INTRODUCCIÓN
Tras estudios realizados a largo plazo, y basándose en el deterioro acetabular que se observaba con las prótesis parciales de Thompson y Moore, surgieron las primeras hemiartroplastias bipolares con la intención de disminuir la incidencia de tal complicación. Así, en los años setenta Bateman, Monk y Giliberty introdujeron diseños basados en una cúpula metálica que envuelve un polietileno de alta densidad que a su vez articula con un tallo con cabeza metálica, ideándose este sistema articulado para disminuir la magnitud del movimiento entre el cartílago acetabular y la superficie protésica1-3 al desarrollarse éste principalmente entre la cabeza interna y el polietileno; además de este teórico beneficio, la mayor amplitud de movimiento total como consecuencia de la relación compuesta del movimiento de las dos articulaciones disminuiría el riesgo de luxación.
El grado de movimiento de la cubierta externa con el acetábulo depende del estado del cartílago acetabular, de tal forma que si éste está deformado y es irregular, como en el caso de las artritis, el grado de movimiento a este nivel será menor que en el caso de hemiartroplastia por fractura de cuello femoral4.
Actualmente las diferencias entre los distintos tipos de implantes cefálicos articulados radican fundamentalmente en el tamaño de la cabeza interna y el mecanismo de bloqueo entre esta cabeza y el componente de polietileno1. Este ensamblamiento entre los componentes del módulo intracotiloideo y el vástago femoral puede obtenerse por el cirujano en el propio acto quirúrgico o realizarse durante el proceso de fabricación del implante, lo que se ha dado en llamar cabeza no cautiva y cautiva, respectivamente.
En cuanto al riesgo de luxación de los implantes bipolares hay autores que afirman su menor incidencia respecto a los unipolares, aunque en estudios poco rigurosos y con diferencias no estadísticamente significativas; por el contrario, hay otros autores que defienden que el riesgo de luxaciones en las hemiartroplastias uni y bipolares es muy similar5, 6, presentando estas últimas la posibilidad, escasa aunque grave, de presentar una disociación entre los componentes de la cabeza.
CASO CLÍNICO
Mujer de 73 años que refiere fundamentalmente entre sus antecedentes haber sufrido una artroplastia total cementada en la cadera derecha (contralateral) por fractura de cuello femoral 2 años antes, además de un deterioro cognitivo de 10 años de evolución, con enlentecimiento psicomotor por atrofia corticosubcortical generalizada con demencia multiinfartos y desmielinización periventricular.
Como consecuencia de una fractura subcapital desplazada por caída fortuita se realiza hemiartroplastia de cadera izquierda a los 2 días de la fecha de su fractura con implante modular de vástago tipo autobloqueante cementado de ángulo cefálico-cérvico-diafisario de 127° e implante cefálico bipolar armado por el fabricante de 48 mm de diámetro en su cúpula externa y 22,25 mm el de su cabeza interna (Furlong J.R.I. 127. London. England). La implantación se realizó, tras planificación preoperatoria, utilizando la plantilla transparente propia de la hemiartroplastia
En cuanto a la técnica quirúrgica, ésta se desarrolló por un abordaje posterolateral, con la paciente en decúbito lateral derecho. Para la implantación del vástago se accedió al eje de la cavidad medular sin osteotomía trocantérica. Para la cementación se ocluyó distalmente el canal femoral, se realizó un lavado pulsátil y un secado meticuloso y se evitó la presurización del cemento; se mantuvo la anteversión del vástago femoral durante la polimerización del cemento. No se reinsertaron los rotadores externos ni se suturó la cápsula articular.
La evolución fue totalmente satisfactoria con sedestación a los 3 días y la bipedestación a los 6 días del postoperatorio.
El tratamiento médico preoperatorio, así como los cuidados y seguimiento postoperatorios, fueron conforme al protocolo general de cirugía protésica de cadera y al específico establecido por el autor del implante.
RESULTADOS
A las 2 semanas del acto quirúrgico y cuando ya había sido dada de alta, la paciente sufre una luxación traumática del implante como consecuencia de una caída sobre las rodillas. La luxación, de tipo posterior, se reduce bajo anestesia general y relajación, manteniéndose una tracción cutánea en abducción durante 16 días, iniciando posteriormente la deambulación.
