Osteoporosis en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana | Seminarios de la Fundación Española de Reumatología

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Sin embargo, la supervivencia de los pacientes infectados se ha prolongado progresivamente, habiéndose demostrado en algunos estudios que, en ciertos subgrupos con muy buena respuesta inmunológica y viremia indetectable, llegan a alcanzar la media de la población general sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Este cambio demográfico lleva asociado el descenso de la incidencia y mortalidad de las enfermedades definitorias de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), así como la emergencia de nuevos problemas y comorbilidades como las neoplasias no asociadas al VIH, una mayor comorbilidad cardiovascular o las alteraciones del metabolismo mineral óseo.En este artículo revisamos y actualizamos una de las comorbilidades más frecuentes de los pacientes infectados por VIH: la osteoporosis y las alteraciones metabólicas óseas que presentan estos enfermos.EpidemiologíaLa disminución de la densidad mineral ósea (DMO) es un problema cada vez más prevalente en los pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se estima que la prevalencia de osteopenia densitométrica en esta población varía entre el 40 y el 65%, y la de osteoporosis densitométrica ronda el 15%, 3 veces mayor de lo observado en controles seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Actualmente la osteoporosis se define como una enfermedad esquelética caracterizada por una alteración de la microarquitectura y una disminución de la resistencia ósea, lo que conlleva un mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Estas fracturas producen un aumento de la morbilidad y de la mortalidad de los pacientes, deterioran su calidad de vida, ocasionan discapacidades y consumen una gran cantidad de recursos sanitarios y sociales.En los pacientes infectados por el VIH también se ha objetivado un mayor riesgo de fracturas respecto a controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. En una amplia población infectada americana de más de 5.800 pacientes, atendida en las consultas externas se objetivaron tasas de fracturas anuales desde el año 2002 al 2008 de 87 a 97 pacientes por 10.000 pacientes/año, frente a tasas de 25 a 40 pacientes en población control no infectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La incidencia de las fracturas por fragilidad de los pacientes infectados duplica a la de la población control tanto en hombres como en mujeres y en todos los grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. El 13,6% de los pacientes infectados por VIH fracturados precisaron ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. En otro estudio norteamericano se observó que el 2,87% de los pacientes infectados presentan fracturas por fragilidad, frente al 1,77% de la población control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Estas diferencias podrían explicarse parcialmente por la alta prevalencia, en estos sujetos, de los factores tradicionales de riesgo para la osteoporosis, como son el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo de alcohol y la malnutrición. Sin embargo, se ha demostrado que tanto la propia infección por el VIH como el tratamiento antirretroviral también juegan un papel en su fisiopatología.EtiopatogeniaLa etiología de la enfermedad mineral ósea en los pacientes infectados por VIH es multifactorial, e intervienen tanto los factores de riesgo clásicos de osteoporosis, como la propia infección por el virus y los efectos de la terapia antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Los principales mecanismos implicados se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Factores de riesgo de osteoporosisLos pacientes infectados por VIH tienen una alta prevalencia de todos los factores ampliamente reconocidos en la literatura como predisponentes para el desarrollo de osteoporosis, como son el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el bajo peso y la desnutrición.En todos los sujetos debe descartarse la osteoporosis secundaria, que es causa de más del 50% de todos los casos. En particular tiene un papel esencial el déficit de vitaminaD, presente en el 60-70% de estos pacientes, seguidos del hipogonadismo, el uso de opiáceos, los esteroides y otros fármacos implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.La propia infección por el virus de la inmunodeficiencia humanaLa propia infección por el VIH juega un rol fundamental en la etiopatogenia de las alteraciones óseas. Su influencia se encuentra determinada por 2 mecanismos principales: la interferencia de las proteínas virales y el estado proinflamatorio crónico secundario a la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9-11</a>. Además, se ha documentado sobrexpresión de RANK-L en pacientes infectados por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, lo que podría favorecer un aumento de la resorción ósea.La infección por VIH induce una activación crónica de linfocitos T, aumentando la producción de citoquinas proinflamatorias como el TNF alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, la IL-1 y la IL-6, que inducen apoptosis primaria en los osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Existe una correlación entre los niveles de carga viral, el grado de activación linfocitaria y los niveles de TNF alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Además se disminuye la producción de osteoprotegerina (OPG) a partir de los linfocitos B, y otras citoquinas, producidas por linfocitos T activados, como el M-CSF, RANKL o el propio TNF alfa, favorecen la diferenciación osteoclástica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>.Las proteínas virales parecen reducir la actividad e incrementar la tasa de apoptosis primaria de los osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. La gp120 activa la expresión de RANKL favoreciendo la diferenciación y activación osteoclástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Así mismo, favorece también la diferenciación adipocitaria de las células mesenquimales, a través de la activación del receptor activado de proliferación de peroxisoma gamma (PPAR gamma) inhibiendo la osteoblástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los efectos virales sobre las principales células óseas.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Papel del tratamiento antirretroviralEn un metaanálisis publicado en 2006 se estimó que la prevalencia de osteoporosis en pacientes tratados con terapia antirretroviral (TARV) era 2,4 veces mayor que en los pacientes naive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Posteriormente, y en múltiples estudios, se ha objetivado que tras la introducción de la TARV, especialmente durante los primeros meses del tratamiento, ocurre una pérdida acelerada de DMO (entre el 2 y el 6%, según el régimen usado en las primeras 48-96 semanas de tratamiento), que posteriormente se estabiliza pasados 1-2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Todas las familias de fármacos antirretrovirales se han relacionado con pérdidas de masa ósea. Dentro de estas, los grupos de fármacos con mayor influencia parecen ser los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/-ótidosLa zidovudina (AZT) fue el primer fármaco antirretroviral comercializado. Se ha demostrado que el AZT tiene efectos osteoclastogénicos tanto in vitro como in vivo (en presencia de RANKL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> que son dependientes de la concentración. Además, los NRTI inhiben la gamma-polimerasa mitocondrial, impidiendo la síntesis del ADN mitocondrial, con su consecuente lesión y disfunción. Esta toxicidad mitocondrial favorece la aparición de acidosis láctica, relacionada con disminución de DMO y, consecuentemente, con osteopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.El uso de tenofovir (TDF) se ha asociado al desarrollo de una tubulopatía renal (lesión del túbulo contorneado proximal) que, en casos severos, puede llegar a simular el síndrome de Fanconi, caracterizado por pérdida de fosfatos, hipofosfatemia, glucosuria, aminoaciduria y disfunción de la 1α-hidroxilasa renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En estudios comparativos se ha estimado que las pérdidas de DMO con TDF son mayores en comparación con AZT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> y con abacavir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidosEl efavirenz (EFV) induce enzimas del citocromo P450, entre ellas la 24-hidroxilasa, encargada del metabolismo de la 25(OH) vitaminaD a formas inactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Se han objetivado descensos más significativos de los