Fragilidad como predictor de mortalidad, discapacidad incidente y hospitalización a largo plazo en ancianos españoles. Estudio FRADEA

Resumen

Introducción

El objetivo de nuestro trabajo fue analizar si la fragilidad se asocia a largo plazo con mortalidad, discapacidad incidente en actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y hospitalización.

Material y métodos

Estudio de cohortes concurrente sobre 993 mayores de 70 años incluidos en el estudio FRADEA. La fragilidad se midió mediante el fenotipo de Fried. Durante el seguimiento se registraron mortalidad, hospitalización y discapacidad incidente en ABVD (baño, aseo, vestido, retrete, transferencias y comer). El riesgo de presentar dichos eventos adversos se determinó mediante regresión logística, Kaplan-Meier y análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustado por edad, sexo, Barthel basal, comorbilidad e institucionalización.

Resultados

El tiempo medio de seguimiento fue de 952 días (DE 408) durante los cuales fallecieron 182 sujetos (18,4%). Los participantes frágiles tuvieron mayor riesgo ajustado de mortalidad (HR 4,5; IC 95%: 1,8-11,1), discapacidad incidente en ABVD (OR 2,7; IC 95%: 1,3-5,9) y del evento combinado mortalidad o discapacidad incidente (OR 3,0; IC 95%: 1,5-6,1). Los prefrágiles tuvieron mayor riesgo ajustado de mortalidad (HR 2,9; IC 95%: 1,2-6,5), discapacidad incidente (OR 2,1; IC 95%: 1,2-3,6) y del evento combinado mortalidad o discapacidad incidente (OR 2,2; IC 95%: 1,3-3,6). Se observó una asociación positiva entre fragilidad y hospitalización que quedó al borde de la significación (OR 1,7; IC 95%: 1,0-3,0).

Conclusiones

El estado de fragilidad se asocia a largo plazo con mortalidad y discapacidad incidente en ABVD en una cohorte de ancianos españoles.

Abstract

Introduction

The objective of this study was to analyse whether frailty is related to long-term mortality, incident disability in basic activities of daily living (BADL), and hospitalisation.

Material and methods

A concurrent cohort study conducted on 993 participants over age 70 from the FRADEA Study. Frailty was determined with Fried frailty phenotype. Data was collected on mortality, hospitalisation and incident disability in BADL (bathing, grooming, dressing, toileting, eating or transferring) during the follow-up period. The risk of adverse events was determined by logistic regression, Kaplan-Meier analysis, and Cox proportional hazard analysis adjusted for age, sex, Barthel index, comorbidity and institutionalization.

Results

Mean follow-up was 952 days (SD 408), during which 182 participants (18.4%) died. Frail participants had an increased adjusted risk of death (HR 4.5, 95%CI: 1.8-11.1), incident disability in BADL (OR 2.7, 95%CI: 1.3-5.9) and the combined event mortality or incident disability (OR 3.0, 95%CI: 1.5-6.1). Pre-frail subjects had an increased adjusted risk of death (HR 2.9, 95%CI: 1.2-6.5), incident disability in BADL (OR 2.1, 95%CI: 1.2-3.6), and the combined event mortality or incident disability (OR 2.2, 95%CI: 1.3-3.6). There was a positive association between frailty and hospitalisation, which almost reached statistical significance (OR 1.7, 95%CI: 1.0-3.0).

Conclusions

Frailty is long-term associated with mortality and incident disability in BADL in a Spanish cohort of older adults.

Introducción

El último consenso define la fragilidad como un síndrome médico de causas múltiples caracterizado por pérdida de fuerza y resistencia, y disminución de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o fallecer¹. La prevalencia de este síndrome en estudios epidemiológicos españoles varía entre el 8,1 y el 16,9%, en función de las características de la cohorte estudiada^2–4, mientras que la prevalencia en estudios mundiales es del 10,6%⁵. Se han propuesto múltiples instrumentos de medida, de entre los cuales el fenotipo propuesto por Fried en 2001 es probablemente el de uso más extendido. Incluye 5 dominios: pérdida de peso no intencionada, cansancio, debilidad, baja velocidad de la marcha y baja actividad física⁶.

