Notas preliminares
La incidencia de re-luxación o la persistencia de sintomatología en la región de la rótula tras el tratamiento conservador de la luxación crónica (post-traumática) o habitual (displasia troclear congénita) es de aproximadamente del 44% y, por ello, la mayoría de los autores recomiendan el tratamiento quirúrgico de estos casos, habiendo más de 100 técnicas quirúrgicas descritas en la literatura3,4,6,7. Muchos de estos procedimientos quirúrgicos buscan la estabilidad de la rótula mediante la reconstrucción lo más fisiológica posible de los tejidos blandos mediales de la rótula, en especial del ligamento femoropatelar medial (LFPM). Existen otros procedimientos que para prevenir la luxación medializan los extensores femorales proximales a la rótula11 (la técnica de Insall). No obstante, los estudios a largo plazo han objetivado que estas técnicas incrementan la degeneración de la superficie articular de la rótula12.
Ya en 1970, Bruckner expuso la técnica de transferencia de la parte medial del ligamento rotuliano al epicóndilo medial con el fin de estabilizar la rótula1. En estudios más recientes, se ha recomendado la sección proximal y transferencia del tendón del semitendinoso desde el epicóndilo medial al borde medial de la rótula o su utilización como autoinjerto libre4,7. A pesar de obtener una media superior al 97% de buenos o muy buenos resultados postoperatorios más allá de los 4 años con esta técnica, persiste el riesgo de mala alineación rotuliana debido al exceso de medialización, al exceso de tensión o a la incorrecta posición del autoinjerto4,5,7. El mal posicionamiento de la rótula puede provocar una degeneración articular precoz debido al aumento de cargas de presión retropatelares2,5. La técnica quirúrgica que se describe aquí fue ideada con el fin de reducir este riesgo. Combina la reconstrucción estática del LFPM con la posibilidad de realizar un ajuste dinámico de la posición de la rótula. El riesgo de colocar la rótula incorrectamente se reduce. Esto se ha comprobado in vitro en un estudio piloto de biomecánica con simulación activa de la tensión en el tendón del semitendinoso en comparación con una reconstrucción estática del LFPM. No se observó un incremento significativo en la medialización de la rótula o en la presión retropatelar9,10.
Principios quirúrgicos y objetivos
Estabilización de la rótula en el tratamiento de la luxación crónica recurrente o habitual mediante la reconstrucción del LFPM a través de la transferencia del extremo distal del tendón del semitendinoso al borde medial de la rótula. Restitución de la estabilidad de la articulación femoropatelar sin aumentar la presión retropatelar ni acelerar el proceso de degeneración articular.
Ventajas
Se puede ajustar la posición de la rótula gracias a la tensión refleja involuntaria del músculo semitendinoso.
El procedimiento reduce el riesgo de la posición errónea de la rótula, en concreto el exceso de medialización.
El procedimiento reduce el riesgo de incrementar la presión retropatelar.
El procedimiento sólo precisa de un punto de fijación para la transferencia tendinosa a la rótula.
Desventajas
Pérdida del tendón del semitendinoso como posible injerto para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
Pérdida de fuerza temporal en la flexión activa de la rodilla.
Apertura del espacio intra-articular mediante incisión longitudinal por detrás del ligamento colateral medial.
Posibilidad de debilitación del hueso de la rótula debido a la perforación transpatelar.
Irritación del epicóndilo medial.
Irritación del nervio safeno debido al separador de gancho.
Indicaciones
Luxación lateral crónica recurrente de la rótula.
Luxación lateral habitual de la rótula.
Inestabilidad lateral de la rótula.
Contraindicaciones
Luxación primaria de la rótula.
Rodilla valga con un ángulo Q > 15º.
Reconstrucción previa del ligamento cruzado anterior con el tendón del semitendinoso.
Infección articular.
Inestabilidad neurogénica, deficiencia de la musculatura isquiotibial.
Información al paciente
Riesgos comunes a la cirugía, tales como la infección, la tromboflebitis, la lesión vascular o nerviosa (¡nervio safeno!).
Fractura (rótula), hemorragia postoperatoria, equimosis.
Limitación temporal del balance articular y reducción de la fuerza de flexión de la rodilla.
* Posible necesidad de revisión quirúrgica, si falla la fijación del trasplante.
Planificación preoperatoria
Historia de luxaciones recidivantes tras un primer episodio de luxación lateral traumática de la rótula o luxación lateral habitual de la rótula.
