Principios quirúrgicos y objetivos
Osteotomía de extensión femoral supracondílea mediante un abordaje lateral. Fijación interna con un clavo-placa de 95º o un DCS. Restitución o mejoría de la función de la rodilla mediante un cambio del rango restante de movilidad a un sector funcionalmente más ventajoso.
Ventajas
* Fijación interna estable al ejercicio.
* Cuidado posterior funcional precoz.
* Condición favorable para la consolidación.
* Corrección quirúrgica que puede ser diseñada cuidadosamente.
Inconvenientes
* Procedimiento técnicamente exigente.
* La ganancia en extensión lleva a la pérdida de flexión correspondiente.
* Durante la bipedestación, las superficies articulares de la tibia y fémur y del fémur y la rótula no estarán en posición anatómica postoperatoriamente dando lugar posiblemente a un deterioro precoz de las articulaciones.
* Descarga de peso parcial durante al menos 6 semanas.
* La resección de cuña ósea, necesaria para la corrección conduce a un ligero acortamiento de la pierna.
Indicaciones
* Limitación extraarticular postraumática de la extensión de la rodilla de > 10º dando lugar a síntomas tras el fracaso de la fisioterapia intensiva durante varios meses.
* Causa intraarticular de contractura en flexión en circunstancias donde una artrolisis supone un riesgo demasiado alto, por ejemplo tras una artritis purulenta.
Prerrequisitos
* Las causas intraarticulares de déficit de extensión han sido descartadas bien artroscópicamente o con resonancia magnética.
* Las tenotomías, alargamiento de los ligamentos cruzados articulares, o capsulotomías posteriores no están indicados o no conducen a un resultado satisfactorio.
* Grado de flexión de la rodilla de cómo mínimo 100-110º2.
* Edad biológica del paciente < 65 años.
Contraindicaciones
* Las opciones de tratamiento conservador como estiramiento de tejidos blandos, logrado mediante técnicas específicas de colocación y reajuste, entre otras, no se han agotado.
* Flexión preoperatorio de la rodilla < 110º.
* Gonartrosis avanzada grado III y IV6 (tabla 1).
* Alteraciones vasculares, tendencia al edema, venas varicosas.
* Diátesis hemorrágica.
* Paciente poco colaborador.
Información al paciente
* Riesgos quirúrgicos generales, como infección, tromboflebitis, embolismo.
* Riesgo de lesión debido a un excesivo estiramiento de estructuras neurovasculares posteriores, como el nervio ciático y CPE.
* Informar al paciente sobre la pérdida esperada de flexión de la rodilla.
* Ligero acortamiento de la extremidad.
* Posible deterioro precoz de la articulación.
* Carga parcial durante al menos 6 semanas.
* Fisioterapia continua durante varios meses.
* Riesgo de unión tardía o seudoartrosis.
* Distrofia simpático refleja.
* Puede ser necesario la retirada del implante.
Preparación preoperatoria
* Documentación de los hallazgos clínicos incluyendo el estado neurovascular.
* Documentación fotográfica con la rodilla en máxima flexión y extensión.
* Radiografías formato 20/40 de ambas rodillas en dos planos. El rayo central debe estar orientado en un ángulo recto al fémur (ortogrado).
* Exclusión de varo o valgo mal alineado concomitante.
* Dibujo preoperatorio de la osteotomía en dos planos (figs. 1 y 2) copiando los contornos óseos como se ven en las radiografías2.
* Rasurado de la pierna con maquinilla de afeitar estéril inmediatamente antes de la cirugía5.
Instrumental quirúrgico e implantes (fig. 3)
* Caja de grandes fragmentos de la AO10.
* Clavo-placa de 95º o un DCS.
* Placa guía de tres esquinas con ángulos de 50º.
* Guía condílea a 85º.
* 5 agujas de Kirschner de 1,8 mm de diámetro.
* Motor AO universal.
* Sierra oscilante.
Anestesia y posición
* Anestesia regional o endotraqueal.
* Posición supina en la mesa quirúrgica.
* Se baja el soporte de la pierna contralateral para facilitar la radiología lateral de la rodilla afectada.
* Entallado estéril de la pierna con media estéril (Stockinette®). Entallado estéril del muslo y la cadera por encima de la zona quirúrgica. Cobertura del fémur distal con película adhesiva.
Figura 1
Dibujo esquemático de la radiología lateral de una rodilla con una contractura en flexión de 30º. Croquis preoperatorio para una osteotomía en extensión de 30º. Altura de la osteotomía:
la superficie de corte distal se localiza justo proximal a la inserción del receso suprapatelar. Debe evitarse una artrotomía.
