Utilidad clínica de la mamografía con contraste (CEM): una revisión de la literatura | Revista de Senología y Patología Mamaria

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carcinoma ductal infiltrante demostrado por biopsia en la mama derecha. A) Imagen oblicua medio-lateral recombinada de la CEM que muestra una masa realzada por el medio de contraste que mide 20,5mm. B) Resonancia magnética de mama con contraste que muestra una masa realzada que mide 21,7mm. La medida histopatológica de la pieza quirúrgica era de 20,3mm." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa mamografía sigue siendo la modalidad de diagnóstico por imagen de elección para el estudio de las lesiones mamarias en pacientes sintomáticas de más de 40 años, así como la única técnica admitida hoy en día para el cribado poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">1,2</a>. Sin embargo, numerosos estudios indican que la mamografía produce tanto un alto porcentaje de falsos positivos —lo que lleva a rellamadas innecesarias para la realización de estudios complementarios que generan gran ansiedad en las mujeres— como de falsos negativos, con una serie de cánceres que no se detectan a tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">1,3-8</a>.Desde los años 90, la mamografía analógica ha evolucionado a la mamografía digital de campo completo (FFDM). En términos generales, la precisión diagnóstica de la FFDM y de la mamografía analógica como medio de detección del cáncer de mama es similar, si bien la FFDM presenta ciertas ventajas diagnósticas, siendo más precisa en mujeres menores de 50 años, mujeres con mamas radiográficamente densas y mujeres premenopáusicas o perimenopáusicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">9</a>. Además, la FFDM presenta muchas ventajas, como la alta calidad de las imágenes y su manejo mucho más eficiente, el almacenamiento digital seguro de las imágenes y su vinculación electrónica con los historiales médicos. Además, la digitalización de la imagen permite la posibilidad de su posprocesamiento, dando lugar a la aparición de nuevas técnicas diagnósticas, como la tomosíntesis o la mamografía con realce de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">10-12</a>. Centrándonos en la mamografía con contraste (CEM, por el acrónimo de la denominación en inglés contrast-enhanced mammography), la técnica se lanzó en 2010 (Senobright®, General Electric Healthcare®, Buckinghamshire, Reino Unido) y hoy en día está disponible bajo varias marcas comerciales de diferentes proveedores.En esta revisión, presentamos la técnica CEM y sus resultados de rendimiento diagnóstico comparados con los de la mamografía convencional y la resonancia magnética de la mama. También presentamos los diferentes escenarios en los que se puede utilizar con éxito, tanto en el diagnóstico de la enfermedad de mama, como en la estadificación local del cáncer de mama, y su papel potencial en los programas de detección del cáncer de mama.La técnica CEMLa CEM se basa en 2principios: 1) la neovascularización de los tumores que permite la difusión del medio de contraste hacia el tejido tumoral, y 2) la atenuación que sufren las radiaciones X cuando pasan a través de materiales de diferente composición, en este caso el yodo y los tejidos blandos. En la CEM, tras la administración del contraste yodado, se obtienen 2imágenes consecutivas para cada proyección, una por debajo y otra por encima del borde de absorción de energía de yodo K (33,2 kVp). La imagen de baja energía es totalmente equivalente a una FFDM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">13-15</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La imagen de alta energía permite adquirir la información de la captación de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">10,16</a>. Esta imagen es inadecuada para ser utilizada con fines de diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">10</a> pero permite aplicar un algoritmo de sustracción para obtener una imagen recombinada en la que se visualizan las áreas de captación de contraste, mientras que las áreas de tejido mamario normal permanecen visibles solo como fondo anatómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">11</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Protocolo de adquisiciónEl estudio CEM dura unos 7 min. Dos minutos después de la administración por vía intravenosa del medio de contraste yodado, en nuestro centro se comienza estudiando la mama no sospechosa, obteniendo las 2proyecciones, cráneo-caudal y oblicua medio-lateral en este orden y luego se estudia el seno contralateral «patológico» en el orden inverso. Hay otras secuencias de realización descritas en la literatura. Si bien el orden no parece influir en el resultado final del estudio, es recomendable que una vez establecido el protocolo que se va a seguir este no se cambie. Un trabajo reciente ha indicado que, si bien se recomienda un tiempo mínimo de 1,5-2 min desde la administración por vía intravenosa del medio de contraste yodado hasta que se comienzan a adquirir las imágenes, esta ventana de tiempo puede extenderse hasta los 8 min. Esto resultaría útil si, por ejemplo, se quisiera realizar una CEM después de realizar una tomografía computarizada con contraste, ya que no sería necesario administrar una segunda dosis de medio de contraste yodado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">17</a>. Una posible limitación de este estudio es que solo se evaluaron cánceres conocidos en cuanto a su presencia/ausencia y grado de captación del medio de contraste, lo cual podría haber tenido impacto en la precisión del diagnóstico de la CEM.DesventajasUna de las principales desventajas de la CEM es que la dosis media de radiación glandular que recibe el paciente puede ser de hasta un 80% más alta que la de la FFDM, dependiendo de la densidad mamaria o del equipo de diagnóstico utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">18-20</a>. Sin embargo, la dosis de radiación varía significativamente según el proveedor del equipo y está en parte relacionada con el hecho de que el equipo del proveedor tenga o no en cuenta la densidad mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">13</a>. En todo caso, la radiación glandular media recibida en el estudio completo por ambos sistemas cumple con las normas de seguridad de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">21</a>. Recientemente, se ha estudiado si la lectura de una sola proyección (oblicuo medio-lateral) podría utilizarse sin pérdida significativa de sensibilidad o especificidad. Esto permitiría compensar el aumento de la dosis de radiación que plantea la CEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">22</a>. Sin embargo, los autores llegaron a la conclusión de que no se recomienda el uso de la visión única CEM, ya que no cumplía con su margen de inferioridad (o reducción del rendimiento diagnóstico que se toleraría) que había sido previamente definido por los autores.Otro posible aspecto negativo de la CEM es que es necesario que el personal esté familiarizado con la identificación y el tratamiento de posibles reacciones adversas al medio de contraste yodado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Además, existe el riesgo de causar una nefropatía inducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">23</a>, aunque estudios recientes han indicado que, al menos en pacientes ambulatorios en buen estado físico sin factores de riesgo de insuficiencia renal inducida por contraste, el riesgo es insignificante y que no es necesario realizar una evaluación previa de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">24</a>. Los artefactos de movimiento no suelen ser un problema importante, ya que la duración del examen es corta y bien tolerada por los pacientes. El artefacto «borde» es más frecuente, apareciendo como una zona de mayor densidad en la periferia de la mama en la imagen recombinada, debido a la dispersión de la radiación. Sin embargo, al estar situada en la periferia de la imagen, la interferencia en la interpretación del diagnóstico es mínima. Además, se dispone de módulos de software que permiten corregir o reducir considerablemente estos artefactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">25</a>. Otro artefacto que se observa con frecuencia es la distribución del medio de contraste que imita las microcalcificaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">26</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>LéxicoDesde el lanzamiento de la CEM, se hizo evidente la importancia de un léxico estandarizado para describir las características de las imágenes de la CEM, similar al de la FFDM, el ultrasonido de mama y la resonancia magnética (RM) de mama (ACR BI-RADS®, American College of Radiology, Reston, EE. UU.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">27,28</a>. Dada la similitud entre la CEM y la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">29,30</a>, varios autores han propuesto el uso del léxico MRI-BI-RADS® para la descripción y la clasificación de las lesiones estudiadas por la CEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">31-33</a>. Estos estudios han concluido que las discrepancias parciales en la interpretación de los descriptores no influyen en la puntuación final de la escala BI-RADS®, lo que permite la clasificación correcta de alrededor del 90% de las lesiones, tanto benignas como malignas, que es un porcentaje similar al de las imágenes de RM que utilizan la misma escala. Por lo tanto, para la interpretación de la CEM se utiliza un doble léxico: la interpretación de la imagen de baja energía se haría con los criterios del léxico FFDM-BI-RADS®, y sería totalmente equivalente a la mamografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">13-15</a>, y la de la imagen recombinada se haría con los criterios del léxico MRI-BI-RADS® de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">34</a>. Lo ideal es que en el informe se incluyan ambas interpretaciones.Rendimiento diagnóstico de la CEMLos diferentes estudios disponibles indican que el rendimiento diagnóstico general de la CEM es alto. Así la sensibilidad media calculada oscila entre el 92,7 y el 100%, siendo la especificidad algo menor, aunque los estudios muestran una gran variabilidad en función del tipo de lesiones estudiadas (entre el 41 y el 87,7%). También son altos los valores calculados para el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo, con un promedio del 93 y el 85%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">13,35-42</a>.Sin embargo, a pesar de su mejor rendimiento, todavía hay un porcentaje de falsos positivos y falsos negativos. Parece que ciertos tipos de tumores son más propensos a producir falsos negativos, aunque la heterogeneidad de las series estudiadas hasta ahora no permite sacar conclusiones muy sólidas. Si bien algunos estudios indican que los carcinomas lobulares invasivos tienen una alta tasa de falsos negativos por CEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">29,43</a>, otros estudios encuentran asociación de los falsos negativos relacionados con otros tipos de tumores, como el carcinoma ductal infiltrante, el carcinoma ductal in situ o el angiosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">39,44-46</a>. Un alto porcentaje de los falsos negativos se registran en mamas densas, donde la naturaleza del parénquima mamario dificulta la distinción de las lesiones que solo se realzan sutilmente por el medio de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">43,47</a>. Como promedio, los mencionados estudios indican que el porcentaje de falsos negativos se sitúa en torno al 4-5%.Por otro lado, algunas lesiones benignas pueden ser realzadas por el medio de contraste, incluso de manera intensa. Esto ocurre frecuentemente en el caso de los fibroadenomas, pero también de otras lesiones benignas, como el hamartoma, los ganglios intramamarios, la mastopatía diabética, la necrosis de grasa, los quistes infectados o las cicatrices radiales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Considerando la combinación de la captación de contraste y los descriptores de benignidad/malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">31-33</a>, los