La importancia del síndrome de fragilidad radica en que ha demostrado buena capacidad predictiva ajustada de eventos adversos en salud como mortalidad, hospitalización, caídas, discapacidad en actividades de la vida diaria (AVD), pérdida de movilidad o institucionalización, entre otros^6–9. Además, la fragilidad es un síndrome dinámico, no lineal, potencialmente tratable y reversible^1,10, por lo que su prevención, detección precoz, y la aplicación de intervenciones específicas podrían reducir la aparición de estos eventos adversos de salud en los mayores¹¹.

En la última década se han publicado resultados de casi una veintena de estudios longitudinales que han analizado la relación entre fragilidad y estos eventos adversos en salud^8,9,12–31, gran parte de ellos con análisis de la mortalidad y de la discapacidad en AVD. Sin embargo, son todavía escasos los estudios en población europea y la mayoría de ellos han utilizado versiones modificadas de los criterios de fragilidad, lo que dificulta la comparación de los resultados con otros trabajos^13–18. Únicamente un estudio europeo realizado en sujetos institucionalizados ha empleado los criterios originales de Fried sin modificaciones significativas¹⁸.

Los resultados del segundo corte del estudio Fragilidad y Dependencia en Albacete (FRADEA) mostraron que la fragilidad se relacionaba con un incremento en el riesgo de mortalidad y discapacidad incidente tras un tiempo medio de seguimiento de 542 días³². Fue el primer trabajo español en mostrar dicha asociación y el primero en Europa con los criterios descritos por Fried. En el presente trabajo se muestran los resultados del tercer corte del estudio FRADEA, que analiza la relación a largo plazo entre fragilidad y mortalidad, discapacidad incidente y hospitalización.

Material y métodos

Diseño del estudio

Estudio de cohortes concurrente, de base poblacional. El razonamiento, diseño, metodología, selección de sujetos y características basales del estudio FRADEA se explican detalladamente en otro trabajo³.

La entrevista basal la realizaron presencialmente en las consultas externas de geriatría del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete 4 enfermeras entrenadas. Cuando el participante no podía desplazarse, se acudía al domicilio para obtener la información. La información fue facilitada por el propio participante o por el cuidador principal cuando el primero no podía. Las pruebas de ejecución fueron realizadas el mismo día de la entrevista basal por médicos geriatras. La información clínica de las enfermedades crónicas se obtuvo del historial médico de los sujetos. La segunda visita se realizó telefónicamente (al participante o al cuidador principal) por parte de las mismas 4 enfermeras, aproximadamente 18 meses después de la visita basal. El tercer corte se realizó aproximadamente 31 meses después de la visita basal: se recogieron datos mediante entrevista directa por parte de las 4 enfermeras arriba mencionadas y se realizaron de nuevo pruebas de ejecución supervisadas por médicos geriatras.

Sujetos y ámbito de estudio

El presente trabajo presenta datos del tercer corte del estudio FRADEA. Brevemente, se seleccionó aleatorizadamente a 1.172 sujetos de la población de edad igual o mayor a 70 años del censo de tarjeta sanitaria de Albacete capital (n = 18.137). De ellos, aceptaron participar 993 (84,7%) y rechazaron 179 (15,3%). La visita basal se realizó entre noviembre de 2007 y noviembre de 2009. El segundo corte se realizó entre noviembre de 2009 y marzo de 2011 y en él se localizó a 958 sujetos (96,5% de la cohorte inicial). De ellos, 105 (10,6%) habían fallecido y 853 (85,9%) continuaron en el estudio. El tercer corte se realizó entre marzo de 2011 y abril de 2012. Se localizó a 802 sujetos (80,8% de la cohorte inicial), de los cuales habían fallecido 77 (7,8%) y continuaron 719 (72,4%). El diagrama de flujo se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio.