A los 81 días del acto quirúrgico (66 días de la primera luxación) la paciente sufre como consecuencia de un síndrome confusional agudo, con agitación psicomotriz, una nueva luxación del implante (fig. 1). En el intento de reducción bajo anestesia general y relajación se produce una disociación de los componentes de la cabeza bipolar, siendo entonces del todo imposible la reducción cerrada (fig. 2).
Fig. 1.--Radiografía de la segunda luxación de la artroplastia.
Fig. 1.—Radiograph of the second luxation of the arthroplasty.
Fig. 2.--Separación de los componentes de la cabeza bipolar tras el intento de reducción.
Fig. 2.—Separation of the bipolar head components after a reduction attempt.
Gracias a la modularidad del implante se procedió a la sustitución articular total con implante acetabular cementado, sustituyendo el implante cefálico bipolar por una cabeza de 28 mm y manteniéndose el tallo femoral (fig. 3).
Fig. 3.--Artroplastia completa con cotilo cementado manteniendo el vástago femoral.
Fig. 3.—Total arthroplasty with cemented acetabulum maintaining the femoral rod.
DISCUSIÓN
Wathne realizó un estudio comparativo entre la prótesis unipolar y la bipolar en pacientes de características similares sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de luxación5.
El movimiento en este tipo de implantes se produce fundamentalmente en el cojinete interno, entre la cabeza interna y el polietileno, con cierto grado de movimiento también entre la cúpula externa y el acetábulo, pero a medida que transcurre el tiempo y bajo las condiciones de carga a las que se ve sometida ese movimiento del cojinete interno va disminuyendo, siendo muy escaso a los 3 meses1, 7, 8, de tal forma que para Krein en más de la mitad de los casos este movimiento es superior en la articulación externa que en la interna al año de evolución7, hasta tal punto que Lausten et al en 1987 demostraron que los dispositivos bipolares no reducen la incidencia o el grado de erosión acetabular9.
Por otro lado, la disminución de la incidencia de luxaciones no está en absoluto demostrada en la utilización de este tipo de implantes bipolares frente a los unipolares en las hemiartroplastias de cadera.
Por ello, las supuestas ventajas del diseño bipolar no encuentran un apoyo suficiente en la experiencia hasta el momento, a lo cual además hay que sumar su mayor coste.
Los implantes bipolares pueden presentar disociados sus componentes en una luxación de la hemiartroplastia o en el intento de reducción de la misma como en nuestro caso, obligando con ello al tratamiento quirúrgico abierto.
Son ya varios los trabajos6, 10-13 que hablan de la dificultad de reducción cuando las hemiartroplastias son bipolares y de la posibilidad de disociación de los componentes de las mismas.
En nuestro caso, implante de cabeza cautiva, la disociación de los componentes no tiene aparentemente una causa justificada, habiendo sido más lógica la separación del implante cefálico completo del vástago femoral, aunque ya en 1990 Wetherell presentó un trabajo de revisión de hemiartroplastia bipolar de Hastings, implante de cabeza no cautiva (vástago cervicocefálico a ensamblar con el componente cefálico bipolar cotiloideo), con 16 ca-sos de luxación (casi un 3 por 100 de la serie revisada), de los cuales en dos casos se produjo disociación de los componentes de la cabeza bipolar, que se atribuyó a pequeñas imperfecciones del implante6, 11.
Independientemente del mayor o menor grado de dificultad, la anestesia debe ser considerada siempre fundamental en la reducción de las luxaciones de hemiartroplastia de cadera, y más aún cuando el implante cefálico es de tipo bipolar, ya que el riesgo de disociación de los componentes de tal implante aumenta en ausencia de relajación del tono muscular del paciente13.
Como conclusión final podemos decir que la disociación de los componentes de una cabeza bipolar de una hemiartroplastia de cadera es una complicación rara y grave y que en la mayoría de las ocasiones descritas ocurre en el intento de reducción de una luxación y no por causa directa de la misma. Ante tal disociación, la reducción ortopédica es del todo imposible, requiriendo reintervención quirúrgica en todos los casos descritos, hecho que debe ser conocido por el cirujano ortopeda que se presente ante tal complicación10, 13-18.