La longitud de la base de la cuña ósea debe reducirse en razón del factor de aumento radiológico (aproximadamente 10-15%)
y el ancho de la hoja de sierra (2 mm). La determinación de la longitud de la base del triángulo isósceles se puede determinar también matemáticamente (*: ángulo de osteotomía;
d: longitud de osteotomía): d = 2b x sin 0,5*.
Figura 2
Para la planificación en el plano frontal se ha de contar con una radiología hecha exactamente ortógrada respecto al fémur distal, ya que cualquier desviación respecto a los 90º puede distorsionar la anatomía del fémur.
Figura 3
Instrumental especial para DCS (mitad izquierda de la figura) y para un clavo-placa de 95º (mitad derecha de la figura): 1: guía para
el DCS; 2: aguja de Kirschner roscada de 1,8 mm de diámetro; 3: placa DCS y tornillos; 4: aguja-guía de punta roscada de 2,5 mm de diámetro; 5: medidor; 6: broca triple del DCS; 7: terraja para el tornillo condíleo; 8: cánula centradora; 9: mango en T de acoplamiento rápido; 10: llave del DCS conteniendo un largo tornillo de conexión; 11: martillo en diapasón; 12: soporte de la placa; 13: escoplo laminar; 14: guía condílea con ángulo de 85º; 15: guía triangular de 3 esquinas con ángulos de 50º; 16: placas de 95º; 17: sierra oscilante; 18: avellanador; 19: motor de brocas.
10
Técnica quirúrgica
Figuras 4 a 14
Por ejemplo, un déficit de extensión de 30o
Figura 4
Incisión cutánea longitudinal de unos 15 cm en el fémur distal lateral. División de la cintilla iliotibial. Desinserción del vasto lateral del septo intermuscular y de la diáfisis femoral hacia ventral. Exposición subperióstica de la diáfisis femoral distal.
¡No se debe abrir el receso suprapatelar! Colocación de dos separadores tipo Hohmann.
Figura 5
Se coloca una aguja de Kirschner de 1,8 mm a través de partes blandas transarticular tangencial a los cóndilos femorales en el plano frontal. Esta aguja tendrá un recorrido paralelo a la base de la rodilla y servirá como orientación al colocar el introductor de placa. Se colocará una segunda aguja de Kirschner del mismo grosor también a través de partes blandas entre los cóndilos
femorales y la superficie dorsal de la patela. Las dos agujas de Kirschner sirven también para control de las rotaciones, el varo o el valgo de los implantes.
Las agujas de Kirschner se introducirán a través de incisiones puntiformes utilizando el extremo romo para así evitar lesiones del cartílago o los meniscos. Para esta fase debería colocarse la pierna en una flexión de 60-70º2.
El eje longitudinal del fémur se marca en el hueso con rotulador estéril o con escoplo utilizando una regla metálica o una placa angulada.
Se introduce una tercera aguja de Kirschner paralela a las dos anteriores desde lateral en el macizo condíleo unos tres cm por encima de la interlínea articular como guía del escoplo de
lámina. Su posición correcta debe comprobarse radiológicamente en dos planos anteroposterior y lateral; la aguja debería
localizarse proximal al techo de la escotadura intercondílea.
Figura 6
Las agujas de Kirschner deben verse paralelas en el plano frontal. La aguja de Kirschner intraósea que sirve como guía del escoplo laminar no debe violar la escotadura intercondílea para evitar lesiones de los ligamentos cruzados.
Figura 7
Se prepara la entrada del escoplo laminar con tres orificios de 4,5 mm en la cortical lateral del fémur. Los orificios se orientan en el plano frontal con el ángulo de corrección *. Se ampliarán dichos orificios con un avellanador. Resecamos la cortical 1 cm proximal a la entrada de la placa para facilitar el apoyo del "hombro" de la placa.
Figura 8
Colocación del escoplo laminar paralelo a la aguja de Kirschner guía bajo control escópico. La lámina guía del escoplo laminar debería hallarse en el ángulo de corrección respecto al eje longitudinal del fémur en un sentido anterior. El macizo condíleo tiene un mayor diámetro en el plano frontal a nivel posterior que anterior. Es por ello que si en escopia se aprecia que la lámina alcanza la cortical media es que ya la ha perforado. Por este motivo la lámina debería ser unos 2 cm más corta que el diámetro del fémur en los cóndilos.
Se retira el escoplo laminar y las agujas de Kirschner.
