La eosinofilia sinovial, definida como la presencia de eosinófilos en cualquier número en el líquido sinovial, es un hallazgo poco frecuente, probablemente infraestimado. Su etiopatogenia no es totalmente conocida. Se han descrito formas secundarias y formas idiopáticas. Las idiopáticas son aquellas no asociadas a patología reumática o sistémica inflamatoria conocida, o asociadas a patología reumática crónica no inflamatoria. A su vez pueden ser puras o seudoalérgicas, cuando ocurren en pacientes con fondo atópico y/o dermatografismo intensamente positivo. Ambas suelen ser monoartritis de grandes articulaciones con gran componente de derrame articular pero pocos signos flogóticos. El líquido sinovial suele presentar entre 2.000 y 10.000leucocitos/mm3 con un porcentaje variable de eosinófilos. Aunque se han distinguido una forma mayor (>10% eosinófilos) y una forma menor (<10% eosinófilos), ambas parecen tener la misma significación en cuanto a clínica y pronóstico. La eosinofilia periférica (>600eosinófilos/mm3) es una asociación poco frecuente y no suele ser severa. Los síntomas se resuelven en pocos días sin terapia específica y aproximadamente la mitad cursan con recurrencias. Habitualmente los AINE son suficientes para controlar los síntomas. La eosinofilia sinovial no se ha asociado al desarrollo de nuevas deformidades articulares ni se ha descrito como forma crónica de artritis.
Synovial fluid eosinophilia is defined as the presence of eosinophils, irrespective of quantity, in the synovial fluid and is a rare finding that is probably underestimated. The pathogenesis of this entity remains incompletely understood. Secondary and idiopathic forms have been described. Idiopathic forms are those not associated with systemic or rheumatic inflammatory disease or associated with chronic non-inflammatory rheumatic diseases. Idiopathic forms can be divided into pure or pseudoallergic forms when they occur in patients with an atopic background and/or intensely positive dermographism. Both forms are usually monoarthritis of the large joints with a substantial component of joint effusion but few inflammatory signs. Synovial fluid usually contains between 2,000 and 10,000leukocytes/mm3, with a variable percentage of eosinophils. Although a major form (>10% eosinophils) and a minor form (<10% eosinophils) have been distinguished, both seem to have the same significance in terms of clinical manifestations and prognosis. Peripheral eosinophilia (>600eosinophils/mm3) is a rare association and is not usually severe. Symptoms resolve within a few days without specific therapy and recurrences occur in approximately half of patients. Non-steroidal anti-inflammatory drugs are usually sufficient to control symptoms. Synovial fluid eosinophilia has not been associated with the development of new joint deformities nor has it been described as a chronic form of arthritis.
La presencia de eosinófilos en el líquido sinovial es poco frecuente en la práctica diaria y, casi siempre, un hallazgo inesperado. Por ello su interpretación puede suponer un reto para el médico cuando se encuentra ante esta situación. La dificultad para determinar su significado clínico se debe a varios factores. En primer lugar, se han descrito menos de 100 pacientes en todo el mundo con eosinofilia en el líquido sinovial (ES), la mayoría de ellos con escaso seguimiento clínico. En segundo lugar, no hay acuerdo sobre qué se entiende exactamente por ES, ya que mientras que algunos autores la definieron como la presencia de eosinófilos en el líquido sinovial (en cualquier porcentaje)1,2, otros solo consideraron aquellos líquidos sinoviales con más del 2% del recuento diferencial3 y otros, solo cuando el porcentaje de eosinófilos fue superior al 10%4. De esta forma, muchos pacientes con ES no han sido estudiados, por lo que la prevalencia y la significación clínica de las formas menores (<10% eosinófilos en líquido sinovial) es poco conocida. Por último, existe confusión terminológica, ya que se han clasificado como «artritis eosinofílica» pacientes con eosinofilia periférica y artritis a los que no se les realizó una artrocentesis, y cuando se hizo no presentaban ES5, mientras que otros autores emplearon el mismo término para referirse a la ES1,2,4,6.
Sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que, aunque el líquido sinovial es un dializado del plasma, la presencia de ES no es la mera expresión de la eosinofilia en sangre periférica1,7. En este sentido, hay que destacar que el síndrome hipereosinofílico idiopático (SHI), el síndrome de Churg-Strauss, la reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (drug reaction with eosinophilia and systemic symptom, DRESS) y otras situaciones que cursan con intensa eosinofilia periférica no suelen causar artritis, y cuando lo hacen no necesariamente presentan ES5,8-14. Por otro lado, la mayoría de los pacientes con ES descritos en la literatura no tenían eosinofilia periférica1,4,6.
