La osteoporosis y la osteopenia son cada vez más prevalentes en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), gracias al aumento de la supervivencia secundaria a la introducción del tratamiento antirretroviral. En esta revisión repasaremos los principales mecanismos patogénicos implicados y las estrategias de manejo clínico, diagnóstico y terapéutico recomendados actualmente para estos pacientes.
Los déficits nutricionales, los hábitos tóxicos y tanto el tratamiento antirretroviral como la propia infección, entre otros factores, predisponen a que los pacientes infectados por VIH tengan mayor riesgo de fractura que la población general. La activación de la osteoclastogénesis por mediación del sistema RANK, el aumento de la apoptosis osteoblástica y la desregulación del eje vitaminaD-PTH son 3 de los mecanismos fundamentales implicados en la fisiopatología de estas alteraciones óseas. El diagnóstico se debe realizar de forma precoz, descartando siempre causas de osteoporosis secundarias reversibles, muy frecuentes en esta población. El manejo y tratamiento debe incluir estrategias para la corrección del estilo de vida y fármacos antirresortivos en los casos con mayor riesgo de fractura. Los únicos con eficacia probada en los pacientes infectados son el alendronato y el zoledronato.
Osteoporosis and osteopenia are highly prevalent in the HIV-infected population due to increased life expectancy since the introduction of antiretroviral therapy. The present article reviews the main pathogenic mechanisms involved in the development of these entities and the currently-recommended strategies for their clinical management, diagnosis and treatment.
Patients with HIV infections have a higher risk of fracture than the general population because of the interaction among nutritional deficiencies, toxic habits, antiretroviral therapy and the viral infection itself. Three of the fundamental mechanisms involved in the physiopathology of these bone diseases are the activation of osteoclastogenesis — mediated by the RANK system — increased osteoblast apoptosis, and deregulation of the vitaminD-PTH axis. Early diagnosis is essential. Screening for reversible secondary causes of osteoporosis, which are highly prevalent in this population, should always be performed and treated appropriately if necessary. Management and treatment should include lifestyle-correction strategies and antiresorptive drugs in individuals at high fracture risk. The only drugs with proven efficacy in HIV-infected patients infected are alendronate and zoledronate.
La introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) a partir de finales de los años ochenta ha transformado la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en una enfermedad potencialmente controlable1, revolucionando el pronóstico y la supervivencia de los pacientes infectados en los países desarrollados.
La mortalidad actual de los pacientes seropositivos es unas 5 veces superior a la de la población general de la misma edad y sexo2. Sin embargo, la supervivencia de los pacientes infectados se ha prolongado progresivamente, habiéndose demostrado en algunos estudios que, en ciertos subgrupos con muy buena respuesta inmunológica y viremia indetectable, llegan a alcanzar la media de la población general sana3.
Este cambio demográfico lleva asociado el descenso de la incidencia y mortalidad de las enfermedades definitorias de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), así como la emergencia de nuevos problemas y comorbilidades como las neoplasias no asociadas al VIH, una mayor comorbilidad cardiovascular o las alteraciones del metabolismo mineral óseo.
En este artículo revisamos y actualizamos una de las comorbilidades más frecuentes de los pacientes infectados por VIH: la osteoporosis y las alteraciones metabólicas óseas que presentan estos enfermos.
EpidemiologíaLa disminución de la densidad mineral ósea (DMO) es un problema cada vez más prevalente en los pacientes infectados por el VIH4. Se estima que la prevalencia de osteopenia densitométrica en esta población varía entre el 40 y el 65%, y la de osteoporosis densitométrica ronda el 15%, 3 veces mayor de lo observado en controles seronegativos5.
Actualmente la osteoporosis se define como una enfermedad esquelética caracterizada por una alteración de la microarquitectura y una disminución de la resistencia ósea, lo que conlleva un mayor riesgo de fracturas6. Estas fracturas producen un aumento de la morbilidad y de la mortalidad de los pacientes, deterioran su calidad de vida, ocasionan discapacidades y consumen una gran cantidad de recursos sanitarios y sociales.