Figura 9
Se introducen dos nuevas agujas de Kirschner de ventral a dorsal siguiendo el esquema de la osteotomía planeada. Para ello se utilizará la placa guía de tres esquinas. Las agujas de Kirschner sirven también como control de rotación. La línea de osteotomía se marcará con un rotulador estéril.
Se reseca una cuña ósea de base ventral en forma de triángulo isósceles. Durante la resección se enfriarán la hoja de sierra y el hueso mediante irrigación con solución Ringer. El hecho de realizar una cuña en forma de triángulo isósceles facilita que no quede un desnivel en la cortical anterior tras la osteosíntesis.
Figura 10
Si es necesaria una osteotomía de extensión superior a 30º la cuña a resecar deberá tener una forma trapezoidal con una base dorsal de aproximadamente 1 cm. De esta forma se evita un sobreestiramiento de las partes blandas posteriores.
Figura 11
Las superficies de osteotomía se aproximan corrigiendo la contractura en flexión. Colocación de la placa angulada a 95º con contrapresión del ayudante sobre el fémur distal desde medial. Fijación de la placa en la diáfisis femoral. Comprobación del eje de la extremidad incluyendo la rotación. Si la placa está colocada correctamente se utiliza el tensador de placas. Se comprimen los fragmentos. Retirada de las agujas de Kirschner. Colocación de tornillos corticales tras broca y terraja. Retirada del tensor de placa y colocación del último tornillo cortical a través de la cortical lateral del fémur. Abundante irrigación del campo quirúrgico. Cierre cuidadoso por planos y drenaje profundo y epifascial de redón. Apósito.
Comprobación de pulsos en el pie.
Radiología del fémur distal y rodilla en dos planos.
Se retira el escoplo laminar y las agujas de Kirschner.
Consideraciones especiales
En vez de utilizar una placa angulada a 95º se puede utilizar para la osteosíntesis un DCS. El DCS es más fácil de implantar.
Figura 12
Las dos agujas de Kirschner intra y transarticulares se utilizarán como orientación tal como se describía en la figura 5. Se introducirá una aguja guía para el DCS paralela a las dos anteriores hasta la cortical medial. No debería perforarse la cortical medial. Comprobación de la longitud del tornillo con un medidor restando 10 mm.
La entrada de la aguja guía se localiza en una escopia lateral al menos a 2 cm proximal a la interlínea articular y en la mitad del mayor diámetro sagital del cóndilo, dorsal al eje de la diáfisis femoral. Por este motivo el tornillo condíleo se ve desde lateral más dorsal que en la osteosíntesis de una fractura de fémur distal10. Si no fuera así no se podría garantizar el correcto anclaje de la placa proximal a la osteotomía debido al paralelismo inadecuado entre la placa y la diáfisis femoral.
Figura 13
Perforación con la broca triple sobre la aguja guía para implantar un tornillo condíleo. Colocación del tornillo condíleo. Al final de la colocación el mango en T debe formar un ángulo abierto respecto al eje longitudinal del fémur correspondiente al ángulo de corrección (fig. 12).
Figura 14
La colocación final de la placa se puede modificar todavía en el plano sagital (ante y recurvatum) tras anclar el tornillo condíleo.
Tratamiento postoperatorio
* Vendaje elástico de la pierna a la ingle para prevención del edema y la trombosis.
* Colocación de una férula posterior de toda la extremidad en extensión de la rodilla.
* Elevación de la extremidad con una férula de gomaespuma. Retirada del drenaje redón a partir del día 2 postoperatorio.
* Administración subcutánea de una heparina de bajo peso molecular durante la hospitalización (aproximadamente 10 o 12 días).
* Tras la mejora del dolor postoperatorio por regla general tras 1-2 días retirada de la férula dorsal e inicio de la fisioterapia activa y pasiva. La sutura se retira a los 10-12 días.
* A ser posible el paciente debe permanecer 1 o 2 veces al día fuera de la cama empezando el día después de la cirugía.
* Tras aproximadamente 3 días se inician los ejercicios de marcha y de contacto pie-suelo de la extremidad operada. La carga parcial durante las primeras 6 semanas no debería superar los 15 kg. Colocación de la extremidad en una férula motorizada varias veces al día durante 1-2 h. Se prescribirá también la férula para el tratamiento domiciliario. El paciente deberá seguir en el domicilio sus ejercicios isotónicos e isométricos así como los de marcha.
* Radiografía de la rodilla y del muslo a las 6 semanas de la intervención. Siguientes controles a las 10-12 semanas así como a los 6 meses.
* El apoyo con carga total se obtiene máximo a las 12 semanas.
