Introducción
Desde la Sociedad Madrileña del Dolor (SMD) hemos decidido promover la elaboración y la difusión de unos criterios de calidad asistencial y un catálogo de procedimientos de las unidades de dolor crónico (UDC), desarrollados con la participación activa y el consenso profesional de expertos de la SMD. Al igual que otros autores, consideramos que las sociedades científicas son las que deben servir de instrumento para revisar la calidad de los procesos y facilitar a los clínicos los estándares adecuados1.
Varios son los motivos que justifican el impulso de la SMD a este proyecto, a saber: a) la existencia de una injustificada variabilidad actual en la dotación, funcionamiento y resultados en las distintas UDC; b) la tendencia necesaria hacia la competitividad positiva (clínica, organizativa y científica) entre dispositivos asistenciales; c) las crecientes exigencias de los usuarios y de las autoridades sanitarias para garantizar la calidad y la seguridad de la atención sanitaria, y d) la obligación ética de optimizar continuamente los servicios prestados, intentando conseguir el mayor nivel de calidad alcanzable con los recursos disponibles.
El proyecto se ha realizado con la vocación de materializarse como una herramienta referente para los proveedores de servicios sanitarios, tanto públicos como privados, y para la evaluación y la certificación de la calidad de los servicios y los centros asistenciales en los que se efectúa la atención a pacientes con dolor crónico. Se ha pretendido que las propuestas resulten asumibles por los profesionales implicados, y aplicables de forma realista en el sistema sanitario.
Los dos objetivos específicos de la iniciativa son: a) proponer, consensuar y priorizar unos estándares objetivos que permitan generar medidas comparables de calidad asistencial entre servicios y dispositivos similares, con la finalidad última de promover los procesos de mejora continua de la asistencia sanitaria prestada, y b) consensuar y priorizar el listado de procedimientos que debe conformar la cartera de prestaciones asistenciales de las UDC, y establecer unos estándares de tiempo para éstos.
La utilidad y los beneficios derivados de disponer de unos criterios y estándares de calidad asistencial, y un catálogo de procedimientos de las UDC, resultan patentes tanto para los profesionales como para la propia Sociedad científica. Para los profesionales resultará beneficioso el desarrollo de unos estándares de práctica de calidad consensuados, y el hecho de definir claramente los procedimientos bajo la responsabilidad clínica de las UDC, delimitando su territorio especializado. Los estándares de calidad permitirán medir la calidad asistencial producida de forma cuantitativa, válida, fiable y objetiva, identificar las áreas de mejora y excelencia y, finalmente, poder comparar la calidad de las distintas unidades asistenciales. Para la propia Sociedad científica, resultará beneficioso potenciar su papel como vehículo científico y consolidar la imagen de liderazgo de la especialidad ante profesionales, pacientes e instituciones. También permitirá crear una base de datos común de calidad entre distintos servicios y unidades (útil para acciones de benchmarking, reconocimiento e incentivación institucional) y aportará un soporte científico-técnico de apoyo legal a la práctica de los especialistas en dolor.
Todo el estudio se ha desarrollado con el rigor metodológico necesario y tiene una sólida justificación científicotécnica. Con ello, se espera lograr un respaldo generalizado por parte de todos los agentes implicados en la mejora continua de la calidad del sistema sanitario (profesionales, sociedades científicas, pacientes, administración sanitaria y proveedores de servicios).
Finalmente, del éxito de este proyecto se espera una reducción de la variabilidad clínica no justificada, la mejor satisfacción de las necesidades reales de los clientes internos (profesionales) y externos (pacientes), y el cambio de cultura organizacional de los servicios hacia el fomento de la mejora continua.
Material y métodos
En la elaboración del presente trabajo han participado un coordinador (primer firmante) y un comité científico (resto de firmantes), todos ellos miembros de la Junta directiva de la SMD, un equipo técnico formado por un coordinador y un monitor expertos en investigación clinicoepidemiológica, y un panel de expertos en el tratamiento del dolor (ver apartado de agradecimientos).
Para garantizar la viabilidad del trabajo y su rigor metodológico, se propuso desarrollar el proyecto mediante la técnica de consenso profesional Delphi modificada, con metodología mixta: postal y presencial. El método Delphi modificado se desarrolla mediante dos rondas sucesivas de una encuesta estructurada al panel experto. Entre ambas rondas, cada participante recibe el procesamiento de los resultados intermedios logrados por el panel, lo que ofrece la oportunidad de contrastar la opinión personal con la de los restantes panelistas.
El proyecto se desarrolló en 5 fases: a) revisión de la bibliografía, formulación, revisión y adaptación de los estándares/recomendaciones del cuestionario; b) constitución del panel de expertos participantes; c) envío por correo electrónico del cuestionario en primera ronda; d) análisis de resultados, discusión y reevaluación grupal en reunión presencial del panel experto de los ítems de la primera ronda en los que se observó una alta variabilidad de criterio, y e) segunda ronda de encuesta anónima asistida por un sistema electrónico de voto. En la figura 1 se recoge un esquema de las etapas seguidas en la metodología, y la participación de cada uno de los actores del proyecto.
