INTRODUCCIÓN
El tratamiento correcto de las fracturas intracapsulares de cadera siempre ha representado un reto para la traumatología, al no existir un procedimiento libre de complicaciones y que solucione el problema en el 100% de los casos.
Existen diversas peculiaridades que hacen que este tipo de fractura deba de considerarse de un modo especial a la hora de analizar las diferentes opciones terapéuticas.
En primer lugar, por su frecuencia y el grupo de edad más afectado, esto es, en el anciano, suponen un problema creciente dado el progresivo envejecimiento de la población, con importantes connotaciones, tanto sociales como económicas, que se deben de tener en cuenta.
En segundo lugar, las características anatómicas del lugar de la fractura, el cuello del fémur, con una vascularización que en ocasiones puede comprometer la viabilidad de la cabeza femoral así como la consolidación de la fractura, hacen que se plantee continuamente un debate sobre cuál es el tratamiento más correcto y con menor morbilidad y complicaciones.
En cuanto a la vascularización, es conocido que el mayor aporte sanguíneo a la cabeza femoral llega a través de los vasos circunflejos femorales medial y lateral, y que sólo en el 75% de los casos la arteria central del ligamento redondo se encuentra permeable y también proporciona aporte (fig. 1). Cuando se produce la fractura, se produce también lesión vascular, aunque según un estudio de Claffey1, realizado en necropsias con contraste radiopaco, dependiendo del trazo de fractura pueden salvarse las arterias cervicales ascendentes laterales si el desplazamiento es inferior a la mitad del diámetro de la cabeza. Según diversos estudios histológicos, tras la fractura los signos de lesión vascular y necrosis aparecen en mayor o menor medida2,3, aunque también se ha comprobado que los osteocitos permanecen visibles en las áreas isquémicas hasta varios días después. El grado de necrosis que aparece es muy variable, según diversos autores, y el índice de cabezas femorales total o parcialmente vascularizadas tras la fractura2,4-6 puede llegar al 70%. Muchas fracturas consolidan a pesar de tener necrosis cefálicas significativas, y esto sucede gracias a la invasión de arteriolas y capilares a través de la línea de fractura y el ligamento, lo que favorece una recolonización de hueso desvitalizado por nuevos osteocitos7.
Fig. 1.--Diagrama de la vascularización cefálica habitual, con presencia de la arteria central del ligamento redondo. / Fig. 1.--Diagram of usual cephalic vascularization with the central artery of the round ligament.
En otros trabajos de Mussbichler8 y Stromqvist et al9 se comprobó que, en muchos casos, tras la reducción de la fractura y su fijación mejoró el relleno angiográfico de los vasos cefálicos, lo que prueba que en muchas ocasiones el desplazamiento y la inestabilidad ponen en peligro los vasos sanguíneos pero no necesariamente los rompen, y que una reducción anatómica y una fijación precoces pueden condicionar una evolución satisfactoria de la cabeza femoral10. Éste es un punto fundamental en el que están de acuerdo los autores en la bibliografía consultada, ya que la calidad de la reducción y estabilidad de la fijación es directamente proporcional al resultado de la síntesis a largo plazo7,11,12.
Entre los autores que defienden la síntesis precoz de las fracturas desplazadas, se valora de forma importante el hecho de que en muchas ocasiones, a pesar de existir una necrosis total o parcial con deformidad cefálica en el postoperatorio a medio o largo plazo, los pacientes por sus características y hábitos de vida más o menos sedentaria pueden tolerar relativamente bien esta situación y no precisar de nuevas intervenciones. Así, en un estudio prospectivo de 1.503 fracturas subcapitales, Barnes et al13 comprobaron que el 71% de los 181 pacientes con alteraciones radiológicas del proceso de consolidación mostraron colapso segmentario de la cabeza femoral asintomático o funcionalmente aceptable sin ninguna otra intervención.
Igualmente, los trabajos revisados coinciden en que la artroplastia total o parcial en estos pacientes tiene un grado de morbimortalidad a corto plazo superior a la osteosíntesis, especialmente en los con trastornos mentales14. Las complicaciones como la luxación, la anemia postoperatoria, con la consiguiente afectación sistémica, y la infección son complicaciones de la artroplastia que se deben tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento.