diferentes estudios reportan entre un 3 y un 6% de falsos positivos, lo que contribuye a que los valores de especificidad de la CEM sean menores que los de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">39,43,48-50</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Comparación con la mamografía digital de campo completoHasta ahora, todos los estudios han mostrado una mejora significativa en la sensibilidad y la especificidad de la CEM en comparación con la FFDM (+ 3,9 al 21,2%, y + 6 al 45,7%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">13,35,36,38-41,43</a>. La gran discrepancia en los valores calculados en los diferentes estudios se debe probablemente al hecho de que las series de lesiones estudiadas son muy diferentes entre sí. En algunos estudios se utilizó la CEM como técnica de primera elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">41</a> y en otros las pacientes procedían de rellamadas posteriores a estudios de mamografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">35,39,40,43</a>. También existen estudios que incluyen pacientes que tenían un diagnóstico confirmado de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">36</a>) y otros que incluyen solo a pacientes con mamas densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">38</a>. La mayoría de los autores están de acuerdo en indicar que la CEM presenta un mejor rendimiento a la hora de identificar también los cánceres multifocales, pudiendo detectar hasta un 43,8% más de lesiones en los pacientes con cánceres multifocales que cuando se utilizó la mamografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">35</a>.Comparación con la resonancia magnética de mama con contrasteHasta ahora, la RM se ha considerado la técnica de referencia para el estadificación local del cáncer de mama. Su sensibilidad es muy superior a la de la FFDM, incluso con ecografía complementaria, lo que permite detectar hasta un 16% más de lesiones en la mama patológica y hasta un 4% de nuevas lesiones en la mama contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">51,52</a>. Sin embargo, aunque su sensibilidad es alta, su especificidad no lo es tanto, lo que lleva a la realización de un gran número de biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">23</a>. Entre las limitaciones de la RM se encuentran además los costos más elevados, la mayor duración del examen y de la interpretación, y la escasa disponibilidad, así como el hecho de que no es adecuada para los pacientes muy obesos, o los que tienen marcapasos, con prótesis metálicas, o que sufren de claustrofobia. Estos factores han condicionado su uso solo como una técnica de segunda línea o para la detección del grupo de muy alto riesgo. Para superar algunas de esas limitaciones y aumentar el acceso al examen de RM, recientemente se ha introducido un protocolo abreviado que permite realizar exámenes mucho más breves, pero que todavía se está evaluando, además de que su costo sigue siendo elevado y su uso no se ha generalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">53</a>.Se han realizado varios estudios comparando el rendimiento de la RM con el de la CEM y todos ellos indicaron que la CEM iguala a la RM en cuanto a sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">45,46</a>. Además, según esos estudios, la CEM tiene un número menor de falsos positivos y un valor predictivo positivo más alto que la RM, lo que indica que su especificidad es mayor. El realce del parénquima glandular normal también es similar a ambas técnicas, que en ambos casos se ha relacionado principalmente con los cambios hormonales (fase del ciclo menstrual o estado menopáusico), el grado de densidad mamaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) o con la existencia de radioterapia previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">54,55</a>. Como también ocurre con la RM, se ha señalado que el aumento del contraste del parénquima normal en la CEM se correlaciona con un mayor riesgo de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">55</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Esto significa que, en términos de rendimiento diagnóstico, la CEM es bastante similar a la RM. Sin embargo, es mejor aceptada por los pacientes debido a su menor duración, mayor comodidad del procedimiento, menor nivel de ruido y menor costo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">56</a>. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la RM sigue siendo superior, ya que permite un funcionamiento dinámico, visualiza imágenes ponderadas por difusión, se considera una técnica tomográfica y que permite reconstrucciones en 3D, no implica la irradiación del paciente y el medio de contraste de gadolinio se asocia con menos frecuencia a efectos adversos. Así pues, el buen funcionamiento de la CEM permite considerarlo, al menos, como la técnica de elección para quienes no pueden someterse a una RM o cuando esta no esté disponible.Estimación prequirúrgica del tamaño del tumorPara la correcta planificación prequirúrgica del cáncer de mama, la estimación precisa del tamaño de la lesión es muy importante. En varios estudios se ha evaluado la exactitud de esa estimación mediante el uso de la CEM, en comparación con las técnicas convencionales de obtención de imágenes y se ha llegado a la conclusión de que es una técnica muy prometedora para este fin.Cuando se comparan con la FFDM o ecografía mamaria, todos los estudios coinciden en que la CEM permite una estimación de tamaño más precisa. Los estudios iniciales indicaban que todas las técnicas radiológicas tendían a subestimar el tamaño de la lesión en comparación con el tamaño de la pieza quirúrgica, pero que esta subestimación era menor en el caso de la CEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">13,35</a>, o incluso que esta sobrestimaba ligeramente el tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">57</a>. Sin embargo, un estudio reciente con un elevado número de lesiones demostró un índice de concordancia de alrededor del 70% y confirmó que la CEM tiende a sobrestimar el tamaño de la lesión (+ 2,9mm, en promedio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">58</a>. En comparación con la RM, ambas técnicas parecen ser prácticamente equivalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">37,59,60</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), aunque hay estudios que indican un índice de concordancia casi perfecto para la CEM, incluso superior al de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">30</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La estimación del tamaño por parte de la CEM parece ser más precisa en los tumores más grandes, y cuando existe afectación ganglionar, lo que apunta a la hipótesis de que la precisión aumenta con el grado de malignidad del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">58</a>, probablemente debido a que son mucho más activos metabólicamente. También se ha indicado que la precisión de la CEM disminuye con una alta densidad mamaria, así como con el mayor volumen mamario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">58</a>. Además, también se ha indicado que la precisión de la estimación del tamaño por la CEM es mucho mayor en las vistas craneocaudales que en las oblicuas medio-laterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">60</a>.La CEM para monitorizar la respuesta del tumor a la quimioterapia neoadyuvanteLa quimioterapia preoperatoria neoadyuvante (NAC, por el acrónimo inglés neo-adjuvant chemotherapy) se considera el tratamiento estándar para el cáncer de mama localmente avanzado. Hasta la fecha, la técnica de referencia para evaluar la respuesta a la NAC es la RM, que ha demostrado ser superior a la ecografía en la evaluación de la extensión del tumor y la presencia de focos adicionales, y es muy sensible para identificar la enfermedad residual después del tratamiento. Debido a su similitud con la RM, varios grupos de investigación la han comparado con la CEM en la evaluación de la respuesta del tumor a la NAC, aunque con una serie muy discreta de pacientes hasta ahora.En uno de los primeros estudios, se incluyó prospectivamente a 46 pacientes tratados mediante NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">61</a> y los parámetros de rendimiento calculados para la CEM fueron alrededor de un 15-20% superiores a los de la RM. Sin embargo, en otro estudio casi paralelo, que incluyó solo a 21 pacientes, la especificidad calculada para la CEM fue inferior a la de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">62</a>. En ambos estudios, los falsos negativos disminuyeron la precisión general de la técnica. En 2018 y 2019 se realizaron otros 2estudios, con 33 y 29 pacientes, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">63,64</a>, que mostraron rendimientos similares para ambas técnicas. En general, la conclusión de todos estos estudios es que, aunque los resultados de la CEM y la RM se correlacionan muy bien en la predicción de la enfermedad residual, ambas técnicas son algo imprecisas para predecir la respuesta patológica completa. Ninguno de las 2es lo suficientemente fiable como para permitir que la resección quirúrgica sea obviada después de una respuesta aparente completa por medio de imágenes. En conjunto, estos resultados indican que la RM sigue apareciendo como una técnica superior a la CEM, ya que, en esta última, la respuesta a la NAC solo puede evaluarse si se demuestra una reducción del tamaño de la lesión o si no hay captación del medio de contraste. Sin embargo, la RM permite utilizar mediciones más sofisticadas, utilizando cambios en los parámetros cinéticos de la captación del medio de contraste (modo dinámico), o para visualizar imágenes ponderadas por difusión. Esto permite identificar alteraciones en el entorno microvascular del tumor, lo que a su vez permite una predicción más temprana de la respuesta, después de solo unos pocos ciclos de quimioterapia, mucho antes de que los cambios en el tamaño de la lesión sean evidentes. Esto tiene la ventaja obvia de que se evitaría la continuación de tratamientos ineficaces. Estos cambios tan sutiles no son apreciables con la CEM. Por lo tanto, la CEM seguiría siendo una alternativa útil en los pacientes para los que la RM está contraindicada.La CEM como técnica diagnóstica en pacientes de segunda llamada (técnica de segunda línea)Una de las aplicaciones más claramente establecidas de la CEM hasta ahora es su uso como técnica de segunda línea en la rellamada de pacientes después de una mamografía anormal. Por lo tanto, hasta la fecha, la mayoría de los estudios han evaluado el papel de esta técnica en grupos de pacientes previamente seleccionadas después de la selección por la FFDM.En uno de los primeros estudios, los autores encontraron un aumento de casi el 100% de la sensibilidad y del valor predictivo negativo en comparación con la FFDM en una serie de pacientes remitidos por anomalías detectadas mediante mamografía de cribado. Esto indica que la CEM descartaría la malignidad en esta segunda llamada si el área sospechosa no está realzada por el contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">40</a>. Además, encontraron un gran aumento de la especificidad y del valor predictivo positivo (+ 36-37% en ambos casos), lo que indica que la CEM puede ser muy útil para reducir el número de pacientes con falsos positivos en la evaluación posterior a la exploración. En otro estudio con una serie similar, pero evaluado por 10 lectores, los autores también encontraron mejoras notables en todos los parámetros diagnósticos, independientemente del grado de experiencia del radiólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">39</a>. Además, los mismos autores mostraron que un grupo de estudiantes de secundaria con un mínimo de formación lograron un mejor rendimiento diagnóstico con imágenes CEM que los radiólogos experimentados leyendo las imágenes FFDM de los mismos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">65</a>. Este grupo de investigación ha estado ampliando el seguimiento de los pacientes y, en un estudio publicado en 2017, publicó los resultados de una serie de 839 mujeres