niveles de vitaminaD en pacientes que iniciaban tratamiento con EFV en comparación con otros regímenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Esta alteración del metabolismo de la vitamina D no se ha demostrado en otros fármacos de la misma familia, como la rilpivirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Inhibidores de la proteasaLos inhibidores de la proteasa son potentes inhibidores de las enzimas del CYP 450, entre las que se encuentran la 1α-hidroxilasa y la 25α-hidroxilasa, por lo que se ha postulado que pudieran interferir en la bioactivación de la vitaminaD. Solo el ritonavir, el indinavir y el nelfinavir han demostrado in vitro disminuir la 25α-hidroxilasa hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, relacionándose con una disminución de la actividad de la vitaminaD. Sin embargo, los datos clínicos que relacionan los IP con alteraciones de esta vitamina son escasos y controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31-33</a>, incluso en algunos casos con resultados opuestos, influenciados por factores de confusión.Como se ha descrito previamente, la influencia de cada una de las familias de antirretrovirales en la desmineralización ósea no ha sido clarificada por completo. La evidencia científica ha demostrado que la pérdida de DMO tras el inicio de la TARV ocurre de forma similar, independientemente del régimen de tratamiento elegido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. De hecho, cada vez ganan más peso las teorías como la expuesta en el metaanálisis de Paccou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, en el que describen que los factores convencionales de riesgo de osteoporosis y la propia infección por el HIV son los que favorecen la pérdida de DMO, sin evidencia de contribución del TARV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, o en las que se asume que todas las formulaciones conducen a una pérdida de DMO similar, debida a cambios en el metabolismo óseo secundarios al control de la replicación viral, más que a la propia molécula farmacológica en sí<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16-21</a>.Otro concepto que importante es el de la reconstitución inmune, que aparece rápidamente tras el inicio del tratamiento, representando la redistribución de los linfocitosT CD4 existentes junto con la liberación de los linfocitosT de memoria de los ganglios linfáticos. La recuperación inmunológica alcanza su punto de máximo a las 12semanas después del inicio de la TARV, coincidiendo con el pico máximo de pérdida de DMO, momento durante el cual se produce una liberación masiva de citoquinas, incluido el RANKL. Varios autores, como Ofotokun et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, sugieren que la reconstitución inmune pudiera ser el desencadenante fundamental para la pérdida de DMO relacionada con el inicio de la TARV.En cualquier caso, los beneficios relacionados con la mejoría inmunológica, al controlar la infección con el tratamiento, compensan los efectos adversos del mismo, siendo el determinante fundamental del pronóstico vital de estos pacientes.Actualmente no existe evidencia que sugiera que cambiar de TARV mejore la DMO y disminuya el riesgo de fractura, por lo que no está recomendado en las guías de práctica clínica.Recomendaciones para el manejo en la práctica clínicaDada la importancia y la prevalencia crecientes de las alteraciones del metabolismo óseo en los pacientes infectados por VIH, en los últimos años se han publicado varias guías de práctica clínica para orientar en cuanto a su diagnóstico y su tratamiento.Evaluación clínica y diagnósticoEl documento de consenso del Grupo Español de Estudio de Sida (GESIDA) y de expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> recomienda evaluar el riesgo de fractura de estos pacientes identificando los factores de riesgo relacionados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) junto con los antecedentes personales y familiares de fractura por fragilidad.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El grado de recomendación de cribado de osteoporosis y la realización de estudio densitométrico, en la población general, va a estar supeditado al número de factores de riesgo presentes y a la edad del paciente, recomendándose de forma consensuada en los mayores de 65-70 años y en los mayores de 50 años con al menos 2 factores mayores de riesgo de fractura.La herramienta Fracture Risk Assesment Tool (FRAX®), elaborada por la OMS en 2008, permite estimar el riesgo combinado de fractura mayor osteoporótica (fractura de cadera, lumbar, húmero o radio) y de fractura de cadera de pacientes entre 40 y 90 años sin tratamiento. Estudios recientes indican que también es válida en pacientes ya tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Fue diseñada para evaluar el riesgo de mujeres posmenopáusicas, por lo que no ha sido validada para pacientes VIH ni para personas jóvenes. Podría utilizarse con precaución para una evaluación somera del riesgo, teniendo en cuenta sus limitaciones en los pacientes infectados. En población española no se han realizado estudios para validar puntos de corte que se consideren de alto riesgo e indicación de tratamiento. En la práctica clínica se utilizan los puntos de corte recomendados por la NOF (National Osteoporosis Foundation) para la población norteamericana con osteopenia densitométrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Según estos puntos de corte, se consideran de alto riesgo aquellos con una probabilidad de fractura mayor osteoporótica a 10 años superior al 20% y mayor del 3% para la cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>. Otras guías, como la canadiense, recomiendan intervenir terapéuticamente a los pacientes con riesgo intermedio entre el 10-20% para fracturas osteoporóticas mayores en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, e incluso a los pacientes británicos con riesgo superior al 7% es coste-efectivo tratar con aminobisfosfonatos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.La prueba de imagen recomendada para evaluar la DMO es la densitometría ósea mediante dual energy X-ray absortiometry (DXA). Los criterios de osteoporosis densitométrica establecidos por la OMS en 1994 consideraban DMO normal aquella con una escala T mayor de –1desviación estándar(DE); osteopenia para escala T entre –1 y –2,5DE, y osteoporosis para escalasT menores de –2,5.La escalaT toma como referencia la DMO de la población joven del mismo sexo y raza durante el pico máximo de masa ósea, recomendada para mujeres posmenopáusicas o varones mayores de 50años. La escalaZ relaciona los valores de la DMO del sujeto examinado con los correspondientes a su mismo grupo de edad, sexo y raza, siendo más fiable para evaluar la DMO de varones jóvenes y mujeres premenopáusicas, más prevalentes entre los infectados por VIH. Los pacientes con escala Z menor de –2DE se considera que tiene una «DMO baja para la edad».Las indicaciones de DXA en pacientes infectados por el VIH son similares a las de la población general (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), y está particularmente indicada en los pacientes con mayor número de factores de riesgo de osteoporosis.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Teniendo en cuenta la propia infección por VIH como factor de riesgo, se recomendaría realizar DXA a las mujeres posmenopáusicas y los varones infectados mayores de 50años, especialmente si asocian otros factores predisponentes.Osteoporis secundariaLos pacientes infectados por el VIH con criterios de osteoporosis suelen ser más jóvenes que la población general osteoporótica. Muchos de ellos tienen edades por debajo de los 50años, lo que obliga a descartar causas de osteoporosis secundaria, muy frecuentes en esta población.En los varones, el hipogonadismo, el consumo de alcohol y la exposición a glucocorticoides engloban el 40-60% de todos los casos de osteoporosis secundaria. En las mujeres premenopáusicas, el déficit estrogénico y los glucocorticoides son las causas más frecuentes, causando el 35-40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Es recomendable evaluar parámetros analíticos para descartar alteraciones hormonales (paratohormona, TSH, testosterona [en varones], estradiol [en mujeres], prolactina y 25hidroxi-vitaminaD), calciuria de 24h, hemograma completo, función renal y hepática, albúmina, calcio y fósforo, así como realizar una anamnesis en la que se indague sobre fármacos, tóxicos y tratamientos en uso, y una exploración física completa.Manejo terapéutico¿A quién debemos tratar?Los criterios para seleccionar los pacientes candidatos a iniciar un tratamiento específico para la osteoporosis son similares a los de la población general: mujeres posmenopáusicas y hombres ≥50 