Criterios de fragilidad

Se analizaron, durante la visita basal, los criterios de fragilidad propuestos por Fried et al.⁶, con una pequeña modificación en el criterio de actividad física. Este criterio se analizó mediante el instrumento Calcumed^® en lugar del Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire utilizado por Fried. Este instrumento realiza un cálculo de kilocalorías consumidas semanalmente, según información dada por el paciente. Un nivel de actividad física bajo se definió como aquel en el quintil inferior ajustado por sexo, según puntos de corte originales de Fried. El criterio pérdida de peso correspondía a una pérdida de peso no intencionada igual o mayor a 4,6 kg o igual o mayor al 5% del peso corporal en el último año. La debilidad se identificó como baja fuerza prensora medida con dinamómetro digital de JAMAR^®, menor al percentil 20, ajustada por sexo e índice de masa corporal, según valores originales. En cuanto al criterio de baja energía y resistencia, el cansancio autorreferido se identificó por 2 preguntas de la escala CES-D, según el original propuesto por Fried. Por último, para el criterio lentitud se evaluó la velocidad para caminar 4,6 metros, inferior al percentil 20 y ajustado para sexo y altura, según valores originales. Para que se pudiera construir la variable de fragilidad, fue necesario que los participantes tuvieran valores en al menos 3 de los 5 criterios. Se consideró que los sujetos eran frágiles cuando presentaban 3 o más de ellos, y prefrágiles cuando presentaban uno o 2.

Variables de resultado

Durante el periodo de seguimiento se recogió la mortalidad con la fecha de fallecimiento. Cuando esta se desconocía, se acudió al registro de mortalidad del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete y al registro de Atención Primaria de Albacete. Se recogió, asimismo, la necesidad de hospitalización durante el tiempo de seguimiento del registro del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. La discapacidad incidente para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se definió como la pérdida de puntuación respecto a la visita basal en alguno de los siguientes ítems del índice de Barthel: baño, aseo, vestido, transferencias, alimentación o uso del retrete.

Covariables de estudio

En la visita basal se recogieron la edad, el género, la institucionalización, la dificultad para realizar ABVD mediante el índice de Barthel, la dificultad para realizar actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) mediante el índice de Lawton, el deterioro cognitivo mediante el Mini-mental state examination de Folstein (MMSE) validado al español, y el riesgo de depresión mediante la escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS). Se consideró discapacidad basal para ABVD la necesidad de ayuda para los siguientes ítems del índice de Barthel: baño, aseo, vestido, transferencias, alimentación o uso del retrete. Se consideró deterioro cognitivo una puntuación en el MMSE inferior a 24. Las enfermedades crónicas de los sujetos se obtuvieron de sus informes médicos y fueron codificadas a través del CIE-10 y posteriormente clasificadas en grandes grupos homogéneos para su posterior análisis. Se analizó la comorbilidad a través del índice de comorbilidad de Charlson, definiendo como alta comorbilidad una puntuación igual o superior a 3. La metodología de aplicación de los diferentes test utilizados y sus referencias bibliográficas se han descrito en el estudio original³.

Aspectos éticos

La investigación ha cumplido con la normativa de Helsinki referente al estudio con seres humanos. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Área Sanitaria de Albacete y la Comisión de Investigación Clínica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado previamente a su inclusión en el estudio.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las características de los sujetos de la muestra mediante proporciones, medidas de tendencia central y medidas de dispersión, según la naturaleza de las variables, y un análisis bivariante entre la fragilidad y las diferentes covariables y eventos adversos mediante chi cuadrado o ANOVA cuando convino.

Para determinar la asociación entre fragilidad y los diferentes eventos adversos de salud, en primer lugar se construyeron modelos de regresión logística brutos y ajustados para mortalidad, discapacidad incidente y hospitalización. El ajuste se realizó por edad, sexo, índice de Barthel, índice de Charlson e institucionalización. Por último, la asociación entre fragilidad y mortalidad se determinó mediante el análisis de Kaplan-Meier y el análisis de riesgos proporcionales de Cox, ajustada por las mismas covariables previamente mencionadas.

Todos los datos se analizaron usando el programa estadístico SPSS 17.0.