Figura 1 Esquema de las etapas seguidas en la metodología y la participación de cada uno de los actores en el proyecto.
El Comité científico realizó una revisión sistemática de la bibliografía existente, e identificó los estándares de calidad disponibles en el ámbito del tratamiento del dolor crónico a nivel mundial2-38. Fundamentada en esa revisión bibliográfica, se priorizaron los estándares/criterios más relevantes y, finalmente, se estableció una relación con 130 indicadores y 80 procedimientos. El cuestionario definitivo se agrupó en las áreas temáticas o secciones siguientes: I. Estándares generales; II. Estándares de consultas externas; III. Estándares de hospitalización/hospital de día; IV. Estándares de actividad científica y docente, y V. Catálogo de procedimientos.
Para cada uno de los ítems, los encuestados manifestaron su grado de acuerdo personal con que la propuesta resultase un criterio de calidad de las UDC, posicionándose en el punto que mejor representaba su criterio personal en una escala ordinal de tipo Likert de 1 (desacuerdo pleno) a 9 puntos (acuerdo pleno). La mayoría de los ítems del cuestionario se plantearon en forma de sentencia afirmativa. En el caso de los procedimientos de las UDC, se valoró su grado de prioridad. En este caso, para cada ítem, los encuestados manifestaron su opinión particular sobre la prioridad con la que se deberían implantar los distintos procedimientos propuestos en las UDC, eligiendo un punto de una escala ordinal similar de extremos 1 (mínima prioridad) a 9 puntos (máxima prioridad).
Adicionalmente, el cuestionario incluyó la valoración de otro tipo de estándares de calidad que requerían al panelista la cuantificación de determinados atributos de calidad exigibles a las UDC (espacio físico, tiempo de dedicación, personal propio, etc.). En estos casos se les indicó la unidad de medida en la que debían realizar sus propuestas de libre estimación (número de profesionales, minutos-días-semanas, superficie en m2, etc.)
El Panel de expertos se conformó, bajo la dirección del Comité científico, mediante la selección de un grupo de clínicos expertos en el tratamiento del dolor, con dedicación plena al mismo durante un período de, al menos, 5 años, reconocido prestigio profesional y representación multicéntrica de la mayoría de centros asistenciales de la Comunidad Autónoma de Madrid.
La primera ronda de encuesta se materializó por vía correo electrónico, a través de la oficina técnica de coordinación, e incluyó el envío, la recepción y la devolución a la coordinación del formulario de encuesta puntuado por cada panelista. En esta fase del proyecto, los miembros del panel de expertos tuvieron la oportunidad de recomendar nuevos indicadores para que pudieran ser introducidos y puntuados en la segunda vuelta, y realizar las observaciones que considerasen oportunas. Adicionalmente, se puso a disposición del Panel de expertos la bibliografía utilizada, para que la emplearan si lo consideraban oportuno. En esta fase el panel propuso 4 indicadores y 5 procedimientos adicionales.
Tras completar la primera ronda de encuesta y analizar sus resultados, los participantes asistieron a 2 jornadas de trabajo presencial en las que recibieron la información procesada de las opiniones del grupo sobre cada estándar de calidad propuesto. La información incluyó un dosier escrito detallado con las frecuencias de distribución de los votos del grupo (diagramas de barras de frecuencias relativas).
Después de realizar un debate aclaratorio del grupo en pleno sobre los resultados obtenidos, dirigido por un moderador técnico independiente, los presentes pudieron reconsiderar sus opiniones personales tras conocer el criterio preliminar del resto del grupo. Al final de las sesiones, se solicitó expresamente refrendar o modificar el voto previo en los indicadores de calidad en los que la puntación media del grupo se localizó en el área de la indeterminación (ni acuerdo, ni desacuerdo; entre 4 y 6). Para este proceso de reevaluación de opiniones, se empleó un sistema electrónico de mandos interactivos de voto a distancia que garantizó en todo momento el mantenimiento del anonimato de cada participación individual. Para los panelistas ausentes a la sesión presencial, se organizó una segunda ronda de encuesta mediante correo electrónico, similar a la primera fase del consenso.
Para procesar la información recogida mediante las escalas tipo Likert (grado de acuerdo/grado de prioridad), para cada indicador sometido a consideración (ítem), se calcularon los valores promedios de las puntuaciones otorgadas por los panelistas y el intervalo de confianza (IC) del 95% de dicho estadístico. En general, a mayor promedio en la puntuación, se aprecia un grado mayor de acuerdo o prioridad en el grupo encuestado sobre el ítem referido. Los valores críticos 4 y 6 delimitan las áreas de acuerdo (> 6), indeterminación (4-6) o desacuerdo (< 4) en la opinión del grupo sobre cada indicador de calidad valorado. En los ítems de prioridad, estos valores determinan las fronteras entre el juicio grupal de alta (> 6), media (4-6) y baja (< 4) prioridad de los distintos procedimientos de la oferta de servicios de las UDC.
