Notas preliminares
Las roturas del tendón de Aquiles pueden ser de origen traumático o espontáneo y ocurren predominantemente en hombres de mediana edad. La localización es a unos 2-6 cm de la inserción en el calcáneo9. La edad avanzada y las enfermedades sistémicas, como la diabetes mellitus, desórdenes del tejido conjuntivo y el uso concomitante de esteroides, son factores que han favorecido una mayor incidencia de roturas10. La gran incidencia de recidivas de la rotura asociadas al tratamiento conservador ha dado paso a intervenciones quirúrgicas más agresivas para reparar el tendón de Aquiles7. Aunque el número de complicaciones quirúrgicas ha disminuido con los años16,17, las complicaciones postoperatorias, tales como infección, dehiscencia de la herida, esfácelo cutáneo y adherencias cicatriciales, hacen que los resultados sean subóptimos3,7,8,11,17. Esto ha hecho que la reparación percutánea sea una alternativa popular a la reparación a cielo abierto4,15, pero aun así existen complicaciones, como la lesión del nervio sural, nudos de sutura palpables y rerrupturas, que pueden comprometer la función del tobillo2,5. Es más, se han levantado voces que ponen en duda la resistencia del tendón conseguida mediante reparaciones percutáneas, sobre todo en atletas de elite1,6.
Nosotros creímos que hacía falta un camino intermedio que incorporase las ventajas de ambos, abierto y percutáneo, que evitara las complicaciones y riesgos asociados a ellos12,13. Así que desarrollamos una nueva técnica para la reparación de las roturas del tendón de Aquiles, tanto agudas como crónicas, que tuviera en cuenta los problemas mencionados sin comprometer el resultado funcional final.
Principios quirúrgicos y objetivos
Reparar el tendón de Aquiles roto con una disección mínima de partes blandas y evitando la incisión sobre el lugar de la rotura para poder reducir al máximo el número de complicaciones post-operatorias. La técnica está indicada sobre todo en enfermos con gran riesgo de complicaciones post-operatorias. La meta final es lograr una función casi normal.
Ventajas
Menor incidencia de complicaciones de la herida y de rerroturas, sobre todo en pacientes tomando corticoides y en diabéticos.
Montaje sencillo.
No interfiere con la cicatrización de las partes blandas.
Menor riesgo de necrosis cutánea.
Cicatrices pequeñas que son más agradables desde el punto de vista cosmético que las más largas.
Se puede usar para reconstruir roturas tendinosas con gran dehiscencia.
Desventajas
No puede hacerse con anestesia local.
Posibilidad de lesionar el nervio sural.
Indicaciones
Roturas agudas o crónicas del tendón de Aquiles en pacientes con facilidad para desarrollar complicaciones locales en la herida, especialmente diabéticos y pacientes en terapia esteroidea.
Pacientes que prefieren una cicatriz cosméticamente aceptable con buenos resultados funcionales pero que no son buenos candidatos para la reparación percutánea.
Contraindicaciones
Pacientes no aptos para anestesia general o regional.
Pacientes poco colaboradores.
Infección cutánea local.
Neuropatía grave.
Información al enfermo
Riesgos anestésicos y quirúrgicos en general.
A los enfermos preocupados por los resultados cosméticos se les debe dar la opción del tratamiento percutáneo pero previniéndoles sobre el mayor índice de rerroturas y los inferiores resultados funcionales comparados con la cirugía a cielo abierto, sobre todo en jugadores o atletas de elite1.
Preparación pre-operatoria
Exploración de rutina y consulta con el anestesista.
Marcar el lugar de la rotura.
Prueba de Thompson para comprobar el diagnóstico.
Instrumental quirúrgico
Equipo de disección quirúrgica.
Suturas reabsorbibles (Vicryl núm. 2).
Anestesia y colocación del paciente
Anestesia regional o general.
Paciente en pronoposición con los pies colgando fuera de la mesa para facilitar los movimientos intraoperatorios de los mismos.
El uso de torniquete es opcional dependiendo de la edad, estado general y problemas médicos asociados.
Pintar la zona quirúrgica con solución antiséptica estándar. Entallado del miembro por encima de la rodilla para facilitar la manipulación del tobillo.
Técnica quirúrgica
Figuras 1 a 7
Figura 1. Tras la identificación y marcaje del lugar de la rotura, se hacen dos incisiones longitudinales medias de unos 2,5 cm de longitud, en la parte proximal y distal a la rotura. Estas incisiones deben dejar un puente de piel intacta de unos 3-5 cm sobre el sitio de la rotura. Figura 2. Disección del muñón tendinoso proximal que se exterioriza. Esta disección ha de ser más extensa en casos de rotura crónica.
Figuras 3a a 3c. Se preparan dos tiras (colgajos tendinosos) longitudinales de 3-5 cm de largo, una en el lado medial y otra en el lado lateral, de 1,5 cm de ancho cada una, en el muñón proximal (a). Estas tiras tienen un grosor igual a la cuarta parte del grosor del tendón (b). La base del colgajo está en la parte distal del muñón. Para facilitar el manejo estos colgajos o tiras se montan con suturas (c).
Figuras 4a a 4d. Se crea un túnel en el muñón proximal con una pinza arterial larga que se inserta por el centro del muñón unos 2 o 3 cm (a). Las tiras tendinosas se estiran distalmente con la ayuda de las suturas montadas cogidas por una pinza (b, c) y se pasan por el túnel creado en el muñón proximal, volviendo a salir por el lugarde la rotura (d).
