Se presenta a 47 pacientes con neuralgia occipital operados en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras entre los años 2006 y 2008, mediante la técnica percutánea de termocoagulación por radiofrecuencia convencional. El objetivo fue determinar la efectividad del proceder quirúrgico a través de los resultados obtenidos. Se describen las variables sexo, lado del dolor afectado, etiología y resultados quirúrgicos. El sexo femenino predominó en el 79% de los casos. El lado occipital más afectado fue el izquierdo (70,2%). La causa idiopática ocupó el primer lugar con el 81%, seguida de la traumática con el 14,8%. Se obtuvieron buenos resultados en el 91,4%. La termocoagulación por radiofrecuencia convencional es un método de mínima invasión con carácter lesivo al nervio, fácil de realizar, con nula morbimortalidad y su gran efectividad lo convierte en una de las alternativas terapéuticas en el alivio de este dolor.
We present a series of 47 patients with occipital neuralgia operated on between 2006 and 2008 in the Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, using the conventional percutaneous radiofrequency thermocoagulation technique. The aim was to determine effectiveness of the procedure through the results obtained. Variables, including gender, side affected by pain, aetiology and surgical results were recorded. The majority were female (79%). The left occipital was the side more affected (70.2%). Idiopathic was the main cause (81%) followed by trauma with 14.8%. The technique had a 91.4% success rate. Conventional radiofrequency thermocoagulation is a minimally invasive method which damages the nerve, easy to use, with no morbidity or mortality, and its increased efficacy makes it one of the alternative therapies in the relief of this pain.
La neuralgia occipital, también conocida como neuralgia de Arnold, es un síndrome doloroso de la región occipital que afecta a los territorios inervados tanto por el nervio occipital mayor, como por el nervio occipital menor1,2.
Los nervios occipitales son el nervio occipital mayor (gran nervio de Arnold), el nervio occipital menor y el tercer nervio occipital2–4.
Existe la impresión de que la mayoría de los casos catalogados como neuralgia occipital son en verdad síndromes de dolor occipital referidos desde estructuras cervicales o tejidos distintos del nervio occipital mayor o menor1–6. De este modo, los principales diagnósticos diferenciales que se deben considerar son la cefalea tensional, la migraña «cervicogénica», la cefalea del tercer nervio occipital, la neuralgia de C2 y los trastornos de la unión craneocervical4–7. En el caso de la espondilosis cervical y la hernia discal son fuertemente cuestionados, pues no existe evidencia categórica de ser causa per se de dolor occipital8,9.
Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo y prospectivo seleccionando a pacientes de la consulta externa de neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, en el período comprendido entre los años 2006 y 2008, utilizando el año 2009 para evaluar los últimos casos operados. Se realizaron un interrogatorio y un examen físico a todos los casos, y en algunos una tomografía computarizada (TC) de cráneo o radiografía de columna cervical para descartar la causa. La termocoagulación por radiofrecuencia como técnica no invasiva tiene un doble papel diagnóstico y terapéutico. Se empleó la técnica por vía percutánea con un equipo OWL Sistem RM Modelo URF-1. Se realizó termocoagulación con trócar n.o 14 dirigido a un punto medio entre la línea imaginaria que abarca desde la apófisis mastoidea y la protuberancia occipital externa, utilizando 80°C durante 2min, previa anestesia local con lidocaína al 2%. La evaluación posquirúrgica se realizó a los 15 días, 1 mes, 3 meses y 6 meses. Consideramos la desaparición completa del dolor y la incorporación total a la sociedad buenos resultados; la permanencia del dolor pero de menor intensidad con incorporación parcial a las actividades sociales la consideramos resultado regular y la permanencia del dolor con incapacidad total a las actividades sociales es un resultado fallido.
ResultadosLa muestra estuco constituida por 47 pacientes. El grupo mayor fue el de sujetos con edades comprendidas entre los 50 y los 60 años, con el 53,2%, seguido del grupo de 41 a 50 años, con el 25,5% (tabla 1). El lado izquierdo fue más afectado en el 70,2% y el sexo femenino estuvo representado por el 79%, por lo que constituyó el grupo predominante (tabla 2).
Distribución según la edad
| Grupo etario | N.o | % |
| <30 años | 1 | 2,1 |
| 31 a 40 años | 7 | 15 |
| 41 a 50 años | 12 | 25,5 |
| 51 a 60 años | 25 | 53,2 |
| >60 años | 2 | 4,2 |
| Total | 47 | 100 |
En relación con la etiología, la idiopática representó el 81% y le siguió en orden de frecuencia la traumática, con el 14,8% (tabla 3). En cuanto a los resultados, se obtuvo un 91,4% de buenos, con desaparición del dolor; sin embargo, en el 6,5% se apreció una mejoría de la intensidad del dolor, con incapacidad para algunas actividades sociales (tabla 4). Solo en un paciente no se logró efectividad: era una paciente operada de aneurisma de la PICA mediante craniectomía unilateral de la fosa posterior y, al parecer, la maniobra quirúrgica originó una irritación crónica sobre el nervio occipital, lo que produjo una neuralgia de difícil manejo7.