Para cada ítem, se interpreta que la opinión agrupada del Panel se posiciona claramente en las áreas laterales descritas (< 4 o > 6) si la media de las puntuaciones se localiza en dichas áreas y el recorrido de su IC del 95% no sobrepasa los valores críticos descritos. Cuanto menor resulta el tamaño del IC de la media, mayor unanimidad se aprecia en las opiniones grupales. La ausencia de solapamiento en el recorrido de los IC del 95% del promedio de los distintos ítems expresan significación estadística en las diferencias apreciadas entre estos promedios. Para procesar la información recogida en las variables que requerían cuantificación de valores (indicadores de superficie, tiempo, número de profesionales, etc.) se calculó la mediana de las puntuaciones otorgadas por los panelistas, y los percentiles 25 y 75. Todo el estudio estadístico se ha realizado con el paquete informático SPSS (v.15).
Resultados
Se invitó a participar a 20 expertos, de los cuales 18 completaron su colaboración con el proyecto, entre los cuales están los autores del estudio. Los miembros del Panel forman parte de las plantillas de 10 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid, un hospital público de la Comunidad de Castilla-La Mancha y una clínica privada de Madrid. Entre todos los miembros del panel suman más de 300 años de experiencia en el tratamiento del dolor.
En los anexos I y II se recogen los resultados completos con los datos estadísticos para cada uno de los criterios planteados. A continuación presentamos un resumen de los resultados obtenidos.
Sección I. Estándares generales
I.1. Estándares de estructura
I.1.1. Estructura: instalaciones, materiales y equipamientos
El Panel presentó un elevado grado de acuerdo sobre estos criterios, considerando que la UDC debe tener un espacio físico propio, que incluya una sala de recepción y espera de los pacientes, despachos para consultas externas, una sala para realizar sesiones clínicas/reuniones/biblioteca y estudio, un archivo documental y área administrativa propios; esta última con secretaría, archivos, documentación y área de informatización, debe contar con aseos y vestuarios para el personal y los visitantes, y un almacén propio. También se considera prioritario que la unidad cuente con un hospital de día propio para la aplicación de tratamientos especiales, y la preparación y la recuperación del paciente antes y después de la realización de los diferentes procedimientos. Dentro de la estructura física se considera prioritario que la unidad cuente con salas de bloqueo y la disponibilidad de un quirófano asignado, al menos, 2 días por semana. La unidad del dolor debe disponer de camas de hospitalización para pacientes en régimen de ingreso.
Dentro del apartado dotacional, se considera que la UDC debe disponer de accesos telefónicos directos, acceso a internet, sistemas de informatización idealmente en red para el registro normalizado de la actividad, e historias clínicas informatizadas y accesibles para el resto del hospital.
En el apartado dotacional se considera que tanto el hospital de día, como las salas de bloqueo deben estar dotadas con el material suficiente para realizar una monitorización básica (electrocardiografía, oximetría de pulso y tensión arterial [TA] no invasiva), así como todo el material necesario para realizar maniobras de resucitación cardiopulmonar (ambú, tubos endotraqueales, mascarillas laríngeas, cánulas de Guedel, laringoscopio y fármacos específicos). El quirófano asignado a la unidad del dolor debe tener una dotación de material e instrumental convencional similar a cualquier otro de la institución, y debe incluir sistemas de monitorización del paciente y respirador. Adicionalmente, el quirófano de la unidad del dolor debe estar dotado con un aparato de radioscopia con intensificador de imágenes, y todos los sistemas de protección radiológica establecidos por la regulación vigente.
Dentro del apartado dotacional también se consideró que la UDC debe disponer de todo el material necesario para realizar bloqueos nerviosos (estimuladores y agujas específicas), de técnicas de radiofrecuencia (aparato de radiofrecuencia y agujas específicas), un ecógrafo para la realización de técnicas intervencionistas, sistemas de estimulación eléctrica transcutánea e iontoforesis, bombas de PCA (del inglés patient controlled analgesia) en número suficiente en función de los pacientes atendidos, programador de bombas de infusión implantables y neuroestimuladores, e instrumentos de exploración neurológica, como los pelos de Von Frey, martillos y diapasones.
