La acupuntura es un procedimiento médico, y por tanto requiere un diagnóstico, una indicación terapéutica y un pronóstico. Estas tareas son de competencia médica y deben llevarse a cabo por profesionales sanitarios debidamente cualificados y acreditados. En estos últimos años se están desarrollando trabajos que permiten establecer las bases científicas sobre las que se asienta la acupuntura, pues los mecanismos de acción y los mediadores implicados tanto a nivel local como sistémico empiezan a comprenderse. Actualmente, las revisiones sistemáticas publicadas indican que la artrosis, el síndrome de dolor miofascial, la epicondilitis, la cervicalgia, la omalgia y la lumbalgia son las principales patologías reumáticas beneficiarias de este procedimiento. Del mismo modo, bajo la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, la acupuntura aplicada a la artrosis y al dolor cervical y lumbar crónicos resulta eficiente en términos de coste por año de vida ganado. En consecuencia, la acupuntura es una estrategia a tener en cuenta en la gestión sanitaria de excelencia.
Acupuncture is a medical procedure and therefore requires a diagnosis, a therapeutic indication and a prognosis. These tasks form part of medical expertise and must be carried out by suitably qualified and accredited health professionals. Recent investigations have started to establish the scientific basis of acupuncture and consequently the mechanisms of action and the local and systemic mediators involved in this modality are beginning to be understood. Published systematic reviews indicate that the main rheumatic diseases the benefit from acupuncture are osteoarthritis, myofascial pain syndrome, epicondylitis, and neck, shoulder and low back pain. From the perspective of evidence-based medicine, the use of acupuncture in the treatment of osteoarthritis and chronic cervical and lumbar pain is efficient in terms of quality-adjusted life years. Accordingly, acupuncture is a strategy that should be considered in excellent healthcare management.
Si hablamos de acupuntura ¿nos referimos a una terapia alternativa, un cuento chino milenario en boca y en manos de unos farsantes? O ¿estamos ante un procedimiento médico cuyos principios científicos empiezan a fundamentarse y, por tanto, debe ser correctamente regulado?
Si focalizamos el papel que la acupuntura desempeña en el campo de la reumatología, ¿debemos arrodillarnos ante la eminencia de los sabios y rendirles pleitesía por sus indicaciones magistrales? O por el contrario, ¿existen metaanálisis basados en la evidencia que demuestren la eficacia de este procedimiento?
Si pensamos en términos de salud pública, ¿es ineficiente la acupuntura como estrategia de gestión? O, en cambio, ¿deberían invertirse recursos económicos para la investigación, el desarrollo y la universalización de la acupuntura en nuestro país?
Acupuntura: ¿terapia alternativa o procedimiento médico regulado?El término acupuntura proviene del latín acus, aguja, y punctura, punción. Aunque este vocablo provenga del latín, el concepto de insertar materiales punzantes en puntos específicos del cuerpo con fin terapéutico se remonta milenios antes de la aparición de nuestra lingua mater, como lo demuestran los tatuajes y las marcas estudiados en el «Tyrolian Iceman» en torno al 3300 a.C.1.
Los primeros textos escritos en los que se hace referencia a la acupuntura se sitúan sobre el siglo ii a.C, el Huang di Niejing, un compendio de diferentes técnicas terapéuticas: masajes, pequeñas cirugías y sangrías. El desarrollo posterior hasta nuestra época de la llamada acupuntura oriental se enmarca dentro de la medicina tradicional china, cuya fisiología y patología difieren en gran medida de nuestra visión científica2.
El creciente interés por comprender y aplicar la acupuntura en Occidente ha llevado a establecer grupos de investigación a escala internacional con el fin de dilucidar sus mecanismos de acción. Es por ello que la llamada «acupuntura médica occidental» toma como referencia la acupuntura china, pero utiliza los conocimientos anatómicos y fisiopatológicos disponibles en la actualidad, bajo el paraguas de la medicina basada en la evidencia3.
