación linfática. Aunque sean consideradas una metástasis a distancia, y por tanto otorguen un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> a la enfermedad, su pronóstico es mejor que el de otras afectaciones sistémicas, pudiendo ofrecer en algunos casos un tratamiento radical y curativo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres640148" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec654194" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres640147" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec654195" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-02-26" "fechaAceptado" => "2015-11-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec654194" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cáncer de mama" 1 => "Metástasis axilares contralaterales" 2 => "Diseminación linfática" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec654195" "palabras" => array:3 [ 0 => "Breast cancer" 1 => "Contralateral axillary metastases" 2 => "Lymphatic spread" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las metástasis ganglionares axilares contralaterales son un fenómeno poco frecuente en el cáncer de mama. Aunque se considera un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la enfermedad, hay hipótesis que postulan que la diseminación de las células tumorales hasta los ganglios axilares contralaterales podría producirse mediante vía linfática y no por vía hematógena. Presentamos el caso de una paciente de 35 años, diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y tratada con quimioterapia neoadyuvante, mastectomía radical modificada, radioterapia y hormonoterapia. Siete meses después del tratamiento quirúrgico la enfermedad progresó con metástasis axilares contralaterales, sin evidencia de otra afectación a distancia. Se trata de una evolución inusual del cáncer de mama, y por tanto su manejo no está estandarizado. Hemos realizado una revisión de la literatura para buscar la mejor opción terapéutica en pacientes que presentan esta situación clínica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contralateral axillary lymph node metastases are a rare presentation in breast cancer. Although they are considered stage <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> of the disease, it has been postulated that the spread of tumour cells to the contralateral axillary lymph nodes could occur through the lymph vessels and not through the bloodstream. We report the case of a 35-year-old woman who was diagnosed with a stage <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> invasive breast carcinoma and was treated with neoadjuvant chemotherapy, modified radical mastectomy, radiotherapy and hormone therapy.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Seven months after the surgery, the disease progressed, showing contralateral axillary lymph node metastases with no evidence of any other distant disease. This is an unusual progression of breast cancer and thus its management is not standardized. We reviewed the literature to search for evidence on how to treat this very special clinical situation.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 623 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 73275 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RMN: lesión hipercaptante en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda de 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con extensión a otros cuadrantes y afectación axilar homolateral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1070 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 140089 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aparición de adenopatías radiológicamente significativas en la axila contralateral en la TC después de 7 meses tras la cirugía.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contralateral axillary nodal involvement from invasive breast cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J.V. 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| 2016 Diciembre | 133 | 10 | 143 |
| 2016 Noviembre | 244 | 11 | 255 |
| 2016 Octubre | 167 | 19 | 186 |
| 2016 Septiembre | 191 | 20 | 211 |
| 2016 Agosto | 102 | 14 | 116 |
| 2016 Julio | 90 | 21 | 111 |
| 2016 Junio | 84 | 37 | 121 |
| 2016 Mayo | 31 | 21 | 52 |
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