No hubo consenso del Panel de expertos sobre la necesidad de disponer de un laboratorio diagnóstico específico de la unidad del dolor, así como sobre la necesidad de disponer de instrumentos de exploración del umbral del dolor, como el termotest, y sistemas de medida del flujo vascular periférico, como el teletermógrafo o el láser Doppler. Tampoco hubo consenso sobre la necesidad de disponer de sistemas de doble manguito de isquemia con manómetro y sistemas de biorretroalimentación. Es importante resaltar que, en el caso del criterio de disponer de un laboratorio diagnóstico específico para la UDC, la media de las opiniones fue de 6,61, pero en senso estricto no se puede afirmar el acuerdo, ya que el IC del 95% oscila entre 5,15 y 8,07. Los demás criterios sobre los que no se obtuvo el consenso se encuentran claramente en el territorio de la indefinición.
Finalmente, hubo consenso en que no son necesarios actualmente los sistemas de crioanalgesia para el tratamiento del dolor, ni los aparatos para la aplicación de magnetoterapia.
I.1.2. Estructura: recursos humanos, formación y competencia
Las UDC deben estructurarse con dependencia directa de la Dirección médica. La UDC debe tener un director o coordinador de ésta con categoría de jefe de sección, y disponer de una plantilla médica compuesta preferentemente por anestesiólogos, siendo recomendable la participación multidisciplinaria de otros profesionales. Otras especialidades médicas especialmente recomendables para formar parte de la plantilla de la unidad son rehabilitación y terapia física, medicina interna y neurocirugía. Todos los facultativos que formen parte de la UDC deben tener dedicación completa a ella. En el capítulo de formación, todos los facultativos deben tener una titulación especializada y una formación y experiencia clínicas suficientes para tratar a los pacientes con dolor crónico, en consonancia con las recomendaciones establecidas en el programa de acreditación para expertos en dolor de la Sociedad Española del Dolor. La UDC debe contar con facultativos consultores de forma estable, con dedicación parcial a la actividad de la unidad. Los especialistas mejor indicados como consultores, si no forman parte de la plantilla de la unidad, son neurocirujanos, psiquiatras, rehabilitadores, neurólogos y cirujanos ortopédicos.
Adicionalmente, dentro de los recursos humanos necesarios para la UDC, se considera imprescindible la participación de un psicólogo clínico, diplomados universitarios en enfermería (DUE), auxiliares de enfermería y administrativos con dedicación completa en todos los casos. El número necesario de DUE, auxiliares de enfermería, administrativos y celadores deberá calcularse en función de la actividad asistencial de la unidad.
No hubo consenso sobre la necesidad de contar en la plantilla de la UDC con celadores con dedicación completa (media: 6,89; IC del 95%, 5,71-8,07), ni sobre la necesidad de que en la platilla de la UDC se incluya a otros profesionales sanitarios, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y asistentes sociales (media: 4,22; IC del 95%, 2,99-5,46).
I.2. Estándares de proceso
I.2.1. Proceso: estándares de organización
Debe existir una conexión informática entre atención primaria y la UDC, y se debe garantizar la posibilidad de solventar telefónicamente problemas derivados del tratamiento, tanto a los pacientes, como a los médicos de atención primaria. Todos los médicos deben tener acceso en línea a una biblioteca médica y disponer de correo electrónico institucional.
En la tabla 1 se recoge el porcentaje de tiempo que los facultativos de la UDC deben dedicar a la labor asistencial, gestión, docente, investigadora y formación continuada según la categoría profesional. La actividad de la unidad no debe interrumpirse en períodos vacacionales.
I.2.2. Proceso: estándares de calidad
En las UDC se debe implantar la gestión por procesos y deben desarrollarse vías clínicas para los procedimientos más prevalentes. La actividad de la UDC debe estar protocolizada, y debe tener el adecuado soporte documental escrito. Los protocolos asistenciales deben basarse en las recomendaciones de las guías de práctica clínica.
Se deben distribuir cuestionarios de calidad percibida a todos los pacientes, y debe disponerse de documentos con información para el paciente sobre las entidades clínicas y procedimientos más prevalentes. Adicionalmente, debe disponerse de documentos con recomendaciones para el paciente sobre actividad física, medidas de higiene de la espalda y actuación posquirúrgica. Todos los procedimientos intervencionistas deben ir precedidos de la firma, por el paciente y el médico, del correspondiente consentimiento informado.
Sección II. Estándares de consultas externas
II.1. Estándares de estructura: instalaciones, personal
El tamaño mínimo de cada consulta debe ser de 15 m2. La UDC debe disponer de 1,5 consultas externas diarias por cada 100.000 habitantes asignados. El máximo número de consultas que debe compartir una DUE y un auxiliar de clínica son de 2 y 3, respectivamente.