Destacamos, entre los diversos mecanismos de acción de la acupuntura descritos hasta el momento, los más representativos y que resultan de interés en reumatología (tabla 1).
Principales mecanismos de acción de la acupuntura
| Nivel | Mediador | Efecto |
| Local | Adenosina4 | Bloqueo de la señal nociceptiva |
| Factores angiogénicos5 | Regeneración tisular | |
| Segmentario | Encefalinas6 | Bloqueo nociceptivo del asta posterior medular |
| Heterosegmentario | Opioides endógenos7 Receptores μ-opiáceos8 | Modulación del dolor en la corteza cerebral, las áreas somato-sensoriales y el sistema límbico |
| Sistémico | Cortisol y ACTH9 | Antinflamatorio |
Como efectos locales se ha objetivado que tras la inserción de la aguja se produce una estimulación del tejido conectivo, con la consecuente liberación de adenosina, mediador encargado de bloquear la señal nociceptiva4. También se ha estudiado, a nivel local, el aumento de flujo sanguíneo vascular y la estimulación de la angiogénesis en la zona tratada, que provoca una mayor velocidad de regeneración tisular de los tejidos circundantes5. A nivel segmentario se ha observado la liberación de encefalinas vía fibras nerviosas tipo Aβ (beta) y Aδ (delta), encargadas de modular las señales medulares vía «gate control system»6. Como efectos heterosegmentarios, se ha demostrado una mayor concentración de opiáceos endógenos en estructuras corticales y sucorticales7. En este sentido, se ha objetivado un aumento de la capacidad de los receptores μ-opiáceos localizados en estructuras somatosensoriales y límbicas, que perdura una semana tras el tratamiento con acupuntura, medidos por tomografía de emisión de positrones8. Conviene reseñar la existencia de otros trabajos que hacen hincapié en su acción inmunomoduladora, pues se ha constatado un aumento de secreción de ACTH y cortisol tras la estimulación de unos puntos concretos y específicos de acupuntura9.
A pesar de estos avances, existen varios obstáculos que dificultan la caracterización de la acupuntura basándose en los principios de la medicina occidental. Nos referimos al hecho de que la mayor parte de los estudios básicos se han realizado en animales y su extrapolación a humanos no siempre es directa. Como hemos comentado, al insertar las agujas se estimulan fibras nerviosas periféricas de diversos tamaños, por lo que resulta de elevada complejidad el estudio sistemático e independiente de las respuestas que generan cada tipo de fibra. Un factor confusor importante es la connotación social que implica la acupuntura, pues desde sus orígenes está fuertemente ligada a un elevado grado de creencias, expectativas y misticismo.
Respecto a este último obstáculo, se está trabajando para desmitificar la acupuntura en nuestro país. Desde diversas organizaciones científicas existentes, como son la Sociedad de Acupuntura Médica de España o la Secció de Metges Acupuntors del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB), entre otras, se potencia la formación de excelencia a nivel de posgrados universitarios. Por poner algunos ejemplos, la Universidad Pablo Olavide o la Universitat de Barcelona ofrecen sendos másters en Acupuntura Médica con una carga lectiva de 70 ECTS, equivalentes a un volumen de 2.100 horas de trabajo.
Paralelamente, se están estableciendo registros oficiales de acupuntores por todo el territorio nacional. Su objetivo es el de acreditar la capacitación de los facultativos bajo la regulación de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS). Para poder optar a la acreditación se requiere la demostración de unos mínimos en base a un baremo que evalúa los méritos académicos, científicos y prácticos de los solicitantes. Por nombrar alguno de los registros existentes, citamos el del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid o el del COMB. Estas acreditaciones son fundamentales para garantizar la calidad del profesional, y aunque no evitan el intrusismo, ponen a disposición de los ciudadanos la información pertinente. Conviene señalar que las técnicas empleadas en acupuntura no están exentas de riesgo10.