Errores, riesgos y complicaciones
* Si se renuncia a una planificación preoperatoria: la placa se coloca demasiado distal o en un ángulo incorrecto: osteosíntesis incorrecta, eje alterado de la extremidad, retraso de consolidación, colocación intraarticular de la lámina, corrección insuficiente.
* La cuña de osteotomía tiene lados de diferente longitud: formación de un escalón anterior (exéresis de dicho escalón).
* Artrotomía en el abordaje óseo: riesgo de un hemartros. Mayor riesgo de artritis séptica secundaria.
* El tornillo condíleo se coloca demasiado anterior: la placa lateral no tiene buena presa: cambio de implante a una placa angulada o aun DCS más largo. Además, se recomienda al menos un tornillo de compresión interfragmentaria.
* Lesión accidental de la arteria poplítea o del nervio ciático: déficit neurovascular distal a la osteotomía: retirada inmediata de la férula de yeso y posición en flexión de 30-40º; si persiste el déficit se debe realizar una arteriografía y/o una EMG. Puede ser necesaria una reparación microquirúrgica del nervio o vaso.
* Infección superficial: retirada de sutura, toma de muestra para bacteriología y antibitoterapia según antibiograma.
* Infección profunda: revisión quirúrgica, desbridamiento, cultivo y antibióticos según antibiograma. En caso de participación de la articulación se irrigará la misma y se colocará un sistema de lavado aspiración.
* Diferencia de longitud de los lados de la cuña de osteotomía: impacto del fragmento proximal en el distal con sobrecorrección: revisión quirúrgica buscando un apoyo cortical correcto entre los dos fragmentos.
* Longitud excesiva de la placa: irritación de partes blandas mediales: en caso de alteración excesiva de la función: revisión y cambio del implante por uno más corto. Si la clínica es discreta se realizará una retirada precoz del material a los 6 meses.
* Seudoartrosis: se repite la fijación interna con aporte de autoinjerto esponjoso.
* Ruptura de la placa: cambio por una placa más larga y adición de autoinjerto esponjoso si la osteotomía no ha consolidado.
* Distrofia simpático refleja: elevación de la extremidad, suspensión de la fisioterapia, analgesia. Compresas frías. Administración de fármacos sistémicos o locales para absorber los radicales libres12.
Resultados
Entre enero de 1990 y octubre de 1997 realizamos 12 osteotomías de extensión supracondíleas (tabla 2) en tres mujeres y nueve varones, media de edad 36 años (20-77años). Los diagnósticos primarios aparecen en la tabla 2.
El intervalo entre el traumatismo y la osteotomía fue de 17 meses (8-55 meses). La media del déficit de extensión preoperatorio de 36º se redujo a 4º postoperatorios.
Todos los pacientes se siguieron de 23 a 178 (media de 113) meses tras la intervención de forma clínica y radiológica. Como escalas de valoración sirvieron la escala de rodilla de Lysholm y Gillquist (tabla 3)8 y la escala de actividad de Tegner y Lysholm (tabla 4)11.
La valoración de Lysholm, tal como se esperaba, ofreció un valor muy bajo tras el traumatismo primario de 30 puntos; tras el seguimiento alcanzó una mejora del 43% correspondiente a 43 puntos (fig. 17).
En la escala de actividad de Tegner se alcanzó de promedio un escalón más alto de actividad (fig. 18).
Dos pacientes tras la osteotomía ofrecieron un resultado no satisfactorio con un déficit de extensión residual entre 20 y 30º. La causa probablemente es una cuña de resección insuficiente correspondiente a 40º cuando el defecto inicial era de 80º. Dado que estos pacientes pudieron volver a caminar rechazaron una nueva osteotomía.
No existen publicaciones sobre grupos mayores de pacientes con déficit de extensión de la rodilla y sobre el resultado de osteotomías de extensión supracondíleas. Este método quirúrgico se había utilizado previamente con patología de base neuromuscular (poliomielitis, mielomeningocele, artrogriposis). Se ha publicado en estos casos siempre la mejora del déficit de extensión y el aumento de actividades en estos pacientes siempre muy limitados.
Figura 15a
Paciente de 29 años (# 4, tabla 2) con 45º de contractura en flexión tras fractura del fémur distal y tibia proximal.
Figura 15b
Osteotomía de extensión a los 16 meses de la fractura. Se practicó al mismo tiempo una osteotomía valguizante proximal de tibia para corregir una deformidad en varo.
Figura 16
Resultado funcional en un paciente 131 meses tras la osteotomía.
Figura 17
Escala de Lysholm8 en el momento del seguimiento.
Figura 18
Escala de Tegner11 en el momento del seguimiento.