Definiciones terminológicasEn el presente trabajo nos referiremos a la ES como la presencia de eosinófilos en el líquido sinovial, cualquiera que sea su número y porcentaje1,2. A lo largo de la revisión se evitará el término «artritis eosinofílica» por las razones de confusión terminológica expuestas en la introducción.
Desde los trabajos de Brown et al.4 la ES se ha dividido en 2 categorías (formas menores y mayores) en función del porcentaje de eosinófilos en el recuento celular del líquido sinovial: ES-menores cuando el porcentaje de eosinófilos fue <10% del total de leucocitos, y ES-mayores cuando el porcentaje de eosinófilos fue >10%. Esta clasificación, que más tarde fue aceptada por otros autores4,15,16, se fundamenta en la suposición de que las ES-menores son más frecuentes que las ES-mayores, y que carecen de relevancia clínica. Sin embargo, esta clasificación no está avalada por estudios prospectivos, y aunque en los primeros trabajos las ES-menores fueron más frecuentes que las ES-mayores17, esto no se ha visto confirmado en ninguna de las series publicadas posteriormente1,6. Además, la ES es un fenómeno dinámico y muchas veces transitorio, en la que el número de eosinófilos en el líquido articular varía en el transcurso de pocas horas, en ocasiones desapareciendo en pocos días, como se ha evidenciado con la realización de artrocentesis seriadas1,3,18,19. Por este motivo, el momento de realización de la artrocentesis puede alterar la clasificación de la ES sin que por ello el significado clínico varíe. Sin embargo, el hecho es que en los últimos años las ES-menores se han excluido de forma sistemática de algunas series4 y de la inmensa mayoría de los informes de casos sobre ES, por lo que su verdadera prevalencia y significado clínico se desconocen.
Se definió ES idiopática como aquella no asociada a patología reumática o sistémica conocida y la asociada a patología crónica no inflamatoria (como artrosis)4. Las ES idiopáticas se dividen en idiopáticas puras y seudoalérgicas. Las ES seudoalérgicas ocurren, como se explicará más adelante, en pacientes con fondo atópico y/o dermatografismo intensamente positivo4.
FrecuenciaLa ES es un hallazgo poco frecuente. En la única serie que se ha publicado en nuestro medio la prevalencia fue del 1,02% (10 de 982 líquidos sinoviales)20, ligeramente superior a la encontrada en otras series de países occidentales. Ropes et al.17, en Estados Unidos, encontraron una prevalencia de ES del 0,86% (13 de 1.500 líquidos sinoviales), y Amor et al.1, en Francia, del 0,25% (11 de 4.277 líquidos sinoviales). Por su parte, la prevalencia encontrada por Brown et al.4, en Canadá, fue tan solo del 0,11% (13 de 5.149 líquidos sinoviales), hecho que puede explicarse porque estos autores excluyeron las formas menores. Otros autores no han encontrado eosinófilos en ninguno de los líquidos sinoviales analizados21,22.
Hay que tener en cuenta que la presencia de eosinófilos y su número en el líquido sinovial podrían estar infraestimados en la mayoría de los trabajos retrospectivos y en la práctica clínica diaria4,23. Este hecho se debe a que la degranulación de estas células durante el procesado rutinario del líquido sinovial hace difícil su identificación4,23. Brown et al.4 multiplicaron por 5 la posibilidad de detección de eosinófilos en líquido sinovial provocando la formación de cristales de Charcot-Leyden (estructuras con forma hexagonal bipiramidal y birrefringencia débilmente positiva con luz polarizada producidas por la degradación de los eosinófilos). Cuando se detectaban estos cristales, se alertaba sobre la posible presencia de eosinófilos parcialmente degranulados que de otra forma podrían haber pasado inadvertidos en la visión rutinaria al microscopio.
Etiología y patogeniaLa presencia de eosinófilos en el líquido sinovial es un hallazgo común a diferentes patologías, y se debe a mecanismos patogénicos no totalmente conocidos. Las entidades asociadas a ES descritas en la literatura se muestran en la tabla 1.