Distribución de las etiologías
| Etiología | N.o | % |
| Poscraniectomía | 1 | 2,1 |
| Compresión tumoral | 1 | 2,1 |
| Traumática | 7 | 14,8 |
| Idiopática | 38 | 81 |
| Total | 47 | 100 |
Resultados quirúrgicos
| Resultados | N.o | % |
| Bueno | 43 | 91,4 |
| Regular | 3 | 6,5 |
| Malo | 1 | 2,1 |
| Total | 47 | 100 |
La neuralgia occipital primaria es infrecuente e incluso algunos dudan de su existencia. La teoría sugiere un proceso inflamatorio del nervio occipital mayor o menor, debido a la contracción muscular crónica, lo que provoca isquemia neural. Además, el nervio se encuentra sometido a cierto de grado de compresión por la acción de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo10–12. De forma más habitual, la neuralgia occipital se desarrolla tras un «latigazo» cervical o a una contusión occipital. Generalmente, los nervios están inflamados y sensibles porque se encuentran atrapados dentro de los músculos a través de los cuales pasan. El espasmo muscular y el dolor están a menudo asociados al atrapamiento de los nervios occipital mayor o menor, lo cual provoca, a su vez, dolor localizado y contracción muscular, constituyendo un círculo vicioso de espasmo-dolor-espasmo6,12,13.
Es más frecuente en mujeres en la quinta década de la vida y su síntoma eje, aunque no exclusivo, es el dolor occipital1,6. El dolor parte de la unión cérvico-occipital y desde ahí se irradia hacia el vértex en forma paroxística (ramalazos) o continua. Generalmente, es unilateral y su carácter es punzante más que lancinante. Frecuentemente, se irradia más allá de la zona inervada por el nervio occipital afectado, y puede referirse a la zona retroauricular, temporal, parietal, frontal y retroocular1,6,7. Esto último se debe a la relación de continuidad existente entre el asta posterior de los primeros segmentos cervicales con el tracto espinal de nervio trigémino, que desciende hasta C3–C4, y constituye lo que se ha llamado el núcleo trigeminocervical, con intercambio de información a través de las neuronas5,6.
No es común encontrar puntos gatillo, pero puede observarse que la percusión o la presión del nervio afectado puede inducir parestesias o disestesias en su territorio inervado, y más raramente puede reproducir el dolor. También se ha descrito disminución del dolor al comprimir el punto de emergencia del nervio1,2,6,14,15.
La piel del cuero cabelludo puede encontrarse sensible e incluso el cepillarse el cabello puede provocar dolor6,16,17. Por espasmo muscular reflejo, puede existir limitación de los movimientos cervicales de rotación y flexión3,6,7,18.
El tratamiento inicialmente es médico. Si el dolor es lancinante y paroxístico, se usa carbamazepina en dosis crecientes; si es sordo y continuo, indometacina (troost), y eventualmente, pueden asociarse. No obstante, los mejores resultados se obtienen con el bloqueo del nervio afectado. La técnica mejor descrita corresponde al bloqueo del nervio occipital mayor2,6,7,19,20. Se identifica el punto de emergencia del nervio en la línea nucal media entre el mastoides y la protuberancia occipital, intentando encontrar un punto de mayor sensibilidad. No se aconseja usar el bloqueo neural como prueba diagnóstica, dado que éste puede aliviar el dolor de una cefalea tensional, una migraña u otros dolores referidos a la zona occipital.
En casos rebeldes a tratamiento, se ha planteado la neurólisis o neurectomía, con resultados cuestionables dada la frecuente aparición de anestesia dolorosa. La termocoagulación por radiofrecuencia como técnica lesiva puede ocasionar anestesia dolorosa en algunos pacientes6,8. Sin embargo, en nuestra muestra no se presentó esta complicación quizás por el número de la muestra. Otra técnica es la liberación quirúrgica del nervio occipital mayor del atrapamiento que se produce en el músculo trapecio. No obstante, la recurrencia también es común, lo que sugiere un origen anatómicamente más profundo del dolor1,2,6,7,21. Existe otra alternativa quirúrgica con la aplicación de electrodos percutáneos4,13 capaces de crear un mecanismo neuromodulador del dolor con buenos resultados, pero no contamos con esta experiencia en nuestro medio.
ConclusionesLa termocoagulación por radiofrecuencia en la neuralgia occipital es un método de mínima invasión, fácil de realizar.
Es un procedimiento que, por su nula morbimortalidad y su gran efectividad, constituye una de las alternativas terapéuticas en el alivio de este dolor.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.