En los pacientes infectados por el VIH también se ha objetivado un mayor riesgo de fracturas respecto a controles sanos7,8. En una amplia población infectada americana de más de 5.800 pacientes, atendida en las consultas externas se objetivaron tasas de fracturas anuales desde el año 2002 al 2008 de 87 a 97 pacientes por 10.000 pacientes/año, frente a tasas de 25 a 40 pacientes en población control no infectada7. La incidencia de las fracturas por fragilidad de los pacientes infectados duplica a la de la población control tanto en hombres como en mujeres y en todos los grupos de edad7. El 13,6% de los pacientes infectados por VIH fracturados precisaron ingreso hospitalario7. En otro estudio norteamericano se observó que el 2,87% de los pacientes infectados presentan fracturas por fragilidad, frente al 1,77% de la población control8. Estas diferencias podrían explicarse parcialmente por la alta prevalencia, en estos sujetos, de los factores tradicionales de riesgo para la osteoporosis, como son el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo de alcohol y la malnutrición. Sin embargo, se ha demostrado que tanto la propia infección por el VIH como el tratamiento antirretroviral también juegan un papel en su fisiopatología.
EtiopatogeniaLa etiología de la enfermedad mineral ósea en los pacientes infectados por VIH es multifactorial, e intervienen tanto los factores de riesgo clásicos de osteoporosis, como la propia infección por el virus y los efectos de la terapia antirretroviral9. Los principales mecanismos implicados se enumeran en la tabla 1.
Factores etiológicos implicados en la pérdida de masa ósea en pacientes infectados por HIV
| Estilo de vidaComorbilidades | Infección por HIV | Tratamiento antirretroviral |
| • Tabaquismo | • Proteínas virales | • Alteración de los mecanismos de maduración de los componentes celulares (osteoclasto/osteoblastogénesis) |
| • Bajo peso | • Estado proinflamatorio crónico | • Alteración del metabolismo fosfo-cálcico a través de desregulación del eje vitamina D-PTH |
| • Consumo de tóxicos y alcohol | ||
| • Déficit de calcio- vitamina D | ||
| • Sedentarismo | ||
| • Hipogonadismo | ||
| • Hipertiroidismo | ||
| • Insuficiencia renal | ||
| • Uso de corticoides |
Los pacientes infectados por VIH tienen una alta prevalencia de todos los factores ampliamente reconocidos en la literatura como predisponentes para el desarrollo de osteoporosis, como son el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el bajo peso y la desnutrición.
En todos los sujetos debe descartarse la osteoporosis secundaria, que es causa de más del 50% de todos los casos. En particular tiene un papel esencial el déficit de vitaminaD, presente en el 60-70% de estos pacientes, seguidos del hipogonadismo, el uso de opiáceos, los esteroides y otros fármacos implicados10.
La propia infección por el virus de la inmunodeficiencia humanaLa propia infección por el VIH juega un rol fundamental en la etiopatogenia de las alteraciones óseas. Su influencia se encuentra determinada por 2 mecanismos principales: la interferencia de las proteínas virales y el estado proinflamatorio crónico secundario a la infección9-11. Además, se ha documentado sobrexpresión de RANK-L en pacientes infectados por VIH12, lo que podría favorecer un aumento de la resorción ósea.
La infección por VIH induce una activación crónica de linfocitos T, aumentando la producción de citoquinas proinflamatorias como el TNF alfa13, la IL-1 y la IL-6, que inducen apoptosis primaria en los osteoblastos14. Existe una correlación entre los niveles de carga viral, el grado de activación linfocitaria y los niveles de TNF alfa15. Además se disminuye la producción de osteoprotegerina (OPG) a partir de los linfocitos B, y otras citoquinas, producidas por linfocitos T activados, como el M-CSF, RANKL o el propio TNF alfa, favorecen la diferenciación osteoclástica16,17.