El objetivo de este trabajo es revisar los resultados del tratamiento mediante síntesis precoz anatómica de las fracturas intracapsulares de cadera para evaluar la validez del tratamiento y su índice de fracasos a corto y medio plazo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para determinar su evolución, se planteó un estudio retrospectivo de todos los pacientes tratados mediante osteosíntesis de una fractura subcapital de cadera entre enero de 2000 y septiembre de 2002. Se incluyeron un total de 50 casos tratados. Se contactó con los pacientes telefónicamente, y se les pidió que acudieran para revisión y valoración radiológica. Del total de casos, finalmente se pudo realizar seguimiento y valoración a 42 de ellos, ya que 4 habían fallecido en el momento de la revisión y en otros 4 fue imposible su localización.
El tiempo de seguimiento medio fue de 20 meses, con un rango entre 9 y 46 meses.
La edad media fue de 74 años, con un rango entre 42 y 96 años. En cuanto al sexo, 32 (76,2%) pacientes eran mujeres y 10 (23,8%) varones.
Al analizar el tipo de fractura y la distribución según la clasificación de Garden, 13 (31%) fracturas fueron Garden I, 1 (2,4%) Garden II, 6 (14,3%) Garden III y 22 (52,4%) Garden IV (tabla 1).
En todos los casos se realizó una reducción cerrada bajo anestesia intradural, con ayuda de tracción en mesa ortopédica. Para la síntesis se emplearon en 24 (57,1%) de los casos 3 tornillos canulados, y en 18 (42,9%) clavo-placa con un tornillo antirrotatorio.
En el caso de que la reducción no fuera posible, se optó directamente por la artroplastia total o parcial de cadera, según el estado y la funcionalidad del paciente, tal y como está reflejado en nuestro protocolo, aunque en ninguno de los casos incluidos en el estudio fue preciso llegar a este procedimiento, ya que se consiguió siempre una reducción satisfactoria.
A los pacientes se les autorizó la carga parcial asistida con ayuda de un andador a las 48 h de la cirugía y se revisaron de forma ambulatoria a su alta, que no suele demorarse más de 3 o 4 días si no existen problemas sociales que la retrasen.
RESULTADOS
En el momento de la revisión, 4 pacientes del grupo de estudio habían fallecido, aunque ninguno de ellos lo hizo durante su ingreso hospitalario. Del grupo de 42 pacientes finalmente incluidos en el estudio, 32 (76,2%) de ellos habían tenido una consolidación satisfactoria y permanecían con escaso dolor o sin dolor, 6 (14,3%) presentaron en este tiempo necrosis cefálica que era bien tolerada y 4 (9,5%) habían requerido la reconversión a prótesis total o parcial, 2 de ellos por fracaso de la síntesis y ausencia de consolidación, y los otros 2 por necrosis cefálica mal tolerada (tabla 1).
Si se agrupan los casos por tipo de fractura según la clasificación de Garden, se ve que en las Garden I hubo un 84,6% (11 casos) de fracturas consolidadas satisfactoriamente y un 15,4% (2 casos) de necrosis bien toleradas. El único caso de fractura tipo Garden II consolidó y estaba asintomático. En los Garden III, todos los pacientes (6 casos) consolidaron satisfactoriamente y permanecían sin dolor, y en los Garden IV hubo un 63% (14 casos) de consolidaciones satisfactorias, un 18,2% (4 casos) de necrosis bien tolerada y un 18,2% (4 casos) de reconversión a prótesis total o parcial, y además el total de los casos de desplazamiento secundario de la fractura o ausencia de consolidación (2 casos) se encontraba en este grupo (tabla 2).
DISCUSIÓN
Los resultados globales obtenidos, un 76,2% de consolidaciones satisfactorias, están en la línea de los valores medios obtenidos por otros autores. En la tabla 3 se expone el número de fracasos de osteosíntesis de 10 trabajos revisados al respecto en la bibliografía científica, y se constata un promedio del 26,88% de fracasos y, por tanto, un 73,12% de consolidaciones satisfactorias. Cabe reseñar que dentro del 23,8% de malos resultados que se obtienen en nuestro estudio, se incluye un 14,3% de necrosis bien toleradas por los pacientes, factor que hizo innecesaria una nueva intervención, por tanto, el carácter de mal resultado de estos casos es relativo.
