Tratamiento mínimamennte invasivo de la osteocondritis disecante del astrálago asistido por ordenador

Objetivo. Revascularización de las áreas de necrosis del astrágalo y estimulación de la regeneración ósea, con protección del cartílago hialino del astrágalo, mediante técnica mínimamente invasiva y asistida por ordenador, de fresado o de relleno retrógrado de la zona osteocondrítica con hueso esponjoso.
Indicaciones. Osteocondritis disecante del astrágalo, estadios I-III de Berndt y Harty.
Contraindicaciones. Osteocondritis disecante del astrágalo estadio IV de Berndt y Harty. Contraindicaciones generales tales como la mala calidad de las partes blandas o un mal estado general.
Técnica quirúrgica. Antes de la intervención: se fabrican unas férulas para el tobillo que se puedan retirar (ortesis de inmovilización de tobillo), y a continuación se realiza una tomografía computerizada del tobillo con la ortesis de inmovilización del tobillo colocada. Se procede a planificar en el laboratorio y con ayuda del sistema de navegación la posición de la aguja de Kirschner en el centro del astrágalo. Se ajusta y se bloquea el dispositivo de direccionamiento. Procedimientos intraoperatorios: colocación de la ortesis de inmovilización del tobillo estéril. Introducción retrógrada de una aguja de Kirschner de 2,4 mm a través del dispositivo de direccionamiento previamente bloqueado. Comprobación de la posición de la aguja de Kirschner con un aparato de escopia. Artroscopia del tobillo; en función de los hallazgos se pueden realizar más orificios paralelos o se puede completar un relleno retrógrado con injerto de hueso esponjoso tomando hueso esponjoso del calcáneo.
Manejo postoperatorio. En casos de perforación retrógrada o paralela: 1 semana de carga parcial hasta 30 kg. En casos de relleno retrógrado con hueso esponjoso: 4 semanas de carga parcial hasta 15 kg, y entonces 2 semanas más de carga parcial hasta 30 kg. Fisioterapia.
Resultados. Entre diciembre de 1999 y enero de 2005, seleccionamos 41 pacientes con osteocondritis disecante del astrágalo para tratamiento mediante perforaciones retrógradas o injerto óseo esponjoso retrógrado asistido por ordenador. En 39 de los 41 pacientes, se alcanzó la lesión osteocondral ¿tal y como se verificó posteriormente en la resonancia nuclear magnética (RNM)¿, i.e., el orificio perforado condujo a la lesión. En dos de los casos, durante la operación se produjeron problemas irresolubles con el material, de manera que el método previamente descrito solamente se utilizó en 39 pacientes. A continuación se presentan los resultados a 1 año de los primeros 15 pacientes que se trataron con perforaciones retrógradas/paralelas y artroscopia de tobillo concomitante sin injerto de hueso esponjoso retrógrado, según el seguimiento con RNM (posición del orificio de perforación, evaluación de la vitalidad de la zona de osteocondritis) y la evaluación clínica. Se trata de cuatro mujeres y 11 hombres con una edad media de 34,1 años (14-55 años). El 46,7% de los pacientes mostraba una mejoría en el estadiaje según Berndt y Harty en la comparación de las radiografías postoperatorias con respecto a las preoperatorias. El 40,0% mostraron el mismo estadio de osteocondritis en la RNM postoperatoria, y el 13,3% se deterioraron en un grado. En la valoración clínica de seguimiento, la puntuación según la AOFAS fue de 88,9 puntos.

Notas preliminares

La osteocondritis disecante produce una necrosis óseaaséptica, que se localiza subcondralmente; a veces provoca el desprendimiento de un fragmento de hueso y cartílago de la superficie articular, y la formación de un cuerpolibre intraarticular con un defecto de la superficie. La osteocondritis disecante fue clasificada en cuatro estadios porBerndt y Harty⁵: osteonecrosis subcondral, esclerosis y demarcación con despegamiento incipiente de un fragmento de hueso y cartílago, desprendimiento de un fragmento osteocondral in situ, y desplazamiento de un fragmentoosteocondral. La patogénesis de la osteocondritis disecan-te sigue siendo hoy en día una cuestión controvertida; sehan apuntado el traumatismo o los microtraumatismos,así como causas endógenas, genéticas, vasculares o bacterianas. Parece que predominan los factores mecánicos, tales como microtraumatismos de repetición en el área articular afectada5,7,8,19,27,28.

