Este artículo revisa la asociación entre embarazo y osteoporosis, así como las dos presentaciones que se encuentran en la práctica clínica. Se trata de un problema escasamente investigado, del cual la información procede de casos clínicos aislados o de series de casos. Dos formas, posiblemente relacionadas, se describen en la gestación: la osteoporosis sistémica y la regional. La primera afecta principalmente al hueso trabecular, mientras que la segunda se concentra sobre territorios de carga, frecuentemente la cadera. La fisiopatología es desconocida, pero probablemente es distinta en ambos casos. No obstante, hay una base común de susceptibilidad, con osteopenia o franca osteoporosis, en las dos entidades. La racionalidad de la forma sistémica se fundamenta en el conocimiento actual sobre las modificaciones del metabolismo óseo en la gestación, donde destaca un incremento significativo de la vitamina D, y cambios menores detectados en otros moduladores potentes, como la hormona paratiroidea (PTH). La forma regional se parece en su semiología y evolución a patologías graves, como la necrosis avascular, sin que se descarte por completo un mecanismo similar en el que la osteoporosis regional sería solo una fase evolutiva. Hay un incremento diseminado de la resorción, que origina múltiples áreas de fragilidad donde se acumulan microfracturas y aumenta la fragilidad ósea. El diagnóstico exige en ambos casos la sospecha clínica, que debe orientar hacia un diagnóstico correcto. El tratamiento es sintomático y, en lo posible, descansa en la liberación de la carga. El uso de antirresortivos, y particularmente bisfosfonatos, está limitado mientras persista la gestación, pues atraviesan la placenta. Tras el parto, la restitución es progresiva y relativamente rápida en ambas formas.
This article reviews the association between osteoporosis and pregnancy, as well as the two forms found in clinical practice. This association has been poorly investigated, the information arising from isolated clinical cases or from case series. Two, possibly related, forms are described in pregnancy: systemic and regional osteoporosis. The former mainly affects trabecular bone, while the latter affects load territories, frequently the hip. The pathophysiology is unknown, but probably differs in each case. Nonetheless, in both entities there is a common base of susceptibility, with osteopenia or osteoporosis. The rationale for the systemic form is based on current knowledge of the modifications of bone metabolism in pregnancy, when there is a significant increase in vitamin D, and minor changes in other potent modulators, such as parathyroid hormone.
Regional osteoporosis is similar in semiology and progression to severe diseases, such as avascular necrosis, and a similar mechanism in which regional osteoporosis would only be a stage in progression cannot be discarded. There is a scattered increase of resorption, which creates multiple regions of fragility where microfractures accumulate and bone fragility increases. Diagnosis requires clinical suspicion, which should lead to correct diagnosis in both forms. Treatment is symptomatic and, if possible, is based on the release of load. The use of anti-resorptives, and particularly of bisphosphonates, is limited during pregnancy, since these drugs pass the placenta. In both forms, restitution is progressive and relatively rapid after delivery.
La osteoporosis constituye un proceso esporádico durante el embarazo, que se puede presentar de dos formas: sistémica y regional1,2.
La forma sistémica afecta preferentemente, como ocurre en otras formas de la enfermedad, al hueso trabecular, y particularmente a la columna vertebral. Su prevalencia, sin embargo, es desconocida, pues algunas manifestaciones clínicas, como el dolor dorsolumbar, son frecuentes en el embarazo normal. Lo explican la sobrecarga mecánica y el desplazamiento del centro de gravedad que fisiológicamente experimentan todas las gestantes, en particular en el tercer trimestre del embarazo. El diagnóstico llega cuando se produce la fractura, o cuando, como consecuencia del dolor persistente, se recurre a técnicas de imagen. Las que emplean rayos X, sin embargo, se intentan evitar durante la gestación, razón por la cual se tiene la sospecha de que la enfermedad está probablemente infradiagnosticada.
La forma regional suele asentar en áreas óseas de carga, habitualmente la cadera. Es frecuentemente unilateral, pero puede ser bilateral e incluso afectar a otras articulaciones de ambos miembros inferiores. Como en la forma sistémica, la literatura ofrece solo información sobre casos esporádicos o series cortas de casos, que en su conjunto no llegan más allá de los trescientos. Como la forma sistémica, suele presentarse en el tercer trimestre del embarazo. El diagnóstico surge, como en el caso anterior, cuando la clínica pone en marcha las técnicas diagnósticas de imagen, o cuando se produce la fractura.