del programa de cribado, en el que se detectaron 38 lesiones adicionales por CEM que no se detectaron en la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">66</a>. Se trata de un hallazgo muy relevante, ya que indica que el empleo de la CEM como técnica de segunda línea habría acortado la duración del diagnóstico y los costos para estos pacientes.Después de algunos años, evaluando el rendimiento general de la técnica, la investigación actual se centra en la evaluación del comportamiento diferencial de las lesiones mamarias por tipos (lesiones malignas y premalignas [B3], zonas de microcalcificaciones, asimetrías, etc.). Además, la novedad de la técnica hace que se publiquen esporádicamente informes de casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">26,50,67-71</a>.Por un lado, los carcinomas ductales in situ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">72</a> y los carcinomas lobulares invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">73</a> han sido estudiados por la CEM. En ambos casos, los autores demostraron que la CEM supera a la FFDM en cuanto a la capacidad de evaluar con precisión la extensión de la enfermedad, lo que se traduce en mejores resultados quirúrgicos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">72,73</a>. Por otro lado, la CEM también ha demostrado ser poderosa en la clarificación de las lesiones de tipo B3. Estas lesiones premalignas representan entre el 5 y el 9% de las biopsias de mama que se indican después de la FFDM y es muy interesante disponer de potentes técnicas de diagnóstico que ayuden a distinguir entre los pacientes que necesitan procedimientos quirúrgicos y aquellos a los que se les podría recomendar un seguimiento por imágenes. La CEM podría ser una de estas técnicas, ya que, según un estudio reciente, hasta el 92,8% de las cirugías de lesiones B3 (39/42) podrían haberse evitado mediante esta técnica de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">74</a>.Otro campo de gran interés ha sido la posible aplicación de la CEM para discriminar las microcalcificaciones patológicas. Hasta la fecha, se han estudiado 2series. En un primer estudio, los autores incluyeron 59 microcalcificaciones visibles en la prueba de detección de FFDM, 26 de las cuales estaban realzadas por contraste en CEM y el 77% de ellas eran malignas después de la biopsia. Por el contrario, solo el 6% de los que no captaron contraste eran malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">75</a>. Esto significa que las calcificaciones asociadas al aumento del contraste tienen una mayor probabilidad de ser malignas que las que no lo son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Sin embargo, la ausencia de captación no excluye definitivamente la malignidad. En un estudio realizado este año, se estudió una serie más amplia (n = 147) y los autores son más categóricos al concluir que el rendimiento de la CEM no añade valor al diagnóstico por mamografía convencional para la decisión quirúrgica, ya que los parámetros de rendimiento diagnóstico apenas mejoran, e incluso la especificidad disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">76</a>. En otras palabras, aunque es valiosa en el protocolo de diagnóstico, la CEM no impide la biopsia percutánea de microcalcificaciones sospechosas.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Las asimetrías mamarias han sido otros objetivos de investigación, ya que es un hecho bien conocido que podría ser un signo de una malignidad subyacente, y esto podría ser un campo de aplicación interesante para la CEM. Recientemente, en una serie de 125 asimetrías, los autores encontraron 91 lesiones malignas y la CEM presentó una sensibilidad del 100% para su detección. Sin embargo, la especificidad fue menor que la de una mamografía convencional acompañada de ecografía (55,9% vs. 81,8%). Esto evidenció que varias de las lesiones benignas también estaban realzadas por el contraste. En cualquier caso, los autores concluyen que en estos casos la CEM desempeña un papel importante en la delimitación del tamaño de la lesión y la extensión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">77</a>, y que también es útil para descartar la existencia de una malignidad subyacente.La CEM como técnica de imagen inicialComo hemos visto, muchos estudios de CEM se han centrado en su uso como prueba de imagen de segunda línea, equivalente a la RM, para el estadificación local del cáncer de mama primario previamente diagnosticado o sospechado. Sin embargo, como la RM es una técnica de segunda línea bien establecida, existe el peligro de que la CEM se considere siempre como un sustituto de la RM, cuando esta no pueda utilizarse o no esté disponible. Sin embargo, la buena sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de la CEM indican que podría considerarse como el examen mamográfico primario, al menos en grupos de pacientes seleccionados. En nuestra experiencia, aunque hemos utilizado la CEM como técnica complementaria, llegamos a la conclusión de que, si se hubiera realizado como técnica de primera elección, nos habría permitido descartar directamente la malignidad hasta en un 13,8% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">43</a>. Es decir, en estos pacientes se habían evitado retrasos en el diagnóstico, con la consiguiente reducción del estrés asociado y los costos adicionales.La CEM en la paciente sintomáticaHay evidencia de que, en la paciente sintomática, la CEM podría utilizarse directamente como la técnica de primera elección y obviar la FFDM, incluso considerando el exceso de radiación que supone. La indicación de la realización de biopsias adicionales para confirmar la extensión del tumor o la multifocalidad podría indicarse en esta primera visita, evitando retrasos en el diagnóstico. En el único estudio en el que se ha empleado la CEM como técnica inicial en pacientes sintomáticos, la imagen recombinada mejoró significativamente el rendimiento en relación con la FFDM (imagen de baja energía de la CEM) en términos de sensibilidad (95% vs. 84%, respectivamente) y de especificidad (81% vs. 63%, respectivamente). La estimación del tamaño del tumor también fue más precisa, a pesar de tener una tendencia a la sobrestimación. Los radiólogos que leyeron el estudio (n = 11) calificaron a la CEM como «de ayuda decisiva en el diagnóstico» en el 75% de los casos sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">48</a>.El costo del tiempo extra de la CEM con respecto a la FFDM (explicaciones adicionales, identificación de contraindicaciones, vía intravenosa) va en detrimento de su uso rutinario. Por lo tanto, muchos autores indican que la CEM como técnica de primera elección debería limitarse a los pacientes con masas palpables sospechosas, o a los pacientes jóvenes (< 40 años) con hallazgos sospechosos por ecografía, y en ningún caso debería hacerse a los pacientes con riesgo de experimentar nefropatía inducida por contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">23,48</a>.La CEM como herramienta de detección en pacientes de alto o muy alto riesgoEl grupo de pacientes de «muy alto riesgo» está constituido, por un lado, por mujeres con mutaciones genéticas (principalmente de los genes BRCA1 y BRCA2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">78,79</a> y, por otro lado, por mujeres jóvenes (20-30 años) que sobreviven a un linfoma tratado con radioterapia, ya que unos 10 años después del tratamiento de radioterapia, hasta el 20% de ellos desarrollan cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">79</a>. Ambos grupos tienen un riesgo de presentar cáncer de mama a lo largo de su vida alrededor de 8veces más alto que la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">78,79</a>. Se ha demostrado que la sensibilidad de la mamografía en este grupo de pacientes es baja. Además, tampoco es recomendable para ellas debido a la dosis de radiación involucrada. Por esta misma razón, y aún más, se desaconsejaría la CEM como medio de detección precoz en estas pacientes, siendo la RM la técnica de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">53,79,80</a>.Sin embargo, hay otro grupo de mujeres de alto riesgo, que en la mayoría de los países no están incluidas en los programas de detección de RM, pero en las que la mamografía a menudo también es deficiente. Existe una controversia sobre el enfoque de la detección temprana en estas mujeres, que incluye a las que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama (pero que no pertenecen al grupo de muy alto riesgo), las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama u otros cánceres y también las mujeres con mamas heterogéneamente densas o extremadamente densas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">23,81</a>. La CEM es una de las técnicas que se están considerando a este respecto.En un estudio piloto realizado en 2017, los autores compararon las pruebas de detección de cáncer realizadas por CEM y RM en un grupo de mujeres con un riesgo alto y muy alto, y encontraron que ambas técnicas tenían una especificidad similar (alrededor del 94%), ambas superiores a la de la FFDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">45</a>. En otro estudio similar, realizado casi simultáneamente, los autores hicieron el seguimiento de más de 1.000 pacientes con las mismas características y concluyeron que la CEM podría ser una técnica valiosa para el seguimiento de estos pacientes, dado el alto valor predictivo positivo que calcularon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">39</a>. En un tercer estudio, los autores incluyeron a 611 mujeres, 98% de las cuales habían sido clasificadas como de grado C o D en términos de densidad mamaria, y el 48% de ellas también tenían un historial familiar de cáncer de mama. Los resultados se compararon con los de la FFDM, que pudo detectar 11/21 cánceres malignos, mientras que la CEM detectó 19/21. Los autores de este estudio concluyeron que la CEM era significativamente más sensible que la FFDM para detectar el cáncer de mama en esta población de riesgo, sin que la ecografía mamaria proporcionara ningún beneficio adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">82</a>.La CEM como herramienta de cribado en la población generalDebido a que la CEM es muy similar a la mamografía convencional (aunque con un costo y un tiempo de ejecución ligeramente superiores), pero con una sensibilidad y especificidad similares a las de la RM, algunos autores han sugerido que su uso podría evaluarse también para la detección del cáncer en la población general. Así, este año se ha publicado un estudio piloto en el que se ha aplicado la CEM en un pequeño grupo de mujeres del programa de detección de cáncer de mama en los Estados Unidos, que aceptaron voluntariamente una CEM adicional. Aunque en este estudio también se incluyó a pacientes de riesgo moderado-alto, los autores concluyen que la técnica promete ser utilizada en el cribado de la población general. En este momento se está desarrollando un estudio a gran escala, basado en estos resultados preliminares, aplicando la técnica también a las mujeres de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">83</a>.Futuro de la CEMDesde 2010, hay más de 500 publicaciones disponibles sobre los diferentes aspectos, pros y contras de la CEM. Los resultados son realmente prometedores y la investigación continúa a un ritmo exponencial, con varias docenas de publicaciones cada año sobre este tema, tanto en los aspectos diagnósticos como en las mejoras de la técnica, como es el caso de los sistemas automatizados de detección de cáncer de mama, que actualmente están siendo desarrollados por varios grupos de investigación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">84,85</a>.A pesar de todo esto, la realidad es que el número de máquinas con posibilidad de hacer CEM es realmente bajo en todo el mundo. Hasta la fecha, General Electrics ha vendido alrededor de 650 unidades de su aplicación SenoBright® en todo el mundo y el número de aplicaciones del resto de los fabricantes es mucho menor que eso, lo cual sigue siendo insuficiente. El desconocimiento de la técnica sigue siendo muy elevado entre los radiólogos, cirujanos, oncólogos y entre los gestores