años con escalaT menor de –2,5 DE y/o antecedentes de fracturas por fragilidad. En casos de osteopenia, las guías americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> recomiendan tratar a los pacientes con riesgo total, a 10años, de fractura osteoporótica ≥20% o de cadera ≥3%, calculado por FRAX®, recordando que esta herramienta no está validada para pacientes infectados por el VIH y podría infraestimar el riesgo de fracturas en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Recomendaciones generales y medidas no farmacológicasEs fundamental incentivar cambios en el estilo de vida que incluyan abandono de hábitos tóxicos como el tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol y corrección del sedentarismo, aumentando el ejercicio físico y la exposición solar. Así mismo se debe recomendar una mejora en los aportes nutricionales, con una dieta variada que incluya lácteos y otros alimentos ricos en calcio y vitaminas como el pescado (sardinas, salmón, boquerones, lenguado…), yema de huevo, verduras, hortalizas y legumbres. También se recomienda reducir la ingesta de alimentos que interfieren en la absorción del calcio, como la sal, el alcohol, los oxalatos y la cafeína.En la población general, no infectada, los suplementos de calcio y vitamina D a dosis de 1.000mg/800UI han demostrado disminuir el riesgo de fractura en un 12%, pudiendo llegar al 24% en pacientes con buena adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. No existen estudios aleatorizados en pacientes VIH que corroboren estos beneficios, por lo que no existen recomendaciones específicas al respecto. Sin embargo, la mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan seguir las mismas especificaciones que para la población general. En particular se recomienda mantener niveles séricos de vitaminaD mayores a 30ng/ml.Tratamiento farmacológicoBisfosfonatosLos bisfosfonatos aminados también son los fármacos de elección para el tratamiento farmacológico de la osteoporosis en los pacientes infectados por el VIH.Actualmente se han publicados escasos estudios clínicos que hayan probado su eficacia y seguridad en esta población, y todos ellos tienen un tiempo de seguimiento relativamente corto (unos 2años). Además, basan su eficacia en parámetros densitométricos y en variaciones de marcadores de resorción ósea, pero no han podido demostrar aún disminución del riesgo de fractura.Los 2 únicos aminobisfosfonatos con eficacia probada en pacientes infectados por VIH son el alendronato y el zoledronato. Mondy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> fueron de los primeros en publicar un estudio al respecto, en el que aleatorizaron a 31 pacientes con osteopenia/osteoporosis a una rama con 70mg de alendronato semanal más suplementos de calcio y vitaminaD en comparación a otra con solo suplementos, demostrando a las 48 semanas un aumento significativo de la DMO a nivel lumbar (5,2 vs. 1,3%). El grupo español de Negredo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> realizó un estudio con un esquema similar, con 25 pacientes con TARV y osteoporosis. El seguimiento fue de 96 semanas, y demostraron de nuevo un aumento significativo de la DMO a nivel lumbar y de cadera, junto con una disminución del número de casos de osteoporosis densitométrica (27 vs 96%). Finalmente, otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,49</a>, con ensayos con criterios de inclusión diferentes (T-score <–1,5 o <–2,5), prospectivos, aleatorizados y controlados con placebo, demostraron mejorías significativamente mayores de la DMO en las ramas de tratamiento con alendronato, a nivel de la columna lumbar, la cadera total y el trocánter, pero no en el cuello femoral.Los datos respecto al uso de zoledronato en esta población son aún más escasos. Se han publicado 2 estudios al respecto. El grupo de Bolland et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> aleatorizó a 30 pacientes con TARV y T-score <0,5 a zoledronato 5mg anuales (más calcio y vitaminaD) versus solo calcio y vitaminaD, con 2 años de seguimiento. Demostraron un aumento significativo de DMO a nivel lumbar (8,9 vs 2,6%) y cadera total (3,8 vs. 0,8%) en la rama del fármaco, junto con una disminución mantenida en el tiempo de los marcadores de resorción ósea (N-telopéptido urinario), datos que se corroboran en el estudio de Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>, publicado un par de años después. Muy recientemente se han publicado datos que demuestran la persistencia de la eficacia antirresortiva del zoledronato tras 5años de tratamiento en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.Las formulaciones intravenosas deberían reservarse para los pacientes que no toleren o tengan contraindicación para los fármacos orales, o en casos en los que no se espere una buena adherencia al tratamiento.Los efectos secundarios de los bisfosfonatos detectados son similares a los de la población general, y en los estudios publicados los fármacos fueron bien tolerados en general y fueron compatibles con el uso de TARV.El concepto de «hueso congelado» secundario a antirresortivos se basa en que la supresión prolongada del turnover óseo aumenta el riesgo de fractura por deterioro de la arquitectura ósea y ausencia de reparación de las microlesiones acumuladas en el tiempo. La población de pacientes infectados por VIH candidatos a iniciar tratamiento son más jóvenes que la media de la población general, con un hipotético tiempo de exposición a fármacos más prolongado, por lo que es preciso que se investigue respecto a la seguridad de los tratamientos antirresortivos a largo plazo.Alternativas de tratamientoEn mujeres posmenopáusicas seronegativas se han aprobado múltiples alternativas eficaces de tratamiento para la osteoporosis además de los bisfosfonatos, como los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, el ranelato de estroncio, la teriparatida, la parathormona, o el denosumab. Ninguno de estos fármacos ha sido estudiado específicamente en poblaciones infectadas por el VIH.Cambios en los regímenes de fármacos antirretroviralesAunque haya fármacos antirretrovirales asociados con una mayor disminución de DMO que otros, actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar cambiar de esquema de tratamiento ante un paciente con DMO baja, dado que no se ha demostrado que dichos cambios reduzcan el riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Monitorización de la respuesta al tratamientoSe recomienda realizar una densitometría de control pasados 1-2años de haber iniciado el tratamiento para comprobar la eficacia. En casos de empeoramiento de la DMO, se debe descartar una mala adherencia al mismo o la aparición de causas secundarias.En los pacientes con factores de riesgo y que no hayan comenzado el tratamiento antirresortivo se recomienda una DXA de control cada 2-5años.ConclusionesLas alteraciones de metabolismo óseo son muy frecuentes en la población infectada por VIH. En la patogénesis de las mismas interaccionan múltiples causas, entre las que se encuentra el estado inflamatorio crónico inducido por la propia infección que modula la actividad de las células óseas a través de múltiples citoquinas, el papel de los fármacos antirretrovirales y la alta prevalencia en esta población de los factores clásicos de riesgo de osteoporosis. Sin embargo, todavía no se conocen por completo todos los mecanismos implicados.Se ha demostrado que el máximo descenso de la DMO se produce unas semanas después de comenzar con el TARV, se estabiliza pasados 1-2años y es similar independientemente del esquema de tratamiento utilizado. La influencia de la reconstitución inmune en este proceso parece tener un rol fundamental.Los pacientes infectados por el VIH son una población vulnerable dado el mayor riesgo de fractura respecto a la población general y a que desarrollan osteoporosis con edades relativamente menores, por lo que es importante utilizar estrategias de diagnóstico y tratamiento precoz, con especial énfasis en las medidas de corrección del estilo de vida y suplementación dietética en los casos que sea necesario. El tratamiento con aminobisfosfonatos orales o intravenosos se reserva para los pacientes con fracturas osteoporóticas y para los pacientes con elevado riesgo de fracturas por traumatismos de baja intensidad.