Como ocurre con la fisiología de los cambios en el metabolismo óseo del embarazo, el mecanismo por el cual se produce osteoporosis durante la gestación se conoce mal. Es una realidad que la segunda mitad del embarazo define un estado en el que hay transferencia significativa de calcio de la madre al feto, a fin de permitir la mineralización de los huesos fetales. Sin embargo, hay un reajuste paralelo en distintos mecanismos y vías reguladoras, que podría subvenir las necesidades crecientes impuestas por el desarrollo fetal sin afectar significativamente al capital óseo de la madre. Concretamente, el embarazo define un estado hiperestrogénico, a causa de la producción endocrina de la placenta, que además presenta reajustes compensatorios en mecanismos potentes, como la hormona paratiroidea (PTH) o la vitamina D. De hecho, los datos epidemiológicos disponibles no apuntan a una asociación entre paridad y osteoporosis.
Por todo ello, y a pesar de las importantes lagunas de conocimiento sobre la cuestión, las modificaciones que el metabolismo óseo experimenta en el embarazo constituyen un campo de evidente interés y un verdadero reto a la hora de explicar el fenómeno de la osteoporosis gestacional. Como se comentará más adelante, es interesante subrayar que se trata de un proceso transitorio que mejora tras la gestación, a lo largo de un período que puede llevar desde algunos meses a incluso más de un año.
A fin de seguir un guión sólido, analizaremos primero lo que aporta la observación clínica de casos. Continuaremos con los datos conocidos sobre fisiología del metabolismo óseo en el embarazo según modelos experimentales y, hasta donde los haya, estudios clínicos. Esto nos permitirá revisar algunas de las hipótesis emitidas para explicar las formas clínicas. Concluiremos con unas consideraciones sobre la actitud terapéutica.
Datos clínicosForma sistémicaLa revisión de la literatura confirma que se presenta como un cuadro de dolor intenso y persistente al final de embarazo o en el posparto. La serie más nutrida, tanto por el número de casos (24) como por el período de seguimiento (24 años), corresponde al grupo del Orthopaedic Nuffield de Oxford3. No constituye una serie homogénea, pues incluyó también 4 casos de osteoporosis regional. También se incluyeron 4 casos con osteoporosis secundaria, lo que sugiere que un contexto previo de fragilidad predispone, como parece lógico, a la presentación del cuadro. Este extremo ha sido encontrado también en algunos de los casos esporádicos publicados posteriormente4.
Como confirmación de ello, la disponibilidad de datos densitométricos en la columna y en la cadera mostró que, en su mayoría, se trataba de mujeres que ya de entrada presentaban una densidad ósea disminuida en comparación con las mujeres de su edad (Z score en densitometría). En todos los casos hubo signos de colapso vertebral u osteoporosis en cadera, y el seguimiento mostró recuperación clínica y densitométrica. En embarazos subsiguientes no hubo, en general, recidiva del proceso.
Osteoporosis regionalDescrita inicialmente en 1959 como «desmineralización transitoria de la cadera en el embarazo»5, se presenta con dolor, habitualmente unilateral y monoarticular, y más raramente bilateral y/o poliarticular a lo largo de las articulaciones de carga de los miembros inferiores6,7. Es típica del tercer trimestre de gestación, aunque no es específica de la gestante8, ni tampoco de mujeres9. De hecho, su comportamiento clínico es muy similar a la osteoporosis migratoria regional, que, como su nombre indica, añade la propiedad de extenderse desde unas articulaciones a otras10,11. Esta suele asentar sobre regiones con déficit de masa ósea y afecta preferentemente a hombres, habitualmente entre la quinta y sexta décadas de vida.
Se presenta como dolor no traumático, de inicio brusco, que se alivia con el reposo. Cuando afecta a la cadera, se refiere a la ingle, la cara anterior del muslo y el trocánter mayor. Como consecuencia de su entidad impide el transporte de peso y obliga a la marcha antiálgica, que puede incluso exigir el uso de silla de ruedas. Puede complicarse con fracturas patológicas.
A la exploración, el dolor se reproduce por la rotación pasiva, aunque el rango de rotación queda mantenido. La radiografía simple muestra preservación del espacio articular y osteopenia (fig. 1a), y la gammagrafía pone de manifiesto un incremento llamativo de la incorporación de tecnecio. Sin duda, la RM ha ofrecido una mejora del potencial diagnóstico, observándose baja intensidad de señal en T1 y alta en T2 o tras refuerzo con gadolinio (fig. 1b).
