Caso clínico
Músculo esternalis: una variante anatómica a tener en cuenta
The sternalis muscle: An anatomic variant to bear in mind
Borja Sáinz Fernández
, Juan Pablo Alarcón Caballero, Manuel Correa Cabana, Begoña Espiñeira Pérez, Eulalia Vives Rodríguez, Manuel Díaz Tíe
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario, Ferrol, A Coruña, España
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id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este músculo se localiza normalmente superficial al músculo pectoral mayor paralelo al esternón. Su origen va desde la región infraclavicular y superior del esternón hasta la fascia del pectoral mayor, últimas costillas, cartílagos costales, vaina de los rectos o aponeurosis del oblicuo externo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos tres casos de pacientes que fueron sometidas a una mastectomía por una neoplasia de mama.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 77 años que fue derivada a consulta por su médico de atención primaria por tumoración de consistencia pétrea de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los intercuadrantes superiores de la mama derecha.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mamografía la lesión se mostraba como una opacidad nodular espiculada que ecográficamente se corresponde con un nódulo sólido, hipoecoico e irregular de 3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Además se visualizaba en la axila derecha una adenopatía con engrosamiento cortical de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completó el estudio con una biopsia con aguja gruesa (BAG) del nódulo con resultado de carcinoma ductal infiltrante (Luminal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, Her-2 negativo) y adenopatía sin evidencia de malignidad. Se procedió a realizar una mastectomía derecha con biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). Durante la misma se encontró una estructura de características musculares localizada en la región paraesternal derecha compatible con músculo esternalis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso clínico 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 73 años que fue intervenida 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años antes por un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, momento en el que se realizó una cuadrantectomía y linfadenectomía axilar asociada posteriormente a quimioterapia, radioterapia y tamoxifeno.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mamografía de control se observó una pequeña distorsión retroareolar en la mama derecha, y el estudio se completó con una ecografía, donde se visualizó un nódulo retroareolar hipoecoico mal delimitado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una BAG, con resultado de carcinoma ductal infiltrante (Luminal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A). A continuación se procedió a realizar una mastectomía derecha, donde se pudo apreciar una estructura compatible con músculo esternalis no visualizado en las pruebas de imagen realizadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso clínico 3</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 79 años que fue remitida desde cribado de cáncer de mama.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mamografía se observó un aumento de densidad en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. La ecografía mamaria mostró un aumento de ecogenicidad difuso y heterogéneo con áreas de sombra acústica posterior. También se visualizaron múltiples adenopatías a nivel axilar sospechosas de malignidad.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una BAG, cuyo resultado fue un carcinoma lobulillar de mama derecha.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los hallazgos, se realizó una mastectomía radical modificada. Durante la intervención se observó una estructura de características musculares que se localizaba en la región paraesternal derecha, compatible con músculo esternalis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y que ya había sido visualizada en una TC preoperatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera vez que se notificó la existencia de este músculo fue en 1604, por parte del cirujano francés Barthelemy Cabrol. Un siglo más tarde, en 1726, Du Puy fue el primero en describir detalladamente su morfología. Desde ese momento son numerosas las publicaciones sobre esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia varía en función de las regiones geográficas: desde el 11,5% en la población asiática hasta el 4,4% en la población europea. Su presencia cambia en función del sexo, siendo más frecuente en mujeres (8,7%) que en hombres (6,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño del músculo es muy variable, desde unas pocas fibras a grandes músculos visibles externamente. Los músculos de gran tamaño a menudo llevan asociados déficits musculares del pectoral mayor ipsilateral. Se reportaron casos desde 2,4 a 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo por 0,5 a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de ancho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervación proviene del pectoral en el 51,9% de los casos y de los nervios intercostales en el 43,1%. El 5% restante proceden de ambos. La irrigación depende de la arteria mamaria interna, rama de la subclavia.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El músculo esternalis unilateral es más frecuente (67%) que el bilateral (33%) y tiene mayor preferencia por el lado derecho (64%) que por el izquierdo (36%).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según Jelev et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, el músculo esternalis debería cumplir las siguientes características:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localización entre la fascia superficial de la región torácica anterior y la fascia pectoral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Origen desde el esternón o la región infraclavicular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inserción en las últimas costillas, la aponeurosis del oblicuo externo o la vaina de los rectos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inervación por nervio pectoral o intercostales.</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias clasificaciones, siendo la primera y más utilizada la de Jelev et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que diferencia ocho tipos: cuatro unilaterales y cuatro bilaterales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de conocer la existencia de este músculo viene dada para evitar diagnósticos erróneos en patología mamaria, puesto que durante una mamografía de rutina el músculo esternalis puede ser confundido con una neoplasia.