Disociazione fra componenti della testa bipolare nella emiartroplastica d'anca con testa cautiva
RIASSUNTO
Malgrado si è cercato di stabilire un'incidenza minore di lussazioni nella artoplastica d'anca con gli impianti di tipo bipolare, questa diferenza non è stata mai dimostrata, ed inoltre ci sono alcuni autori che parlano della disociazione fra i componenti della testa bipolare quando si presenta la lussazione.
Presentiamo il caso di una donna di 73 anni portatrice di una artroplastica d´anca con testa bipolare, che nel termine di tre mesi subbì due lussazioni nella stessa sudetta anca: la prima conseguenza di un traumatismo e la seconda conseguenza di un sindrome confusionale acuto. Nel primo caso fu ridotta senza bisogno d'intervento chirurgico e nel secondo caso subbì una disociazione dei componenti della testa nella manipolazione per cui ebbe bisogno d´intervento chirurgico e riconversione in artroplastica totale.
Nella revisione bibliografica realizzata, questa complicazione si produce fondamentalmente nel tentativo di riduzione ma non come conseguenza diretta della propia lussazione, non ostante l'intervento venga realizato sotto anestesia generale, con corretta rilassazione del paziente e obligando sempre al trattamento chirurgico per la sua risoluzione.
Dissociation entre composants de la tête bipolaire dans l´hémiarthroplastie de la hanche avec tête captive
RÉSUMÉ
On a essayé d´établir une incidence moindre de luxations dans les arthroplasties de la hanche avec des implants de type bipolaire, cependant cette différence n´a jamais été démontrée et plusieurs auteurs parlent même de la dissociation entre les composants de la tête bipolaire quand la luxation se présente.
Nous présentons le cas d´une femme de 73 ans, porteuse d´une arthroplastie de la hanche avec tête bipolaire. En un délai de trois mois, cette personne souffrit deux luxations sur cette même hanche: une première conséquence d'un traumatisme et la seconde, conséquence d'un syndrome confusionnel aigu. Le premier cas de luxation fut réduit sans nécessité d´intervenir chirurgicalement et, dans le second cas, la patiente souffrit une dissociation des composants de la tête lors de la manipulation, ce qui obligea à lui faire subir une intervention chirurgicale et à pratiquer une reconversion en arthroplastie totale.
La révision de la bibliographie nous permet de constater que cette complication apparaît essentiellement lors de la tentative de réduction et pas comme une conséquence directe de la luxation en elle-même, malgré le fait d´effectuer l´opération sous anesthésie générale, avec une relaxation correcte du patient et obligeant toujours à appliquer un traitement chirurgical pour sa résolution.
Dissoziation zwischen Komponenten des bipolaren Kopfes bei der Hemiarthroplastik der Hüfte mit fixiertem Kopf
ZUSAMMENFASSUNG
Obwohl man versucht hat, ein geringeres Auftreten von Luxationen bei Arthroplastiken der Hüfte mit Implantaten des bipolaren Typs nachzuweisen, konnte dieser Unterschied niemals bewiesen werden. Es gibt außerdem mehrere Autoren, die auf die Dissoziation der Komponenten des bipolaren Kopfes im Falle einer Luxation hinweisen.
Wir stellen den Fall einer 73-jährigen Frau vor, die eine Endoprothese der Hüfte mit bipolarem Kopf trägt und innerhalb eines Zeitraums von drei Monaten zwei Luxationen derselben Hüfte erlitt: die erste war die Folge eines Traumas und die zweite die Folge eines akuten Verwirrtheitszustandes. Im ersten Fall erfolgte die Reposition ohne dass ein chirurgischer Eingriff erforderlich wurde, im zweiten Fall erlitt sie beim Repositionsversuch eine Dissoziation der Komponenten des Kopfes, die einen chirurgischen Eingriff und die Wiederumwandlung in eine totale Arthroplastik erforderlich machte.
In der Literatur wird beschrieben, dass diese Komplikation hauptsächlich beim Versuch der Reposition und nicht als direkte Folge der Luxation selbst auftritt, auch wenn die Operation in Vollnarkose mit korrekter Entspannung des Patienten durchgeführt wird, und dass stets eine chirurgische Behandlung zur Behebung der Situation erforderlich ist.