Causas de eosinofilia sinovial en los pacientes publicados hasta la fecha
| Idiopáticas |
| Idiopáticas puras |
| Seudoalérgicas |
| Postartrografía |
| Hemartrosis |
| Infecciosas |
| Filariasis |
| Otras artritis parasitarias |
| Artritis séptica |
| Enfermedad de Lyme |
| Fiebre reumática |
| Tuberculosis |
| Seudogota |
| Artritis reumatoide |
| Artritis soriásica |
| Síndrome de Sjögren |
| Leucemia mieloide crónica |
| Síndrome hipereosinofílico idiopático |
| Eosinofilia farmacológica |
Datos resumidos de las referencias 1-4, 6, 7, 15-20, y 28-36.
Las ES idiopáticas puras y las seudoalérgicas parecen iniciarse mediante un estímulo antigénico o mecánico que pondría en marcha una respuesta inflamatoria local tipo Th2 con síntesis de citocinas, fundamentalmente IL-5, que activarían selectivamente la migración y la supervivencia de los eosinófilos a nivel articular. La presencia de niveles elevados de IgE, hallados en el líquido sinovial por algunos autores, apoyaría el supuesto de una respuesta de tipo alérgico frente a un estímulo antigénico desconocido. Dicho alérgeno, unido a un anticuerpo IgE, formaría un complejo que se uniría a los receptores Fc-IgE de membrana de los mastocitos, provocando su degranulación y liberación de sustancias eosinofilotácticas19. Por su parte, Brown et al.4 propusieron, para explicar la patogenia de las ES seudoalérgicas, que la degranulación de los mastocitos podría deberse a un estímulo mecánico, similar al que ocurre en la piel con el dermatografismo. Independientemente de la naturaleza del estímulo que inicia la respuesta inflamatoria, la degranulación de los mastocitos parece jugar un papel patogénico en la ES, ya que se ha evidenciado histológicamente la ausencia de mastocitos en la membrana sinovial de pacientes con ES18.
En la mayoría de las ES publicadas no se ha descrito eosinofilia periférica y, por otro lado, el SHI, el síndrome de Churg-Strauss, el DRESS y otras situaciones que cursan con intensa eosinofilia periférica no suelen causar artritis, y cuando lo hacen, no necesariamente presentan ES5,8,11,13,14. Por lo tanto, aunque en algún momento puedan coexistir la eosinofilia periférica y la ES, en la mayoría de los casos la ES no es una mera expresión de la eosinofilia periférica.
Solo de forma excepcional se han descrito casos de ES en pacientes con artritis reumatoide, u otras artritis crónicas y erosivas graves24,25. Una posible explicación es que en los momentos de actividad estos pacientes suelen estar con corticoides u otros fármacos inmunomoduladores que reducen la eosinofilia. Por ello, el modelo animal experimental recientemente desarrollado no es aplicable al estudio de la ES, ya que se ha inducido en el ratón una artritis eosinofílica erosiva y crónica no observada en la práctica clínica diaria26.
Anatomía patológicaCuando se ha biopsiado la membrana sinovial en presencia de ES, se han evidenciado signos de sinovitis aguda, ocasionalmente con edema e hipervascularización, e infiltración predominantemente por eosinófilos1,3,7. La infiltración de la membrana sinovial por eosinófilos también se ha descrito ocasionalmente, sin eosinofilia en líquido sinovial, en la artritis asociada a SHI y a la crioglobulinemia esencial14,27.
Manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas en las ES secundarias dependen de la patología a la que se asocien. Pueden acompañarse de manifestaciones sistémicas que incluso pueden llegar a dominar el cuadro clínico, como en el caso de las sépticas20, la enfermedad de Lyme3 o el SHI10.
Las ES idiopáticas puras y seudoalérgicas casi siempre son monoartritis con gran componente de derrame articular, poco dolorosas y habitualmente con escasos signos flogóticos. Habitualmente se resuelven sin terapia específica en unos 7-14 días4. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las rodillas y otras grandes articulaciones periféricas1,4,6,7,15-20,28,29. No suelen presentar manifestaciones a nivel sistémico. Tampoco las ES seudoalérgicas suelen acompañarse de síntomas de actividad de la alergia en el momento de la artritis1,4,7. En algunos casos los pacientes recuerdan haber sufrido un traumatismo sobre la articulación que pudo haber sido mínimo1,4,15,16,18. Otras características de las ES idiopáticas se recogen en la tabla 2. Aunque pudieran existir diferencias en la patogenia entre las ES idiopáticas puras y las seudoalérgicas, la forma de presentación y las manifestaciones clínicas son similares.