Los hallazgos típicos preoperatorios son la tumefacciónlocalizada sobre el ángulo medial o lateral de la articulación tibio-astragalina anterior, que a veces se asocia a signos inflamatorios evidentes del tobillo, y el dolor localizado con la carga. Una quinta parte de los pacientespresentan un aumento de la inestabilidad lateral o anterior al realizar la prueba comparativa de estabilidad respecto al tobillo sano^5,7,8,28. La movilidad del tobillo puedeestar ligeramente limitada tanto en flexión plantar comoen flexión dorsal. La inestabilidad o la movilidad limitada per se no suponen contraindicación para el tratamientoretrógrado mini-invasivo.

La batería de pruebas preoperatorias incluye la radiología convencional, la tomografía computerizada (CT), y laresonancia nuclear magnética (RNM). La radiografía simple sirve para evaluar los ejes articulares y la formación deosteofitos en el margen anterior de la tibia; sin embargo,el estadiaje sólo es posible según la situación del fragmento óseo, de manera que la radiología convencional tiene sus limitaciones. Tan sólo la TC permite la evaluaciónde la profundidad y del tamaño de la lesión y el foco esclerótico. La RNM proporcionará información acerca de la situación del cartílago hialino (fisuras?, defectos?) y acercade cualquier posible reacción medular concomitante; también permite distinguir los tejidos blandos circundantes^3,10,16.

Durante la intervención, el 80% presentaban sinovitis,15% osteofitos en el margen anterior de la tibia y, en mayor o menor medida, adelgazamiento o defectos en la superficie cartilaginosa. Casi sin excepción, el foco de osteocondritis disecante está en el ángulo medial o lateral delastrágalo, y más del 60% de los focos están en la parte posterior^{5-7,12-14,18,24,28,29}.

Mientras que las lesiones anterolaterales son fácilmente accesibles al tratamiento artroscópico, el tratamientoartroscópico de las lesiones posteromediales, significativamente más frecuentes, es claramente más difícil. En los procedimientos abiertos, habitualmente estas lesiones sólo se pueden alcanzar tras una osteotomía del maleolo interno. Hay una modificación que consiste en realizar unaperforación transmaleolar utilizando una broca especialcurva. Un inconveniente importante de todas las técnicasde perforación anterógradas es que se atraviesa el cartílago hialino intacto articular y por lo tanto se lesiona. Con la técnica de perforación transmaleolar anterógrada, también se lesiona el cartílago articular del maleolo. Éstas sonlas razones por las que los autores abogan por técnicas deperforación retrógradas.

La compleja anatomía del tobillo hace que la perforación retrógrada que incluye la penetración del área esclerótica sin perforar el cartílago articular sea muy exigentedesde un punto de vista técnico: los errores en la perforación son frecuentes incluso utilizando un aparato de escopia. No siempre se pueden utilizar instrumentos de orientación similares a los instrumentos de orientación para lostúneles de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, porque con frecuencia las lesiones son difíciles de localizar y de alcanzar artroscópicamente^{7,9,13,19,24,27,28}.

La técnica de perforación retrógrada asistida por ordenador representa un avance en el desarrollo de técnicas yaexistentes retrógradas y permite colocar correctamenteuna aguja de Kirschner de 2,4 mm en el centro de la lesión tal y como se ve en las imágenes de TC o RNM. En funcióndel plan quirúrgico, a continuación se utiliza la aguja deKirschner como guía para realizar nuevos orificios paralelos (N: la profundidad de la aguja guía puede ser una ayuda para estimar la profundidad de perforación con la broca de los orificios paralelos, recomendamos utilizar control con escopia) o se amplía el orificio con una broca canuladacon el fin de rellenar el defecto con hueso esponjoso.

Principios quirúrgicos y objetivos

Para el tratamiento mínimamente invasivo de la osteocondritis disecante del astrágalo es imprescindible colocar de manera exacta una aguja de Kirschner de 2,4 mmen el centro de la lesión osteocondral hasta alcanzar el límite hueso-cartílago. Se protege la capa condral de lacúpula astragalina. Se recomienda artroscopia de tobillo simultánea. Si la capa condral está intacta en la artroscopia y el cartílago es normal a la palpación, se perforan nuevos orificios paralelos. Si la capa condral estáaparentemente intacta pero el gancho de palpación sehunde en el mismo, se reseca el tejido necrótico conuna cureta y se realiza un relleno-recubrimiento retrógrado con hueso esponjoso. En los casos en que sea necesario, se desbrida artroscópicamente la articulación.