Exploración clínica de la estabilidad de la articulación femoropatelar (signo de la aprehensión, signo de Zohlen).
Proyecciones radiológicas estándares anteroposterior y lateral de la rodilla, axial de rótula para identificar la lateralización de la rótula.
Resonancia Magnética Nuclear para descartar patologías intrarticulares.
Instrumentación quirúrgica e implantes
Instrumentación básica para la cirugía articular.
Broca de 3 mm.
Lazadas de alambre.
Sutura re-absorbible y no re-absorbible.
Anestesia y colocación del paciente
Anestesia general o espinal.
Colocación en supino.
Manguito de presión.
Técnica quirúrgica
Figuras 1 a 11
Figura 1. Tras la colocación del manguito, se coloca la rodilla aproximadamente a 90º de flexión. Se palpa y marca el trayecto de los tendones isquiotibiales en la zona medial de la fosa poplítea y en la pata de ganso. Se realiza una incisión de aproximadamente 3 cm, oblicua, desde el borde medial de la tuberosidad tibial, en dirección proximomedial, siguiendo el trayecto de los tendones y a la altura del borde distal de la tuberosidad tibial. Seguidamente se realiza una hemostasis meticulosa del plexo venoso subcutáneo.
Figura 2. Se secciona la fascia que cubre la pata de ganso, plano por plano, mediante tijeras, para exponer el tendón del semitendinoso. Se puede identificar claramente el tendón, tensionándolo en la inserción tendinosa, mientras se palpa la fosa poplítea.
Figura 3. El tendón del semitendinoso se expone a nivel de su inserción ósea en la pata de ganso y se secciona tan distalmente como sea posible para obtener la máxima longitud de tendón. En el siguiente paso, el extremo del tendón se sutura con sutura no re-absorbible y se sujeta con pequeños mosquitos para evitar su luxación proximal. Se expone el trayecto del tendón tan proximalmente como sea posible con unas tijeras de disección liberando las uniones tendinosas accesorias. Al final del procedimiento la longitud del tendón debería ser tal que el extremo del tendón alcanzase el centro de la rótula.
Figura 4. Se realiza una incisión cutánea longitudinal medial a la rótula de unos 5 cm de longitud a medio camino entre el borde medial de la rótula y el epicóndilo medial. Este abordaje puede manipularse para tener acceso tanto al borde medial de la rótula como al epicóndilo medial.
Figura 5. Tras la identificación del epicóndilo medial y el ligamento colateral medial, se realiza una incisión longitudinal de 1 cm en el ligamento colateral medial a nivel del extremo proximal del ligamento rotuliano.
Figura 6. Se introduce una pinza curvada a través de la incisión longitudinal, pasando anteroposteriormente por debajo del ligamento colateral para salir al borde del ligamento colateral sin lesionar la cápsula articular.
Figura 7. Se introduce una lazada de alambre por debajo del ligamento colateral y se extrae a través de la incisión cutánea distal a nivel de la tuberosidad tibial. A veces, es necesario crear un túnel subcutáneo con los dedos para que la lazada pueda pasar.
Figura 8. La sutura no re-absorbible del extremo distal del tendón del semitendinoso se introduce en la lazada de alambre, la cual se utiliza para pasar la sutura por debajo y a través del ligamento medial y sacarla por la incisión cutánea proximal. La sutura se acompaña del extremo distal del tendón. Puede ser necesario liberar otra vez el tendón del semitendinoso de sus uniones accesorias para obtener la longitud adecuada para alcanzar el margen medial de la rótula.
Figuras 9a y 9b. Se diseca el margen medial de la rótula a través de la incisión cutánea proximal y se realiza un agujero transversal de 3,2 mm desde el borde próximo-medial de la rótula hasta su borde lateral (b). La posición del túnel transpatelar no debería afectar la estabilidad ósea. El área de inserción debería estar en el tercio proximal del borde medial de la rótula en el origen anatómico del LFPM, que en ocasiones todavía se identifica (a).
Figura 10. El extremo libre del tendón del semitendinoso se tracciona a través del túnel mediante una lazada de alambre y se tensa con la rodilla a 30º de flexión para que la rótula quede centrada y se deslice suavemente.