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta variante anatómica se presenta en la proyección craneocaudal de la mamografía de forma variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se suele ver como una pequeña opacidad asimétrica en el borde medial de la mama. El músculo es isodenso con las densidades fibroglandulares mamarias y puede verse con diferentes diámetros, formas y contornos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Su hallazgo en las proyecciones oblicuas es raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando en una mamografía se observe una densidad que sugiera la presencia del músculo esternalis, debe completarse el estudio con una ecografía mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En ella podemos encontrarnos con la presencia de este músculo como una estructura alargada de ecogenicidad igual o similar al músculo pectoral adyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico, por tanto, se define por la ubicación y la configuración típicas en la mamografía o ecografía, además de un examen físico sin alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMN y la TAC son las mejores técnicas radiológicas para distinguirlo. La TAC muestra una estructura anterior a la región del músculo pectoral mayor isodensa con respecto a otros músculos torácicos anteriores. Generalmente existe una fina capa de tejido graso entre el músculo esternalis y el pectoral mayor. Los hallazgos son similares para el caso de la RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer esta variación anatómica puede reducir las posibilidades de un incorrecto diagnóstico y evitar otros procedimientos invasivos, como biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor parte de los casos es un hallazgo casual. Sin embargo, existen casos descritos de presencia de músculo esternalis doloroso a la palpación sin evidencia de otra patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su localización hace que este músculo pueda interferir con la disección del bolsillo retromuscular durante la mamoplastia de aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También hay que tener en cuenta que, debido a la ausencia de funcionalidad aparente en el tórax, puede ser usado como colgajo en cirugías reconstructivas de mama, pudiéndose utilizar como un colgajo muscular esternalis-pectoral separado o combinado para la reconstrucción mamaria después de la mastectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando está presente, el músculo pectoral mayor se inserta varios centímetros lateral al borde lateral del esternón. Por lo tanto, la simple creación de un bolsillo retropectoral dará como resultado un bolsillo de menor tamaño que puede no acomodar adecuadamente el expansor o la prótesis mamaria. Además, el bolsillo tendrá una disección medial insuficiente y se desplazará lateralmente. Para superar esto, la disección medial debe incluir el músculo esternalis, agrandando así el bolsillo y consiguiendo una mejor colocación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Debido a la inserción más lateral del músculo pectoral mayor comentada anteriormente, se debe prestar especial atención a este tipo de mamoplastias, pues se puede producir el desgarro del tejido conectivo entre el músculo esternalis y el pectoral mayor, siendo necesario en ocasiones reforzarlo mediante sutura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros casos, la cirugía realizada consistía en una simple mastectomía sin reconstrucción (no existiendo mayor complejidad ni complicaciones del procedimiento). Sin embargo, hubiera sido beneficioso conocerlo de antemano en el caso de que nos hubiéramos planteado una cirugía reconstructiva.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El músculo esternalis es una variante anatómica poco frecuente y poco conocida.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tenerla en cuenta, ya que puede llevar a errores diagnósticos y es preciso conocer su presencia antes de realizar ciertos procedimientos como cirugías reconstructivas de mama, pues puede variar el tipo de procedimiento y el resultado final.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y han obtenido los permisos correspondientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1667639" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1481844" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1667640" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1481843" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso clínico 3" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-10-22" "fechaAceptado" => "2020-12-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1481844" "palabras" => array:3 [ 0 => "Musculo esternalis" 1 => "Variante anatómica" 2 => "Anatomía de la mama" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1481843" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sternalis muscle" 1 => "Anatomical variant" 2 => "Breast anatomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El músculo esternalis es una variación anatómica poco frecuente que puede llevar a confusión a radiólogos y cirujanos. Este músculo se localiza normalmente superficial al músculo pectoral mayor paralelo al esternón. Presentamos tres casos en los que durante la realización de una mastectomía nos encontramos una estructura cuyas características son compatibles con el músculo esternalis. Este músculo tiene un tamaño variable y la gran mayoría de los casos son asintomáticos. Su inervación procede de intercostales y pectoral. La irrigación viene dada por la arteria mamaria interna.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La importancia de conocer la existencia de este músculo viene dada para evitar diagnósticos erróneos en patología mamaria, ya que durante una mamografía de rutina el músculo esternalis puede ser confundido con un tumor. Es importante tener en cuenta esta entidad, pues puede llevar a errores diagnósticos y es preciso conocer su presencia antes de realizar ciertos procedimientos, como cirugías reconstructivas de mama, ya que puede variar el tipo de procedimiento y el resultado final.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The sternalis muscle is a rare anatomical variant that can cause confusion among radiologists and surgeons. It is usually located superficial to the pectoralis major and parallel to the sternum. We report three cases in which a structure compatible with the sternalis muscle was found during mastectomy. The size of this muscle varies and most cases are asymptomatic. The muscle is innervated from the intercostal and pectoral nerves. Irrigation is from the internal thoracic artery.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Familiarity with this muscle is important to avoid mistaken diagnoses in breast disease since the sternalis muscle may mimic a tumour on routine mammography. This entity should be borne in mind as it can lead to diagnostic errors. It is essential to determine its presence before the performance of certain procedures such as reconstructive breast surgery as it may affect the type of procedure performed and the final result.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1507 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 223182 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso clínico 1, músculo esternalis marcado con flecha.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1219 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 359128 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso clínico 2, músculo esternalis marcado con flecha.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 867 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 155380 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso clínico 3, músculo esternalis marcado con flecha.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 948 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 118613 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso clínico 3, músculo esternalis marcado con flecha en TAC preoperatoria.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2133 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 523093 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaciones.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sternalis muscle, what every anatomist and clinician should know" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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