Ventajas

• Colocación precisa de la aguja en la lesión, que confrecuencia no se ve suficientemente con el intensificador de imágenes.
• Procedimiento operatorio simple y seguro.
• Protección del cartílago hialino gracias a la perfora-ción retrógrada.
• Disminución de la contaminación radioactiva intrao-peratoria.
• Excisión artroscopia de lesiones concomitantes, talescomo la sinovitis o lesiones meniscoides.
• Se puede convertir a cirugía abierta con osteotomíadel maleolo interno en cualquier momento si hay cuerpos libres, con desbridamiento de la zona del fragmento y mosaicoplastia procedente del cóndilo femoral.

Inconvenientes

• Son necesarios conocimientos sólidos en cirugía asisti-da por ordenador.
• Es preciso preparar la ortesis para fijación del tobillo.

Indicaciones

• Osteocondritis disecante de astrágalo de los estadios I,II y III de Berndt y Harty⁵.

Contraindicaciones

• Osteocondritis disecante de astrágalo estadio IV deBerndt y Harty⁵.
• Contraindicaciones generales, tales como problemasde la piel o las partes blandas o un mal estado general.

Información para el paciente

• Riesgos quirúrgicos habituales, tales como lesiones devasos, tendones y nervios.
• Aumento del riesgo de trombosis o embolias debido alprocedimiento quirúrgico.
• Problemas de cicatrización de la herida.
• Inflamación del tobillo, sangrado.
• Limitación del balance articular del tobillo.
• Infección del hueso o de las partes blandas.
• Fracaso de la cirugía con ausencia de revasculariza-ción y evolución a artrosis.
• Importancia de una fisioterapia y rehabilitación poste-riores.

Planificación preoperatoria

• Radiografías simples del tobillo en proyección antero-posterior y lateral.
• La RNM puede informar acerca de la viabilidad delfragmento osteocondral y permite diferenciarlo del tejido circundante, proporcionando información sobre la fijación del fragmento.
• Ortesis de inmovilización del tobillo.

Ajustar una ortesis de inmovilización del tobillo en flexión plantar fabricada en fibra de vidrio y Scotchcast (STS Copy-Sock, Götz GMBH y Co, Göppingen, Alemania, 3M Deutschland GMBH, Neuss, Alemania). La flexión plantar permite que el punto de entrada para la aguja guía en el astrágalo quede algo distanciado del maleolo.

Se consigue una fijación no invasiva del tobillo gracias a una ortesis con un elemento central a medida, fabricado en material elástico de fibra de vidrio embebido de resina de poliuretano. Se coloca la STS Copy-Sock en el pie a modo de calcetín, mientras se endurece, se mantiene el pie en flexión plantar, modelando el tejido de fibra de vidrio. El material se endurece a los 5 min y entonces se podrá dividir en dos cortándolo en dirección a los dedos hasta la articulación de Lisfranc de manera que se pueda retirar, y el paciente sea dado de alta. Se refuerza la ortesis en el lado lateral con varias capas de Scotchcast y de Plexiglas que se atan alrededor. Las tiras de Plexiglas sujetan la ortesis de fijación del tobillo a una base de fibra de carbono utilizando un enganche estándar, en una posición concreta y específica. Una vez que el material Scotchcast se ha introducido, se corta la ortesis en dos mitades con una sierra oscilante. En el siguiente paso, se colocan asimétricamente seis marcadores radio-opacos^{3,4,14,20,21,30} (Philips Medical Systems, Best, Países Bajos) en la región del tobillo de la superficie de la ortesis. Durante la obtención de las imágenes y durante la cirugía, las dos mitades de la ortesis se abrochan sobre el tobillo del paciente con tiras de Velcro, y durante los procedimientos de registro y navegación, se fijan entre sí (sin el paciente) en el laboratorio. La ortesis de inmovilización del tobillo sirve por lo tanto para reproducir la fijación del tobillo y la parte inferior de la pierna y permite identificar los puntos de referencia necesarios para la grabación. También es necesario fijar la ortesis inmovilizadora de tobillo a la base de fibra de carbono con unos enganches para la grabación, para los ajustes del dispositivo de direccionamiento, y para la inserción intraoperatoria de la aguja de Kirschner de 2,4 mm. Así nos aseguramos de que el dispositivo de direccionamiento y la ortesis de fijación del tobillo están siempre yuxtapuestos en la misma posición.

• Tomografía computerizada (fig. 1).