En nuestro centro se aplica a todos los pacientes, tras su ingreso en urgencias, un protocolo bien definido para el tratamiento de las fracturas de cadera donde se prioriza este tipo de patología, protocolo basado en la guía del proceso asistencial «Fractura de cadera en el anciano: proceso asistencial integrado», publicada por la Consejería de Salud15, y que involucra en el tratamiento de estos pacientes a distintos servicios como anestesiología, medicina interna y rehabilitación, además de a otros profesionales, como son los de enfermería, auxiliares, trabajadores sociales y, finalmente, a las distintas áreas de salud del distrito sanitario. Dicho protocolo incluye una valoración del estado funcional y mental del paciente y de su grado de dependencia de otros, y la edad no es un factor necesariamente determinante de uno u otro tratamiento.
Al igual que otros autores, hacemos especial hincapié en el tratamiento precoz de las fracturas intracapsulares16, que se intervienen habitualmente dentro de las primeras 6 h tras el ingreso en la mayoría de los casos y, en cualquier caso, siempre antes de 24 h si el estado del paciente lo permite. Existen revisiones en las que se comprueba cómo el retraso de más de 48 h en la intervención empeora considerablemente los resultados17.
Nos parece esencial la vuelta del paciente lo antes posible a la deambulación activa y la reducción al mínimo del tiempo de postración en cama, que no trae sino complicaciones, como la aparición de escaras y úlceras de presión, la acumulación de secreciones y como consecuencia problemas respiratorios, la desorientación del paciente y la descompensación de otras patologías. La deambulación precoz no supone riesgo añadido en la evolución de la fractura, como ya se describe en otros estudios18.
El algoritmo de tratamiento empleado en todos los casos (fig. 2) se basa en las recomendaciones de Baumgaertner y Higgins en el tratado de fracturas de Rockwood y Green's19. La filosofía de éste es conservadora con la articulación del propio paciente en la mayoría de los casos, y las prótesis se reservan para los casos en los que aparezca mayor deterioro y las necesidades funcionales sean menores.
Fig. 2.--Algoritmo de tratamiento para fracturas intracapsulares de cadera. CP + TAR clavo-placa + tornillo antirrotatorio. / Fig. 2.--Treatment algorithm for intracapsular hip fractures.
En cuanto a la técnica quirúrgica, al igual que en otros grupos de estudio20-22, se han utilizado indistintamente tornillos canulados y clavo placa con tornillo antirrotatorio asociado, aunque nuestra tendencia actual es la primera opción, dada la menor agresividad quirúrgica23, relegando la colocación del clavo-placa únicamente a las fracturas con trazo verticalizado en pacientes jóvenes, por su mayor inestabilidad. En el caso de los tornillos canulados, su colocación es esencial para asegurar la mayor estabilidad posible y minimizar el riesgo de desplazamiento. El número idóneo de tornillos a colocar es de 3, según la mayoría de los autores, ya que 2 son insuficientes y un cuarto tornillo no aporta estabilidad extra7,24,25.
Se ha comprobado que la mejor distribución posible es en triángulo invertido, con un tornillo distal junto al calcar centrado en el plano axial y los otros 2 proximales paralelos en el plano anteroposterior, pero 1 anterior y otro posterior en el plano axial (figs. 3 y 4)7,24. Si la síntesis se realiza mediante clavo placa con tornillo antirrotatorio, la posición del tornillo deslizante debe ser centrada en el plano axial e inferior junto al calcar en el plano anteroposterior (fig. 5).
Fig. 3.--Diagrama de la distribución más adecuada de los tornillos canulados, vistas axial y craneocaudal. / Fig. 3.--Diagram of the most suitable positioning of cannulated screws (axial and cephalocaudad views).
Fig. 4.--Imagen radiológica donde se aprecia la situación más adecuada para los tornillos canulados, proyección anteroposterior. / Fig. 4.--Radiologic image showing the most suitable positioning of cannulated screws (anteroposterior projection).
Fig. 5.--Imagen radiológica intraoperatoria de la síntesis mediante clavo-placa DHS y tornillo antirrotatorio. / Fig. 5.--Intraoperative radiologic image of synthesis using a DHS nail plate and nonrotating screw.
No es necesaria una excesiva compresión de la fractura en el acto quirúrgico, puesto que ésta se obtiene posteriormente con la carga precoz y con la tracción de la musculatura pelvitrocantérica.