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres175902" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec164235" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres175901" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec164236" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etiopatogenia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Factores de riesgo de osteoporosis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "La propia infección por el virus de la inmunodeficiencia humana" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Papel del tratamiento antirretroviral" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/-ótidos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Inhibidores de la proteasa" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Recomendaciones para el manejo en la práctica clínica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Evaluación clínica y diagnóstico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Osteoporis secundaria" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Manejo terapéutico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "¿A quién debemos tratar?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Recomendaciones generales y medidas no farmacológicas" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Bisfosfonatos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Alternativas de tratamiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Cambios en los regímenes de fármacos antirretrovirales" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Monitorización de la respuesta al tratamiento" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-11-26" "fechaAceptado" => "2012-11-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec164235" "palabras" => array:3 [ 0 => "Osteoporosis" 1 => "Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana" 2 => "Enfermedades óseas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec164236" "palabras" => array:3 [ 0 => "Osteoporosis" 1 => "Human immunodeficiency virus infection" 2 => "Bone diseases" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La osteoporosis y la osteopenia son cada vez más prevalentes en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), gracias al aumento de la supervivencia secundaria a la introducción del tratamiento antirretroviral. En esta revisión repasaremos los principales mecanismos patogénicos implicados y las estrategias de manejo clínico, diagnóstico y terapéutico recomendados actualmente para estos pacientes.Los déficits nutricionales, los hábitos tóxicos y tanto el tratamiento antirretroviral como la propia infección, entre otros factores, predisponen a que los pacientes infectados por VIH tengan mayor riesgo de fractura que la población general. La activación de la osteoclastogénesis por mediación del sistema RANK, el aumento de la apoptosis osteoblástica y la desregulación del eje vitaminaD-PTH son 3 de los mecanismos fundamentales implicados en la fisiopatología de estas alteraciones óseas. El diagnóstico se debe realizar de forma precoz, descartando siempre causas de osteoporosis secundarias reversibles, muy frecuentes en esta población. El manejo y tratamiento debe incluir estrategias para la corrección del estilo de vida y fármacos antirresortivos en los casos con mayor riesgo de fractura. Los únicos con eficacia probada en los pacientes infectados son el alendronato y el zoledronato." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Osteoporosis and osteopenia are highly prevalent in the HIV-infected population due to increased life expectancy since the introduction of antiretroviral therapy. The present article reviews the main pathogenic mechanisms involved in the development of these entities and the currently-recommended strategies for their clinical management, diagnosis and treatment.Patients with HIV infections have a higher risk of fracture than the general population because of the interaction among nutritional deficiencies, toxic habits, antiretroviral therapy and the viral infection itself. Three of the fundamental mechanisms involved in the physiopathology of these bone diseases are the activation of osteoclastogenesis — mediated by the RANK system — increased osteoblast apoptosis, and deregulation of the vitaminD-PTH axis. Early diagnosis is essential. Screening for reversible secondary causes of osteoporosis, which are highly prevalent in this population, should always be performed and treated appropriately if necessary. Management and treatment should include lifestyle-correction strategies and antiresorptive drugs in individuals at high fracture risk. The only drugs with proven efficacy in HIV-infected patients infected are alendronate and zoledronate." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estilo de vidaComorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infección por HIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento antirretroviral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Proteínas virales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Alteración de los mecanismos de maduración de los componentes celulares (osteoclasto/osteoblastogénesis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Bajo peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Estado proinflamatorio crónico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Alteración del metabolismo fosfo-cálcico a través de desregulación del eje vitamina D-PTH</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Consumo de tóxicos y alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Déficit de calcio- vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Sedentarismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hipertiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Uso de corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab268300.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores etiológicos implicados en la pérdida de masa ósea en pacientes infectados por HIV" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ 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\t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Activan la apoptosis y disminuyen su función \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumentan la actividad osteoclástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Reducen su diferenciación desde las células mesenquimales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado proinflamatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• TNFα induce su apoptosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• RANKL, M-CSF y TNFα incrementan su actividad y su diferenciación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab268302.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos de la infección por HIV en las células óseas" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Edad (> 65 años en mujeres y > 70 en varones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hipertiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Historia personal de fractura por fragilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hepatopatía crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Menopausia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Malabsorción intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Bajo peso (IMC < 20 kg/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Déficit de vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Consumo elevado de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Historia personal de caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab268299.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo para osteoporosis y descenso de DMO" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo de fractura ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Varones mayores de 70 años o entre 50 y 70 años con factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Adultos con historia personal de fractura por fragilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Adultos de cualquier edad con enfermedad asociada a reducción de masa ósea o en tratamiento crónico con fármacos que se asocian a una reducción de la DMO como los esteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Evaluación de respuesta a tratamiento farmacológico para aumentar la DMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab268301.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de DXA según la International Society for Clinical Densitometry (ISCD), 2010" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Continued improvement in survival among HIV-infected individuals with newer forms of highly active antiretroviral therapy" 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Osteoporosis en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

Osteoporosis in human immunodeficiency virus-infected patients

Alejandra Gullón Ojestoa,

Autor para correspondencia

a.gullon.ojesto@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Jesús Alberto García Vadillob

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

