INTRODUCCIÓN
El objetivo de esta revisión es describir los patrones gammagráficos característicos de diversas enfermedades reumatológicas que contribuyen de forma específica al diagnóstico de estas enfermedades.
La medicina nuclear tiene un papel efectivo en el diagnóstico precoz de diversas enfermedades reumatológicas y de forma generalmente complementaria a la imagen radiológica en los estados evolutivos avanzados1.
La medicina nuclear se basa en la administración de marcadores radiactivos que proporcionan información sobre el metabolismo, la inflamación, la perfusión o el crecimiento tumoral, entre otros factores que se pueden detectar mediante estudios bidimensionales o tomográficos (single photon emission computed tomography [SPECT]). La técnica se encuentra en plena expansión, no sólo por la aparición de nuevos trazadores sino también por la mejoría del utillaje mediante los nuevos tomógrafos SPECT-TC y TEP-TC, que permiten la fusión de la información morfológica y funcional.
La gammagrafía ósea se ha convertido en una técnica indispensable en el estudio de la patología osteoarticular, pues indica la presencia de un metabolismo aberrante ya sea por alteraciones de la vascularización del hueso o por la presencia de una actividad osteoblástica. La gammagrafía ósea se practica en 3 fases, dependiendo del momento en que se realice la detección tras la inyección del radiofármaco. En la primera fase (fase vascular o de flujo sanguíneo) se realiza una detección dinámica entre los 30 s a 1 min tras la inyección; esta fase traduce la vascularización/perfusión de la zona que se va a estudiar, tanto del hueso como de los tejidos blandos adyacentes. En la segunda fase (fase precoz o de pool sanguíneo) se obtienen imágenes tras el primer minuto de la inyección que representan las alteraciones del fluido extracelular óseo que resulta de los cambios de la permeabilidad vascular. En la tercera fase (fase ósea propiamente dicha) se obtienen imágenes estáticas parciales o de cuerpo entero a las 2-4 h tras la inyección2.
La gammagrafía ósea mantiene una relación de complementariedad con la radiología y es, en muchos casos, positiva de forma precoz en relación con la aparición de las alteraciones radiológicas. En ciertos casos indica qué zonas son subsidiarias de estudio radiológico, mientras que en otros casos puede revelar la presencia de un patrón característico que refuerce una sospecha radiológica3. Éste es el caso de las siguientes enfermedades reumatológicas.
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA Y OSTEONECROSIS AVASCULAR
La osteoporosis transitoria es una rara entidad de etiología desconocida que suele afectar al varón en la edad adulta y a las mujeres en el tercer trimestre de embarazo. Se caracteriza por dolor en la articulación afectada, con osteoporosis transitoria objetivable por radiología y sin destrucción o disminución del espacio interarticular4. La localización más frecuente es en la cabeza y el cuello femoral5.
Al inicio del cuadro la radiología convencional es normal, sin que se llegue a observar osteoporosis hasta las 3-4 semanas de evolución. En cambio, la gammagrafía ósea muestra de forma precoz una hipervascularización en la fase precoz y un aumento difuso de la captación en toda la cabeza femoral y también en el cuello femoral, pudiendo llegar a afectar el acetábulo6. Éste el caso de una paciente de 29 años que en la 32 semana de gestación inicia un dolor intenso en ambas caderas y disminución de la movilidad a la exploración, por lo que después del parto fue referida a nuestra unidad con la sospecha clínica de osteoporosis transitoria de caderas de la gestante, que se confirmó por gammagrafía ósea (fig. 1).
Figura 1 A) La imagen de la distribución precoz del radiofármaco no muestra signos de hiperemia en las articulaciones coxofemorales. B) y C) Las imágenes de la fase tardía (anterior y posterior) muestran una hipercaptación intensa de ambas cabezas femorales concordante con la sospecha clínica de osteoporosis transitoria. Existe un aumento de la captación en la región inferior de ambas articulaciones sacroilíacas que sugieren la existencia de una osteopatía dinámica por el embarazo.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la necrosis avascular, que en algunos casos puede llegar a ser indistinguible y debe ser cotejada con la clínica del paciente6.