de la salud pública y privada. Una de las razones de este desconocimiento podría radicar en la exclusividad de comercialización que existió durante los primeros 8 años por una sola empresa. Además, las compañías de seguros siguen siendo reacias a pagar por estos estudios en muchos países, a pesar de que hay estudios económicos que indican que, si las indicaciones de la RM fueran sustituidas por la realización de la CEM, esto permitiría ahorrar muchísimo dinero (estimado en alrededor de 1.000 millones de euros al año solo en el sistema de salud de los Estados Unidos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">86</a>. Es probable que se necesiten aún más estudios de investigación para superar la renuencia a sustituir una gran parte de las aplicaciones de la RM por la CEM que, según todos los estudios disponibles, es equivalente a ella en gran parte de los escenarios clínicos.Las principales desventajas de la CEM siguen pesando mucho, sobre todo las relacionadas con la seguridad del paciente: la exposición a medios de contraste yodados, con el riesgo de reacciones adversas, y los riesgos teóricos de una mayor exposición a la radiación. A pesar de ello, y aunque la disponibilidad de CEM es actualmente baja, la adopción generalizada podría ser rápida, ya que muchos sistemas de mamografía de la generación actual ya se entregan de serie con los filtros y el software para llevar a cabo la CEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">87</a>. Por lo tanto, a medida que se vaya renovando la infraestructura, es más que probable que la disponibilidad de la técnica en los centros de diagnóstico se multiplique rápidamente. En la asistencia sanitaria privada, la aplicación del uso de la CEM también se verá afectada por los modelos de pago y la aceptación, por parte de las compañías, de las evidencias científicas que indican que la CEM es una técnica interesante que complementa la gama de modalidades de diagnóstico por imágenes del cáncer de mama.Por último, hay que indicar que también existen interesantes perspectivas de cara a su uso combinado con otras técnicas existentes, como es el caso de la tomosíntesis, aunque estos estudios están aún en una fase muy preliminar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">88</a>.ConclusionesLa CEM ha demostrado ser una técnica valiosa para el diagnóstico y estadificación del cáncer de mama primario. A pesar de ello, sigue siendo una técnica poco conocida, aunque es probable que experimente un auge en los próximos años. Los descriptores morfológicos del léxico BI-RADS® de la RM pueden aplicarse al análisis de las lesiones de mama estudiadas por la CEM. El rendimiento diagnóstico de la CEM es superior a la de la FFDM, incluso cuando se acompaña de ecografía. Los altos valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión son similares a los de la RM, lo que, combinado con la sencillez de la técnica, indica que la CEM es útil, al menos como modalidad de imagen complementaria en la evaluación de las lesiones de mama. La calidad de la predicción del tamaño del tumor con la CEM es buena, y esta modalidad de diagnóstico por imagen aparece como una alternativa prometedora a la RM en la planificación quirúrgica del cáncer de mama. Sin embargo, las características biológicas del tumor y las características antropológicas de los pacientes afectan a la exactitud del diagnóstico y deben tenerse en cuenta. La CEM tiene una buena correlación y concordancia con la histopatología para evaluar la enfermedad residual después de la quimioterapia neoadyuvante, similar pero no superior a la RM. El excelente rendimiento diagnóstico de la técnica hace que constituya una prometedora modalidad de diagnóstico por imagen inicial en pacientes sintomáticas, que proporcionaría una mejor información diagnóstica y de estadificación desde la primera visita clínica. También podría ser un instrumento útil de detección en pacientes con un mayor riesgo de cáncer de mama y que actualmente no están bien cubiertos por la mamografía convencional.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Consideraciones éticasLas características del estudio lo eximen de ser evaluado por un comité de bioética.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1910523" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1649980" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1910522" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1649979" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La técnica CEM" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Protocolo de adquisición" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Desventajas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Léxico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Rendimiento diagnóstico de la CEM" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Comparación con la mamografía digital de campo completo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Comparación con la resonancia magnética de mama con contraste" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Estimación prequirúrgica del tamaño del tumor" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "La CEM para monitorizar la respuesta del tumor a la quimioterapia neoadyuvante" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "La CEM como técnica diagnóstica en pacientes de segunda llamada (técnica de segunda línea)" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "La CEM como técnica de imagen inicial" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "La CEM en la paciente sintomática" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "La CEM como herramienta de detección en pacientes de alto o muy alto riesgo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "La CEM como herramienta de cribado en la población general" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Futuro de la CEM" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Financiación" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-05-26" "fechaAceptado" => "2020-09-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1649980" "palabras" => array:5 [ 0 => "Imagen diagnóstica" 1 => "Cáncer de mama" 2 => "Planificación quirúrgica" 3 => "Resonancia magnética de mama" 4 => "Mamografía digital" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1649979" "palabras" => array:5 [ 0 => "Diagnostic imaging" 1 => "Breast cancer" 2 => "Surgical planning" 3 => "Magnetic resonance of the breast" 4 => "Digital mammography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La mamografía con contraste (CEM) es una nueva y prometedora técnica de imagen basada en la neovascularización de los tumores de manera similar a la resonancia magnética de la mama. 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Resultado final: carcinoma ductal infiltrante." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rápida (7 min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una dosis de radiación glandular más alta (alrededor del 80% más) que la mamografía convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fácil de reproducir y de interpretar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe realizarse en ayunas (debe programarse) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Económica (en comparación con la resonancia magnética), aunque los costes son aproximadamente un 20% más altos que la FFDM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No puede realizarse en pacientes con posibilidad de reacción adversa al yodo sin premedicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien tolerada por las pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe realizarse en pacientes con insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporciona el estudio mamográfico de rutina y la imagen recombinada en un solo procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede haber algún caso de reacción adversa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudia ambas mamas en el mismo procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El rendimiento diagnóstico en pacientes con prótesis de mama es menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede realizar en pacientes que llevan marcapasos o material metálico, así como a pacientes claustrofóbicas y muy obesas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3188058.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las principales ventajas y desventajas de la CEM" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:88 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of population-based screening on breast cancer mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. 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Artículo docente

Utilidad clínica de la mamografía con contraste (CEM): una revisión de la literatura

Clinical utility of contrast-enhanced mammography: A literature review

María del Mar Travieso-Ajaa, Octavio Pérez-Luzardob,c,

Autor para correspondencia

octavio.perez@ulpgc.es

Autor para correspondencia.

a Sección de imagen mamaria, Departamento de Radiología, Grupo Hospitalario San Roque, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España

b Instituto de Investigaciones Biomédicas y Sanitarias (IUIBS), Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España

c Centro de Investigación Biomédica en Red de la Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBERObn), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

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          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Im&#225;genes de una paciente de 38 a&#241;os con un carcinoma ductal infiltrante demostrado por biopsia en la mama derecha&#46; A&#41; Imagen oblicua medio-lateral recombinada de la CEM que muestra una masa realzada por el medio de contraste que mide 20&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; B&#41; Resonancia magn&#233;tica de mama con contraste que muestra una masa realzada que mide 21&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La medida histopatol&#243;gica de la pieza quir&#250;rgica era de 20&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mamograf&#237;a sigue siendo la modalidad de diagn&#243;stico por imagen de elecci&#243;n para el estudio de las lesiones mamarias en pacientes sintom&#225;ticas de m&#225;s de 40 a&#241;os&#44; as&#237; como la &#250;nica t&#233;cnica admitida hoy en d&#237;a para el cribado poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; numerosos estudios indican que la mamograf&#237;a produce tanto un alto porcentaje de falsos positivos &#8212;lo que lleva a rellamadas innecesarias para la realizaci&#243;n de estudios complementarios que generan gran ansiedad en las mujeres&#8212; como de falsos negativos&#44; con una serie de c&#225;nceres que no se detectan a tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3-8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los a&#241;os 90&#44; la mamograf&#237;a anal&#243;gica ha evolucionado a la mamograf&#237;a digital de campo completo &#40;FFDM&#41;&#46; En t&#233;rminos generales&#44; la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la FFDM y de la mamograf&#237;a anal&#243;gica como medio de detecci&#243;n del c&#225;ncer de mama es similar&#44; si bien la FFDM presenta ciertas ventajas diagn&#243;sticas&#44; siendo m&#225;s precisa en mujeres menores de 50 a&#241;os&#44; mujeres con mamas radiogr&#225;ficamente densas y mujeres premenop&#225;usicas o perimenop&#225;usicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la FFDM presenta muchas ventajas&#44; como la alta calidad de las im&#225;genes y su manejo mucho m&#225;s eficiente&#44; el almacenamiento digital seguro de las im&#225;genes y su vinculaci&#243;n electr&#243;nica con los historiales m&#233;dicos&#46; Adem&#225;s&#44; la digitalizaci&#243;n de la imagen permite la posibilidad de su posprocesamiento&#44; dando lugar a la aparici&#243;n de nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; como la tomos&#237;ntesis o la mamograf&#237;a con realce de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; Centr&#225;ndonos en la mamograf&#237;a con contraste &#40;CEM&#44; por el acr&#243;nimo de la denominaci&#243;n