Figura 1 Tomografía computerizada con la ortesis de inmovilización del tobillo.

TC helicoidal en cortes transversales con un grosor de corte de 1,25 mm con la ortesis de fijación puesta. La toma de imágenes de la TC se realiza con el pie y el tobillo del paciente dentro de la ortesis de fijación; tras poner en marcha el registro de datos de imagen en el sistema de navegación, se realiza la reconstrucción en tres dimensiones. Tras la TC se puede dar de alta al paciente para reingresar el día de la intervención.

Planificación de la cirugía (fig. 2).

Figura 2 Definición del objetivo para el orificio de broca en los cortes sagitales después de la reconstrucción tridimensional de la TC en el sistema de navegación.

Planificación de la intervención con el navegador definiendo el eje y la profundidad de perforación con la aguja de Kirschner de 2,4 mm.

Para planificar la operación, se analizan imágenes en los principales planos coronal, sagital y axial, así se obtiene un objeto tridimensional que se puede rotar. El cirujano perfora un orificio retrógrado en el centro de la lesión: en el área osteocondral malácica estadio II, hasta alcanzar el límite hueso-cartílago. El punto de entrada de la aguja guía se sitúa de tal manera que se protejan vasos, nervios y tendones a lo largo del eje del orificio a perforar.

• Proceso de grabación y orientación (fig. 3).

Figura 3 La ortesis de fijación del tobillo y el dispositivo de direccionamiento se ensamblan sobre la placa de fibra de carbono. Una vez marcadas las referencias de la ortesis de fijación del tobillo, se puede ajustar y bloquear el dispositivo de direccionamiento asistido por ordenador antes de la intervención en ausencia del paciente.

Se alinea la ortesis de fijación del tobillo y se fija con los enganches en posición central sobre la base de fibra de carbono. Se lleva a cabo el proceso de registro en ausencia del paciente^2-4,11, así se sincroniza la base de datos de la imagen y la situación real. La base de datos de imagen para el “tobillo con la ortesis de fijación del tobillo” realinea con el objeto real “ortesis de fijación del tobillo” con la ayuda de los marcadores en la superficie de la ortesis. Esto simula la posición del tobillo para el navegador. Se utiliza la base de fibra de carbono unida a la ortesis de fijación del tobillo referenciada para ajustar y bloquear preoperatoriamente sin el paciente el dispositivo de direccionamiento asistido por ordenador que se ha desarrollado especialmente^{15,17,20-23,25}. Mientras se ajusta el dispositivo de direccionamiento, se define la posición del mismo en la base de fibra de carbono (p. e, “posición 8”); esta posición se puede reproducir de forma precisa durante la intervención (acoplamiento de tornillos y clavijas).

• Se administra profilaxis antibiótica 30 min antes de lacirugía (cefalosporina de segunda generación).

Instrumental quirúrgico e implantes

• Instrumental quirúrgico de partes blandas.
• Agujas de Kirschner de 2,4 mm.
• Guía de broca paralela.
• Cucharillas.
• Instrumental de OATS (Sistema de Transferencia Os-teocondral Autólogo) (Arthrex GMBH, Karlsfeld/Mú-nich, Alemania).
• Torre de artroscopia e instrumental para artroscopiade tobillo.
• Aparato de escopia.

Anestesia y colocación

• Anestesia general.
• Decúbito supino.
• Cojín en cuña colocado debajo de la pierna a interve-nir.
• Colocación de torniquete si fuera necesario.

Técnica quirúrgica

Figuras 4 a 10

Figura 4 Una vez preparado el campo quirúrgico lavando y vistiendo al paciente, se coloca la ortesis de fijación del tobillo esterilizada al paciente. Se montan la ortesis de fijación del tobillo y el dispositivo de direccionamiento en la posición definida sobre la placa de fibra de carbono. No se anestesia hasta haber completado esta fase (para reducir el tiempo de anestesia).

Figura 5 Bloquear la aguja Kirschner de 2,4 mm al mango con la distancia calculada “dispositivo de direccionamiento-objetivo”.

Figura 6 Se hace una incisión en la piel y se perfora un orificio preliminar guiado a través del dispositivo de direccionamiento. A continuación se retiran la ortesis de fijación del tobillo, el dispositivo de direccionamiento, y la base de fibra de carbono.

Figuras 7a a 7c Comprobamos la posición de la aguja guía en el aparato de escopia.