¿Basada en la eminencia o en la evidencia?Lejos de tratarse de un procedimiento basado en la eminencia, en la literatura médica podemos encontrar revisiones sistemáticas (RS) que demuestran la eficacia de la acupuntura en distintos procesos, como la prevención de náuseas y vómitos en el postoperatorio11, la profilaxis de las crisis de migraña12 o el tratamiento de las cefaleas tipo tensional13.
A pesar de que tiempo atrás se disponía de pocos ensayos clínicos controlados y aleatorizados con acupuntura que estuviesen correctamente diseñados, en esta última década se están llevando a cabo trabajos de investigación de calidad que permiten llevar a cabo RS de alta potencia estadística y posibilitan poder formular indicaciones firmes14.
Si nos centramos en el campo de la reumatología, de acuerdo con los cánones del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford15, las patologías propias de esta especialidad que presentan indicación favorable de tratamiento con acupuntura son las que se presentan en la tabla 2.
Desgranando estas recomendaciones, encontramos en el reciente trabajo de Ernst et al.16, un metaanálisis de RS publicadas entre los años 2000 y 2010. Para ello, analizó 15 bases de datos y descartó las RS que no presentaban una metodología formalizada. Dicha metodología se cuantificó siguiendo índices estandarizados de calidad, y de las 238 RS, solo 30 cumplían con los criterios mínimos de inclusión.
Si nos fijamos en la artrosis, existe un claro consenso sobre la efectividad de la acupuntura en su tratamiento. De las 7 RS, 5 de ellas17-21 concluyen resultados claramente positivos y solo 2 RS22,23, ambas de menor calidad, se muestran indiferentes.
Respecto al tratamiento de la lumbalgia crónica con acupuntura, también existe acuerdo ante su efectividad, como lo ratifican 3 RS24-26 claramente favorables, mientras 3RS27-29, de menor calidad, se mantienen indefinidas.
El papel que la acupuntura desempeña en el tratamiento del dolor cervical fue también analizado, y las 2 RS30,31 concluyen que su indicación resulta positiva.
La epicondilitis también se encuentra dentro de las recomendaciones, con una RS32 positiva, que fue publicada 2 años después y que incluía un mayor número de ensayos clínicos respecto a la RS33 indiferente previa.
En relación a la omalgia, a pesar de que existe una RS34 no concluyente, es altamente probable que en una nueva RS el dictamen cambie hacia una indicación favorable, si se incluye el reciente y potente trabajo germánico35.
En otro sentido, pero también con un consenso definido, las RS enfocadas a la fibromialgia36,37 no recomiendan el uso sistemático de esta terapéutica. No obstante, dada la baja calidad de los ensayos clínicos primarios, se están llevando a cabo nuevos estudios bien diseñados en esta patología, como el del equipo de Vas38, en Andalucía.
Aún más reciente, Ernst et al.10 publicaron otro metaanálisis de 266 RS que comprendían los años 2000 a 2009 y que se extrajeron de 11 bases de datos. En este trabajo la atención se focalizó no solo en la patología reumática, sino en todos los procesos que cursan con dolor. Cincuenta y siete RS cumplían los criterios mínimos de inclusión basándose en estándares de calidad. Respecto a la patología del aparato locomotor que nos atañe, complementa su artículo previo16 con la indicación favorable del tratamiento del dolor miofascial, con una RS39 positiva y otra indiferente40. En esta publicación reafirma las indicaciones previas, fortaleciéndolas con la inclusión de nuevas RS basadas en sólidos ensayos clínicos.
Quedan en el tintero, sin poder establecer conclusiones firmes, otras patologías propias de esta especialidad. Es el caso de la artritis reumatoide, en el que no existe un claro consenso, pues las RS son contradictorias41-44. El papel que la acupuntura puede tener en otras enfermedades reumáticas ha sido poco estudiado, como por ejemplo el caso de la espondilitis anquilosante45 o del lupus eritematoso sistémico46. Es por ello que basándose en el mayor conocimiento de los mecanismos de acción de la acupuntura, sobre todo los relativos a sus efectos sistémicos y de regulación inmunitaria9, deberían diseñarse estudios clínicos centrados en establecer el rol que la acupuntura puede desempeñar en el amplio espectro de la reumatología.