en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">contrast-enhanced mammography&#41;</span>&#44; la t&#233;cnica se lanz&#243; en 2010 &#40;Senobright&#174;&#44; General Electric Healthcare&#174;&#44; Buckinghamshire&#44; Reino Unido&#41; y hoy en d&#237;a est&#225; disponible bajo varias marcas comerciales de diferentes proveedores&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n&#44; presentamos la t&#233;cnica CEM y sus resultados de rendimiento diagn&#243;stico comparados con los de la mamograf&#237;a convencional y la resonancia magn&#233;tica de la mama&#46; Tambi&#233;n presentamos los diferentes escenarios en los que se puede utilizar con &#233;xito&#44; tanto en el diagn&#243;stico de la enfermedad de mama&#44; como en la estadificaci&#243;n local del c&#225;ncer de mama&#44; y su papel potencial en los programas de detecci&#243;n del c&#225;ncer de mama&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La t&#233;cnica CEM</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CEM se basa en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>principios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la neovascularizaci&#243;n de los tumores que permite la difusi&#243;n del medio de contraste hacia el tejido tumoral&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la atenuaci&#243;n que sufren las radiaciones X cuando pasan a trav&#233;s de materiales de diferente composici&#243;n&#44; en este caso el yodo y los tejidos blandos&#46; En la CEM&#44; tras la administraci&#243;n del contraste yodado&#44; se obtienen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>im&#225;genes consecutivas para cada proyecci&#243;n&#44; una por debajo y otra por encima del borde de absorci&#243;n de energ&#237;a de yodo K &#40;33&#44;2 kVp&#41;&#46; La imagen de baja energ&#237;a es totalmente equivalente a una FFDM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La imagen de alta energ&#237;a permite adquirir la informaci&#243;n de la captaci&#243;n de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span></a>&#46; Esta imagen es inadecuada para ser utilizada con fines de diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> pero permite aplicar un algoritmo de sustracci&#243;n para obtener una imagen recombinada en la que se visualizan las &#225;reas de captaci&#243;n de contraste&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mientras que las &#225;reas de tejido mamario normal permanecen visibles solo como fondo anat&#243;mico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Protocolo de adquisici&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio CEM dura unos 7 min&#46; Dos minutos despu&#233;s de la administraci&#243;n por v&#237;a intravenosa del medio de contraste yodado&#44; en nuestro centro se comienza estudiando la mama no sospechosa&#44; obteniendo las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>proyecciones&#44; cr&#225;neo-caudal y oblicua medio-lateral en este orden y luego se estudia el seno contralateral &#171;patol&#243;gico&#187; en el orden inverso&#46; Hay otras secuencias de realizaci&#243;n descritas en la literatura&#46; Si bien el orden no parece influir en el resultado final del estudio&#44; es recomendable que una vez establecido el protocolo que se va a seguir este no se cambie&#46; Un trabajo reciente ha indicado que&#44; si bien se recomienda un tiempo m&#237;nimo de 1&#44;5-2 min desde la administraci&#243;n por v&#237;a intravenosa del medio de contraste yodado hasta que se comienzan a adquirir las im&#225;genes&#44; esta ventana de tiempo puede extenderse hasta los 8 min&#46; Esto resultar&#237;a &#250;til si&#44; por ejemplo&#44; se quisiera realizar una CEM despu&#233;s de realizar una tomograf&#237;a computarizada con contraste&#44; ya que no ser&#237;a necesario administrar una segunda dosis de medio de contraste yodado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Una posible limitaci&#243;n de este estudio es que solo se evaluaron c&#225;nceres conocidos en cuanto a su presencia&#47;ausencia y grado de captaci&#243;n del medio de contraste&#44; lo cual podr&#237;a haber tenido impacto en la precisi&#243;n del diagn&#243;stico de la CEM&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Desventajas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales desventajas de la CEM es que la dosis media de radiaci&#243;n glandular que recibe el paciente puede ser de hasta un 80&#37; m&#225;s alta que la de la FFDM&#44; dependiendo de la densidad mamaria o del equipo de diagn&#243;stico utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la dosis de radiaci&#243;n var&#237;a significativamente seg&#250;n el proveedor del equipo y est&#225; en parte relacionada con el hecho de que el equipo del proveedor tenga o no en cuenta la densidad mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En todo caso&#44; la radiaci&#243;n glandular media recibida en el estudio completo por ambos sistemas cumple con las normas de seguridad de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha estudiado si la lectura de una sola proyecci&#243;n &#40;oblicuo medio-lateral&#41; podr&#237;a utilizarse sin p&#233;rdida significativa de sensibilidad o especificidad&#46; Esto permitir&#237;a compensar el aumento de la dosis de radiaci&#243;n que plantea la CEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los autores llegaron a la conclusi&#243;n de que no se recomienda el uso de la visi&#243;n &#250;nica CEM&#44; ya que no cumpl&#237;a con su margen de inferioridad &#40;o reducci&#243;n del rendimiento diagn&#243;stico que se tolerar&#237;a&#41; que hab&#237;a sido previamente definido por los autores&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro posible aspecto negativo de la CEM es que es necesario que el personal est&#233; familiarizado con la identificaci&#243;n y el tratamiento de posibles reacciones adversas al medio de contraste yodado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; existe el riesgo de causar una nefropat&#237;a inducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; aunque estudios recientes han indicado que&#44; al menos en pacientes ambulatorios en buen estado f&#237;sico sin factores de riesgo de insuficiencia renal inducida por contraste&#44; el riesgo es insignificante y que no es necesario realizar una evaluaci&#243;n previa de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los artefactos de movimiento no suelen ser un problema importante&#44; ya que la duraci&#243;n del examen es corta y bien tolerada por los pacientes&#46; El artefacto &#171;borde&#187; es m&#225;s frecuente&#44; apareciendo como una zona de mayor densidad en la periferia de la mama en la imagen recombinada&#44; debido a la dispersi&#243;n de la radiaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; al estar situada en la periferia de la imagen&#44; la interferencia en la interpretaci&#243;n del diagn&#243;stico es m&#237;nima&#46; Adem&#225;s&#44; se dispone de m&#243;dulos de software que permiten corregir o reducir considerablemente estos artefactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otro artefacto que se observa con frecuencia es la distribuci&#243;n del medio de contraste que imita las microcalcificaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">L&#233;xico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el lanzamiento de la CEM&#44; se hizo evidente la importancia de un l&#233;xico estandarizado para describir las caracter&#237;sticas de las im&#225;genes de la CEM&#44; similar al de la FFDM&#44; el ultrasonido de mama y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de mama &#40;ACR BI-RADS&#174;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American College of Radiology</span>&#44; Reston&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Dada la similitud entre la CEM y la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; varios autores han propuesto el uso del l&#233;xico MRI-BI-RADS&#174; para la descripci&#243;n y la clasificaci&#243;n de las lesiones estudiadas por la CEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>&#46; Estos estudios han concluido que las discrepancias parciales en la interpretaci&#243;n de los descriptores no influyen en la puntuaci&#243;n final de la escala BI-RADS&#174;&#44; lo que permite la clasificaci&#243;n correcta de alrededor del 90&#37; de las lesiones&#44; tanto benignas como malignas&#44; que es un porcentaje similar al de las im&#225;genes de RM que utilizan la misma escala&#46; Por lo tanto&#44; para la interpretaci&#243;n de la CEM se utiliza un doble l&#233;xico&#58; la interpretaci&#243;n de la imagen de baja energ&#237;a se har&#237;a con los criterios del l&#233;xico FFDM-BI-RADS&#174;&#44; y ser&#237;a totalmente equivalente a la mamograf&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#44; y la de la imagen recombinada se har&#237;a con los criterios del l&#233;xico MRI-BI-RADS&#174; de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Lo ideal es que en el informe se incluyan ambas interpretaciones&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Rendimiento diagn&#243;stico de la CEM</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes estudios disponibles indican que el rendimiento diagn&#243;stico general de la CEM es alto&#46; As&#237; la sensibilidad media calculada oscila entre el 92&#44;7 y el 100&#37;&#44; siendo la especificidad algo menor&#44; aunque los estudios muestran una gran variabilidad en funci&#243;n del tipo de lesiones estudiadas &#40;entre el 41 y el 87&#44;7&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n son altos los valores calculados para el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo&#44; con un promedio del 93 y el 85&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;35-42</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar de su mejor rendimiento&#44; todav&#237;a hay un porcentaje de falsos positivos y falsos negativos&#46; Parece que ciertos tipos de tumores son m&#225;s propensos a producir falsos negativos&#44; aunque la heterogeneidad de las series estudiadas hasta ahora no permite sacar conclusiones muy s&#243;lidas&#46; Si bien algunos estudios indican que los carcinomas lobulares invasivos tienen una alta tasa de falsos negativos por CEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;43</span></a>&#44; otros estudios encuentran asociaci&#243;n de los falsos negativos relacionados con otros tipos de tumores&#44; como el carcinoma ductal infiltrante&#44; el carcinoma ductal in situ o el angiosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;44-46</span></a>&#46; Un alto porcentaje de los falsos negativos se registran en mamas densas&#44; donde la naturaleza del par&#233;nquima mamario dificulta la distinci&#243;n de las lesiones que solo se realzan sutilmente por el medio de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;47</span></a>&#46; Como promedio&#44; los mencionados estudios indican que el porcentaje de falsos negativos se sit&#250;a en torno al 4-5&#37;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; algunas lesiones benignas pueden ser realzadas por el medio de contraste&#44; incluso de manera intensa&#46; Esto ocurre frecuentemente en el caso de los fibroadenomas&#44; pero tambi&#233;n de otras lesiones benignas&#44; como el hamartoma&#44; los ganglios intramamarios&#44; la mastopat&#237;a diab&#233;tica&#44; la necrosis de grasa&#44; los quistes infectados o las cicatrices radiales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Considerando la combinaci&#243;n de la captaci&#243;n de contraste y los descriptores de benignidad&#47;malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>&#44; los diferentes estudios reportan entre un 3 y un 6&#37; de falsos positivos&#44; lo que contribuye a que los valores de especificidad de la CEM sean menores que los de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;43&#44;48-50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Comparaci&#243;n con la mamograf&#237;a digital de campo completo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; todos los estudios han mostrado una mejora significativa en la sensibilidad y la especificidad de la CEM en comparaci&#243;n con la