Desde el punto de vista radiológico, se puede destacar un colapso e impactación cervical en mayor o menor medida en la mayoría de los casos, lo que se considera como normal en la evolución. La protrusión lateral del material de osteosíntesis no ha sido en ningún caso motivo de su retirada.
Como complicaciones principales se debe destacar: el fracaso de la osteosíntesis a corto plazo; la protrusión intraarticular del material de osteosíntesis, dada la necesidad de atornillado hasta pocos milímetros de la superficie articular para asegurar una estabilidad adecuada; la seudoartrosis, que es generalmente mal tolerada y requiere de una nueva intervención para colocar una prótesis, y la necrosis, que puede o no ser bien tolerada dependiendo del grado de actividad de cada paciente.
A pesar de la inevitable aparición de un porcentaje significativo de complicaciones, se cree que su cuantía es menor y su tratamiento menos complejo que las de las relacionadas con la artroplastia total o parcial de cadera, tratamiento alternativo según diversos autores para este tipo de fracturas. El hecho de la menor agresividad quirúrgica de las técnicas de osteosíntesis, lo que redunda en una menor mortalidad a corto plazo, es ya un factor que se considera esencial en el tratamiento de este tipo de pacientes7,26-28.
La indicación de este tipo de tratamiento es aún más imperativa en pacientes que presentan trastornos mentales, donde el índice de complicaciones a corto y medio plazo de la artroplastia es muy superior al que presenta la osteosíntesis14,29.
CONCLUSIONES
El tratamiento de las fracturas subcapitales de cadera debe estar siempre bien protocolizado. Es esencial el seguimiento de un algoritmo de tratamiento en el que se valoren la funcionalidad y el grado de independencia del paciente, además de su edad. La reducción cerrada y la osteosíntesis es un tratamiento menos agresivo que la artroplastia, que aporta buenos resultados en pacientes seleccionados si se realiza una intervención precoz, la reducción es anatómica y la síntesis es estable. Existe un número no despreciable de complicaciones a corto y medio plazo, pero no se debe olvidar las inherentes a tratamientos alternativos como la sustitución articular, que presentan también gran número de ellas.
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro agradecimiento por su esfuerzo y colaboración en este trabajo a los Secretarios de la Unidad Clínica, Miguel Damián González Pozo y María José Ocaña Peña. Asimismo, queremos hacer extensivo este agradecimiento a la Bibliotecaria de nuestro Centro, María del Mar Pérez Hidalgo. La colaboración de todos ellos ha sido esencial para la terminación y puesta a punto de este trabajo.
Trattamento delle fratture intracapsulari dell'anca mediante sintesi precoce anatomica
RIASSUNTO
Obiettivo. Rivedere i risultati del trattamento mediante la sintesi precoce anatomica delle fratture intracapsulari d'anca per valutare la validità del trattamento e l'indice di insuccessi dello stesso a breve e a medio termine.
Materiale e metodi. E' stato realizzato uno studio retrospettivo su 50 pazienti operati negli ultimi 3 anni con questa procedura, includendo alla fine 42 di essi. L'età media dei pazienti era di 74 anni, con un range tra 42 e 96 anni. Il 76,2% erano donne e il 23,8% erano uomini. Delle 42 fratture riesaminate, 13 erano del tipo Garden I (il 31%), 1 del tipo Garden II (il 2,4%), 6 del tipo Garden III (il 14,3%) e 22 del tipo Garden IV (il 52,4%). In 24 casi (il 57,1%) sono state usate viti cannulate e in 18 casi (il 42,9%), un chiodo placca con vite antigirevole. La durata media del follow-up è stata di 20 mesi, con un range tra 9 e 46 mesi.
Risultati. In 32 pazienti (il 76,2%) si è ottenuto il consolidamento con assenza di dolore. Sei pazienti (il 14,3%) presentavano una necrosi clinicamente ben tollerata, e per 4 pazienti (il 9,5%) è stata necessaria una riconversione ad artroplastica.
Conclusioni. La sintesi precoce e anatomica delle fratture intracapsulari d'anca è un trattamento che offre una percentuale soddisfacente di buoni risultati, ottenendo un ritorno del paziente alla vita attiva e permettendo una mobilitazione precoce dei pazienti più anziani, tenendo conto del fatto che le altre alternative terapeutiche come l'artroplastica, implicano anche un indice di complicanze e di insuccessi che è significativo ed una maggiore aggressività chirurgica.