Las proteínas virales parecen reducir la actividad e incrementar la tasa de apoptosis primaria de los osteoblastos18. La gp120 activa la expresión de RANKL favoreciendo la diferenciación y activación osteoclástica19. Así mismo, favorece también la diferenciación adipocitaria de las células mesenquimales, a través de la activación del receptor activado de proliferación de peroxisoma gamma (PPAR gamma) inhibiendo la osteoblástica20. En la tabla 2 se resumen los efectos virales sobre las principales células óseas.
Efectos de la infección por HIV en las células óseas
| Osteoblastos | Osteoclastos | |
| Proteínas virales | • Activan la apoptosis y disminuyen su función | • Aumentan la actividad osteoclástica |
| • Reducen su diferenciación desde las células mesenquimales | ||
| Estado proinflamatorio | • TNFα induce su apoptosis | • RANKL, M-CSF y TNFα incrementan su actividad y su diferenciación |
En un metaanálisis publicado en 2006 se estimó que la prevalencia de osteoporosis en pacientes tratados con terapia antirretroviral (TARV) era 2,4 veces mayor que en los pacientes naive5. Posteriormente, y en múltiples estudios, se ha objetivado que tras la introducción de la TARV, especialmente durante los primeros meses del tratamiento, ocurre una pérdida acelerada de DMO (entre el 2 y el 6%, según el régimen usado en las primeras 48-96 semanas de tratamiento), que posteriormente se estabiliza pasados 1-2 años21.
Todas las familias de fármacos antirretrovirales se han relacionado con pérdidas de masa ósea. Dentro de estas, los grupos de fármacos con mayor influencia parecen ser los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI)9.
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/-ótidosLa zidovudina (AZT) fue el primer fármaco antirretroviral comercializado. Se ha demostrado que el AZT tiene efectos osteoclastogénicos tanto in vitro como in vivo (en presencia de RANKL)22 que son dependientes de la concentración. Además, los NRTI inhiben la gamma-polimerasa mitocondrial, impidiendo la síntesis del ADN mitocondrial, con su consecuente lesión y disfunción. Esta toxicidad mitocondrial favorece la aparición de acidosis láctica, relacionada con disminución de DMO y, consecuentemente, con osteopenia23.
El uso de tenofovir (TDF) se ha asociado al desarrollo de una tubulopatía renal (lesión del túbulo contorneado proximal) que, en casos severos, puede llegar a simular el síndrome de Fanconi, caracterizado por pérdida de fosfatos, hipofosfatemia, glucosuria, aminoaciduria y disfunción de la 1α-hidroxilasa renal24. En estudios comparativos se ha estimado que las pérdidas de DMO con TDF son mayores en comparación con AZT25 y con abacavir26.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidosEl efavirenz (EFV) induce enzimas del citocromo P450, entre ellas la 24-hidroxilasa, encargada del metabolismo de la 25(OH) vitaminaD a formas inactivas27. Se han objetivado descensos más significativos de los niveles de vitaminaD en pacientes que iniciaban tratamiento con EFV en comparación con otros regímenes28. Esta alteración del metabolismo de la vitamina D no se ha demostrado en otros fármacos de la misma familia, como la rilpivirina29.
Inhibidores de la proteasaLos inhibidores de la proteasa son potentes inhibidores de las enzimas del CYP 450, entre las que se encuentran la 1α-hidroxilasa y la 25α-hidroxilasa, por lo que se ha postulado que pudieran interferir en la bioactivación de la vitaminaD. Solo el ritonavir, el indinavir y el nelfinavir han demostrado in vitro disminuir la 25α-hidroxilasa hepática30, relacionándose con una disminución de la actividad de la vitaminaD. Sin embargo, los datos clínicos que relacionan los IP con alteraciones de esta vitamina son escasos y controvertidos31-33, incluso en algunos casos con resultados opuestos, influenciados por factores de confusión.