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Sin embargo&#44; la supervivencia de los pacientes infectados se ha prolongado progresivamente&#44; habi&#233;ndose demostrado en algunos estudios que&#44; en ciertos subgrupos con muy buena respuesta inmunol&#243;gica y viremia indetectable&#44; llegan a alcanzar la media de la poblaci&#243;n general sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cambio demogr&#225;fico lleva asociado el descenso de la incidencia y mortalidad de las enfermedades definitorias de s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida &#40;sida&#41;&#44; as&#237; como la emergencia de nuevos problemas y comorbilidades como las neoplasias no asociadas al VIH&#44; una mayor comorbilidad cardiovascular o las alteraciones del metabolismo mineral &#243;seo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo revisamos y actualizamos una de las comorbilidades m&#225;s frecuentes de los pacientes infectados por VIH&#58; la osteoporosis y las alteraciones metab&#243;licas &#243;seas que presentan estos enfermos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; es un problema cada vez m&#225;s prevalente en los pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se estima que la prevalencia de osteopenia densitom&#233;trica en esta poblaci&#243;n var&#237;a entre el 40 y el 65&#37;&#44; y la de osteoporosis densitom&#233;trica ronda el 15&#37;&#44; 3 veces mayor de lo observado en controles seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la osteoporosis se define como una enfermedad esquel&#233;tica caracterizada por una alteraci&#243;n de la microarquitectura y una disminuci&#243;n de la resistencia &#243;sea&#44; lo que conlleva un mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estas fracturas producen un aumento de la morbilidad y de la mortalidad de los pacientes&#44; deterioran su calidad de vida&#44; ocasionan discapacidades y consumen una gran cantidad de recursos sanitarios y sociales&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes infectados por el VIH tambi&#233;n se ha objetivado un mayor riesgo de fracturas respecto a controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En una amplia poblaci&#243;n infectada americana de m&#225;s de 5&#46;800 pacientes&#44; atendida en las consultas externas se objetivaron tasas de fracturas anuales desde el a&#241;o 2002 al 2008 de 87 a 97 pacientes por 10&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o&#44; frente a tasas de 25 a 40 pacientes en poblaci&#243;n control no infectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La incidencia de las fracturas por fragilidad de los pacientes infectados duplica a la de la poblaci&#243;n control tanto en hombres como en mujeres y en todos los grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El 13&#44;6&#37; de los pacientes infectados por VIH fracturados precisaron ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En otro estudio norteamericano se observ&#243; que el 2&#44;87&#37; de los pacientes infectados presentan fracturas por fragilidad&#44; frente al 1&#44;77&#37; de la poblaci&#243;n control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estas diferencias podr&#237;an explicarse parcialmente por la alta prevalencia&#44; en estos sujetos&#44; de los factores tradicionales de riesgo para la osteoporosis&#44; como son el tabaquismo&#44; el sedentarismo&#44; el consumo de alcohol y la malnutrici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que tanto la propia infecci&#243;n por el VIH como el tratamiento antirretroviral tambi&#233;n juegan un papel en su fisiopatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de la enfermedad mineral &#243;sea en los pacientes infectados por VIH es multifactorial&#44; e intervienen tanto los factores de riesgo cl&#225;sicos de osteoporosis&#44; como la propia infecci&#243;n por el virus y los efectos de la terapia antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los principales mecanismos implicados se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo de osteoporosis</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes infectados por VIH tienen una alta prevalencia de todos los factores ampliamente reconocidos en la literatura como predisponentes para el desarrollo de osteoporosis&#44; como son el sedentarismo&#44; el tabaquismo&#44; el consumo de alcohol&#44; el bajo peso y la desnutrici&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los sujetos debe descartarse la osteoporosis secundaria&#44; que es causa de m&#225;s del 50&#37; de todos los casos&#46; En particular tiene un papel esencial el d&#233;ficit de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; presente en el 60-70&#37; de estos pacientes&#44; seguidos del hipogonadismo&#44; el uso de opi&#225;ceos&#44; los esteroides y otros f&#225;rmacos implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La propia infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propia infecci&#243;n por el VIH juega un rol fundamental en la etiopatogenia de las alteraciones &#243;seas&#46; Su influencia se encuentra determinada por 2 mecanismos principales&#58; la interferencia de las prote&#237;nas virales y el estado proinflamatorio cr&#243;nico secundario a la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha documentado sobrexpresi&#243;n de RANK-L en pacientes infectados por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que podr&#237;a favorecer un aumento de la resorci&#243;n &#243;sea&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por VIH induce una <span class="elsevierStyleItalic">activaci&#243;n cr&#243;nica de linfocitos T</span>&#44; aumentando la producci&#243;n de citoquinas proinflamatorias como el TNF alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la IL-1 y la IL-6&#44; que inducen apoptosis primaria en los osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Existe una correlaci&#243;n entre los niveles de carga viral&#44; el grado de activaci&#243;n linfocitaria y los niveles de TNF alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s se disminuye la producci&#243;n de osteoprotegerina &#40;OPG&#41; a partir de los linfocitos B&#44; y otras citoquinas&#44; producidas por linfocitos T activados&#44; como el M-CSF&#44; RANKL o el propio TNF alfa&#44; favorecen la diferenciaci&#243;n osteocl&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">prote&#237;nas virales</span> parecen reducir la actividad e incrementar la tasa de apoptosis primaria de los osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La gp120 activa la expresi&#243;n de RANKL favoreciendo la diferenciaci&#243;n y activaci&#243;n osteocl&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; favorece tambi&#233;n la diferenciaci&#243;n adipocitaria de las c&#233;lulas mesenquimales&#44; a trav&#233;s de la activaci&#243;n del receptor activado de proliferaci&#243;n de peroxisoma gamma &#40;PPAR gamma&#41; inhibiendo la osteobl&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los efectos virales sobre las principales c&#233;lulas &#243;seas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel del tratamiento antirretroviral</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis publicado en 2006 se estim&#243; que la prevalencia de osteoporosis en pacientes tratados con terapia antirretroviral &#40;TARV&#41; era 2&#44;4 veces mayor que en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Posteriormente&#44; y en m&#250;ltiples estudios&#44; se ha objetivado que tras la introducci&#243;n de la TARV&#44; especialmente durante los <span class="elsevierStyleItalic">primeros meses</span> del tratamiento&#44; ocurre una p&#233;rdida acelerada de DMO &#40;entre el 2 y el 6&#37;&#44; seg&#250;n el r&#233;gimen usado en las primeras 48-96 semanas de tratamiento&#41;&#44; que posteriormente se estabiliza pasados 1-2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las familias de f&#225;rmacos antirretrovirales se han relacionado con p&#233;rdidas de masa &#243;sea&#46; Dentro de estas&#44; los grupos de f&#225;rmacos con mayor influencia parecen ser los inhibidores de la proteasa &#40;IP&#41; y los inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de nucle&#243;sidos &#40;NRTI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de nucle&#243;sidos&#47;-&#243;tidos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La zidovudina &#40;AZT&#41; fue el primer f&#225;rmaco antirretroviral comercializado&#46; Se ha demostrado que el AZT tiene efectos osteoclastog&#233;nicos tanto in vitro como in vivo &#40;en presencia de RANKL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que son dependientes de la concentraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los NRTI inhiben la gamma-polimerasa mitocondrial&#44; impidiendo la s&#237;ntesis del ADN mitocondrial&#44; con su consecuente lesi&#243;n y disfunci&#243;n&#46; Esta toxicidad mitocondrial favorece la aparici&#243;n de acidosis