La necrosis avascular o aséptica puede presentarse en distintas localizaciones, aunque la más frecuente, al igual que en la osteoporosis transitoria, es la cabeza femoral7.
Además de la osteonecrosis idiopática de la infancia o enfermedad de Perthes, existen múltiples etiologías asociadas a esta enfermedad, como son los traumatismos, la afectación séptica de la articulación, la leucemia, la vasculitis, el alcoholismo y el tratamiento corticoideo, entre otros.
La gammagrafía ósea puede ser diagnóstica de manera precoz, cuando el resto de estudios radiológicos son negativos, incluso la resonancia magnética (RM), que puede ser negativa hasta la sexta semana8.
Según el tiempo de evolución de la enfermedad, pueden encontrarse 3 fases con distintos hallazgos gammagráficos. La imagen más típica de osteonecrosis de la cabeza femoral es la más precoz, aunque suele pasar inadvertida. Los hallazgos en esta fase son la presencia de una imagen "fría" (ausencia de captación del radiofármaco) en la cabeza femoral, y que incluso aparece de forma previa a los hallazgos de la RM. En la segunda fase, o fase de reparación, se observa una imagen "fría" central con un halo hipercaptante alrededor que indica la zona marginal de reparación. Por último, el hallazgo más frecuente pero menos específico es el que se observa en la tercera fase, en la que se muestra una hipercaptación difusa de toda la cabeza femoral que traduce los últimos procesos metabólicos de reparación6.
En el estudio de la necrosis avascular de cadera y en especial en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes ha tenido un papel muy importante el uso de la magnificación de la imagen mediante el colimador pin-hole, que permite una mayor resolución espacial y, por tanto, es una excelente técnica para la detección de la avascularización de la epífisis proximal femoral9. La utilización del pin-hole no es solamente necesaria para el diagnóstico precoz de la enfermedad, sino también para la valoración de la revascularización de la cabeza femoral10.
SÍNDROME SAPHO
El síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis) se caracteriza por una artritis e hiperostosis de la pared anterior del tórax (articulaciones costosternal, condrocostal y/o del manubrio esternal) asociada frecuentemente a trastornos dermatológicos de tipo acné conglobata, pustulosis palmar y plantar y/o psoriasis11,12. La etiología y la patogenia de este síndrome se desconocen, y aunque en la mayoría de las ocasiones se considera una forma de espondiloartropatía seronegativa, también podría tratarse de una artropatía reactiva secundaria a una infección por un agente de baja virulencia13.
La gammagrafía ósea es una prueba diagnóstica sensible y precoz que muestra captaciones patológicas en localizaciones en las que la radiología es negativa en las fases precoces de la enfermedad14-16. En la gammagrafía ósea es típico el patrón de hipercaptación esternoclavicular simétrica en cabeza de toro (bull-head sign), donde el manubrio esternal representa el cráneo y las articulaciones esternoclaviculares y las clavículas corresponden a los cuernos17. Además, la gammagrafía ósea tiene la ventaja de que es capaz de proporcionar imágenes de cuerpo entero, por lo que puede observarse la afectación de otras localizaciones que, aunque menos frecuentes, pueden estar afectadas, como la columna, las sacroilíacas y las articulaciones periféricas11.
SÍNDROME DE TIETZE
El síndrome de Tietze, caracterizado por dolor y tumoración no supurativa de los cartílagos costales, se caracteriza gammagráficamente por un aumento de la captación del trazador en la fase precoz en la unión condrosternal afectada, aunque a veces es difícil de valorar por la superposición de los grandes vasos. En la fase tardía se observa un aumento intenso de la captación en la unión condrosternal18.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y SACROILEÍTIS
La espondilitis anquilosante es la espondiloartropatía prototipo. Afecta típicamente a las articulaciones sacroilíacas, a la columna lumbar y en el 10% de los casos a las articulaciones periféricas18.