Como se ha descrito previamente, la influencia de cada una de las familias de antirretrovirales en la desmineralización ósea no ha sido clarificada por completo. La evidencia científica ha demostrado que la pérdida de DMO tras el inicio de la TARV ocurre de forma similar, independientemente del régimen de tratamiento elegido34. De hecho, cada vez ganan más peso las teorías como la expuesta en el metaanálisis de Paccou et al.35, en el que describen que los factores convencionales de riesgo de osteoporosis y la propia infección por el HIV son los que favorecen la pérdida de DMO, sin evidencia de contribución del TARV5, o en las que se asume que todas las formulaciones conducen a una pérdida de DMO similar, debida a cambios en el metabolismo óseo secundarios al control de la replicación viral, más que a la propia molécula farmacológica en sí16-21.
Otro concepto que importante es el de la reconstitución inmune, que aparece rápidamente tras el inicio del tratamiento, representando la redistribución de los linfocitosT CD4 existentes junto con la liberación de los linfocitosT de memoria de los ganglios linfáticos. La recuperación inmunológica alcanza su punto de máximo a las 12semanas después del inicio de la TARV, coincidiendo con el pico máximo de pérdida de DMO, momento durante el cual se produce una liberación masiva de citoquinas, incluido el RANKL. Varios autores, como Ofotokun et al.36, sugieren que la reconstitución inmune pudiera ser el desencadenante fundamental para la pérdida de DMO relacionada con el inicio de la TARV.
En cualquier caso, los beneficios relacionados con la mejoría inmunológica, al controlar la infección con el tratamiento, compensan los efectos adversos del mismo, siendo el determinante fundamental del pronóstico vital de estos pacientes.
Actualmente no existe evidencia que sugiera que cambiar de TARV mejore la DMO y disminuya el riesgo de fractura, por lo que no está recomendado en las guías de práctica clínica.
Recomendaciones para el manejo en la práctica clínicaDada la importancia y la prevalencia crecientes de las alteraciones del metabolismo óseo en los pacientes infectados por VIH, en los últimos años se han publicado varias guías de práctica clínica para orientar en cuanto a su diagnóstico y su tratamiento.
Evaluación clínica y diagnósticoEl documento de consenso del Grupo Español de Estudio de Sida (GESIDA) y de expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS)37 recomienda evaluar el riesgo de fractura de estos pacientes identificando los factores de riesgo relacionados (tabla 3) junto con los antecedentes personales y familiares de fractura por fragilidad.
Factores de riesgo para osteoporosis y descenso de DMO
| • Edad (> 65 años en mujeres y > 70 en varones) | • Hipertiroidismo |
| • Historia personal de fractura por fragilidad | • Hepatopatía crónica |
| • Menopausia | • Malabsorción intestinal |
| • Bajo peso (IMC < 20 kg/m2) | • Déficit de vitamina D |
| • Tabaquismo | • Hipogonadismo |
| • Consumo elevado de alcohol | |
| • Historia personal de caídas |
El grado de recomendación de cribado de osteoporosis y la realización de estudio densitométrico, en la población general, va a estar supeditado al número de factores de riesgo presentes y a la edad del paciente, recomendándose de forma consensuada en los mayores de 65-70 años y en los mayores de 50 años con al menos 2 factores mayores de riesgo de fractura.