l&#225;ctica&#44; relacionada con disminuci&#243;n de DMO y&#44; consecuentemente&#44; con osteopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de tenofovir &#40;TDF&#41; se ha asociado al desarrollo de una tubulopat&#237;a renal &#40;lesi&#243;n del t&#250;bulo contorneado proximal&#41; que&#44; en casos severos&#44; puede llegar a simular el s&#237;ndrome de Fanconi&#44; caracterizado por p&#233;rdida de fosfatos&#44; hipofosfatemia&#44; glucosuria&#44; aminoaciduria y disfunci&#243;n de la 1&#945;-hidroxilasa renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En estudios comparativos se ha estimado que las p&#233;rdidas de DMO con TDF son mayores en comparaci&#243;n con AZT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y con abacavir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la transcriptasa inversa no an&#225;logos de nucle&#243;sidos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efavirenz &#40;EFV&#41; induce enzimas del citocromo P450&#44; entre ellas la 24-hidroxilasa&#44; encargada del metabolismo de la 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;OH&#41; vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D a formas inactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se han objetivado descensos m&#225;s significativos de los niveles de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en pacientes que iniciaban tratamiento con EFV en comparaci&#243;n con otros reg&#237;menes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esta alteraci&#243;n del metabolismo de la vitamina D no se ha demostrado en otros f&#225;rmacos de la misma familia&#44; como la rilpivirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la proteasa</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la proteasa son potentes inhibidores de las enzimas del CYP 450&#44; entre las que se encuentran la 1&#945;-hidroxilasa y la 25&#945;-hidroxilasa&#44; por lo que se ha postulado que pudieran interferir en la bioactivaci&#243;n de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Solo el ritonavir&#44; el indinavir y el nelfinavir han demostrado in vitro disminuir la 25&#945;-hidroxilasa hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; relacion&#225;ndose con una disminuci&#243;n de la actividad de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Sin embargo&#44; los datos cl&#237;nicos que relacionan los IP con alteraciones de esta vitamina son escasos y controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>&#44; incluso en algunos casos con resultados opuestos&#44; influenciados por factores de confusi&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha descrito previamente&#44; la influencia de cada una de las familias de antirretrovirales en la desmineralizaci&#243;n &#243;sea no ha sido clarificada por completo&#46; La evidencia cient&#237;fica ha demostrado que la p&#233;rdida de DMO tras el inicio de la TARV ocurre de forma similar&#44; independientemente del r&#233;gimen de tratamiento elegido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; De hecho&#44; cada vez ganan m&#225;s peso las teor&#237;as como la expuesta en el metaan&#225;lisis de Paccou et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; en el que describen que los factores convencionales de riesgo de osteoporosis y la propia infecci&#243;n por el HIV son los que favorecen la p&#233;rdida de DMO&#44; sin evidencia de contribuci&#243;n del TARV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; o en las que se asume que todas las formulaciones conducen a una p&#233;rdida de DMO similar&#44; debida a cambios en el metabolismo &#243;seo secundarios al control de la replicaci&#243;n viral&#44; m&#225;s que a la propia mol&#233;cula farmacol&#243;gica en s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16-21</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro concepto que importante es el de la <span class="elsevierStyleItalic">reconstituci&#243;n inmune</span>&#44; que aparece r&#225;pidamente tras el inicio del tratamiento&#44; representando la redistribuci&#243;n de los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4 existentes junto con la liberaci&#243;n de los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T de memoria de los ganglios linf&#225;ticos&#46; La recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica alcanza su punto de m&#225;ximo a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s del inicio de la TARV&#44; coincidiendo con el pico m&#225;ximo de p&#233;rdida de DMO&#44; momento durante el cual se produce una liberaci&#243;n masiva de citoquinas&#44; incluido el RANKL&#46; Varios autores&#44; como Ofotokun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; sugieren que la reconstituci&#243;n inmune pudiera ser el desencadenante fundamental para la p&#233;rdida de DMO relacionada con el inicio de la TARV&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; los beneficios relacionados con la mejor&#237;a inmunol&#243;gica&#44; al controlar la infecci&#243;n con el tratamiento&#44; compensan los efectos adversos del mismo&#44; siendo el determinante fundamental del <span class="elsevierStyleItalic">pron&#243;stico vital</span> de estos pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe evidencia que sugiera que cambiar de TARV mejore la DMO y disminuya el riesgo de fractura&#44; por lo que no est&#225; recomendado en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para el manejo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la importancia y la prevalencia crecientes de las alteraciones del metabolismo &#243;seo en los pacientes infectados por VIH&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para orientar en cuanto a su diagn&#243;stico y su tratamiento&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica y diagn&#243;stico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de consenso del Grupo Espa&#241;ol de Estudio de Sida &#40;GESIDA&#41; y de expertos del Plan Nacional sobre el Sida &#40;PNS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> recomienda evaluar el riesgo de fractura de estos pacientes identificando los factores de riesgo relacionados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; junto con los antecedentes personales y familiares de fractura por fragilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de recomendaci&#243;n de cribado de osteoporosis y la realizaci&#243;n de estudio densitom&#233;trico&#44; en la poblaci&#243;n general&#44; va a estar supeditado al n&#250;mero de factores de riesgo presentes y a la edad del paciente&#44; recomend&#225;ndose de forma consensuada en los mayores de 65-70 a&#241;os y en los mayores de 50 a&#241;os con al menos 2 factores mayores de riesgo de fractura&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Fracture Risk Assesment Tool</span> &#40;FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; elaborada por la OMS en 2008&#44; permite estimar el riesgo combinado de fractura mayor osteopor&#243;tica &#40;fractura de cadera&#44; lumbar&#44; h&#250;mero o radio&#41; y de fractura de cadera de pacientes entre 40 y 90 a&#241;os sin tratamiento&#46; Estudios recientes indican que tambi&#233;n es v&#225;lida en pacientes ya tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Fue dise&#241;ada para evaluar el riesgo de mujeres posmenop&#225;usicas&#44; por lo que no ha sido validada para pacientes VIH ni para personas j&#243;venes&#46; Podr&#237;a utilizarse con precauci&#243;n para una evaluaci&#243;n somera del riesgo&#44; teniendo en cuenta sus limitaciones en los pacientes infectados&#46; En poblaci&#243;n espa&#241;ola no se han realizado estudios para validar puntos de corte que se consideren de alto riesgo e indicaci&#243;n de tratamiento&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se utilizan los puntos de corte recomendados por la NOF &#40;National Osteoporosis Foundation&#41; para la poblaci&#243;n norteamericana con osteopenia densitom&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Seg&#250;n estos puntos de corte&#44; se consideran de alto riesgo aquellos con una probabilidad de fractura mayor osteopor&#243;tica a 10 a&#241;os superior al 20&#37; y mayor del 3&#37; para la cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Otras gu&#237;as&#44; como la canadiense&#44; recomiendan intervenir terap&#233;uticamente a los pacientes con riesgo intermedio entre el 10-20&#37; para fracturas osteopor&#243;ticas mayores en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; e incluso a los pacientes brit&#225;nicos con riesgo superior al 7&#37; es coste-efectivo tratar con aminobisfosfonatos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de imagen recomendada para evaluar la DMO es la densitometr&#237;a &#243;sea mediante <span class="elsevierStyleItalic">dual