A) Imágenes tomadas de una paciente que presentó clínica de dolor en el tercer trimestre y consultó inmediatamente posparto. La radiología simple muestra osteopenia evidente a nivel de ambas cabezas femorales. (De Kim et al. J Korean Med Sci. 2010;25:192-5.) B) La RM muestra edema medular en las regiones proximales de ambos fémures. Se manifiesta por reducción en la intensidad de señal en el corte coronal en T1 a nivel de ambas cabezas femorales, cuello y región intertrocantérica. El refuerzo con gadolinio obtiene el patrón inverso, con realce de las áreas afectadas. (De Kim et al. J Korean Med Sci. 2010;25:192-5.).
Hay un debate abierto sobre el potencial de la TC y la RM tanto en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad como en el diagnóstico diferencial. Se ha descrito un patrón de osteopenia unilateral y selectiva, con imágenes de baja densidad moteada en el seno de huesos de articulaciones afectadas, como la cabeza femoral o el calcáneo, de individuos afectados (figs. 2 y 3). Se interpreta que todo ello condiciona un deterioro arquitectural que favorece la acumulación de áreas de microfractura y aumenta la fragilidad. Como rasgos específicos aportados por la RM, se describe contenido líquido intracelular y extracelular en la médula ósea, que se interpreta como resultado de una alta tasa metabólica, con procesos activos de formación y reparación óseas.
Imagen de osteopenia selectiva en la cadera izquierda, según radiología practicada a un varón de 40 años con osteoporosis transitoria en esa localización (a). Típico patrón moteado del mismo caso según imágenes obtenidas con TC (b). (De Korompilias et al. Skeletal Radiology. 2009;38:425.).
Paciente que durante la gestación inició dolor en el tobillo izquierdo y, ya en la semana 30, dejó de poder llevar peso. La RM mostró edema medular en el talón y la radiología simple mostró osteopenia de los huesos del pie izquierdo. La imagen muestra el resultado obtenido por TC, que dio el patrón moteado característico (imagen izquierda). A los 8 meses el cuadro había mejorado y la imagen mostró restitución prácticamente completa (imagen derecha). (De Grey A et al. Arthritis Rheum. 2009;60:3145.).
La recuperación a lo largo de los meses —o a veces años— siguientes se refleja en un aumento de densidad ósea y en un proceso de restitución progresiva, con desaparición del edema medular y reconstitución de trabéculas12. Todo ello se evidencia por distintas técnicas de imagen, incluyendo densitometría radiológica o de ultrasonidos, radiología simple, TC o RM (fig. 4).
Cortes coronales seriados tomados a diferentes intervalos posparto en la paciente de las figuras 1 y 2. En la cuarta semana hay todavía densidad mineral ósea reducida en ambas cabezas femorales. Se aprecia un área de densidad ósea moteada en la cadera izquierda (cabeza de flecha) y, en cadera derecha, rotura de la placa subcondral (flechas cortas) y una línea esclerótica (flecha larga). En la semana 11 hay un incremento claro en las densidad trabecular y un área de densidad ósea moteada (cabeza de flecha). (De Kim et al. J Korean Med Sci. 2010;25:192-5.).
Se discute si procesos que son más graves pero que presentan fases iniciales de edema medular, al igual que la osteoporosis regional transitoria del embarazo, podrían presentar un fundamento fisiopatológico común. Este es el caso, por ejemplo, de la necrosis avascular, que ha sido descrita también durante la gestación13.
Metabolismo óseo y gestaciónA pesar de muchos interrogantes todavía abiertos, se comienza ya a entender algo más claramente los ajustes del metabolismo del calcio que se producen en el embarazo, cuyo objetivo es transferir los aproximadamente 30g de calcio que el feto necesita para la mineralización de sus huesos. El 80% de esa cantidad se moviliza durante el tercer trimestre.
La información actual se ha enriquecido con los avances alcanzados en tecnología diagnóstica y con los datos obtenidos de modelos animales, fundamentalmente roedores. En breve, las demandas fetales son satisfechas por una mejora en la eficiencia de los mecanismos de absorción intestinal de calcio, cuya capacidad se dobla merced a un incremento en la concentración circulante de 1-25(OH)2, vitamina D3 (calcitriol) y, aunque no bien confirmado ni definido, posibles reajustes a otros niveles14,15. Es evidente, no obstante, que el incremento en la oferta de calcio a través del intestino basta en buena medida para garantizar el calcio necesario. El riñón materno, y posiblemente la placenta, la decidua y el riñón fetal, son las fuentes de este incremento de calcitriol.