Traitement de fractures intracapsulaires de la hanche par synthèse précoce anatomique
RÉSUMÉ
Objectifs. Revoir les résultats du traitement par synthèse précoce anatomique des fractures intra-capsulaires de la hanche pour évaluer la validité du traitement et le taux d'échecs de ce traitement à court terme et à moyen terme.
Matériel et méthode. Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 50 patients opérés au cours des trois dernières années par ce procédé. 42, sur les 50 patients initiaux, furent finalement inclus dans l'étude. L'âge des patients varie de 42 à 96 ans, avec une moyenne de 74 ans. 76,2 % étaient des femmes et 23,8 % des hommes. Sur les 42 fractures révisées, 13 étaient de type Garden I (31 %), 1 de type Garden II (2,4 %), 6 de type Garden III (14,3 %) et 22 de type Garden IV (52,4 %). Dans 24 cas (51,7 %) furent employées des vis canulées, et dans 18 cas (42,9 %), un clou plaque avec une vis anti-rotatoire. Le suivi dura entre 9 et 46 mois, avec une moyenne de 20 mois.
Résultats. Pour 32 patients (76,2 %), la consolidation fut obtenue et ces patients ne souffrent toujours pas ; 6 patients (14,3 %) eurent une nécrose cliniquement bien tolérée, et pour 4 patients (9,5 %), une reconversion à l'arthroplastie fut nécessaire.
Conclusions. Le traitement par synthèse précoce et anatomique des fractures intra-capsulaires de la hanche donne un pourcentage de bons résultats satisfaisant. Il permet une reprise de la vie active pour le patient et une mobilisation précoce des patients les plus âgés, si l'on tient compte du fait que d'autres alternatives thérapeutiques, comme l'arthroplastie, présentent également un taux de complications et d'échecs important et une agressivité chirurgicale plus importante.
Behandlung intrakapsulärer Hüftfrakturen mittels frühzeitiger anatomischer Synthese
ZUSAMMENFASSUNG
Ziele. Überprüfung der Behandlungsergebnisse mit frühzeitiger anatomischer Synthese bei intrakapsulären Hüftfrakturen, zur Bewertung der Gültigkeit der Behandlungsmethode und der Indizes von sowohl kurz- als auch langfristigen Misserfolgen.
Material und Methode. Es wurde eine retrospektive Studie mit 50 Patienten durchgeführt, die in den vergangenen 3 Jahren einen Eingriff mit diesem Verfahren erlebt hatten. 42 von ihnen wurden in die Studie aufgenommen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 74 Jahre und lag zwischen 42 und 96. 76,2% waren Frauen und 23,8% Männer. Von den 42 untersuchten Frakturen waren 13 vom Typ Garden I (31%), 1 vom Typ Garden II (2,4%), 6 vom Typ Garden III (14,3%) und 22 vom Typ Garden IV (52,4%). In 24 Fällen (57,1%) wurden Kanülschrauben verwendet und in 18 Fällen (42,9%) Scheibennägel mit nicht drehenden Schrauben. Die Nachverfolgung betrug durchschnittlich 20 Monate und lag zwischen 9 und 46 Monaten.
Ergebnisse. Bei 32 Patienten (76,2%) wurde die Konsolidierung erreicht, sie verblieben schmerzfrei. 6 Patienten (14,3%) wiesen eine klinisch gut verträgliche Nekrose auf und bei 4 Patienten (9,5%) war die Umstellung auf eine Gelenkplastik notwendig.
Schlussfolgerungen. Wenn man bedenkt, dass andere Therapiealternativen wie Gelenkplastik ebenfalls eine bedeutenden Quote an Komplikationen und Misserfolgen haben und chirurgisch weitaus aggressiver sind, so weist die frühzeitige und anatomische Synthese intrakapsulärer Hüftbrüche als Behandlungsmethode einen zufrieden stellenden Prozentsatz guter Ergebnisse auf und ermöglicht die Wiedereingliederung der Patienten in das aktive Leben sowie eine rasche Beweglichkeit der älteren Patienten.
Correspondencia: Dr. Julio Quintero Quesada.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital de Antequera.
Avda. Poeta Muñoz Rojas, s/n. 29200 Antequera. Málaga. España.
Correo electrónico: jquintero@traumawebantequera.com