energy X-ray absortiometry</span> &#40;DXA&#41;&#46; Los criterios de osteoporosis densitom&#233;trica establecidos por la OMS en 1994 consideraban DMO normal aquella con una escala T mayor de &#8211;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;DE&#41;&#59; osteopenia para escala T entre &#8211;1 y &#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44; y osteoporosis para escalas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T menores de &#8211;2&#44;5&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T toma como referencia la DMO de la poblaci&#243;n joven del mismo sexo y raza durante el pico m&#225;ximo de masa &#243;sea&#44; recomendada para mujeres posmenop&#225;usicas o varones mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La escala<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Z relaciona los valores de la DMO del sujeto examinado con los correspondientes a su mismo grupo de edad&#44; sexo y raza&#44; siendo m&#225;s fiable para evaluar la DMO de varones j&#243;venes y mujeres premenop&#225;usicas&#44; m&#225;s prevalentes entre los infectados por VIH&#46; Los pacientes con escala Z menor de &#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE se considera que tiene una &#171;DMO baja para la edad&#187;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de DXA en pacientes infectados por el VIH son similares a las de la poblaci&#243;n general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; y est&#225; particularmente indicada en los pacientes con mayor n&#250;mero de factores de riesgo de osteoporosis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la propia infecci&#243;n por VIH como factor de riesgo&#44; se recomendar&#237;a realizar DXA a las mujeres posmenop&#225;usicas y los varones infectados mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; especialmente si asocian otros factores predisponentes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteoporis secundaria</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes infectados por el VIH con criterios de osteoporosis suelen ser m&#225;s j&#243;venes que la poblaci&#243;n general osteopor&#243;tica&#46; Muchos de ellos tienen edades por debajo de los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; lo que obliga a descartar causas de osteoporosis secundaria&#44; muy frecuentes en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los varones&#44; el hipogonadismo&#44; el consumo de alcohol y la exposici&#243;n a glucocorticoides engloban el 40-60&#37; de todos los casos de osteoporosis secundaria&#46; En las mujeres premenop&#225;usicas&#44; el d&#233;ficit estrog&#233;nico y los glucocorticoides son las causas m&#225;s frecuentes&#44; causando el 35-40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable evaluar par&#225;metros anal&#237;ticos para descartar alteraciones hormonales &#40;paratohormona&#44; TSH&#44; testosterona &#91;en varones&#93;&#44; estradiol &#91;en mujeres&#93;&#44; prolactina y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hidroxi-vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#44; calciuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hemograma completo&#44; funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#44; alb&#250;mina&#44; calcio y f&#243;sforo&#44; as&#237; como realizar una anamnesis en la que se indague sobre f&#225;rmacos&#44; t&#243;xicos y tratamientos en uso&#44; y una exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo terap&#233;utico</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;A qui&#233;n debemos tratar&#63;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para seleccionar los pacientes candidatos a iniciar un tratamiento espec&#237;fico para la osteoporosis son similares a los de la poblaci&#243;n general&#58; mujeres posmenop&#225;usicas y hombres &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os con <span class="elsevierStyleItalic">escala</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">T menor de &#8211;2&#44;5 DE</span> y&#47;o antecedentes de fracturas por fragilidad&#46; En casos de osteopenia&#44; las gu&#237;as americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> recomiendan tratar a los pacientes con riesgo total&#44; a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; de fractura osteopor&#243;tica &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; o de cadera &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&#44; calculado por FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; recordando que esta herramienta <span class="elsevierStyleItalic">no est&#225; validada</span> para pacientes infectados por el VIH y podr&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">infraestimar</span> el riesgo de fracturas en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones generales y medidas no farmacol&#243;gicas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental incentivar <span class="elsevierStyleItalic">cambios en el estilo de vida</span> que incluyan abandono de h&#225;bitos t&#243;xicos como el tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol y correcci&#243;n del sedentarismo&#44; aumentando el ejercicio f&#237;sico y la exposici&#243;n solar&#46; As&#237; mismo se debe recomendar una <span class="elsevierStyleItalic">mejora en los aportes nutricionales</span>&#44; con una dieta variada que incluya l&#225;cteos y otros alimentos ricos en calcio y vitaminas como el pescado &#40;sardinas&#44; salm&#243;n&#44; boquerones&#44; lenguado&#8230;&#41;&#44; yema de huevo&#44; verduras&#44; hortalizas y legumbres&#46; Tambi&#233;n se recomienda reducir la ingesta de alimentos que interfieren en la absorci&#243;n del calcio&#44; como la sal&#44; el alcohol&#44; los oxalatos y la cafe&#237;na&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n general&#44; no infectada&#44; los suplementos de calcio y vitamina D a dosis de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI han demostrado disminuir el riesgo de fractura en un 12&#37;&#44; pudiendo llegar al 24&#37; en pacientes con buena adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; No existen estudios aleatorizados en pacientes VIH que corroboren estos beneficios&#44; por lo que no existen recomendaciones espec&#237;ficas al respecto&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan seguir las mismas especificaciones que para la poblaci&#243;n general&#46; En particular se recomienda mantener niveles s&#233;ricos de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D mayores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bisfosfonatos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bisfosfonatos aminados tambi&#233;n son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n para el tratamiento farmacol&#243;gico de la osteoporosis en los pacientes infectados por el VIH&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se han publicados escasos estudios cl&#237;nicos que hayan probado su eficacia y seguridad en esta poblaci&#243;n&#44; y todos ellos tienen un tiempo de seguimiento relativamente corto &#40;unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; basan su eficacia en par&#225;metros densitom&#233;tricos y en variaciones de marcadores de resorci&#243;n &#243;sea&#44; pero no han podido demostrar a&#250;n disminuci&#243;n del riesgo de fractura&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 &#250;nicos aminobisfosfonatos con eficacia probada en pacientes infectados por VIH son el alendronato y el zoledronato&#46; Mondy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> fueron de los primeros en publicar un estudio al respecto&#44; en el que aleatorizaron a 31 pacientes con osteopenia&#47;osteoporosis a una rama con 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de alendronato semanal m&#225;s suplementos de calcio y vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en comparaci&#243;n a otra con solo suplementos&#44; demostrando a las 48 semanas un aumento significativo de la DMO a nivel lumbar &#40;5&#44;2 vs&#46; 1&#44;3&#37;&#41;&#46; El grupo espa&#241;ol de Negredo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> realiz&#243; un estudio con un esquema similar&#44; con 25 pacientes con TARV y osteoporosis&#46; El seguimiento fue de 96 semanas&#44; y demostraron de nuevo un aumento significativo de la DMO a nivel lumbar y de cadera&#44; junto con una disminuci&#243;n del n&#250;mero de casos de osteoporosis densitom&#233;trica &#40;27 vs 96&#37;&#41;&#46; Finalmente&#44; otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#44; con ensayos con criterios de inclusi&#243;n diferentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;1&#44;5 o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;2&#44;5&#41;&#44; prospectivos&#44; aleatorizados