Resultados

De los 993 participantes, en 866 (87,2%) se dispuso de 3 o más criterios válidos para determinar fragilidad. En 911 (91,7%) se dispuso del dato del criterio de fragilidad de Fried cansancio, en 860 (86,6%) del criterio baja actividad física, en 819 (82,5%) del criterio lentitud, en 935 (94,2%) del criterio pérdida de peso y en 801 (80,7%) del criterio baja fuerza. Aplicando los puntos de corte de Fried, 168 sujetos (16,9%) fueron frágiles, 482 (48,5%) prefrágiles y 216 (21,8%) no frágiles. Los participantes que cumplían cada uno de los criterios de fragilidad fueron 223 (22,5%) para el criterio cansancio, 178 (17,9%) para baja actividad física, 302 (30,4%) para lentitud, 135 (13,6%) para pérdida de peso y 446 (44,9%) para baja fuerza.

La tabla 1 recoge las características basales de la muestra global y de los participantes frágiles, prefrágiles y no frágiles. Aquellos sujetos con mayor edad, las mujeres y los institucionalizados fueron frágiles con mayor frecuencia. Los frágiles tuvieron mayor discapacidad en ABVD, AIVD, y mayor carga de comorbilidad que los prefrágiles y no frágiles. Los frágiles obtuvieron, asimismo, peor rendimiento en el MMSE y mayores puntuaciones en la escala de depresión de Yesavage, con mayor probabilidad de depresión. Por último, los frágiles también presentaron mayor dependencia en cada uno de los ítems valorados en las ABVD y peor movilidad, con mayor dependencia en deambulación, transferencias y uso de escaleras en comparación con los sujetos prefrágiles y no frágiles. Así mismo, los sujetos frágiles presentaron con mayor frecuencia mortalidad, discapacidad incidente y hospitalización durante todo el periodo de seguimiento, en comparación con los prefrágiles y los no frágiles.

Tabla 1.

Características basales de la muestra

	Valid.	Todos (n = 993)	Frágiles (n = 168)	Prefrágiles (n = 482)	No frágiles (n = 216)
Edad (años)	993	79,4 (6,4)	82,2 (6,2)^*	78,7 (5,8)^*	75,8 (4,4)^*
Edad >80 años	993	355 (41,0)	113 (67,3)^*	198 (41,1)^*	44 (20,4)^*
Sexo	993
Hombre		392 (39,5)	44 (12,5)^*	174 (49,4)^*	134 (38,1)^*
Mujer		601 (60,5)	124 (24,1)^*	308 (59,9)^*	82 (16,0)^*
Institucionalización	985	212 (21,3)	49 (36,3)^*	74 (54,8)	12 (8,9)^*
Índice de Barthel	984	82,1 (28,0)	74,6 (20,0)^*	89,8 (18,1)^*	97,9 (4,5)^*
Índice de Lawton	963	5,1 (2,9)	3,3 (2,5)^*	5,8 (2,5)^*	6,6 (1,4)^*
Índice de Charlson	973	1,3 (1,5)	1,8 (1,8)^*	1,1 (1,4)^*	0,9 (1,2)^*
MMSE	787	24,6 (5,3)	22,3 (5,5)^*	24,9 (4,9)^*	26,6 (3,2)^*
GDS Yesavage	854	3,8 (3,3)	5,8 (3,3)^*	3,7 (3,1)^*	2,2 (2,3)^*
Discapacidad en ABVD	863	240 (27,8)	118 (70,2)^*	114 (23,8)^*	8 (3,7)^*
Alta comorbilidad	864	127 (14,7)	43 (25,6)^*	61 (12,7)^*	23 (10,7)^*
Deterioro cognitivo	754	211 (28,0)	73 (53,7)^*	108 (25,8)^*	30 (15,0)^*
Independencia en ABVD
Baño	988	663 (66,8)	52 (31,0)^*	375 (78,0)^*	208 (96,7)^*
Aseo	987	866 (87,2)	151 (89,9)^*	458 (95,6)^*	215 (99,5)^*
Uso del retrete	989	819 (82,5)	133 (79,2)^*	440 (91,5)^*	215 (99,5)^*
Vestido	989	766 (77,1)	103 (61,3)^*	419 (87,1)^*	214 (99,1)^*
Alimentación	988	864 (87,0)	141 (83,9)^*	461 (95,8)^*	216 (100)^*
Independencia en movilidad
Transferencias	989	783 (78^,9)	116 (69,0)^*	425 (88,4)^*	211 (97,7)^*
Deambulación	988	745 (75,0)	94 (56,3)^*	410 (85,2)^*	213 (98,6)^*
Uso de escaleras	989	766 (77,1)	36 (21,4)^*	349 (72,6)^*	207 (95,8)^*
Tercer corte
Mortalidad	862	120 (13,9)	53 (31,9)^*	60 (12,5)^*	7 (3,2)^*
Discapacidad incidente	662	205 (31,0)	65 (63,1)^*	119 (31,7)^*	21 (11,4)^*
Evento combinado	781	325 (41,6)	118 (76,1)^*	179 (41,1)^*	28 (14,7)^*
Hospitalización	797	270 (33,9)	73 (49,0)^*	147 (32,8)^*	50 (25,0)^*