II.2. Estándares de proceso
II.2.1. Proceso: estándares de organización
Se considera que un paciente con dolor crónico debe revisarse anualmente en 4 ocasiones. En una jornada laboral, un facultativo de la UDC no debería atender más de 4 primeras consultas u 11 consultas sucesivas. Un facultativo de la UDC no debería dedicar más de 5 horas a consultas externas por jornada laboral y no debería tener asignado más de 3 días a la semana de consulta externa. Finalmente, la opinión del Panel es que el tiempo máximo para tener acceso a la historia clínica en los casos urgentes debe ser de 1 hora, y dentro de la actividad programada el tiempo máximo para obtenerla debe ser de 2 días15.
II.2.2. Proceso: estándares de tiempo
El tiempo necesario para completar la 1.ª consulta es de 50 min, y de 20 min para la segunda y sucesivas. El tiempo máximo de demora en la atención del paciente sobre la hora de citación es de 30 min.
El tiempo máximo en lista de espera para realizar la 1.ª consulta oscila entre una semana para los pacientes que presenten un proceso oncológico, y 5,5 semanas para los aquejados de un proceso crónico osteomuscular. El tiempo máximo de espera entre la 1.ª y la 2.ª consultas para esos mismos procesos oscila entre las 2 y las 8 semanas, respectivamente. En el anexo I se recogen todos los tiempos máximos estimados de lista de espera en función de la afección del paciente y el tipo de consulta a realizar.
II.2.3. Proceso: estándares de calidad
En la 1.ª consulta en la unidad se debe realizar una historia clínica completa que incluya los antecedentes personales (médicos, laborales y farmacológicos), la anamnesis general y de la historia del dolor y una exploración física completa (exploración regional del dolor, neurológica y ortopédica). En esta 1.ª consulta se deben solicitar las pruebas complementarias oportunas y realizar una aproximación diagnóstica y un plan terapéutico provisional, así como proporcionar la correspondiente información al paciente. En las visitas sucesivas es donde se deben valorar las pruebas solicitadas y establecer el diagnóstico y plan terapéutico definitivo. En el informe clínico de alta deben figurar, al menos, los apartados siguientes: motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia actual, exploración física, exploraciones complementarias, diagnóstico y tratamiento.
No hubo consenso sobre la necesidad de realizar una evaluación psicológica mediante tests psicométricos a todos los pacientes en la 1.ª consulta de la unidad (media: 6,67; IC del 95%, 5,44-7,90).
La UDC debe disponer de protocolos de derivación y seguimiento con atención primaria para los pacientes con dolor crónico, y participará, junto con otros servicios (rehabilitación, neurocirugía, psiquiatría, etc.), en las consultas monográficas multidisciplinarias sobre enfermedades crónicas relevantes que se constituyan en los hospitales de referencia.
La UDC debe tener un teléfono de contacto directo para el paciente que debe ser computado como una consulta.
Sección III. Estándares de hospitalización y hospital de díaIII.1. Estándares de estructura
El hospital de día de la UDC debe disponer, como mínimo, de 1 cama y 1 sillón de readaptación al medio por cada 100.000 habitantes asignados del área sanitaria. Se considera que por cada 10 procedimientos intervencionistas ambulantes realizados, se debe disponer, como mínimo, de 4 camas y sillones de readaptación al medio.
III.2. Estándares de proceso
III.2.1. Proceso: estándares de organización
El número máximo de pacientes hospitalizados que puede tener asignado un especialista en el tratamiento del dolor es de 4 si es la UDC el servicio responsable del ingreso, y de 7 si son otros servicios los responsables del ingreso (interconsultas). En el caso del hospital de día de la UDC, el número máximo de pacientes asignados por especialista debe ser de 8.
III.2.2. Proceso: estándares de tiempo
El tiempo necesario para completar la 1.ª visita de un paciente hospitalizado a cargo de la UDC es de 60 min, y 45 min si el ingreso está realizado por otros servicios (interconsultas). Se considera que el tiempo necesario para completar la visita diaria (sucesivas) del paciente hospitalizado a cargo de otros servicios debe ser de 20 min.
En el caso del hospital de día de la UDC, el tiempo necesario para valorar a un paciente y prescribir su tratamiento es de 20 min, y de 15 min para realizar el control postratamiento.
El tiempo necesario para completar la visita de alta hospitalaria, incluida la realización del informe clínico y la información al paciente y sus familiares, es de 45 min. Finalmente, se considera que son 50 min el tiempo necesario, por jornada laboral, para la comunicación con otros especialistas como los responsables del ingreso del paciente en el caso de las interconsultas, radiólogos, electrofisiólogos, etc.
III.2.3. Proceso: estándares de calidad
En la 1.ª consulta de pacientes hospitalizados, a cargo de la UDC o de otros servicios (interconsultas a la UDC), se debe realizar una historia clínica completa que incluya los mismos epígrafes que los descritos para las consultas externas. En las visitas sucesivas diarias de los pacientes ingresados (a cargo de la UDC o de otros servicios), se debe recoger en la historia clínica la evolución del paciente, los resultados y la valoración de las pruebas complementarias, las reevaluaciones del tratamiento y la información al paciente y sus familiares. El informe de alta del paciente hospitalizado debe incluir, además de los epígrafes descritos para las consultas externas, un epígrafe que recoja la evolución del paciente con los procedimientos y/o actuaciones realizadas durante el ingreso.