y controlados con placebo&#44; demostraron mejor&#237;as significativamente mayores de la DMO en las ramas de tratamiento con alendronato&#44; a nivel de la columna lumbar&#44; la cadera total y el troc&#225;nter&#44; pero no en el cuello femoral&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos respecto al uso de zoledronato en esta poblaci&#243;n son a&#250;n m&#225;s escasos&#46; Se han publicado 2 estudios al respecto&#46; El grupo de Bolland et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> aleatoriz&#243; a 30 pacientes con TARV y T-score &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 a zoledronato 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg anuales &#40;m&#225;s calcio y vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> solo calcio y vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; con 2 a&#241;os de seguimiento&#46; Demostraron un aumento significativo de DMO a nivel lumbar &#40;8&#44;9 vs 2&#44;6&#37;&#41; y cadera total &#40;3&#44;8 vs&#46; 0&#44;8&#37;&#41; en la rama del f&#225;rmaco&#44; junto con una disminuci&#243;n mantenida en el tiempo de los marcadores de resorci&#243;n &#243;sea &#40;N-telop&#233;ptido urinario&#41;&#44; datos que se corroboran en el estudio de Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; publicado un par de a&#241;os despu&#233;s&#46; Muy recientemente se han publicado datos que demuestran la persistencia de la eficacia antirresortiva del zoledronato tras 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de tratamiento en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formulaciones intravenosas deber&#237;an reservarse para los pacientes que no toleren o tengan contraindicaci&#243;n para los f&#225;rmacos orales&#44; o en casos en los que no se espere una buena adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de los bisfosfonatos detectados son similares a los de la poblaci&#243;n general&#44; y en los estudios publicados los f&#225;rmacos fueron bien tolerados en general y fueron compatibles con el uso de TARV&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de &#171;hueso congelado&#187; secundario a antirresortivos se basa en que la supresi&#243;n prolongada del <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> &#243;seo aumenta el riesgo de fractura por deterioro de la arquitectura &#243;sea y ausencia de reparaci&#243;n de las microlesiones acumuladas en el tiempo&#46; La poblaci&#243;n de pacientes infectados por VIH candidatos a iniciar tratamiento son m&#225;s j&#243;venes que la media de la poblaci&#243;n general&#44; con un hipot&#233;tico tiempo de exposici&#243;n a f&#225;rmacos m&#225;s prolongado&#44; por lo que es preciso que se investigue respecto a la seguridad de los tratamientos antirresortivos a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alternativas de tratamiento</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres posmenop&#225;usicas seronegativas se han aprobado m&#250;ltiples alternativas eficaces de tratamiento para la osteoporosis adem&#225;s de los bisfosfonatos&#44; como los moduladores selectivos de los receptores de estr&#243;genos&#44; el ranelato de estroncio&#44; la teriparatida&#44; la parathormona&#44; o el denosumab&#46; Ninguno de estos f&#225;rmacos ha sido estudiado espec&#237;ficamente en poblaciones infectadas por el VIH&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios en los reg&#237;menes de f&#225;rmacos antirretrovirales</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque haya f&#225;rmacos antirretrovirales asociados con una mayor disminuci&#243;n de DMO que otros&#44; actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar cambiar de esquema de tratamiento ante un paciente con DMO baja&#44; dado que no se ha demostrado que dichos cambios reduzcan el riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar una densitometr&#237;a de control pasados 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de haber iniciado el tratamiento para comprobar la eficacia&#46; En casos de empeoramiento de la DMO&#44; se debe descartar una mala adherencia al mismo o la aparici&#243;n de causas secundarias&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con factores de riesgo y que no hayan comenzado el tratamiento antirresortivo se recomienda una DXA de control cada 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones de metabolismo &#243;seo son muy frecuentes en la poblaci&#243;n infectada por VIH&#46; En la patog&#233;nesis de las mismas interaccionan m&#250;ltiples causas&#44; entre las que se encuentra el estado inflamatorio cr&#243;nico inducido por la propia infecci&#243;n que modula la actividad de las c&#233;lulas &#243;seas a trav&#233;s de m&#250;ltiples citoquinas&#44; el papel de los f&#225;rmacos antirretrovirales y la alta prevalencia en esta poblaci&#243;n de los factores cl&#225;sicos de riesgo de osteoporosis&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no se conocen por completo todos los mecanismos implicados&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el m&#225;ximo descenso de la DMO se produce unas semanas despu&#233;s de comenzar con el TARV&#44; se estabiliza pasados 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y es similar independientemente del esquema de tratamiento utilizado&#46; La influencia de la reconstituci&#243;n inmune en este proceso parece tener un rol fundamental&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes infectados por el VIH son una poblaci&#243;n vulnerable dado el mayor riesgo de fractura respecto a la poblaci&#243;n general y a que desarrollan osteoporosis con edades relativamente menores&#44; por lo que es importante utilizar estrategias de diagn&#243;stico y tratamiento precoz&#44; con especial &#233;nfasis en las medidas de correcci&#243;n del estilo de vida y suplementaci&#243;n diet&#233;tica en los casos que sea necesario&#46; El tratamiento con aminobisfosfonatos orales o intravenosos se reserva para los pacientes con fracturas osteopor&#243;ticas y para los pacientes con elevado riesgo de fracturas por traumatismos de baja intensidad&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hipertiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoblastos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoclastos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prote&#237;nas virales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Activan la apoptosis y disminuyen su funci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Aumentan la actividad osteocl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Reducen su diferenciaci&#243;n desde las c&#233;lulas mesenquimales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estado proinflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; TNF&#945; induce su apoptosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; RANKL&#44; M-CSF y TNF&#945; incrementan su actividad y su diferenciaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Edad &#40;&#62; 65 a&#241;os en mujeres y &#62; 70 en varones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hipertiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Historia personal de fractura por fragilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Hepatopat&#237;a cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Menopausia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Malabsorci&#243;n intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Bajo peso &#40;IMC &#60; 20 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; D&#233;ficit de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hipogonadismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consumo elevado de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Historia personal de ca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Mujeres posmenop&#225;usicas mayores de 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Mujeres posmenop&#225;usicas menores de 65 a&#241;os con factores de riesgo de fractura &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Varones mayores de 70 a&#241;os o entre 50 y 70 a&#241;os con factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Adultos con historia personal de fractura por fragilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Adultos de cualquier edad con enfermedad asociada a reducci&#243;n de masa &#243;sea o en tratamiento cr&#243;nico con f&#225;rmacos que se asocian a una reducci&#243;n de la DMO como los esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Evaluaci&#243;n de respuesta a tratamiento farmacol&#243;gico para aumentar la DMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 15773566
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semreu.2012.11.001

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