Todos los datos son medias, con la desviación estándar entre paréntesis o número de sujetos con los porcentajes entre paréntesis.

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; GDS: escala de depresión geriátrica de Yesavage; MMSE: Minimental State Examination; Valid.: número de sujetos con datos válidos para cada variable.

*

pp < 0,001.

El tiempo medio de seguimiento fue de 952 días (DE 408), durante el cual 182 participantes (18,4%) fallecieron. El tiempo medio hasta el fallecimiento fue de 560 días (DE 354).

La tabla 2 muestra la asociación bruta y ajustada entre la fragilidad y los eventos adversos analizados. Los sujetos frágiles presentaron un incremento significativo en el riesgo de muerte, de discapacidad en ABVD y del evento combinado mortalidad o discapacidad incidente en ABVD, mientras que la relación entre fragilidad y hospitalización rozó la significación (p = 0,064). Del mismo modo, la prefragilidad se asoció con todos los eventos adversos estudiados, exceptuando el riesgo de hospitalización (p = 0,286). La asociación entre fragilidad y mortalidad se vio modulada por la edad, el sexo, el índice de Charlson y el índice de Barthel. Las asociaciones entre fragilidad y discapacidad incidente en ABVD, así como entre fragilidad y el evento combinado (mortalidad o discapacidad incidente), se vieron moduladas por la edad, los índices de Charlson y Barthel y la institucionalización. Por otro lado, la relación entre fragilidad y hospitalización se vio modulada únicamente por la edad, el sexo y el índice de Charlson.

Tabla 2.

Asociación cruda y ajustada entre fragilidad y los eventos adversos en el seguimiento

	Mortalidad	Discapacidad incidente ABVD	Mortalidad o discapacidad incidente ABVD	Hospitalización
Modelo 1
Frágil	14,0 (6,2-31,8)^*	13,3 (7,2-24,3)^*	18,6 (10,8-32,0)^*	2,9 (1,8-4,5)^*
Prefrágil	4,3 (1,9-9,5)^*	3,6 (2,2-6,0)^*	4,1 (2,6-6,3)^*	1,5 (1,0-2,1)^***
Modelo 2
Frágil	9,9 (4,1-23,8)^*	6,6 (3,4-12,6)^*	10,3 (5,7-18,7)^*	2,6 (1,5,4,3)^*
Prefrágil	3,7 (1,6-8,5)^*	2,4 (1,4-4,1)^**	2,8 (1,7-4,6)^*	1,4 (1,0-2,2)
Modelo 3
Frágil	4,7 (1,8-12,2)^**	2,7 (1,3-5,9)^***	3,0 (1,5-6,1)^**	1,7 (1,0-3,0)
Prefrágil	2,8 (1,1-6,9)^***	2,1 (1,2-3,6)^***	2,2 (1,3-3,6)^**	1,3 (0,8-1,9)

La categoría de referencia es el estado de no frágil o robusto.

Modelo 1: asociación cruda o no ajustada. Modelo 2: ajustado por edad y sexo. Modelo 3: ajustado por edad, sexo, índice de Barthel, índice de Charlson e institucionalización. Todos los datos son OR (intervalo de confianza del 95%).