Sección IV. Estándares de actividad científica y docente
IV.1. Actividad científica
Todos los facultativos de la UDC deben participar en las actividades científicas siguientes de forma habitual: comunicaciones a congresos nacionales e internacionales, publicaciones en revistas nacionales e internacionales, y proyectos de investigación con subvención pública o privada. En la figura 2 se recoge la opinión del Panel sobre la frecuencia temporal con la que se deben realizar estas actividades. La opinión mayoritaria es que la frecuencia mínima con la que se debe presentar una comunicación a congresos nacionales es de una al año, cada 2-3 años en la caso de las comunicaciones internacionales, cada 1-2 años se debe realizar una publicación nacional, y cada 3 años, una internacional. En el caso de los proyectos de investigación, se considera mayoritariamente que la frecuencia de participación mínima es de uno al año si la financiación es privada, y uno cada 3 años si la financiación es pública.
Figura 2 Opinión del Panel de expertos expresada en porcentaje (%) de la frecuencia mínima con la que se deberían realizar las diferentes actividades científicas.
IV.2. Actividad docente
La UDC debe participar en las actividades de formación especializada (recibir médicos residentes en períodos de rotación reglados), y en las actividades de formación continuada (cursos a otros servicios, estancias formativas de otros especialistas). Todos los facultativos de la UDC deben presentar sesiones clínicas, con una frecuencia mínima de entre 3 y 6 meses.
Sección V. Catálogo de procedimientos y estándares de tiempo
En total se ha evaluado la prioridad de 85 procedimientos para que formen parte de la cartera de servicios de las UDC (anexo II). Los procedimientos se han clasificado para realizarlos en el hospital de día (18 procedimientos), en las salas de bloqueo (24 procedimientos) o en el quirófano de la UDC (43 procedimientos).
De los procedimientos propuestos para los hospitales de día de las UDC, se ha considerado de baja prioridad la estimulación eléctrica percutánea (PEN o PNT) y la programación de neuroestimuladores por radiofrecuencia; de prioridad media el bloqueo regional endovenoso y el test con fentolamina, y de alta prioridad el resto de procedimientos.
En el caso de los procedimientos propuestos para realizarlos en las salas de bloqueo, se han considerado como de prioridad intermedia el bloqueo del ganglio esfenopalatino (media: 3,83; IC del 95%, 2,19-5,48), el del ganglio estrellado (media: 6,89; IC del 95%, 5,35-8,42) y el espinal diferencial (media: 6,72; IC del 95%, 5,23-8,22), aunque el primero de ellos está muy próximo a la baja prioridad, y los 2 últimos, a la alta. El resto de procedimientos se ha considerado de alta prioridad.
Para los procedimientos a realizar en el quirófano, se han considerado de baja prioridad la hipofisectomía química percutánea y la cordotomía cervical percutánea; de prioridad intermedia el bloqueo neurolítico epidural o subaracnoideo, la discografía, el tratamiento intradiscal electrotérmico, la radiofrecuencia del disco intervertebral, la vertebroplastia y cifoplastia, la ozonoterapia y la radiofrecuencia intraarticular coxofemoral y de rodilla. Todos los demás procedimientos se han considerado de alta prioridad.
Se han establecido estándares de tiempo para 76 de los procedimientos. En 9 procedimientos, con baja y mediana prioridad, no se han podido establecer unos estándares de tiempo, ya que no se definieron muchos de los miembros del Panel de expertos.
Discusión
La metodología para la obtención de estándares puede basarse en la revisión de la bibliografía, el análisis de procesos, la opinión de expertos y otros métodos de consenso (Delphi, grupo nominal, etc.)39. En este proyecto, se ha combinado el método Delphi con un documento previo de revisión de la bibliografía en el que basar la selección de los indicadores a puntuar, con un control en todas las etapas por un grupo de trabajo de composición mixta (Comité científico formado por expertos en el tratamiento del dolor y equipo técnico con experiencia en investigación clinicoepidemiológica). Todo el proceso se ha desarrollado con el debido rigor metodológico y con una sólida justificación científico-técnica, lo que avala la solvencia de los resultados.
La técnica Delphi es un método contrastado de identificación y resolución de problemas mediante el consenso. Esta técnica se utiliza en cuestiones sobre las que no hay evidencia científica, que es sustituida por un consenso de expertos con el que se puede conseguir una aproximación muy real en la identificación de problemas y necesidades39.