El hallazgo más significativo es el dolor inflamatorio de espalda, definido como un dolor lumbar de inicio insidioso de más de 3 meses de evolución asociado a rigidez matutina de más de 30 min de duración, que mejora con el movimiento o el ejercicio ligero y que empeora con el reposo19.
La gammagrafía ósea tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de sacroileítis, en especial en las fases iniciales, aunque debe tenerse en cuenta su baja especificidad, por lo que los hallazgos deben valorarse con la clínica, con los valores de laboratorio y con los estudios radiológicos20.
Como en otros tipos de artritis, la imagen característica de la gammagrafía es un aumento de la captación en la articulación sacroilíaca afectada, con fase vascular positiva que se vuelve negativa en las fases subagudas o crónicas. En el estudio de la sacroileítis es de vital importancia la proyección anterior, ya que en ocasiones, debido a rotaciones de la cintura pélvica o a malposicionamiento del paciente, las imágenes posteriores pueden ser equívocas, por lo que los hallazgos deben confirmarse siempre con la imagen anterior de la pelvis (fig. 2). La gammagrafía es útil no sólo en la detección de la inflamación en las articulaciones sacroilíacas, sino también para valorar la afectación de otras articulaciones18.
Figura 2 A) Imagen anterior de pelvis. B) Imagen posterior. La gammagrafia ósea confirma la presencia de una sacroileítis izquierda en un paciente con clínica de larga evolución de dolor lumbosacro izquierdo con imagen tomográfica de esclerosis subcondral ilíaca de ambas articulaciones sacroilíacas. La imagen anterior muestra claramente la asimetría de captación entre ambas sacroilíacas.
DISTROFIA SIMPATICORREFLEJA
La distrofia simpaticorrefleja (DSR) o síndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRC-I) se considera una respuesta anormal a la afectación de una extremidad, puesta de manifiesta por 4 características prácticamente constantes: dolor intenso o excesivamente prolongado, alteraciones vasomotoras, retraso en la recuperación funcional y varios cambios tróficos asociados2. Se trata de un proceso complejo cuyo mecanismo no se conoce totalmente y del que existen distintas teorías etiológicas21.
Debido a que la presencia de resorción ósea en la radiología sólo se puede demostrar cuando el cuadro está avanzado, no es sorprendente que la gammagrafía ósea en 3 fases se haya utilizado de forma profusa en el diagnóstico y el control del tratamiento de esta afección8.
El patrón gammagráfico típico de DSRC-I es una respuesta hiperémica por disminución del tono vasomotor, que comporta una vasodilatación y, por ello, una positividad de las fases vascular y precoz, y un aumento en la tasa metabólica ósea que da lugar a hiperfijación del trazador en la extremidad afectada2,8, con acentuación de la captación ósea en las regiones yuxtaarticulares22.
Los criterios diagnósticos más claros para la interpretación de la gammagrafía ósea son las postuladas por Holder y Mackinnon en 1984, en los que destacan la obligatoriedad de que la hipercaptación sea difusa, en vez de multifocal, o bien focal, como posible lesión inicial, sobre la que exista hipercaptación difusa23. MacKinnon y Holder24, en un estudio de 23 pacientes encuentran una sensibilidad del 45% en la fase vascular, del 52% en la fase precoz y del 96% en la fase tardía.
Por otro lado, Kosin et al25 encontraron un patrón anormal en el 60% de sus pacientes, pero pudieron concluir que este hallazgo indica una alta probabilidad a una buena respuesta al tratamiento corticoideo.
Según el tiempo de evolución de la patología pueden encontrarse 3 patrones gammagráficos. En el primer estadio, entre las 0-20 semanas, se observa un aumento de la vascularización en la fase vascular y un aumento de la captación difusa en la fase precoz y en la fase tardía. En el segundo estadio, entre las 20-60 semanas, se observa una fase vascular y precoz normal (aunque ésta puede variar) y la persistencia del aumento de la captación en las fases tardías. En el tercer estadio (60-100 semanas) puede haber disminución de la vascularización que se asocia a los cambios atróficos y una normalización de la captación en las fases tardías2,8 (tabla 1).
ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget es una alteración ósea crónica y benigna, frecuente en la tercera edad26, de etiología desconocida y que se caracteriza por una excesiva resorción ósea seguida de una intensa y anormal respuesta osteoblástica. Esta remodelación anárquica da lugar a una arquitectura ósea desorganizada y, consecuentemente, a propiedades mecánicas alteradas27.
La clínica más frecuente es el dolor, aunque suele ser asintomática. El diagnóstico es normalmente incidental por unas fosfatasas alcalinas (FA) elevadas o por hallazgos inesperados en la radiología simple o en la gammagrafía ósea.
Mayoritariamente es una patología poliostótica, aunque en el 20-30% de los casos es monoostótica7.
La imagen típica es un aumento de la vascularización y de la captación en los huesos afectados8. En los huesos largos se observa un aumento de la captación en la epífisis que se extiende a la diáfisis con presencia de una línea bien definida entre el hueso sano y el patológico, frecuentemente en forma de "V" o de punta de lápiz. En la calota y los huesos planos la captación es más variable y afecta a todo el hueso o a buena parte de él. En las vértebras se observa un aumento de la captación de difosfonatos intenso en el cuerpo vertebral y las apófisis transversas, mostrando la imagen típica de Mickey Mouse o Mouse face8,26,27.
La gammagrafía ósea permite establecer el diagnóstico y determinar la localización y la extensión de la enfermedad de Paget. Aunque la respuesta terapéutica se controla mediante los valores plasmáticos de las FA y los valores urinarios de hidroxiprolina, la gammagrafía ósea también se utiliza en el estudio de la evolución de la enfermedad de Paget27, ya que la captación ósea se relaciona directamente con la actividad de la enfermedad26.
La presencia de metástasis óseas puede coexistir con la enfermedad de Paget, aunque no es más frecuente que en el hueso sano. Así como la enfermedad de Paget tiene hallazgos gammagráficos típicos, al igual que la enfermedad metastásica, en el momento que las 2 patologías coexisten pueden presentar imágenes atípicas de difícil diagnóstico, por lo que es necesario el estudio con otros métodos de imagen o incluso el estudio con biopsia ósea27.
ARTRITIS REUMATOIDE
La presencia de inflamación sinovial se demuestra gammagráficamente como un aumento de la captación en la fase vascular. En la fase tardía se puede observar un aumento de la captación intensa en las zonas afectadas, aunque el patrón es inespecífico, ya que se puede observar en otras patologías como la artritis gotosa, la espondilitis anquilosante, la poliartritis seronegativa y la osteoartropatía hipertrófica, entre otras27, por lo que los hallazgos deben ser valorados en el contexto clínico del paciente.
De todos modos, la presencia de patología simétrica con actividad periférica articular mayor que la actividad axial, afectación uniforme de la muñeca y articulaciones proximales de las extremidades inferiores y pies y la presencia de las típicas deformaciones articulares la hacen sugestiva de artritis reumatoide (AR)28.
La gammagrafía ósea muestra alteraciones previamente a la clínica y a la radiología28,29, de forma que una gammagrafía negativa excluye la presencia de artritis en un paciente con polialtralgias persistentes30.
En el estudio de la AR también se ha utilizado la gammagrafía con leucocitos autólogos marcados con In-111 o Tc-99m. Durante la fase aguda de la sinovitis, los leucocitos se acumulan en la membrana y el líquido sinovial. El número de leucocitos que se fijan a la membrana es directamente proporcional al grado de inflamación31. Éste es un trastorno específico de la AR y no tan sólo una alteración del flujo vascular32.
Así pues, la gammagrafía ósea, debido a su fácil disponibilidad, sus costes moderados y la extensa experiencia clínica, se ha establecido firmemente en los algoritmos diagnósticos de la patología osteoarticular. Pero es también verdad que la visualización de la localización exacta de las lesiones aumenta de forma considerable la especificidad de la gammagrafía ósea.
Hasta ahora esto se ha realizado comparando las imágenes de cuerpo entero, imágenes localizadas bidimensionales e imágenes SPECT (que mejoran mucho la localización de la lesión) correlativamente con los estudios radiológicos, ya sea por radiología simple, RM o tomografía computarizada (TC) de forma separada33.