ABVD: actividades básicas de la vida diaria.

*

p < 0,001. ^** p < 0,01. ^*** p < 0,05.

La figura 2 muestra la probabilidad acumulada de supervivencia ajustada en sujetos frágiles, prefrágiles y no frágiles, mediante análisis de riesgos proporcionales de Cox. Existió mayor riesgo ajustado de mortalidad en los sujetos frágiles (hazard ratio [HR] 4,5; IC 95% 1,8-11,1; p < 0,01) y en los sujetos prefrágiles (HR 2,9; IC 95%: 1,2-6,5; p < 0,05) respecto a los no frágiles.

Figura 2.

Asociación entre fragilidad y mortalidad mediante análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustado por edad, sexo, índice de Barthel, índice de Charlson e institucionalización. La variable tiempo representa la fecha de fallecimiento exacta o la fecha de la visita de seguimiento en caso de seguir vivo.

Discusión

La principal conclusión de nuestro trabajo es que la fragilidad se asocia de manera independiente con la mortalidad y la discapacidad incidente en ABVD, así como con el evento combinado mortalidad o discapacidad incidente, en la población con edad igual o mayor a 70 años de Albacete capital tras un tiempo medio de seguimiento de 952 días. En el caso de la asociación entre fragilidad y hospitalización, existe una tendencia positiva que queda al borde de la significación estadística.

La mortalidad es el evento adverso de la fragilidad más frecuentemente estudiado en trabajos previos^{6,8,13–24,28,29,31}. Se ha descrito un incremento del riesgo de muerte en sujetos frágiles de entre 1,3²⁰ y 7,3 veces²¹. En una revisión reciente se describe un incremento medio del riesgo de muerte en frágiles del 50% en estudios que emplearon los criterios de fragilidad de Fried y del 15% en aquellos que emplearon criterios de acúmulo de déficits¹². En nuestro trabajo el riesgo de muerte se incrementó en 4,7 veces para sujetos frágiles y en 2,8 veces para sujetos prefrágiles, frente a los robustos. Esta cifra es superior a otros trabajos realizados con los criterios de Fried, ninguno de ellos en población europea^6,22–24. Los trabajos europeos describen un incremento entre el 1,2 y el 6,9 de la mortalidad para los sujetos frágiles^14–17. Dos de los estudios europeos no encontraron asociación significativa^13,18, uno de ellos realizado exclusivamente en sujetos institucionalizados y que fue el único europeo en utilizar los criterios de fragilidad de Fried¹⁸. Los valores de riesgo de mortalidad encontrados en nuestro trabajo son algo superiores a los hallados en otros estudios, e interpretamos que esto puede deberse a 2 hechos: el tiempo de seguimiento, en general menor en nuestro trabajo, y las características de nuestra cohorte, con sujetos de mayor edad y con peor situación basal funcional y cognitiva respecto a la mayoría de los estudios.

En nuestro trabajo el riesgo de discapacidad durante el seguimiento se incrementó 2,1 veces en los sujetos prefrágiles y 2,7 veces en los frágiles. Todos los estudios previos que han analizado la relación entre fragilidad y discapacidad en ABVD han encontrado, al igual que nosotros, una asociación positiva^{6,13,15,18,19,24–27,29,30}. Se ha descrito un incremento en el riesgo de discapacidad de entre 1,32¹⁵ y 4,65 veces³⁰ tras un tiempo medio de seguimiento de 2 a 11 años según el estudio. En los estudios que han empleado los criterios originales de Fried, el riesgo encontrado es algo mayor, con un odds ratio (OR) entre 1,98 y 4,65^{6,24,26,27,30}. Disponemos de 2 estudios europeos que describen un incremento en el riesgo de 1,32¹⁵ y 3,2 veces¹³. Un trabajo realizado en sujetos institucionalizados encontró un incremento en el riesgo de discapacidad de 4,8 veces¹⁸. También algunos trabajos han estudiado la prefragilidad como predictor de discapacidad, con una OR entre 1,32²⁷ y 2,52³⁰. La mayoría de los estudios previos han empleado el índice de Katz modificado (excluyendo continencias) para el análisis de discapacidad en ABVD. En el presente trabajo se ha empleado el índice de Barthel, que ha demostrado mayor sensibilidad al cambio y menor efecto suelo y techo, por lo que es capaz de detectar discapacidades menores y precoces. Además, se excluyeron del análisis los ítems relacionados con la movilidad para diferenciar el concepto discapacidad en ABVD del concepto pérdida de movilidad.