FFDM &#40;&#43; 3&#44;9 al 21&#44;2&#37;&#44; y &#43; 6 al 45&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;35&#44;36&#44;38-41&#44;43</span></a>&#46; La gran discrepancia en los valores calculados en los diferentes estudios se debe probablemente al hecho de que las series de lesiones estudiadas son muy diferentes entre s&#237;&#46; En algunos estudios se utiliz&#243; la CEM como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y en otros las pacientes proced&#237;an de rellamadas posteriores a estudios de mamograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;39&#44;40&#44;43</span></a>&#46; Tambi&#233;n existen estudios que incluyen pacientes que ten&#237;an un diagn&#243;stico confirmado de c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#41; y otros que incluyen solo a pacientes con mamas densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los autores est&#225;n de acuerdo en indicar que la CEM presenta un mejor rendimiento a la hora de identificar tambi&#233;n los c&#225;nceres multifocales&#44; pudiendo detectar hasta un 43&#44;8&#37; m&#225;s de lesiones en los pacientes con c&#225;nceres multifocales que cuando se utiliz&#243; la mamograf&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Comparaci&#243;n con la resonancia magn&#233;tica de mama con contraste</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; la RM se ha considerado la t&#233;cnica de referencia para el estadificaci&#243;n local del c&#225;ncer de mama&#46; Su sensibilidad es muy superior a la de la FFDM&#44; incluso con ecograf&#237;a complementaria&#44; lo que permite detectar hasta un 16&#37; m&#225;s de lesiones en la mama patol&#243;gica y hasta un 4&#37; de nuevas lesiones en la mama contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque su sensibilidad es alta&#44; su especificidad no lo es tanto&#44; lo que lleva a la realizaci&#243;n de un gran n&#250;mero de biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Entre las limitaciones de la RM se encuentran adem&#225;s los costos m&#225;s elevados&#44; la mayor duraci&#243;n del examen y de la interpretaci&#243;n&#44; y la escasa disponibilidad&#44; as&#237; como el hecho de que no es adecuada para los pacientes muy obesos&#44; o los que tienen marcapasos&#44; con pr&#243;tesis met&#225;licas&#44; o que sufren de claustrofobia&#46; Estos factores han condicionado su uso solo como una t&#233;cnica de segunda l&#237;nea o para la detecci&#243;n del grupo de muy alto riesgo&#46; Para superar algunas de esas limitaciones y aumentar el acceso al examen de RM&#44; recientemente se ha introducido un protocolo abreviado que permite realizar ex&#225;menes mucho m&#225;s breves&#44; pero que todav&#237;a se est&#225; evaluando&#44; adem&#225;s de que su costo sigue siendo elevado y su uso no se ha generalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado varios estudios comparando el rendimiento de la RM con el de la CEM y todos ellos indicaron que la CEM iguala a la RM en cuanto a sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n esos estudios&#44; la CEM tiene un n&#250;mero menor de falsos positivos y un valor predictivo positivo m&#225;s alto que la RM&#44; lo que indica que su especificidad es mayor&#46; El realce del par&#233;nquima glandular normal tambi&#233;n es similar a ambas t&#233;cnicas&#44; que en ambos casos se ha relacionado principalmente con los cambios hormonales &#40;fase del ciclo menstrual o estado menop&#225;usico&#41;&#44; el grado de densidad mamaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; o con la existencia de radioterapia previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; Como tambi&#233;n ocurre con la RM&#44; se ha se&#241;alado que el aumento del contraste del par&#233;nquima normal en la CEM se correlaciona con un mayor riesgo de c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto significa que&#44; en t&#233;rminos de rendimiento diagn&#243;stico&#44; la CEM es bastante similar a la RM&#46; Sin embargo&#44; es mejor aceptada por los pacientes debido a su menor duraci&#243;n&#44; mayor comodidad del procedimiento&#44; menor nivel de ruido y menor costo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que la RM sigue siendo superior&#44; ya que permite un funcionamiento din&#225;mico&#44; visualiza im&#225;genes ponderadas por difusi&#243;n&#44; se considera una t&#233;cnica tomogr&#225;fica y que permite reconstrucciones en 3D&#44; no implica la irradiaci&#243;n del paciente y el medio de contraste de gadolinio se asocia con menos frecuencia a efectos adversos&#46; As&#237; pues&#44; el buen funcionamiento de la CEM permite considerarlo&#44; al menos&#44; como la t&#233;cnica de elecci&#243;n para quienes no pueden someterse a una RM o cuando esta no est&#233; disponible&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estimaci&#243;n prequir&#250;rgica del tama&#241;o del tumor</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la correcta planificaci&#243;n prequir&#250;rgica del c&#225;ncer de mama&#44; la estimaci&#243;n precisa del tama&#241;o de la lesi&#243;n es muy importante&#46; En varios estudios se ha evaluado la exactitud de esa estimaci&#243;n mediante el uso de la CEM&#44; en comparaci&#243;n con las t&#233;cnicas convencionales de obtenci&#243;n de im&#225;genes y se ha llegado a la conclusi&#243;n de que es una t&#233;cnica muy prometedora para este fin&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se comparan con la FFDM o ecograf&#237;a mamaria&#44; todos los estudios coinciden en que la CEM permite una estimaci&#243;n de tama&#241;o m&#225;s precisa&#46; Los estudios iniciales indicaban que todas las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas tend&#237;an a subestimar el tama&#241;o de la lesi&#243;n en comparaci&#243;n con el tama&#241;o de la pieza quir&#250;rgica&#44; pero que esta subestimaci&#243;n era menor en el caso de la CEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;35</span></a>&#44; o incluso que esta sobrestimaba ligeramente el tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente con un elevado n&#250;mero de lesiones demostr&#243; un &#237;ndice de concordancia de alrededor del 70&#37; y confirm&#243; que la CEM tiende a sobrestimar el tama&#241;o de la lesi&#243;n &#40;&#43; 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en promedio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con la RM&#44; ambas t&#233;cnicas parecen ser pr&#225;cticamente equivalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;59&#44;60</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; aunque hay estudios que indican un &#237;ndice de concordancia casi perfecto para la CEM&#44; incluso superior al de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n del tama&#241;o por parte de la CEM parece ser m&#225;s precisa en los tumores m&#225;s grandes&#44; y cuando existe afectaci&#243;n ganglionar&#44; lo que apunta a la hip&#243;tesis de que la precisi&#243;n aumenta con el grado de malignidad del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; probablemente debido a que son mucho m&#225;s activos metab&#243;licamente&#46; Tambi&#233;n se ha indicado que la precisi&#243;n de la CEM disminuye con una alta densidad mamaria&#44; as&#237; como con el mayor volumen mamario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se ha indicado que la precisi&#243;n de la estimaci&#243;n del tama&#241;o por la CEM es mucho mayor en las vistas craneocaudales que en las oblicuas medio-laterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La CEM para monitorizar la respuesta del tumor a la quimioterapia neoadyuvante</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia preoperatoria neoadyuvante &#40;NAC&#44; por el acr&#243;nimo ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">neo-adjuvant chemotherapy&#41;</span> se considera el tratamiento est&#225;ndar para el c&#225;ncer de mama localmente avanzado&#46; Hasta la fecha&#44; la t&#233;cnica de referencia para evaluar la respuesta a la NAC es la RM&#44; que ha demostrado ser superior a la ecograf&#237;a en la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n del tumor y la presencia de focos adicionales&#44; y es muy sensible para identificar la enfermedad residual despu&#233;s del tratamiento&#46; Debido a su similitud con la RM&#44; varios grupos de investigaci&#243;n la han comparado con la CEM en la evaluaci&#243;n de la respuesta del tumor a la NAC&#44; aunque con una serie muy discreta de pacientes hasta ahora&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los primeros estudios&#44; se incluy&#243; prospectivamente a 46 pacientes tratados mediante NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y los par&#225;metros de rendimiento calculados para la CEM fueron alrededor de un 15-20&#37; superiores a los de la RM&#46; Sin embargo&#44; en otro estudio casi paralelo&#44; que incluy&#243; solo a 21 pacientes&#44; la especificidad calculada para la CEM fue inferior a la de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En ambos estudios&#44; los falsos negativos disminuyeron la precisi&#243;n general de la t&#233;cnica&#46; En 2018 y 2019 se realizaron otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios&#44; con 33 y 29 pacientes&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#44; que mostraron rendimientos similares para ambas t&#233;cnicas&#46; En general&#44; la conclusi&#243;n de todos estos estudios es que&#44; aunque los resultados de la CEM y la RM se correlacionan muy bien en la predicci&#243;n de la enfermedad residual&#44; ambas t&#233;cnicas son algo imprecisas para predecir la respuesta patol&#243;gica completa&#46; Ninguno de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>es lo suficientemente fiable como para permitir que la resecci&#243;n quir&#250;rgica sea obviada despu&#233;s de una respuesta aparente completa por medio de im&#225;genes&#46; En conjunto&#44; estos resultados indican que la RM sigue apareciendo como una t&#233;cnica superior a la CEM&#44; ya que&#44; en esta &#250;ltima&#44; la respuesta a la NAC solo puede evaluarse si se demuestra una reducci&#243;n del tama&#241;o de la lesi&#243;n o si no hay captaci&#243;n del medio de contraste&#46; Sin embargo&#44; la RM permite utilizar mediciones m&#225;s sofisticadas&#44; utilizando cambios en los par&#225;metros cin&#233;ticos de la captaci&#243;n del medio de contraste &#40;modo din&#225;mico&#41;&#44; o para visualizar im&#225;genes ponderadas por difusi&#243;n&#46; Esto permite identificar alteraciones en el entorno microvascular del tumor&#44; lo que a su vez permite una predicci&#243;n m&#225;s temprana de la respuesta&#44; despu&#233;s de solo unos pocos ciclos de quimioterapia&#44; mucho antes de que los cambios en el tama&#241;o de la lesi&#243;n sean evidentes&#46; Esto tiene la ventaja obvia de que se evitar&#237;a la continuaci&#243;n de tratamientos ineficaces&#46; Estos cambios tan sutiles no son apreciables con la CEM&#46; Por lo tanto&#44; la CEM seguir&#237;a siendo una alternativa &#250;til en los pacientes para los que la RM est&#225; contraindicada&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">La CEM como t&#233;cnica diagn&#243;stica en pacientes de segunda llamada &#40;t&#233;cnica de segunda l&#237;nea&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las aplicaciones m&#225;s claramente establecidas de la CEM hasta ahora es su uso como t&#233;cnica de segunda l&#237;nea en la rellamada de pacientes despu&#233;s de una mamograf&#237;a anormal&#46; Por lo tanto&#44; hasta la fecha&#44; la mayor&#237;a de los estudios han evaluado el papel de esta t&#233;cnica en grupos de pacientes previamente seleccionadas despu&#233;s de la selecci&#243;n por la FFDM&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los primeros estudios&#44; los autores encontraron un aumento de casi el 100&#37; de la sensibilidad y del valor predictivo negativo en comparaci&#243;n con la FFDM en una serie de pacientes remitidos por anomal&#237;as detectadas mediante mamograf&#237;a de cribado&#46; Esto indica que la CEM descartar&#237;a la malignidad en esta segunda llamada si el &#225;rea sospechosa no est&#225; realzada por el contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; encontraron un gran aumento de la especificidad y del valor predictivo positivo &#40;&#43; 36-37&#37; en ambos casos&#41;&#44; lo que indica que la CEM puede ser muy &#250;til para reducir el n&#250;mero de pacientes con falsos positivos en la evaluaci&#243;n posterior a la exploraci&#243;n&#46; En otro estudio con una serie similar&#44; pero evaluado por 10 lectores&#44; los autores tambi&#233;n encontraron mejoras notables en todos los par&#225;metros diagn&#243;sticos&#44; independientemente del grado de experiencia del radi&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los mismos autores mostraron que un grupo de estudiantes de secundaria con un m&#237;nimo de formaci&#243;n lograron un mejor rendimiento diagn&#243;stico con im&#225;genes CEM que los radi&#243;logos experimentados leyendo las im&#225;genes FFDM de los mismos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Este grupo de investigaci&#243;n ha estado ampliando el seguimiento de los pacientes y&#44; en un estudio publicado en 2017&#44; public&#243; los resultados de una serie de 839 mujeres del programa de cribado&#44; en el que se detectaron 38 lesiones adicionales por CEM que no se detectaron en la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Se trata de un hallazgo muy relevante&#44; ya que indica que el empleo de la CEM como t&#233;cnica de segunda l&#237;nea habr&#237;a acortado la duraci&#243;n del diagn&#243;stico y los costos para estos pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de algunos a&#241;os&#44; evaluando el rendimiento general de la t&#233;cnica&#44; la investigaci&#243;n actual se centra en la evaluaci&#243;n del comportamiento diferencial de las lesiones mamarias por tipos &#40;lesiones malignas y premalignas &#91;B3&#93;&#44; zonas de microcalcificaciones&#44; asimetr&#237;as&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la novedad de la t&#233;cnica hace que se publiquen espor&#225;dicamente informes de casos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;50&#44;67-71</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; los carcinomas ductales <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> y los carcinomas lobulares invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> han sido estudiados por la CEM&#46; En ambos casos&#44; los autores demostraron que la CEM supera a la FFDM en cuanto a la capacidad de evaluar con precisi&#243;n la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; lo que se traduce en mejores resultados quir&#250;rgicos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la CEM tambi&#233;n ha demostrado ser poderosa en la clarificaci&#243;n de las lesiones de tipo B3&#46; Estas lesiones premalignas representan entre el 5 y el 9&#37; de las biopsias de mama que se indican despu&#233;s de la FFDM y es muy interesante disponer de potentes t&#233;cnicas de diagn&#243;stico que ayuden a distinguir entre los pacientes que necesitan procedimientos quir&#250;rgicos y aquellos a los que se les podr&#237;a recomendar un seguimiento por im&#225;genes&#46; La CEM podr&#237;a ser una de estas t&#233;cnicas&#44; ya que&#44; seg&#250;n un estudio reciente&#44; hasta el 92&#44;8&#37; de las cirug&#237;as de lesiones B3 &#40;39&#47;42&#41; podr&#237;an haberse evitado mediante esta t&#233;cnica de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro campo de gran inter&#233;s ha sido la posible aplicaci&#243;n de la CEM para discriminar las microcalcificaciones patol&#243;gicas&#46; Hasta la fecha&#44; se han estudiado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>series&#46; En un primer estudio&#44; los autores incluyeron 59 microcalcificaciones visibles en la prueba de detecci&#243;n de FFDM&#44; 26 de las cuales estaban realzadas por contraste en CEM y el 77&#37; de ellas eran malignas despu&#233;s de la biopsia&#46; Por el contrario&#44; solo el 6&#37; de los que no captaron contraste eran malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Esto significa que las calcificaciones asociadas al aumento del contraste tienen una mayor probabilidad de ser malignas que las que no lo son &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de captaci&#243;n no excluye definitivamente la malignidad&#46; En un estudio realizado este a&#241;o&#44; se estudi&#243; una serie m&#225;s amplia &#40;n &#61; 147&#41; y los autores son m&#225;s categ&#243;ricos al concluir que el rendimiento de la CEM no a&#241;ade valor al diagn&#243;stico por mamograf&#237;a convencional para la decisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; ya que los par&#225;metros de rendimiento diagn&#243;stico apenas mejoran&#44; e incluso la especificidad disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; En otras palabras&#44; aunque es valiosa en el protocolo de diagn&#243;stico&#44; la CEM no impide la biopsia percut&#225;nea de microcalcificaciones sospechosas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las asimetr&#237;as mamarias han sido otros objetivos de investigaci&#243;n&#44; ya que es un hecho bien conocido que podr&#237;a ser un signo de una malignidad subyacente&#44; y esto podr&#237;a ser un campo de aplicaci&#243;n interesante para la CEM&#46; Recientemente&#44; en una serie de 125 asimetr&#237;as&#44; los autores encontraron 91 lesiones malignas y la CEM present&#243; una sensibilidad del 100&#37; para su detecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la especificidad fue menor que la de una mamograf&#237;a convencional acompa&#241;ada de ecograf&#237;a &#40;55&#44;9&#37; vs&#46; 81&#44;8&#37;&#41;&#46; Esto evidenci&#243; que varias de las lesiones benignas tambi&#233;n estaban realzadas por el contraste&#46; En cualquier caso&#44; los autores concluyen que en estos casos la CEM desempe&#241;a un papel importante en la delimitaci&#243;n del tama&#241;o de la lesi&#243;n y la extensi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; y que tambi&#233;n es &#250;til para descartar la existencia de una malignidad subyacente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La CEM como t&#233;cnica de imagen inicial</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos visto&#44; muchos estudios de CEM se han centrado en su uso como prueba de imagen de segunda l&#237;nea&#44; equivalente a la RM&#44; para el estadificaci&#243;n local del c&#225;ncer de mama primario previamente diagnosticado o sospechado&#46; Sin embargo&#44; como la RM es una t&#233;cnica de segunda l&#237;nea bien establecida&#44; existe el peligro de que la CEM se considere siempre como un sustituto de la RM&#44; cuando esta no pueda utilizarse o no est&#233; disponible&#46; Sin embargo&#44; la buena sensibilidad&#44; la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de la CEM indican que podr&#237;a considerarse como el examen mamogr&#225;fico primario&#44; al menos en grupos de pacientes seleccionados&#46; En nuestra experiencia&#44; aunque hemos utilizado la CEM como t&#233;cnica complementaria&#44; llegamos a la conclusi&#243;n de que&#44; si se hubiera realizado como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n&#44; nos habr&#237;a permitido descartar directamente la malignidad hasta en un 13&#44;8&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Es decir&#44; en estos pacientes se hab&#237;an evitado retrasos en el diagn&#243;stico&#44; con la consiguiente reducci&#243;n del estr&#233;s asociado y los costos adicionales&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">La CEM en la paciente sintom&#225;tica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de que&#44; en la paciente sintom&#225;tica&#44; la CEM podr&#237;a utilizarse directamente como la t&#233;cnica de primera elecci&#243;n y obviar la FFDM&#44; incluso considerando el exceso de radiaci&#243;n que supone&#46; La indicaci&#243;n de la realizaci&#243;n de biopsias adicionales para confirmar la extensi&#243;n del tumor o la multifocalidad podr&#237;a indicarse en esta primera visita&#44; evitando retrasos en el diagn&#243;stico&#46; En el &#250;nico estudio en el que se ha empleado la CEM como t&#233;cnica inicial en pacientes sintom&#225;ticos&#44; la imagen recombinada mejor&#243; significativamente el rendimiento en relaci&#243;n con la FFDM &#40;imagen de baja energ&#237;a de la CEM&#41; en t&#233;rminos de sensibilidad &#40;95&#37; vs&#46; 84&#37;&#44; respectivamente&#41; y de especificidad &#40;81&#37; vs&#46; 63&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La estimaci&#243;n del tama&#241;o del tumor tambi&#233;n fue m&#225;s precisa&#44; a pesar de tener una tendencia a la sobrestimaci&#243;n&#46; Los radi&#243;logos que leyeron el estudio &#40;n &#61; 11&#41; calificaron a la CEM como &#171;de ayuda decisiva en el diagn&#243;stico&#187; en el 75&#37; de los casos sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El costo del tiempo extra de la CEM con respecto a la FFDM &#40;explicaciones adicionales&#44; identificaci&#243;n de contraindicaciones&#44; v&#237;a intravenosa&#41; va en detrimento de su uso rutinario&#46; Por lo tanto&#44; muchos autores indican que la CEM como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n deber&#237;a limitarse a los pacientes con masas palpables sospechosas&#44; o a los pacientes j&#243;venes &#40;&#60; 40 a&#241;os&#41; con hallazgos sospechosos por ecograf&#237;a&#44; y en ning&#250;n caso deber&#237;a hacerse a los pacientes con riesgo de experimentar nefropat&#237;a inducida por contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">La CEM como herramienta de detecci&#243;n en pacientes de alto o muy alto riesgo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes de &#171;muy alto riesgo&#187; est&#225; constituido&#44; por un lado&#44; por mujeres con mutaciones gen&#233;ticas &#40;principalmente de los genes BRCA1 y BRCA2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a> y&#44; por otro lado&#44; por mujeres j&#243;venes &#40;20-30 a&#241;os&#41; que sobreviven a un linfoma tratado con radioterapia&#44; ya que unos 10 a&#241;os despu&#233;s del tratamiento de radioterapia&#44; hasta el 20&#37; de ellos desarrollan c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Ambos grupos tienen un riesgo de presentar c&#225;ncer de mama a lo largo de su vida alrededor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces m&#225;s alto que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46; Se ha demostrado que la sensibilidad de la mamograf&#237;a en este grupo de pacientes es baja&#46; Adem&#225;s&#44; tampoco es recomendable para ellas debido a la dosis de radiaci&#243;n involucrada&#46; Por esta misma raz&#243;n&#44; y a&#250;n m&#225;s&#44; se desaconsejar&#237;a la CEM como medio de detecci&#243;n precoz en estas pacientes&#44; siendo la RM la t&#233;cnica de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;79&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; hay otro grupo de mujeres de alto riesgo&#44; que en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses no est&#225;n incluidas en los programas de detecci&#243;n de RM&#44; pero en las que la mamograf&#237;a a menudo tambi&#233;n es deficiente&#46; Existe una controversia sobre el enfoque de la detecci&#243;n temprana en estas mujeres&#44; que incluye a las que tienen antecedentes familiares de c&#225;ncer de mama &#40;pero que no pertenecen al grupo de muy alto riesgo&#41;&#44; las mujeres con antecedentes personales de c&#225;ncer de mama u otros c&#225;nceres y tambi&#233;n las mujeres con mamas heterog&#233;neamente densas o extremadamente densas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;81</span></a>&#46; La CEM es una de las t&#233;cnicas que se est&#225;n considerando a este respecto&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio piloto realizado en 2017&#44; los autores compararon las pruebas de detecci&#243;n de c&#225;ncer realizadas por CEM y RM en un grupo de mujeres con un riesgo alto y muy alto&#44; y encontraron que ambas t&#233;cnicas ten&#237;an una especificidad similar &#40;alrededor del 94&#37;&#41;&#44; ambas superiores a la de la FFDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En otro estudio similar&#44; realizado casi simult&#225;neamente&#44; los