Ha habido debate sobre el papel de la PTH. A favor de su participación, la calcemia baja en el embarazo ha sido tomada como un inductor persistente de un cierto hiperparatiroidismo reactivo. En esta situación resulta más fácilmente comprensible la tendencia a la pérdida de masa ósea que subyace a los casos de osteoporosis gestacional. Como dato adicional, ensayos con metodología antigua basada en inmunométodos con anticuerpos que no discriminaban la PTH total de fragmentos inactivos de la hormona contribuyeron a esta creencia. Sin embargo, es hoy evidente que los descensos de calcemia se explican por la caída en los niveles de albúmina —fisiológica en el embarazo—, ya que la concentración de calcio libre, verdadero referente para ajuste de la PTH circulante, no cambia. Tampoco cambian los niveles de fósforo y, finalmente, nuevos métodos basados en inmunorradiometría —técnica en la que se usa un doble anticuerpo con alta especificidad— confirman que la PTH circulante experimenta una leve disminución en el primer trimestre y se normaliza después hasta el final del embarazo. La cuestión, sin embargo, no está definitivamente cerrada, pues datos recientes en modelos murinos confirman un papel clave para la PTH en la transferencia placentaria de calcio y en la mineralización del esqueleto fetal16,17.
El papel del péptido relacionado con la PTH (PTHrp) está peor definido, y a la luz de su papel determinante en la pérdida de calcio óseo en la madre durante la lactancia y de su incremento al final del embarazo, no podría descartarse de forma absoluta como agente inductor de pérdida de hueso, si bien las evidencias no son claras18. Hay, además, un posible papel de otros mediadores potentes que se modifican en la gestación, como la prolactina o los estrógenos, o el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1). Su relevancia es aún desconocida.
Todo esto, sin embargo, coexiste con un status del esqueleto materno que no parece ser claramente acorde a esos cambios en sus reguladores. De hecho, un estudio histomorfométrico clásico sobre biopsias óseas tomadas en mujeres embarazadas confirma que en la gestación hay una aceleración del metabolismo óseo en la primera mitad, con incremento en la superficie de resorción y en el número de cavidades resortivas. Sin embargo, en el segundo período, cuando se produce la masiva transferencia de calcio al feto, la resorción se reduce y predominan la formación y la mineralización19. Los escasos datos obtenidos en mujeres con la forma sistémica de osteoporosis tampoco señalan que las cosas sean muy distintas20.
Fisiopatología de la osteoporosis de la gestante¿Cómo entonces, en base a lo descrito, se explica la osteoporosis de la gestación? La aparente estabilidad de los datos histomorfométricos y la temprana edad de las pacientes son argumentos contrarios a su desarrollo. Más aún, el incremento en la incorporación de calcio en el intestino podría compensar sobradamente el drenaje del catión de la madre al feto.
Sin embargo, los estados previos de fragilidad ósea, detectados casi universalmente, determinan susceptibilidad. Junto a ello, y en contraposición a los datos histomorfométricos, hay estudios clínicos que sugieren un estado de resorción aumentada, sobre todo en el tercer trimestre de la gestación. Concretamente, se ha encontrado un cambio en marcadores bioquímicos que así lo sugiere21. Hay también datos densitométricos, sobre todo con aparatos que usan ultrasonidos, que sugieren asimismo un descenso de densidad ósea a lo largo de la gestación22,23. La contundencia de este tipo de información, sobre todo la referida a marcadores bioquímicos, debe ser tomada con precaución. Los marcadores medidos en sangre están afectados por la hemodilución inherente a la gestación, y los medidos en orina, por los aumentos en el filtrado glomerular y el aclaramiento renales.
El caso particular de la osteoporosis regionalLa explicación de su selectividad territorial supone un desafío que todavía no se entiende. Hay distintas hipótesis, que han cambiado poco en los años recientes.
La descripción original de Curtiss y Kincaid proponía como factor desencadenante a la compresión intermitente de la cabeza fetal sobre el nervio obturador, pero experiencias subsiguientes en perros a los que se practicó presión intermitente del nervio, o incluso neurectomía, fracasaron en la reproducción de la osteopenia selectiva o del resto de rasgos del cuadro clínico5.