Hemos introducido un tercer evento adverso combinando la mortalidad y la discapacidad en ABVD. La fragilidad (OR 3,0; IC 95%: 1,5-6,1) y prefragilidad (OR 2,2; IC 95%: 1,3-3,6) incrementaron la mortalidad o pérdida funcional en ABVD durante el seguimiento. Este evento combinado se analizó también en una cohorte de sujetos institucionalizados, y se encontró un incremento en el riesgo de 3,3 veces para los sujetos frágiles¹⁸.

Pocos trabajos han analizado la relación entre fragilidad y el riesgo de hospitalización durante el seguimiento^6,8,13,19,33. En 4 de ellos la asociación fue significativa, con un incremento en el riesgo de entre 1,27 y 2,24 veces para tiempos de seguimiento de 3 a 7 años en función del estudio. En la cohorte del Women's health and aging study no se encontró relación entre ambas variables⁸. En el presente trabajo se ha observado una tendencia positiva que queda al borde de la significación estadística (OR 1,7; IC 95%: 1,0-3,0).

Resultados previos del estudio FRADEA demostraron la capacidad predictiva de la fragilidad en cuanto a mortalidad y pérdida funcional tras un tiempo medio de seguimiento de 542 días³². Fue el primer trabajo español en mostrar dicha asociación y el primero en Europa con los criterios descritos por Fried. La fragilidad sigue prediciendo significativamente mortalidad y pérdida funcional en nuestra cohorte tras ampliar el tiempo de seguimiento a 952 días. Esta tendencia a largo plazo se ha observado en estudios previos con seguimientos de hasta 11 años^17,20,28,29.

De entre las fortalezas del presente trabajo cabe destacar que la cohorte es de base poblacional, seleccionada mediante muestreo aleatorizado estratificado, y representativa de la población mayor de 70 años de Albacete capital (incluyendo ancianos institucionalizados). Nuestra cohorte no difiere sustancialmente de la población española de este grupo de edad³⁴, por lo que los resultados obtenidos podrían extrapolarse a nivel nacional. Somos el único grupo europeo que ha utilizado los criterios originales descritos por Fried, con el objetivo de favorecer la comparación de resultados con otras cohortes internacionales. Únicamente se modificó el instrumento para calcular las kilocalorías consumidas en el ítem de actividad física (Calcumed^®), pero respetando los puntos de corte originales de Fried.

Otra fortaleza relevante es la alta tasa de participación de nuestra cohorte (84,7%), probablemente consecuencia del modelo de citación (carta informativa con posterior llamada telefónica), el ámbito de estudio (medio urbano con fácil acceso a los dispositivos asistenciales sanitarios) y la larga tradición y familiaridad que los mayores de nuestra ciudad tienen con el servicio de geriatría. Además, la tasa de abandono fue muy baja, probablemente por los mismos motivos arriba expuestos, sumado el refuerzo que se hizo en cada participante sobre la importancia de continuar en el estudio. Por último, el equipo investigador se mantuvo estable a lo largo de todo el estudio, lo que favorece la validez de los datos.

Las principales debilidades de nuestro estudio son el tamaño muestral, relativamente pequeño en comparación con otros estudios, y el haber incluido sujetos a partir de los 70 años, lo que podría limitar en parte la comparación con otras cohortes más jóvenes (≥65 años).

El relevante papel de la fragilidad como predictor de eventos adversos debe obligarnos a implementar medidas de prevención y de detección de la fragilidad en la práctica clínica. Especialmente tras los esfuerzos de diferentes grupos de investigación en los últimos años en encontrar tratamientos efectivos de fragilidad^35–37.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.