INTRODUCCIÓN
Se han descrito unas 130 técnicas para el tratamiento quirúrgico del hallux valgus, de lo cual se deduce: la dificultad que presenta, en qué punto del camino estamos y que la indicación quirúrgica debe ser personalizada tras estudio de cada caso.
La indicación primaria para un realineamiento distal de partes blandas con una osteotomía proximal del primer metatarsiano es un hallux valgus sintomático de naturaleza moderada o severa: ángulo intermetatarsiano (AIMT) > 15° y ángulo del hallux (AHV) > 25°.
MATERIAL Y MÉTODOS
La casuística está basada sobre 34 pacientes intervenidos por hallux valgus, siendo bilateral en 15 casos: 27 mujeres (79 por 100) y siete hombres (21 por 100). La edad media fue de 50,6 años. Los pacientes ingresaron programados en la Unidad de Corta Estancia a las ocho horas, siendo dados de alta antes de las veinticuatro horas tras la intervención. Se aplicó anestesia epidural y manguito de isquemia profiláctica (a raíz del muslo para evitar posible lesión del nervio ciático poplíteo externo).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se detecta en la planificación prequirúrgica una serie de deformidades: Incremento del AIMT 1-2°, incremento del AHV, prominencia de la eminencia medial, subluxación de sesamoideos, pronación del primer dedo, hipo o hiperapoyo del primer radio.
Y planteamos nuestro objetivo sobre: index plus minus, AIMT 5-10°, ángulo metatarsofalángico (AMTF) 5°, PASA 5-8°, DASA < 5°.
Prequirúrgicamente estudiamos y valoramos la afectación postquirúrgica y su traducción clínica: longitud del primer radio, fórmula metatarsiana y deformidades asociadas.
La práctica quirúrgica se realiza sobre los siguientes pasos: 1) abordaje longitudinal medial; 2) resección de la eminencia medial; 3) osteotomía de base de la falange proximal, sólo en los casos con degeneración articular (técnica de Keller-Brandes); 4) realineación distal de partes blandas (técnica de Silver); 5) osteotomía proximal valguizante con cuña de sustracción en base del primer metatarsiano; 6) fijación mediante grapa cuadrípode con memoria; 7) capsuloplastia (técnica de Lelièvre), y 8) anclaje del flexor al espacio intersesamoideo (técnica de Viladot).
Se sutura por planos, piel con seda en unas ocasiones y con agrafes metálicos en otras, para concluir con vendaje elástico almohadillado (Fig. 1).
Fig. 1.--A y B: Radiografías pre y postoperatoria de antepié mostrando la realineación metatarsal. Fig. 1.--A y B: Pre and postoperative radiographs of the forefoot showing the metatarsal realignment.
El postoperatorio atiene su sistemática a: pie elevado, analgesia adecuada y profilaxis antibiótica, heparina de bajo peso molecular, alta precoz (a las veinticuatro horas) y autorización de carga a las tres semanas con zapato de tacón negativo.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA GRAPA
La grapa cuadrípode presenta algunas ventajas, como son: la facilidad técnica de su implantación, la fijación ósea estable, la compresión en el foco de la osteotomía, la buena tolerancia y la permisión precoz de la carga (tres semanas).
También tiene sus inconvenientes, entre ellos el precio, que es elevado, que requiere una curva de aprendizaje y que si no la tolera el paciente necesita una nueva intervención para retirarla (Fig. 2).
Fig. 2 .--Grapa cuadrípode con memoria. Fig. 2 .--Quadripoid staple with «memory».
COMPLICACIONES Y RESULTADOS
En la serie estudiada hemos tenido cinco complicaciones:
-- Una intolerancia a la grapa, que se retiró con anestesia local.
-- Síndrome de Südeck, un caso que remitió con tratamiento médico.
-- Una infección superficial, que curó con reposo y antibioterapia.
-- Metatarsalgia del segundo radio por fractura de estrés del tercer metatarsiano. Fue debida a un defecto de técnica por acortar demasiado el primer radio. Se solucionó con plantilla conformada.
-- Y una cicatriz dolorosa, que no ha mejorado a pesar de las infiltraciones con corticoides.
De las cinco complicaciones, cuatro se solucionaron a corto plazo. No tuvimos ningún caso de pseudoartrosis ni de necrosis ósea.
Con respecto a resultados, los casos favorables fueron más del 90 por 100. No hemos encontrado que la edad sea un factor que contraindique la intervención.
Osteotomia prossimale del primo metatarsiano fissata con grappa quadripode nel hallux valgus
RIASSUNTO
Si presenta lo studio di 34 pazienti con hallux valgus trattati tramite osteotomia del primo metatarsiano fissata con grappa quadripode. Si analizzano le complicazioni ed i risultati.
Ostéotomie proximale du premier métatarsien fixée par agrafe quadripode pour le hallux valgus
RÉSUMÉ
Nous présentons l'étude de 34 patients avec hallux valgus, traités par ostéotomie du premier métatarsien fixée par agrafe quadripode. Les complications et résultats sont analysés.
Mit einer vierfüssigen Klammer befestigte rumpfnahe Osteotomie des ersten Mittelfussknochens bei Hallux valgus
ZUSAMMENFASSUNG
Es wird eine Untersuchung über 34 Patienten mit einem durch eine vermittels einer vierfüssigen Klammer befestigte rumpfnahe Osteotomie des ersten Mittelfussknochens behandelten Hallux valgus vorgestellt. Es werden ihre Komplikationen und Befunde analysiert.