La herramienta Fracture Risk Assesment Tool (FRAX®), elaborada por la OMS en 2008, permite estimar el riesgo combinado de fractura mayor osteoporótica (fractura de cadera, lumbar, húmero o radio) y de fractura de cadera de pacientes entre 40 y 90 años sin tratamiento. Estudios recientes indican que también es válida en pacientes ya tratados38. Fue diseñada para evaluar el riesgo de mujeres posmenopáusicas, por lo que no ha sido validada para pacientes VIH ni para personas jóvenes. Podría utilizarse con precaución para una evaluación somera del riesgo, teniendo en cuenta sus limitaciones en los pacientes infectados. En población española no se han realizado estudios para validar puntos de corte que se consideren de alto riesgo e indicación de tratamiento. En la práctica clínica se utilizan los puntos de corte recomendados por la NOF (National Osteoporosis Foundation) para la población norteamericana con osteopenia densitométrica39. Según estos puntos de corte, se consideran de alto riesgo aquellos con una probabilidad de fractura mayor osteoporótica a 10 años superior al 20% y mayor del 3% para la cadera39,40. Otras guías, como la canadiense, recomiendan intervenir terapéuticamente a los pacientes con riesgo intermedio entre el 10-20% para fracturas osteoporóticas mayores en casos seleccionados41, e incluso a los pacientes británicos con riesgo superior al 7% es coste-efectivo tratar con aminobisfosfonatos orales42.
La prueba de imagen recomendada para evaluar la DMO es la densitometría ósea mediante dual energy X-ray absortiometry (DXA). Los criterios de osteoporosis densitométrica establecidos por la OMS en 1994 consideraban DMO normal aquella con una escala T mayor de –1desviación estándar(DE); osteopenia para escala T entre –1 y –2,5DE, y osteoporosis para escalasT menores de –2,5.
La escalaT toma como referencia la DMO de la población joven del mismo sexo y raza durante el pico máximo de masa ósea, recomendada para mujeres posmenopáusicas o varones mayores de 50años. La escalaZ relaciona los valores de la DMO del sujeto examinado con los correspondientes a su mismo grupo de edad, sexo y raza, siendo más fiable para evaluar la DMO de varones jóvenes y mujeres premenopáusicas, más prevalentes entre los infectados por VIH. Los pacientes con escala Z menor de –2DE se considera que tiene una «DMO baja para la edad».
Las indicaciones de DXA en pacientes infectados por el VIH son similares a las de la población general (tabla 4), y está particularmente indicada en los pacientes con mayor número de factores de riesgo de osteoporosis.
Indicaciones de DXA según la International Society for Clinical Densitometry (ISCD), 2010
| • Mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años |
| • Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo de fractura ósea |
| • Varones mayores de 70 años o entre 50 y 70 años con factores de riesgo |
| • Adultos con historia personal de fractura por fragilidad |
| • Adultos de cualquier edad con enfermedad asociada a reducción de masa ósea o en tratamiento crónico con fármacos que se asocian a una reducción de la DMO como los esteroides |
| • Evaluación de respuesta a tratamiento farmacológico para aumentar la DMO |
Teniendo en cuenta la propia infección por VIH como factor de riesgo, se recomendaría realizar DXA a las mujeres posmenopáusicas y los varones infectados mayores de 50años, especialmente si asocian otros factores predisponentes.
Osteoporis secundariaLos pacientes infectados por el VIH con criterios de osteoporosis suelen ser más jóvenes que la población general osteoporótica. Muchos de ellos tienen edades por debajo de los 50años, lo que obliga a descartar causas de osteoporosis secundaria, muy frecuentes en esta población.
En los varones, el hipogonadismo, el consumo de alcohol y la exposición a glucocorticoides engloban el 40-60% de todos los casos de osteoporosis secundaria. En las mujeres premenopáusicas, el déficit estrogénico y los glucocorticoides son las causas más frecuentes, causando el 35-40% de los casos43.
Es recomendable evaluar parámetros analíticos para descartar alteraciones hormonales (paratohormona, TSH, testosterona [en varones], estradiol [en mujeres], prolactina y 25hidroxi-vitaminaD), calciuria de 24h, hemograma completo, función renal y hepática, albúmina, calcio y fósforo, así como realizar una anamnesis en la que se indague sobre fármacos, tóxicos y tratamientos en uso, y una exploración física completa.
