Caso clínico
Mastectomía e injerto cutáneo autólogo por fascitis necrotizante torácica
Mastectomy and skin graft as treatment for thoracic necrotizing fasciitis
Luciana Gimenez
, Isabel Aznar García, Laura Cusiné López
Autor para correspondencia
Hospital Universitari d'Igualada, Igualada, Barcelona, España
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Las principales zonas afectadas son áreas como la axila, la ingle, el periné y el surco submamario. Las manifestaciones clínicas varían desde inflamación nodular hasta formación de tractos de drenaje y de cicatrices. Puede verse exacerbada por varios factores tales como susceptibilidad genética, estrés mecánico sobre la piel, obesidad, tabaquismo, dieta y factores hormonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascitis necrotizante (FN) torácica es una entidad rara que afecta los tejidos subcutáneos y la fascia profunda, pudiendo llegar al plano muscular. Se trata de una urgencia diagnóstica y terapéutica que requiere antibioterapia de amplio espectro y desbridamiento quirúrgico hasta tejido sano, con alta morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El presente caso tiene la particularidad de que la FN se originó sobre lesiones de HS, una entidad caracterizada por la presencia de inflamación aséptica.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Caso clínico</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 54 años, fumadora con antecedentes de HS, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II en tratamiento con insulina, con control glucémico inadecuado, y dislipidemia que consultó por un cuadro infeccioso con dolor en la mama izquierda y glucemias en rango > 300 mg/dl. Al ingreso se observó enrojecimiento cutáneo de la totalidad de la mama izquierda, con mayor eritema en el cuadrante ínfero-externo y el surco submamario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). En la palpación presentaba induración con crepitación, sin palparse colecciones sugestivas de absceso mamario susceptibles de drenaje percutáneo. Se decidió el ingreso para el control de glucemias y el tratamiento antibiótico con imipenem IV.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una ecografía en la que se visualizó un marcado engrosamiento de los planos cutáneos con signos de edema y burbujas aéreas en relación con cambios inflamatorios/infecciosos, sin visualizarse colecciones, con adenopatías axilares reactivas. Se hizo un TAC torácico en el que se observó una marcada alteración densitométrica de los planos blandos mamarios izquierdos y de la pared toracoabdominal homolateral. Estas se acompañaban de burbujas aéreas en el tejido glandular y planos musculares profundos, y múltiples adenopatías axilares y retropectorales.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de fascitis necrotizante grave, se decidió realizar un desbridamiento quirúrgico urgente.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control clínico a las 12 horas posquirúrgicas, se observó un aumento de la necrosis en los cuadrantes inferiores de la mama izquierda, por lo que se decidió realizar mastectomía, con desbridamiento del tejido necrótico de la pared torácica izquierda, resección parcial del músculo pectoral mayor y menor afecto, hasta llegar a tejido sano (músculos intercostales) con colocación de sistema de vacío. Ingresó en UCI por shock séptico secundario requiriendo sedación, ventilación mecánica y soporte hemodinámico con noradrenalina. Los cultivos fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas Aeruginosa,</span> por lo que se administró iperacilina-tazobactam.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 4 semanas posquirúrgicas, se realizó un injerto cutáneo mallado en el lecho de la mastectomía izquierda con zona donante del muslo izquierdo. Requirió curas regulares con apósitos impregnados tanto de la herida quirúrgica como de los tractos axilares de hidrosadenitis. La paciente recibió seguimiento por parte del equipo de medicina interna y endocrinología y fue finalmente dada de alta por su adecuada evolución.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 meses del alta se objetivó una exposición costal paraesternal izquierda de 1 x 1 cm, con bordes eritematosos e indurados compatible con condronecrosis costal. Se procedió a la resección del cartílago de la 2° costilla, con buena evolución tras el tratamiento antibiótico.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita de seguimiento a los 10 meses, se constató un adecuado estado clínico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Discusión</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FN es una infección grave que afecta la fascia y los tejidos subcutáneos. Puede afectar cualquier zona del cuerpo, siendo más frecuente en las extremidades, el periné y el tronco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. El diagnóstico suele ser difícil porque la afección de la piel superficial inicialmente puede no ser evidente, siendo más amplia la afectación subcutánea.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen pueden ayudar a delimitar la extensión de la afectación subcutánea, pero no deben demorar el abordaje quirúrgico de esta infección que progresa rápidamente hacia la sepsis y el fallo orgánico múltiple. Es esencial la inspección clínica durante el acto quirúrgico para realizar un desbridamiento hasta el tejido sano bien vascularizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la microbiología, se describen FN polimicrobiana, la más frecuente y FN monomicrobiana, usualmente asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus Pyogenes</span> y un antecedente traumático en la zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental instaurar precozmente el tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro, además del desbridamiento quirúrgico amplio. El sistema de vacío ayuda a la aspiración de secreciones, mejora la circulación y promueve la granulación del nuevo tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Cuando existe un defecto importante está