La descripción del edema sobre la médula ósea de la articulación afectada llevó a proponer que un proceso compresivo con deterioro del retorno venoso podía constituir el inicio, algo que puede ajustarse bien al estado de la mujer gestante. El incremento en presión intramedular, por un mecanismo no bien entendido, desencadenaría disfunciones en las células responsables del metabolismo óseo24. No alejada de esta hipótesis, se ha sugerido que un mecanismo compatible con algodistrofia podría explicar cambios locales vasomotores como consecuencia de alteraciones en el sistema simpático25. Sin embargo, tampoco se han podido detectar los cambios sensoriomotores y del sistema autonómico propios de la algodistrofia.
Con algo más de consistencia, se ha propuesto que el proceso podría asemejarse a la osteoporosis por fatiga que se observa en los deportistas. En el caso del embarazo, y en el de la osteoporosis migratoria que asienta preferentemente en las articulaciones de carga, la acción persistente de un agente agresor, que en este caso podrían ser microlesiones secundarias a la carga, desencadenaría edema medular y procesos necróticos y de reparación a nivel local. Habría por tanto activación exagerada de focos de recambio óseo, tal y como aparece regularmente tras una fractura o artrodesis. Se explicaría así la detección de fenómenos sugerentes de alto recambio óseo a nivel local, acorde a datos obtenidos en biopsias óseas tomadas selectivamente en las articulaciones afectadas, a los observados en la captación de tecnecio en gammagrafía, y al patrón de defectos densitométricos en parches, observados en la TC y la RM26. En un contexto predisponente, como es el de la osteoporosis que padecen la mayoría de estas mujeres y el factor adicional del estrés que el embarazo impone sobre la homeostasis cálcica, se facilitaría una alta frecuencia de microfracturas e incluso, si la entidad del proceso es de magnitud suficiente, la aparición de fracturas clínicas.
Actitud y conclusiónDe todo lo comentado resulta evidente que el factor principal en la actitud debe ser la sospecha del proceso, pues muchos casos no son atendidos adecuadamente por no ser diagnosticados, y ello es con frecuencia el resultado de no haber considerado este origen a la hora del diagnóstico diferencial. Es importante la clínica de dolor selectivo con los caracteres que se han descrito anteriormente. Tanto en la identificación del cuadro como en el diagnóstico diferencial es de ayuda la RM o, a lo más, la radiología simple, pues la magnitud de irradiación es tolerable para un feto ya en su último trimestre de gestación. La TC estaría proscrita, y lo mismo puede decirse de la densitometría si se utiliza DXA (sin limitación en el caso de ultrasonidos), aunque al no ser un requerimiento absoluto de diagnóstico puede demorarse al posparto, a pesar de que la magnitud de irradiación sea también escasa. La ecografía puede ayudar en la detección de líquido intraarticular, pero tampoco es un requisito en el diagnóstico.
El desconocimiento de la fisiopatología, la baja frecuencia del proceso, las dificultades en el diagnóstico diferencial y la ausencia consiguiente de estudios aleatorizados y controlados limitan enormemente las opciones de una terapéutica racional. La reducción de las actitudes de carga, desencadenantes del dolor y posiblemente del proceso, es eficaz. Si fuera necesario, hay que recomendar reposo en cama y una combinación adecuada de analgésicos y antiinflamatorios para controlar el dolor. Obviamente, se realizará la actuación ortopédica que se precise si se llega a producir una fractura27,28.
La terapia antirresortiva debe aplicarse con precaución. Una opción es la calcitonina, que no atraviesa la placenta y que, en su forma endógena, está ya aumentada en el embarazo a partir de la secreción de las células C de tiroides, mama y placenta. Los bisfosfonatos han demostrado ser eficaces en los casos descritos fuera del embarazo. Experiencias en animales, sin embargo, confirman que atraviesan la placenta y que se fijan en el hueso fetal29. Tanto con calcitonina como con bisfosfonatos, la experiencia clínica se circunscribe a casos aislados, en los que no se observó ningún efecto adverso sobre el feto29–31, algo confirmado con el uso inadvertido de bisfosfonatos en otras patologías asociadas al embarazo32.
Otras alternativas, como por ejemplo la vertebroplastia33, se han usado con éxito, pero la experiencia no es más que anecdótica.
En conclusión, al margen de los claroscuros de la fisiopatología, la osteoporosis en la mujer embarazada es una realidad que, aunque esporádica, merece atención. Es importante tenerla presente a la hora del diagnóstico diferencial en todos aquellos casos con clínica compatible a fin de aliviar a la paciente, evitar la fractura u otras complicaciones, y obtener una estimación fiable de su prevalencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.