autores hicieron el seguimiento de m&#225;s de 1&#46;000 pacientes con las mismas caracter&#237;sticas y concluyeron que la CEM podr&#237;a ser una t&#233;cnica valiosa para el seguimiento de estos pacientes&#44; dado el alto valor predictivo positivo que calcularon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En un tercer estudio&#44; los autores incluyeron a 611 mujeres&#44; 98&#37; de las cuales hab&#237;an sido clasificadas como de grado C o D en t&#233;rminos de densidad mamaria&#44; y el 48&#37; de ellas tambi&#233;n ten&#237;an un historial familiar de c&#225;ncer de mama&#46; Los resultados se compararon con los de la FFDM&#44; que pudo detectar 11&#47;21 c&#225;nceres malignos&#44; mientras que la CEM detect&#243; 19&#47;21&#46; Los autores de este estudio concluyeron que la CEM era significativamente m&#225;s sensible que la FFDM para detectar el c&#225;ncer de mama en esta poblaci&#243;n de riesgo&#44; sin que la ecograf&#237;a mamaria proporcionara ning&#250;n beneficio adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">La CEM como herramienta de cribado en la poblaci&#243;n general</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que la CEM es muy similar a la mamograf&#237;a convencional &#40;aunque con un costo y un tiempo de ejecuci&#243;n ligeramente superiores&#41;&#44; pero con una sensibilidad y especificidad similares a las de la RM&#44; algunos autores han sugerido que su uso podr&#237;a evaluarse tambi&#233;n para la detecci&#243;n del c&#225;ncer en la poblaci&#243;n general&#46; As&#237;&#44; este a&#241;o se ha publicado un estudio piloto en el que se ha aplicado la CEM en un peque&#241;o grupo de mujeres del programa de detecci&#243;n de c&#225;ncer de mama en los Estados Unidos&#44; que aceptaron voluntariamente una CEM adicional&#46; Aunque en este estudio tambi&#233;n se incluy&#243; a pacientes de riesgo moderado-alto&#44; los autores concluyen que la t&#233;cnica promete ser utilizada en el cribado de la poblaci&#243;n general&#46; En este momento se est&#225; desarrollando un estudio a gran escala&#44; basado en estos resultados preliminares&#44; aplicando la t&#233;cnica tambi&#233;n a las mujeres de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Futuro de la CEM</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2010&#44; hay m&#225;s de 500 publicaciones disponibles sobre los diferentes aspectos&#44; pros y contras de la CEM&#46; Los resultados son realmente prometedores y la investigaci&#243;n contin&#250;a a un ritmo exponencial&#44; con varias docenas de publicaciones cada a&#241;o sobre este tema&#44; tanto en los aspectos diagn&#243;sticos como en las mejoras de la t&#233;cnica&#44; como es el caso de los sistemas automatizados de detecci&#243;n de c&#225;ncer de mama&#44; que actualmente est&#225;n siendo desarrollados por varios grupos de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo esto&#44; la realidad es que el n&#250;mero de m&#225;quinas con posibilidad de hacer CEM es realmente bajo en todo el mundo&#46; Hasta la fecha&#44; General Electrics ha vendido alrededor de 650 unidades de su aplicaci&#243;n SenoBright&#174; en todo el mundo y el n&#250;mero de aplicaciones del resto de los fabricantes es mucho menor que eso&#44; lo cual sigue siendo insuficiente&#46; El desconocimiento de la t&#233;cnica sigue siendo muy elevado entre los radi&#243;logos&#44; cirujanos&#44; onc&#243;logos y entre los gestores de la salud p&#250;blica y privada&#46; Una de las razones de este desconocimiento podr&#237;a radicar en la exclusividad de comercializaci&#243;n que existi&#243; durante los primeros 8 a&#241;os por una sola empresa&#46; Adem&#225;s&#44; las compa&#241;&#237;as de seguros siguen siendo reacias a pagar por estos estudios en muchos pa&#237;ses&#44; a pesar de que hay estudios econ&#243;micos que indican que&#44; si las indicaciones de la RM fueran sustituidas por la realizaci&#243;n de la CEM&#44; esto permitir&#237;a ahorrar much&#237;simo dinero &#40;estimado en alrededor de 1&#46;000 millones de euros al a&#241;o solo en el sistema de salud de los Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Es probable que se necesiten a&#250;n m&#225;s estudios de investigaci&#243;n para superar la renuencia a sustituir una gran parte de las aplicaciones de la RM por la CEM que&#44; seg&#250;n todos los estudios disponibles&#44; es equivalente a ella en gran parte de los escenarios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales desventajas de la CEM siguen pesando mucho&#44; sobre todo las relacionadas con la seguridad del paciente&#58; la exposici&#243;n a medios de contraste yodados&#44; con el riesgo de reacciones adversas&#44; y los riesgos te&#243;ricos de una mayor exposici&#243;n a la radiaci&#243;n&#46; A pesar de ello&#44; y aunque la disponibilidad de CEM es actualmente baja&#44; la adopci&#243;n generalizada podr&#237;a ser r&#225;pida&#44; ya que muchos sistemas de mamograf&#237;a de la generaci&#243;n actual ya se entregan de serie con los filtros y el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> para llevar a cabo la CEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; a medida que se vaya renovando la infraestructura&#44; es m&#225;s que probable que la disponibilidad de la t&#233;cnica en los centros de diagn&#243;stico se multiplique r&#225;pidamente&#46; En la asistencia sanitaria privada&#44; la aplicaci&#243;n del uso de la CEM tambi&#233;n se ver&#225; afectada por los modelos de pago y la aceptaci&#243;n&#44; por parte de las compa&#241;&#237;as&#44; de las evidencias cient&#237;ficas que indican que la CEM es una t&#233;cnica interesante que complementa la gama de modalidades de diagn&#243;stico por im&#225;genes del c&#225;ncer de mama&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay que indicar que tambi&#233;n existen interesantes perspectivas de cara a su uso combinado con otras t&#233;cnicas existentes&#44; como es el caso de la tomos&#237;ntesis&#44; aunque estos estudios est&#225;n a&#250;n en una fase muy preliminar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CEM ha demostrado ser una t&#233;cnica valiosa para el diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de mama primario&#46; A pesar de ello&#44; sigue siendo una t&#233;cnica poco conocida&#44; aunque es probable que experimente un auge en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; Los descriptores morfol&#243;gicos del l&#233;xico BI-RADS&#174; de la RM pueden aplicarse al an&#225;lisis de las lesiones de mama estudiadas por la CEM&#46; El rendimiento diagn&#243;stico de la CEM es superior a la de la FFDM&#44; incluso cuando se acompa&#241;a de ecograf&#237;a&#46; Los altos valores de sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo&#44; valor predictivo negativo y precisi&#243;n son similares a los de la RM&#44; lo que&#44; combinado con la sencillez de la t&#233;cnica&#44; indica que la CEM es &#250;til&#44; al menos como modalidad de imagen complementaria en la evaluaci&#243;n de las lesiones de mama&#46; La calidad de la predicci&#243;n del tama&#241;o del tumor con la CEM es buena&#44; y esta modalidad de diagn&#243;stico por imagen aparece como una alternativa prometedora a la RM en la planificaci&#243;n quir&#250;rgica del c&#225;ncer de mama&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas biol&#243;gicas del tumor y las caracter&#237;sticas antropol&#243;gicas de los pacientes afectan a la exactitud del diagn&#243;stico y deben tenerse en cuenta&#46; La CEM tiene una buena correlaci&#243;n y concordancia con la histopatolog&#237;a para evaluar la enfermedad residual despu&#233;s de la quimioterapia neoadyuvante&#44; similar pero no superior a la RM&#46; El excelente rendimiento diagn&#243;stico de la t&#233;cnica hace que constituya una prometedora modalidad de diagn&#243;stico por imagen inicial en pacientes sintom&#225;ticas&#44; que proporcionar&#237;a una mejor informaci&#243;n diagn&#243;stica y de estadificaci&#243;n desde la primera visita cl&#237;nica&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a ser un instrumento &#250;til de detecci&#243;n en pacientes con un mayor riesgo de c&#225;ncer de mama y que actualmente no est&#225;n bien cubiertos por la mamograf&#237;a convencional&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas del estudio lo eximen de ser evaluado por un comit&#233; de bio&#233;tica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mamograf&#237;a con contraste &#40;CEM&#41; es una nueva y prometedora t&#233;cnica de imagen basada en la neovascularizaci&#243;n de los tumores de manera similar a la resonancia magn&#233;tica de la mama&#46; Los resultados de los estudios cl&#237;nicos muestran que su rendimiento diagn&#243;stico es significativamente mejor que el de la mamograf&#237;a digital convencional&#44; y que sus valores de sensibilidad y especificidad la hacen comparable con la resonancia magn&#233;tica&#46; Sus usos actuales y los propuestos incluyen la evaluaci&#243;n adicional de pacientes sintom&#225;ticos o pacientes con ex&#225;menes previos anormales&#44; la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n local de los c&#225;nceres de mama reci&#233;n diagnosticados&#44; el seguimiento de la quimioterapia neoadyuvante y la detecci&#243;n del c&#225;ncer de mama en pacientes de alto riesgo&#46; Aunque la t&#233;cnica se aprob&#243; para uso cl&#237;nico en 2010&#44; todav&#237;a es poco conocida&#46; En esta revisi&#243;n&#44; presentamos la t&#233;cnica CEM y sus resultados de rendimiento de diagn&#243;stico comparados con la mamograf&#237;a convencional y la resonancia magn&#233;tica de la mama&#46; Tambi&#233;n presentamos los diferentes escenarios en los que se puede utilizar con &#233;xito&#44; tanto en el diagn&#243;stico de la enfermedad de mama&#44; como en la estadificaci&#243;n local del c&#225;ncer de mama&#44; as&#237; como su papel potencial en los programas de detecci&#243;n del c&#225;ncer de mama&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">R&#225;pida &#40;7 min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una dosis de radiaci&#243;n glandular m&#225;s alta &#40;alrededor del 80&#37; m&#225;s&#41; que la mamograf&#237;a convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;cil de reproducir y de interpretar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe realizarse en ayunas &#40;debe programarse&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Econ&#243;mica &#40;en comparaci&#243;n con la resonancia magn&#233;tica&#41;&#44; aunque los costes son aproximadamente un 20&#37; m&#225;s altos que la FFDM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No puede realizarse en pacientes con posibilidad de reacci&#243;n adversa al yodo sin premedicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bien tolerada por las pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe realizarse en pacientes con insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporciona el estudio mamogr&#225;fico de rutina y la imagen recombinada en un solo procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede haber alg&#250;n caso de reacci&#243;n adversa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudia ambas mamas en el mismo procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El rendimiento diagn&#243;stico en pacientes con pr&#243;tesis de mama es menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se puede realizar en pacientes que llevan marcapasos o material met&#225;lico&#44; as&#237; como a pacientes claustrof&#243;bicas y muy obesas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02141582
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.senol.2020.09.005

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2024 Junio	1259	83	1342
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2024 Abril	1392	91	1483
2024 Marzo	1239	90	1329
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2024 Enero	1528	68	1596
2023 Diciembre	1407	99	1506
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2023 Octubre	2157	134	2291
2023 Septiembre	1640	77	1717
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2021 Julio	516	55	571
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