Pero en algunas situaciones esto no es suficiente, ya que pueden coexistir patologías (p. ej., enfermedad ósea degenerativa, inflamación, enfermedad metabólica). Por ello, se ha intentado fusionar las imágenes funcionales y anatómicas mediante marcadores fiduciarios externos o internos34, aunque con errores debido a movimientos involuntarios del paciente o a movimientos respiratorios, entre otros. Por ello, han aparecido en el mercado los sistemas híbridos SPECT-CT, que permiten obtener imágenes anatómicas y funcionales de forma simultánea3-5.
Actualmente esta nueva modalidad está demostrando su utilidad en la patología ósea tumoral maligna y benigna, artrodegenerativa, postraumática o infecciosa (crónica o aguda), y se va extendiendo cada vez más al resto de patología osteoarticular33,34.
Otro de los estudios que ha demostrado un papel importante en la reumatología ha sido la gammagrafía con citrato de galio-67 en el diagnóstico de la sarcoidosis.
El citrato de galio-67 es un radiofármaco con avidez por los procesos inflamatorios e infecciosos agudos o crónicos y por algún tipo de tumor como el linfoma. El mecanismo de captación no se conoce totalmente. Después de la inyección se une a las proteínas plasmáticas, sobre todo a la transferrina, y en los tejidos inflamatorios demuestra avidez por la lactoferrina35.
SARCOIDOSIS
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica con un pico de incidencia a los 20-40 años. La afectación intratorácica se da en el 90% de los pacientes, de forma frecuente con afectación adenopática mediastínica o afectación parenquima tosa36.
Existen 2 patrones característicos de captación de galio-67 en la sarcoidosis: el patrón lambda, en el que se observa la presencia de hipercaptación en los ganglios parahiliares, intrahiliares, paratraqueales derechos o de la ácigos, y el patrón panda, que se describe como la presencia de hipercaptación en las glándulas salivales y lagrimales de forma simétrica37. En la figura 3 pueden observarse los 2 patrones típicos de la sarcoidosis en la gammagrafía con galio-67.
Figura 3 A) y B) Las imágenes del macizo facial (anterior y posterior) a las 48 h postinyección del citrato de galio-67 muestran una intensa y simétrica hipercaptación en la glándulas salivales y lagrimales (patrón panda). C) y D) Las imágenes de la región torácica (anterior y posterior) muestran la hipercaptación en los ganglios mediastínicos siguiendo el patrón típico en forma de lambda.
La presencia de un patrón lambda normalmente asociado a un patrón panda, o la presencia de un patrón panda combinado con la presencia de infiltración simétrica pulmonar o fibrosis pulmonar en la radiología de tórax, representan diferentes patrones altamente específicos de sarcoi dosis38.
Pero no solamente la medicina nuclear convencional tiene un papel en el diagnóstico de las enfermedades reumatológicas. Nuevas técnicas emergentes, como la tomografía por emisión de positrones (TEP), cuya principal aplicación radica en el diagnóstico, la estadificación y la reestadificación de las enfermedades oncológicas, también tiene aplicaciones diagnósticas en el campo de las enfermedades inflamatorias o infecciosas.
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES Y VASCULITITS DE GRAN VASO
La avidez de las células inflamatorias macrófagos, linfocitos activados y tejido de granulación por la flurodesoxiglucosa (18F-FDG) hace que esta técnica sea útil en enfermedades inflamatorias o infecciosas. Este fenómeno está relacionado con el aumento de la captación de 18F-FDG en relación con el aumento del metabolismo oxidativo, fenómeno que ha sido demostrado por microautorradiografía39,40.
Una de las aplicaciones potenciales de esta técnica son los casos de pacientes que se presentan con una clínica inespecífica de fiebre sin foco, polialtralgias, pérdida de peso, que pueden ser debidas a una enfermedad neoplásica o a una enfermedad inflamatoria tipo vasculitis41. Frecuentemente, los pacientes con vasculitis de gran vaso se presentan con síntomas atípicos como fiebre de origen desconocido (FOD) o marcadores inflamatorios elevados42,43.