Figuras 5a y 5b. Mientras que el muñón proximal está todavía exteriorizado se sutura la brecha creada para formar los colgajos con puntos sueltos reabsorbibles (a). La base de las dos tiras se puede reforzar con puntos sueltos para evitar su avulsión. El muñón proximal reconstruido se reintroduce en la herida (b).
Figura 6. Con la ayuda de una pinza arterial insertada por la incisión distal y disecando el puente cutáneo se cogen las suturas montadas.
Figura 7. Se pasan los colgajos por debajo del puente cutáneo y se suturan a la superficie postero medial y postero lateral del muñón distal con Vicryl núm. 2. Cierre de las heridas con puntos sueltos.
Protocolo postoperatorio
Los pacientes diabéticos o con artritis reumatoidea reciben antibióticos intravenosos (cefalosporinas de tercera generación y un aminoglucósido) durante 5 días, y entonces se les cambia a administración oral y se continúa hasta la retirada de las suturas. En roturas agudas o en pacientes sin factores de riesgo se administra una dosis de antibiótico intravenoso durante la inducción anestésica y luego se cambia a antibióticos orales durante tres días.
Elevación del miembro sobre almohadas hasta que disminuya el edema.
Se coloca una botina de yeso en ligera flexión plantar, sin carga, durante dos semanas. Entonces se retiran las suturas y se cambia el yeso por una botina de carga con tobillo a 90 grados durante 4 semanas. Tras la retirada del yeso recomendamos un intenso plan de fisioterapia con movimientos del tobillo activos y pasivos y fortalecimiento de la musculatura de la pantorrilla.
Errores, riesgos, complicaciones
Complicaciones anestésicas (campo de actuación del anestesista).
Lesión nervio sural: reparación microquirúrgica.
Trombosis venosa profunda: tratamiento anticoagulante.
Rerruptura asociada a dolor y disminución de la flexión plantar del tobillo, parcial o totalmente: en general, requiere una revisión quirúrgica.
Dehiscencia de la herida con bordes de la misma entreabiertos y exposición del tendón subyacente: desbridamiento y creación de colgajos cutáneos.
Formación de adherencias con movilidad dolorosa del tobillo: puede tratarse con liberación de las bridas cicatriciales y cierre primario o secundario.
Infección superficial o profunda manifestada por supuración, dolor y restricción de la movilidad del tobillo: tratamiento antibiótico intravenoso según el cultivo y la sensibilidad. La infección profunda requiere un abordaje amplio con desbridamientos repetidos y cierre secundario de la piel una vez se haya controlado la infección.
Resultados
Desde el año 2001 al 2004 se operaron 11 pacientes (7 hombres y 4 mujeres) con 12 roturas del tendón de Aquiles, con nuestra técnica. La tabla 1 muestra la distribución por edad.
Había dos atletas entre nuestros pacientes.
Un paciente tenía una rotura bilateral. Tres pacientes sufrieron una rotura aguda y los otros ocho fueron tratados por rotura crónica. En 6 pacientes la rotura ocurrió durante la práctica deportiva y/o actividades recreativas, y en 5 la rotura fue espontánea. Las roturas fueron 8 en el lado derecho y 4 en el lado izquierdo (como ya se ha mencionado un paciente tenia rotura bilateral). Las enfermedades asociadas fueron diabetes mellitus en tres pacientes e inyección local de esteroides en un paciente. Un enfermo con artritis reumatoidea tomaba esteroides por vía oral.
La mayoría de los pacientes fueron dados de alta a los tres días, y los que tenían enfermedades asociadas, a los 10 días. La botina de yeso la llevaron durante seis semanas. El tiempo medio de vuelta a las actividades prerruptura fue de ocho semanas. No hubo rerroturas, complicaciones locales de la herida, lesión del nervio sural, ni infección superficial o profunda. Un paciente (diabético) presentó un esfácelo superficial que respondió bien a un curso de 7 días de antibióticos intravenoso y limpieza diaria de la herida.
El seguimiento medio fue de 14 meses (1-3 años).
En 10 pacientes la movilidad y la fuerza del tobillo eran del 90-100% de la normalidad. La fuerza se midió con un dinamómetro. Todos los pacientes menos uno volvieron a su trabajo habitual y pudieron practicar deportes sin dolor. Todos los pacientes se mostraron satisfechos con el resultado final.
El tratamiento conservador convencional de las roturas del tendón de Aquiles tiene una inaceptable tasa de recidivas que varían entre el 13 y 30%7,14, mientras que en la reparación a cielo abierto, como en la percutánea, sólo es del 2-8%4,5. Nosotros no tuvimos ninguna infección mientras que la cirugía a cielo abierto conlleva un riesgo tan alto como el 5%5. En nuestro centro, la recidiva y la infección eran del 2% y 1% respectivamente y han bajado al 0% con la técnica descrita. Esta técnica puede dar buenos resultados funcionales y cosméticos en enfermos con rotura del tendón de Aquiles, y al mismo tiempo minimizar las complicaciones.
Correspondencia
Prof. Dr. Jiwan Lal Bassi
914/5A Tagore Nagar
Civil Lines
Ludhiana (Punjab, India)
Indien Pin-141001
Tel.: (+91/161) 2301133: Fax: (+91/98144) 38434.
Correo electrónico: jlbassi@rediffmail.com