Algunas ventajas importantes de este método son: a) el anonimato en la defensa de las opiniones individuales; b) la interacción controlada de cada miembro con las opiniones del resto del grupo; c) la oportunidad de reflexionar y reconsiderar la opinión propia por parte de cada participante; d) la posibilidad de cambiar de criterio, si los argumentos presentados así lo justifican, sin que resulte notorio al resto de panelistas; e) la validación estadística del consenso logrado, y f) su amplia difusión de uso en múltiples áreas de la biomedicina.
En nuestro trabajo se ha conseguido un elevado grado de consenso en la mayoría de los estándares, lo que avala la importancia de los criterios seleccionados, y la solvencia del método empleado para su elección. Estos resultados se muestran especialmente relevantes al haber utilizado la técnica Delphi para la consecución de éstos, ya que está demostrado que con esta técnica se consiguen conclusiones más fidedignas que con otros métodos de resolución de problemas, como la técnica del grupo nominal, con los que habitualmente resulta más fácil llegar al consenso del Panel de expertos40.
Adicionalmente, nos parece importante resaltar el hecho de que el Panel de expertos haya sido numeroso (18 participantes), que cuente con una vasta experiencia profesional (el Panel en su conjunto tiene más de 300 años de dedicación profesional al tratamiento del dolor crónico), y que sus miembros tengan un reconocido prestigio profesional dentro de la Sociedad Española del Dolor. Todo ello abunda en la importancia del grado de consenso alcanzado en la mayoría de los estándares seleccionados, y confiere aun una mayor fiabilidad a los resultados.
El control de la calidad de la atención médica analiza los componentes de la asistencia sanitaria delimitados por Donabedian41, a saber:
a) Análisis de la calidad de los medios: la evaluación de la estructura que permite identificar deficiencias en las instalaciones, equipamiento, organización y personal disponibles para prestar la asistencia.
b) Análisis de la calidad de los métodos: la evaluación del proceso que permite conocer la calidad de la actuación profesional en relación con la norma científico-técnica establecida.
c) Análisis de la calidad de los logros asistenciales: la evaluación de los resultados que permite identificar si se está obteniendo lo esperado en el nivel de salud de los pacientes, según sus necesidades y expectativas.
Este autor establece una relación funcional entre estos 3 niveles, considerando que una estructura adecuada aumenta las posibilidades de un buen proceso, y que éste propicia un resultado óptimo.
Se trata de una clasificación esencialmente didáctica que no supone una secuencia temporal de análisis. Es decir, cuando se evalúa la calidad de la asistencia, se contemplan a un tiempo elementos de estructura, proceso y resultados cuya medición objetiva resulte factible. Medir la calidad asistencial de un servicio clínico significa comparar la práctica clínica real observada con los estándares explícitos preestablecidos, en las 3 grandes categorías comentadas: estándares de estructura (por ejemplo, instalaciones, formación y entrenamiento del personal, recursos, etc.); estándares de proceso (por ejemplo, cómo se hace la asistencia, cómo se documenta, si existen protocolos, si se siguen, etc.), y estándares de resultado (por ejemplo, complicaciones ocurridas, efectividad lograda con la asistencia, etc.)
Este planteamiento es el que hemos utilizado a la hora de establecer los diferentes estándares y criterios. Nos hemos centrado en elaborar estándares de estructura y de proceso que consideramos básicos para continuar trabajando sobre la calidad de las UDC. Es importante resaltar que el control de la calidad de los resultados, aplicado únicamente a los cambios en el estado de salud, es incompleto, además de difícil. Por ello, hay que analizar la calidad del servicio prestado en sí mismo, y que es el resultado de la interacción entre el profesional, la estructura y el paciente42.
Como ya comentamos previamente, consideramos que son las sociedades científicas las que deben servir de instrumento para revisar la calidad de los procesos y facilitar a los clínicos los estándares adecuados.
La European Federation for IASP Chapters (EFIC) ha realizado una serie de recomendaciones para mejorar el tratamiento del dolor en Europa, entre las que se encuentran el reconocimiento de la medicina del dolor como una especialización profesional en todos los países, y la provisión de recursos por parte de las administraciones públicas y privadas para el desarrollo de más unidades/centros del dolor que cuenten con una completa cartera de servicios y una suficiente dotación estructural para el tratamiento del dolor27. Su objetivo es estrechar la frontera entre los recursos disponibles actualmente, y los que son realmente necesarios para que el tratamiento del dolor sea accesible a toda persona que lo necesite. En España, al igual que en otros países de nuestro entorno, estamos lejos de contar con los recursos adecuados para las necesidades reales en el tratamiento del dolor crónico. Actualmente, el reconocimiento de las necesidades dotacionales de las UDC está más en relación con la perseverancia y la capacidad de persuasión de los miembros de las unidades, que con un reconocimiento oficial de estas estructuras clínicas. Consideramos que iniciativas lideradas por las sociedades científicas, como la que hemos realizado, pueden contribuir a la mejora de esta situación.