¿Coste-inefectiva o coste-efectiva?Toda intervención que forma parte de un sistema de salud pública debe tener una sólida evidencia, porque la optimización en el uso de los recursos ha de ser máxima, sobre todo en la coyuntura económica actual.
En este sentido, dos países europeos, Alemanía y Reino Unido, invirtieron fondos en realizar estudios de coste-efectividad sobre la acupuntura aplicada a diversas patologías, entre ellas algunas reumáticas (tabla 3).
En el trabajo británico de Whitehurst et al.47 se realizó un estudio de coste-efectividad con 352 pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla comparando el tratamiento estándar, tabla de ejercicios y consejo médico, con el tratamiento estándar más acupuntura. A pesar del incremento del coste en el brazo que sumaba acupuntura, la diferencia de los años de vida ajustados por calidad (AVAC) era significativamente superior (p=0,022), con una probabilidad del 77% de obtener una intervención coste-efectiva, si se asume un valor conservador de 20.000 libras por AVAC en el Reino Unido.
En el trabajo alemán de Reinhold et al.48 se incluyeron 489 pacientes con artrosis de rodilla y cadera. En ambos grupos se indicó tratamiento convencional, ofrecido por el sistema sanitario nacional alemán, junto con acupuntura inmediata en un grupo y demorada a los 3 meses en el grupo control. Se realizaron entre 10 y 15 sesiones de acupuntura durante 3 meses. La variable resultado, medida por ratio coste-efectividad incremental (RCEI), fue de 17.845 € por AVAC, claramente positiva si se asume el valor máximo de 50.000 € por AVAC en Alemania.
Respecto a la cervicalgia, el trabajo alemán de Willich et al.49 reunía a 3.451 pacientes con dolor cervical crónico y seguía un diseño similar al trabajo previo realizado en la artrosis de rodilla y cadera. El RCEI global fue de 12.469 €, por lo que la acupuntura se mostraba coste-efectiva en esta patología.
En un estudio clínico aleatorizado y pragmático de Witt et al.50 se reclutaron 11.630 pacientes con lumbalgia crónica y fueron divididos en tres grupos: 1.549 aleatorizados al grupo de acupuntura, 1.544 al grupo control, y 8.537, que no firmaron el consentimiento de aleatorización, fueron a un tercer grupo con acupuntura. Todos los pacientes recibieron cuidados estándares convencionales. La mejoría de la lumbalgia fue significativa (p<0,001) en los grupos tratados con acupuntura. El RCEI global fue de 10.526 € por AVAC, cifra claramente inferior al RCEI de 73.310 € por AVAC de una cirugía convencional para estabilizar la espalda51.
En consonancia con estos trabajos, prestigiosas sociedades científicas publican en sus guías de práctica clínica recomendaciones a favor de la acupuntura como procedimiento terapéutico, como es el caso del American College of Physicians y de la American Pain Society. Consecuentemente países cercanos al nuestro, con sistemas de salud pública como Alemania y Reino Unido, reembolsan a los pacientes diez sesiones de acupuntura para el tratamiento de las patologías descritas, siempre y cuando el terapeuta esté debidamente acreditado52.
ConclusionesLa acupuntura es un procedimiento médico con bases científicas en continuo crecimiento.
Su indicación en determinadas patologías reumáticas es claramente favorable, mientras que en otras aún está por definir.
Su eficiencia en el tratamiento de la artrosis y del dolor cervical y lumbar crónico ha sido demostrada. Por ello, ante futuras intervenciones en salud pública debería considerarse prioritario potenciar y desarrollar estudios rigurosos de coste-efectividad en nuestra población.