La F-18-FDG-TEP ha demostrado ser una técnica sensible para el diagnóstico de la arteritis de células gigantes (ACG)44 y de la enfermedad de Takayasu (ET)45. La 18F-FDG-TEP es una técnica de imagen fiable en el diagnóstica de enfermedad inflamatoria de la aorta en la ET, en grandes vasos torácicos en la polimialgia reumática y la ACG, con una sensibilidad del 56%, una especificidad del 98%, un valor predictivo positivo del 93% y un valor predictivo negativo del 80%46-49. La captación de 18F-FDG se correlaciona directamente con los reactantes de fase aguda en los pacientes con vasculitis de gran vaso, por lo que se obtienen sensibilidades muy elevadas en la fase inflamatoria de la enfermedad. Además, el hecho de obtener una imagen de cuerpo entero hace que mejore la determinación de la extensión de la enfermedad50.
La imagen típica de la arteritis de grandes vasos es una captación intensa y simétrica que afecta los grandes vasos cervicales y torácicos (fig. 4). El diagnóstico diferencial se debe hacer con la arteriosclerosis que presenta una distribución focal, de moderada intensidad y que mediante la TC o la angio-TC se observa que concuerdan con placas calcificadas o placas blandas de ateroma;" alt="Figura 4 Imagen TEP de un paciente con aortitis que muestra un aumento de la fijación de 18F-FDG en la pared aórtica de distribución difusa (flechas). A) Corte coronal de la región torácica. B) Corte sagital. (Imágenes cortesía de CETIR Unidad PET, Esplugues de Llobregat. Barcelona.) " width="817" height="570">
Figura 4 Imagen TEP de un paciente con aortitis que muestra un aumento de la fijación de 18F-FDG en la pared aórtica de distribución difusa (flechas). A) Corte coronal de la región torácica. B) Corte sagital. (Imágenes cortesía de CETIR Unidad PET, Esplugues de Llobregat. Barcelona.)
Existen otras técnicas de imagen que permiten el diagnóstico precoz de la arteritis de grandes vasos antes de que existan signos angiográficos tardíos como paredes vasculares irregulares, estenosis arteriales, dilataciones postestenóticas, aneurismas e incluso obstrucciones; así, la RM muestra un engrosamiento inflamatorio de la pared vascular en las fases precoces de la enfermedad cuando la angiorradiología es todavía normal52. En comparación con la RM, la 18F-FDG-TEP identifica más territorios implicados en el proceso inflamatorio que la RM, y en un número limitado de pacientes la TEP es más fiable que la RM en el control de la enfermedad durante la terapia inmunosupresora53.
Diferentes estudios hacen referencia al papel de la 18F-FDG-PET en el control del tratamiento corticoideo y para valorar la respuesta a distintos regímenes terapéuticos54, aunque otros estudios señalan que no es una herramienta útil para valorar a largo plazo qué pacientes se beneficiarían de una terapia inmunosupresora más larga55.
Así pues, las aplicaciones de la 18F-FDG-TEP en la vasculitis de grandes vasos son múltiples y variadas y abarca el diagnóstico, extensión y control evolutivo de la enfermedad56 (tabla 2).
CONCLUSIONES
La medicina nuclear convencional, y en especial la gammagrafía ósea, han tenido y tienen un papel muy importante en el diagnóstico y el seguimiento de distintas enfermedades reumatológicas. Se trata de una técnica altamente sensible, que muestra alteraciones de forma precoz, previa a la aparición de signos en la radiología convencional e incluso en la RM. Existen distintos patrones característicos que ayudan de forma importante al diagnóstico de estas patologías.
Pero la medicina nuclear se encuentra en una constante renovación, con la aparición de nuevos trazadores (en especial en el campo de la TEP) y la aparición de nuevos utillajes, como la SPECT-TC o el TEP-TC, que abren nuevas puertas al diagnóstico y al control evolutivo de las enfermedades reumatológicas.