Características de las eosinofilias sinoviales idiopáticas puras y de las eosinofilias sinoviales idiopáticas seudoalérgicas publicadas hasta la fecha
| Idiopáticas puras (n = 21) | Seudoalérgicas (n = 12) | |
| Sexo | 12 mujeres/9 hombres | 7 mujeres/5 hombres |
| Edad media (rango) | 15 años (4-38) [excluyendo a los 12 niños de la India de la serie de Tauro et al.: 24,3 años (7-38)] | 27,3 años (10-51) |
| Antecedentes de alergia o atopia | No | 11 Sí/1 No |
| Dermatografismo | No | 9 Sí/3 No |
| Recurrencias | 29% (6/21) [excluyendo a los 12 niños de la India de la serie de Tauro et al.: 67% (6/9)] | 42% (5/12) |
| Porcentaje de eosinófilos en líquido sinovial (rango) | 47-90% | 10-87% |
Datos resumidos de las referencias 1, 4, 6, 7, 15, 16, 18-20, 28 y 29.
El líquido sinovial suele presentar entre 2.000 y 10.000 leucocitos/mm3, aunque la ES puede presentarse también con 1.000-2.000 leucocitos/mm3, como se ha descrito en casos de hemartrosis20, post-artrografía1 e idiopáticas1,6,15; y con recuentos mayores a 10.000 leucocitos/mm3, como en las artritis sépticas20, hemartrosis20, seudogota1,20, enfermedad de Lyme3, filariasis6,30, eosinofilia farmacológica20, idiopáticas6,18 y seudoalérgicas7. Es muy probable que el porcentaje de eosinófilos en el recuento celular del líquido sinovial dependa fundamentalmente del momento en el que se realiza la artrocentesis y no tanto de la patología asociada a la ES. Esto se podría explicar por el carácter dinámico y transitorio de la ES, con elevación y posterior descenso del porcentaje de eosinófilos, que se ha evidenciado en diferentes trabajos3,18,19. Incluso en las recurrencias de la ES idiopática el porcentaje de eosinófilos en líquido sinovial en cada episodio puede ser tan variable como para alterar la clasificación de la ES en menor o mayor1, sin que por ello varíen la evolución ni el pronóstico.
En el líquido sinovial pueden encontrarse cristales de Charcot-Leyden, aunque no es un hallazgo frecuente cuando se realiza un procesado rutinario de las muestras1,4,15,31.
En las ES idiopáticas se ha descrito eosinofilia periférica con escasa frecuencia (10% de las ES idiopáticas puras y en el 17% de las ES seudoalérgicas) y en ninguno de los casos publicados la eosinofilia periférica fue severa1,4,6,7,15,18-20,28,29.
PronósticoLa presencia de eosinófilos en el líquido sinovial se ha asociado de manera consistente a un buen pronóstico de la afectación articular. Hasta la fecha no se ha descrito en la literatura ningún caso de ES persistente o crónica. Tampoco la ES se ha asociado con el desarrollo de nuevas deformidades articulares. En las ES idiopáticas y seudoalérgicas existe la posibilidad de presentar recurrencias. Las recurrencias son prácticamente siempre monoarticulares, paucisintomáticas y autolimitadas, al igual que el primer episodio de artritis1,5,20. En la tabla 2 se muestran las diferencias entre las ES idiopáticas puras y seudoalérgicas en cuanto a recurrencias. En las idiopáticas puras se incluyen 12 niños de la India en los que no se registró ninguna recurrencia en un corto tiempo de seguimiento6. Si se excluyeran del análisis, el porcentaje de recurrencias sería del 67% en las idiopáticas puras frente al 42% de las seudoalérgicas, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa en ninguno de los casos. De cualquier forma, parece que el significado clínico y el pronóstico de las formas idiopáticas puras y las seudoalérgicas son similares.
TratamientoEl tratamiento de la ES secundaria ha de dirigirse a la causa de la artritis siempre que sea posible. Para el control de los síntomas suele ser suficiente el uso de AINE.
En el caso de las ES idiopáticas se han empleado AINE y, ocasionalmente en las seudoalérgicas, antihistamínicos18. Solo de forma excepcional se ha requerido el uso de glucocorticoides en pauta corta y a dosis bajas7,19. El buen pronóstico asociado a la ES hace innecesario el uso de inmunodepresores.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.