indicada la realización de injerto cutáneo, diferido a la superación del cuadro infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos publicados de FN de la mama, se describieron tratamientos con mastectomía parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, y reconstrucción plástica posterior con tejido autógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En otros casos se requirió mastectomía total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Muchos casos tenían en común los factores de riesgo que presentaba nuestra paciente: edad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años, obesidad, hipertensión, tabaquismo y diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Belliraj L et al. describieron múltiples casos de FN torácica, algunos sin puerta de entrada evidente y otros tras empiemas torácicos o cirugías pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, pero no como sobreinfección a partir de HS como el caso de nuestra paciente, sin otra puerta de entrada aparente, probablemente agravado por su diabetes mal controlada.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, esta entidad es poco frecuente y presenta alta mortalidad. Los casos publicados de FN torácica que afectan la mama son escasos en las pacientes con los mismos actores de riesgo, pero no se describieron casos como complicación de HS. En nuestra paciente se intentó inicialmente una actitud quirúrgica conservadora; sin embargo, dado el mal control de su enfermedad de base y de la infección grave rápidamente progresiva, se requirió desbridamiento más agresivo con mastectomía. A pesar de la gravedad del caso, con tratamiento quirúrgico extenso, antibiótico de amplio espectro y curas diarias, la paciente superó el cuadro séptico.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Confidencialidad de los datos</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de los pacientes.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Financiación</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación alguna para la publicación del caso.</p></span><span id="s9025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st9045">Consentimiento del paciente</span><p id="p9090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifiestan que han obtenido el consentimiento del paciente para la publicación del artículo.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Conflicto de intereses</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1935354" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "as0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1668061" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1935355" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "as0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1668062" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s9025" "titulo" => "Consentimiento del paciente" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-10-06" "fechaAceptado" => "2022-01-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1668061" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fascitis necrosante" 1 => "Mama" 2 => "Hidradenitis supurativa" 3 => "Mastectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1668062" "palabras" => array:4 [ 0 => "Necrotizing fasciitis" 1 => "Breast" 2 => "Hidradenitis suppurativa" 3 => "Mastectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="as0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por la obstrucción folicular crónica de la unidad pilosebácea. La fascitis necrotizante torácica es una entidad poco frecuente que afecta los tejidos subcutáneos y la fascia profunda, que en otros casos publicados no se describe como sobreinfección a partir de una HS como el caso de nuestra paciente, sin otra puerta de entrada aparente.</p><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente fumadora con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II en tratamiento con insulina, con control glucémico inadecuado, HS y dislipidemia que ingresó por infección en la mama y la pared torácica izquierda con progresión a fascitis necrotizante. Se intentó inicialmente una actitud quirúrgica conservadora, pero dado el mal control de sus enfermedades de base y la infección rápidamente progresiva, requirió desbridamiento más agresivo con mastectomía y exéresis de músculo afecto. Posteriormente, se realizó un injerto cutáneo mallado en la zona de mastectomía izquierda con zona donante de muslo izquierdo. 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We present a case of a patient with a history of hidradenitis suppurativa, smoking, hypertension, diabetes mellitus with poor glycemic control, and dyslipidemia, admitted to our hospital with left breast and thoracic wall infection, with progression to necrotizing fascitis. Initially a preservative surgery was attempted but given the patient's comorbidities and the rapidly progressive infection, a mastectomy was required. In second time surgery, an autologous skin graft was performed. Despite the severity of the case, the patient overcame the infection after extensive surgical debridement, broad spectrum antibiotics and daily cures. 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| 2024 Septiembre | 55 | 16 | 71 |
| 2024 Agosto | 51 | 6 | 57 |
| 2024 Julio | 47 | 2 | 49 |
| 2024 Junio | 39 | 4 | 43 |
| 2024 Mayo | 31 | 6 | 37 |
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| 2024 Marzo | 35 | 6 | 41 |
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| 2024 Enero | 51 | 7 | 58 |
| 2023 Diciembre | 63 | 9 | 72 |
| 2023 Noviembre | 70 | 12 | 82 |
| 2023 Octubre | 90 | 24 | 114 |
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| 2023 Junio | 36 | 10 | 46 |
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| 2022 Octubre | 41 | 9 | 50 |
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| 2022 Agosto | 31 | 10 | 41 |
| 2022 Julio | 15 | 8 | 23 |
| 2022 Junio | 20 | 8 | 28 |
| 2022 Mayo | 19 | 9 | 28 |
| 2022 Abril | 23 | 7 | 30 |
| 2022 Marzo | 15 | 16 | 31 |
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