Manejo terapéutico¿A quién debemos tratar?Los criterios para seleccionar los pacientes candidatos a iniciar un tratamiento específico para la osteoporosis son similares a los de la población general: mujeres posmenopáusicas y hombres ≥50 años con escalaT menor de –2,5 DE y/o antecedentes de fracturas por fragilidad. En casos de osteopenia, las guías americanas36 recomiendan tratar a los pacientes con riesgo total, a 10años, de fractura osteoporótica ≥20% o de cadera ≥3%, calculado por FRAX®, recordando que esta herramienta no está validada para pacientes infectados por el VIH y podría infraestimar el riesgo de fracturas en esta población44.
Recomendaciones generales y medidas no farmacológicasEs fundamental incentivar cambios en el estilo de vida que incluyan abandono de hábitos tóxicos como el tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol y corrección del sedentarismo, aumentando el ejercicio físico y la exposición solar. Así mismo se debe recomendar una mejora en los aportes nutricionales, con una dieta variada que incluya lácteos y otros alimentos ricos en calcio y vitaminas como el pescado (sardinas, salmón, boquerones, lenguado…), yema de huevo, verduras, hortalizas y legumbres. También se recomienda reducir la ingesta de alimentos que interfieren en la absorción del calcio, como la sal, el alcohol, los oxalatos y la cafeína.
En la población general, no infectada, los suplementos de calcio y vitamina D a dosis de 1.000mg/800UI han demostrado disminuir el riesgo de fractura en un 12%, pudiendo llegar al 24% en pacientes con buena adherencia45. No existen estudios aleatorizados en pacientes VIH que corroboren estos beneficios, por lo que no existen recomendaciones específicas al respecto. Sin embargo, la mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan seguir las mismas especificaciones que para la población general. En particular se recomienda mantener niveles séricos de vitaminaD mayores a 30ng/ml.
Tratamiento farmacológicoBisfosfonatosLos bisfosfonatos aminados también son los fármacos de elección para el tratamiento farmacológico de la osteoporosis en los pacientes infectados por el VIH.
Actualmente se han publicados escasos estudios clínicos que hayan probado su eficacia y seguridad en esta población, y todos ellos tienen un tiempo de seguimiento relativamente corto (unos 2años). Además, basan su eficacia en parámetros densitométricos y en variaciones de marcadores de resorción ósea, pero no han podido demostrar aún disminución del riesgo de fractura.
Los 2 únicos aminobisfosfonatos con eficacia probada en pacientes infectados por VIH son el alendronato y el zoledronato. Mondy et al.46 fueron de los primeros en publicar un estudio al respecto, en el que aleatorizaron a 31 pacientes con osteopenia/osteoporosis a una rama con 70mg de alendronato semanal más suplementos de calcio y vitaminaD en comparación a otra con solo suplementos, demostrando a las 48 semanas un aumento significativo de la DMO a nivel lumbar (5,2 vs. 1,3%). El grupo español de Negredo et al.47 realizó un estudio con un esquema similar, con 25 pacientes con TARV y osteoporosis. El seguimiento fue de 96 semanas, y demostraron de nuevo un aumento significativo de la DMO a nivel lumbar y de cadera, junto con una disminución del número de casos de osteoporosis densitométrica (27 vs 96%). Finalmente, otros autores48,49, con ensayos con criterios de inclusión diferentes (T-score <–1,5 o <–2,5), prospectivos, aleatorizados y controlados con placebo, demostraron mejorías significativamente mayores de la DMO en las ramas de tratamiento con alendronato, a nivel de la columna lumbar, la cadera total y el trocánter, pero no en el cuello femoral.