Los estándares que hemos desarrollado sobre las necesidades estructurales en instalaciones, equipamiento y recursos humanos de las UDC son en muchos aspectos similares a las recomendaciones realizadas por otras sociedades científicas cuyo campo de actuación es el dolor crónico7,18,31-37. No puede ser casual el elevado grado de coincidencia en aspectos tan concretos como los tiempos mínimos para realizar la primera consulta en las UDC (50 min en nuestro caso frente a 45 min para la British Pain Society y el Royal College of Anaesthetists35), o el número de consultas externas por cada 100.000 habitantes (1,5 en nuestro caso frente a 1 profesional a tiempo completo para el Royal College of Anaesthetists16). También son coincidentes otras muchas de las recomendaciones sobre aspectos organizativos, como la importancia de la comunicación con atención primaria y la necesidad de realizar atención continuada.
Hemos priorizado y actualizado el catálogo de procedimientos y prestaciones asistenciales propios de las UDC. El motivo es que, a nuestro criterio, el nomenclátor de la Organización Médica Colegial no recoge con claridad la actividad y los procedimientos que realmente se están realizando en las UDC, como tampoco están explicitados suficientemente en las carteras de servicio de la mayoría de los hospitales29. Adicionalmente, hemos desarrollado unos estándares de tiempo para la realización de éstos, que son significativamente menores que las recomendaciones de otros autores12. Es importante resaltar que los tiempos de nuestro estudio hacen referencia exclusivamente al tiempo de realización del procedimiento, y excluyen, por tanto, los intermedios como los de anestesia o la preparación del paciente. No obstante, aunque consideramos que los estándares de tiempo que proponemos deben resultar útiles para planificar la actividad de las UDC, resulta obvio que éstos deben tomarse como orientativos, dada la gran variabilidad interindividual e interprocesos existente.
Ante la evidencia del deterioro de los pacientes con dolor mientras esperan para ser atendidos en las UDC, y el hecho de que no existan, en nuestro conocimiento, unas recomendaciones específicas sobre el tiempo máximo en lista de espera para pacientes con dolor crónico, resultaba obligado establecer unos estándares al respecto43. Los estándares que hemos establecido se han realizado atendiendo a la necesidad de que los tiempos de espera máximos deben establecerse teniendo en cuenta los distintos procesos y las prioridades clínicas, sin excluir que, complementariamente, se puedan establecer tiempos máximos de carácter general socialmente razonables. Consideramos que los estándares que planteamos no sólo son deseables, sino también completamente asumibles y realistas en sus planteamientos. Tan realistas son, que todavía no cumplen los deseos de los pacientes. Baste como ejemplo el hecho de que, según el consenso del Panel de expertos, el tiempo máximo que debe permanecer un paciente en lista de espera para realizar la 1.ª consulta oscila entre una semana para los pacientes oncológicos y 5,5 semanas para los pacientes con enfermedad osteomuscular crónica, resultados que exceden el tiempo máximo que los pacientes consideran correcto esperar para la consecución de esta 1.ª consulta, que oscila entre 15 días y 26 días, según la especialidad demandada44.
Podemos concluir diciendo que, con el debido rigor científico-técnico, hemos desarrollado unos estándares de calidad y un catálogo actualizado de procedimientos propios de las UDC, que deben resultar útiles tanto para la actualización de la estructura y la organización de las unidades ya existentes, como para la planificación y el desarrollo de futuras unidades. Esperamos que estos estándares contribuyan a disminuir la variabilidad actual en cuanto a la dotación, el funcionamiento y los resultados en las distintas UDC y permitan mejorar la calidad, la seguridad y la accesibilidad de la atención especializada prestada a los pacientes con dolor crónico.
Agradecimientos
Queremos agradecer al Panel de expertos su participación en el presente proyecto, al equipo técnico formado por Fernando Caballero y Patricia Chica su labor de asesoría y colaboración científico-técnica, y a Emilio Lozano, jefe regional de neurociencias de Madrid de Pfizer, su contribución en la financiación del estudio.
Panel de expertos
M. Acedo, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
J. de Andrés, Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
J. Estrada, Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
J.R. González-Escalada, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
A. Gracia, Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
A. Manzano, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
J.M. Muñoz-Ramón, Hospital Universitario de La Paz, Madrid.
C. Pérez, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.
A. Perucho, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
E. Reig, Clínica del Dolor de Madrid, Madrid.
M. Ruiz, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid.
L. Vicente-Fatela, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Fuentes de financiación
Las fuentes de financiación no han tenido participación en el diseño del estudio, la colección de datos, el análisis o la interpretación de éstos, la redacción del manuscrito o la decisión de enviarlo para su publicación.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jdelacalle.hrc@salud.madrid.org (J.L. de la Calle).
Recibido el 15 de diciembre de 2009;
aceptado el 15 de marzo de 2010