Figura 11. La sutura no re-absorbible se fija subperiósticamente. El extremo transferido se fija al borde medial de la rótula y en la parte distal del músculo vasto oblicuo mediante puntos simples con suturas re-absorbibles. Se comprueba la movilidad de la rótula en todo el rango de movimiento de la rodilla.
Manejo postoperatorio
Elevación de la extremidad, en el postoperatorio, en una férula de Kirschner sin la ortesis.
En el segundo día del postoperatorio, se retiran los drenajes colocados intraoperatoriamente a través de la incisión cutánea medial a la rótula.
Movilización de la extremidad desde el primer día del postoperatorio, durante 6 semanas carga parcial de 10 kg (garantizar la adecuada profilaxis antitrombótica). La extremidad puede movilizarse pasivamente en todo el rango de movimiento, pero no se autoriza la flexión activa durante las seis primeras semanas para evitar cargas importantes de tensión sobre el tendón transferido.
Fisioterapia externa dos o tres veces a la semana. En presencia de hinchazón de la extremidad puede ser necesario el drenaje linfático manual.
Exploración clínica a las seis semanas del postoperatorio. Se autoriza carga y movilidad total y se prolonga la fisioterapia hasta obtener la movilidad completa (habitualmente se requiere entre 2 y 4 semanas).
A los 3 meses del postoperatorio, se incrementan gradualmente las actividades deportivas (correr, bicicleta, natación) si el rango de movilidad de la rodilla es completo y sin dolor, y la fuerza muscular suficiente.
Los deportes de contacto o cualquier deporte que implique una elevada solicitación mecánica de la rodilla sólo se autoriza pasados los 6 meses de la intervención.
Errores, riesgos, complicaciones
No identificar adecuadamente el tendón del semitendinoso en la pata de ganso: se recomienda un abordaje cuidadoso, plano por plano en la pata de ganso, puesto que los tendones se asientan superficialmente por debajo de la fascia adyacente.
Incorrecta disección del tendón del semitendinoso a nivel de la pata de ganso y sección proximal del tendón con una longitud insuficiente del mismo: el tendón del semitendinoso debe escindirse a nivel de su inserción ósea. Si el tendón fuera demasiado corto, podría ser necesario alargarlo con un injerto tendinoso autólogo.
El túnel transversal rotuliano se broca de forma insuficiente a través de la rótula. El túnel podría rasgarse e impedir una adecuada fijación del extremo del tendón: en este caso, se necesita una fijación alternativa para el tendón transferido, como un tornillo interferencial.
Resultados
En nuestros propios estudios in vitro, comparamos los efectos biomecánicos en la estabilidad de la reconstrucción estática del LFPM utilizando un injerto libre de semi-tendinoso con la reconstrucción dinámica del LFPM mediante la transferencia de la inserción distal del tendón del semitendinoso10: ambas reconstrucciones dinámica y estática proporcionan una adecuada estabilidad en la simulación de la luxación lateral de la rótula. No obstante, la reconstrucción estática frente a la carga fisiológica induce una mala alineación medial de la rótula, y por consiguiente el centro de presión de la superficie de carga retropatelar se medializa significativamente.
En 14 pacientes con luxación lateral crónica recurrente o habitual de la rótula se realizó una reconstrucción dinámica del LFPM. El seguimiento clínico se realizó tras 13 meses (8-27) del postoperatorio como término medio; 4 pacientes no pudieron acudir a la consulta, pero según la entrevista telefónica, ninguno de ellos había sufrido un nuevo episodio de luxación. No hubo ningún caso de reluxación. Un paciente, debido a la incorrecta colocación de los drenajes, presentó un hematoma postoperatorio clínicamente significativo que necesitó ser drenado a los 5 días del postoperatorio. Los pacientes fueron evaluados mediante el índice de Kujala8 (tabla 1). Esta escala de evaluación no sólo examina la estabilidad biomecánica de la rótula, sino también valora el dolor en la zona de deslizamiento femoropatelar. La puntuación media del índice de Kujala (máximo 100 puntos) se incrementó de 56 puntos preoperatorios a 95 puntos en el seguimiento. Creemos que el procedimiento quirúrgico descrito aquí supera la reconstrucción estática del LFPM.
Correspondencia
Dr. Sven Ostermeier
Orthopädische Klinik
Medizinische Hochschule Hannover (MHH) Anna-von-Borries-Strasse 1-7
D-30625 Hannover (Alemania).
Tel.: (+49/511) 53-540
Correo electrónico: sven.ostermeier@annastift.de