Los datos respecto al uso de zoledronato en esta población son aún más escasos. Se han publicado 2 estudios al respecto. El grupo de Bolland et al.50 aleatorizó a 30 pacientes con TARV y T-score <0,5 a zoledronato 5mg anuales (más calcio y vitaminaD) versus solo calcio y vitaminaD, con 2 años de seguimiento. Demostraron un aumento significativo de DMO a nivel lumbar (8,9 vs 2,6%) y cadera total (3,8 vs. 0,8%) en la rama del fármaco, junto con una disminución mantenida en el tiempo de los marcadores de resorción ósea (N-telopéptido urinario), datos que se corroboran en el estudio de Huang et al.51, publicado un par de años después. Muy recientemente se han publicado datos que demuestran la persistencia de la eficacia antirresortiva del zoledronato tras 5años de tratamiento en pacientes con VIH52.
Las formulaciones intravenosas deberían reservarse para los pacientes que no toleren o tengan contraindicación para los fármacos orales, o en casos en los que no se espere una buena adherencia al tratamiento.
Los efectos secundarios de los bisfosfonatos detectados son similares a los de la población general, y en los estudios publicados los fármacos fueron bien tolerados en general y fueron compatibles con el uso de TARV.
El concepto de «hueso congelado» secundario a antirresortivos se basa en que la supresión prolongada del turnover óseo aumenta el riesgo de fractura por deterioro de la arquitectura ósea y ausencia de reparación de las microlesiones acumuladas en el tiempo. La población de pacientes infectados por VIH candidatos a iniciar tratamiento son más jóvenes que la media de la población general, con un hipotético tiempo de exposición a fármacos más prolongado, por lo que es preciso que se investigue respecto a la seguridad de los tratamientos antirresortivos a largo plazo.
Alternativas de tratamientoEn mujeres posmenopáusicas seronegativas se han aprobado múltiples alternativas eficaces de tratamiento para la osteoporosis además de los bisfosfonatos, como los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, el ranelato de estroncio, la teriparatida, la parathormona, o el denosumab. Ninguno de estos fármacos ha sido estudiado específicamente en poblaciones infectadas por el VIH.
Cambios en los regímenes de fármacos antirretroviralesAunque haya fármacos antirretrovirales asociados con una mayor disminución de DMO que otros, actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar cambiar de esquema de tratamiento ante un paciente con DMO baja, dado que no se ha demostrado que dichos cambios reduzcan el riesgo de fractura36.
Monitorización de la respuesta al tratamientoSe recomienda realizar una densitometría de control pasados 1-2años de haber iniciado el tratamiento para comprobar la eficacia. En casos de empeoramiento de la DMO, se debe descartar una mala adherencia al mismo o la aparición de causas secundarias.
En los pacientes con factores de riesgo y que no hayan comenzado el tratamiento antirresortivo se recomienda una DXA de control cada 2-5años.
ConclusionesLas alteraciones de metabolismo óseo son muy frecuentes en la población infectada por VIH. En la patogénesis de las mismas interaccionan múltiples causas, entre las que se encuentra el estado inflamatorio crónico inducido por la propia infección que modula la actividad de las células óseas a través de múltiples citoquinas, el papel de los fármacos antirretrovirales y la alta prevalencia en esta población de los factores clásicos de riesgo de osteoporosis. Sin embargo, todavía no se conocen por completo todos los mecanismos implicados.
Se ha demostrado que el máximo descenso de la DMO se produce unas semanas después de comenzar con el TARV, se estabiliza pasados 1-2años y es similar independientemente del esquema de tratamiento utilizado. La influencia de la reconstitución inmune en este proceso parece tener un rol fundamental.
Los pacientes infectados por el VIH son una población vulnerable dado el mayor riesgo de fractura respecto a la población general y a que desarrollan osteoporosis con edades relativamente menores, por lo que es importante utilizar estrategias de diagnóstico y tratamiento precoz, con especial énfasis en las medidas de corrección del estilo de vida y suplementación dietética en los casos que sea necesario. El tratamiento con aminobisfosfonatos orales o intravenosos se reserva para los pacientes con fracturas osteoporóticas y para los pacientes con elevado riesgo de fracturas por traumatismos de baja intensidad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.