Figura 8 Se realiza la artroscopia del tobillo para evaluar cuidadosamente el cartílago articular. Las siguientes fases de la operación se deciden según dichos hallazgos artroscópicos.

Figura 9 Si durante la artroscopia las superficies del cartílago están intactas y la TC muestra de forma concluyente la presencia de quistes subcondrales, se perforan orificios paralelos dentro de la lesión osteonecrótica utilizando una guía de agujas paralela.

Figuras 10a y 10b Si los hallazgos artroscópicos muestran el hundimiento claro del cartílago a la palpación, con una superficie cartilaginosa básicamente intacta, se sobredimensiona el tamaño de la aguja guía con una broca canulada (a); se reaviva la lesión con una técnica retrograda y se reseca con una cureta, y se rellena el orificio con hueso esponjoso obtenido del calcáneo (b). Si la artroscopia pone de manifiesto la presencia de secuestro, se convierte la intervención a una mosaicoplastia abierta26. OATS: Sistema de Transferencia Osteocondral Autólogo.

Manejo postoperatorio

• Profilaxis tromboembólica: se deberá administrar he-parina de bajo peso molecular una vez al día hasta alcanzar la movilidad con carga completa.
• Analgesia antiinflamatoria: antiinflamatorios no este-roideos.
• Crioterapia local.
• A las 24 h se cambia el vendaje y se retiran los drena-jes.
• Después de las perforaciones retrógradas: se empiezael drenaje linfático a las 24 h, ejercicios de movilidad y carga parcial (de 15 kg) durante 2 semanas, posteriormente, carga completa.
• Tras la colocación de injerto esponjoso retrógrado: seempieza el drenaje linfático a las 24 h, ejercicios de movilidad y carga parcial (de 15 kg) se empiezan a las 48 h hasta las 4 semanas, y a continuación carga parcial (de 35 kg) durante 2 semanas.
• Los puntos de sutura se retiran el día 12 del postope-ratorio.
• Los ejercicios de potenciación muscular y de coordi-nación se empiezan tan pronto como sea posible.

Errores, incidencias, complicaciones.

• Lesión de la cortical del cuello del astrágalo por so-breestimar las dimensiones del orificio perforado retrógradamente: fresar sobre la aguja guía hasta un diámetro máximo de 4,5 mm. Si se sospecha que la lesión supera dicho tamaño, aún se puede abordar la porción del astrágalo lesionada durante la intervención. Si se lesiona yatrogénicamente la cortical, recomendamos hacer una TC en el postoperatorio para valorar el curso a seguir.
• Durante el paso de la broca canulada se contacta la ar-ticulación subastragalina: es imprescindible monitorizar con el aparato de escopia mientras se coloca la broca.
• Problemas técnicos para ensamblar la ortesis: si no sepuede ajustar, y no se puede identificar la lesión con el aparato de escopia, la operación deberá realizarse como un procedimiento asistido por artroscopia (anterógrado/re-trógrado) o como cirugía abierta.
• Error de esterilización (esterilización vapor): cambiar detécnica quirúrgica o posponer la intervención a otra fecha.
• Lesión del cartílago hialino del astrágalo (y de la tibia)por profundizar demasiado con la broca: la aguja guía debe fijarse con la profundidad precisa calculada para la broca. Si se perfora el cartílago hialino, se debe retirar la aguja.

Resultados

Entre diciembre de 1999 y enero de 2005, se seleccionaron 41 pacientes con osteocondritis disecante del astrágalo para tratamiento mediante fresado retrógrado artroscópico o injerto óseo esponjoso retrógrado asistido por ordenador. En dos casos, se identificaron intraoperatoriamente problemas irresolubles en el material. En un caso, se rompió el componente de Plexiglas, y en otro, el material se dañó durante la esterilización a vapor, de manera que se utilizó la técnica planeada en 39 ocasiones. Durante este tiempo, hemos solucionado los problemas técnicos con los materiales reforzando el material y utilizando sólo esterilización con gas para la ortesis de fijación del tobillo.

Exactitud de la perforación

En los primeros 7 pacientes se comprobó mediante TC que la punta de la aguja guía había quedado situada lateralmente respecto a la posición planificada preoperatoriamente con una exactitud de 2,5 #+/– 1,2 mm^14,25. En los 39 pacientes tratados con este método se alcanzó la lesión osteocondral, tal y como demostró la RNM. La comprobación artroscópica también confirmó que ninguna de las agujas había lesionado el cartílago hialino astragalino.

Duración de la preparación y de la intervención

La preparación de la ortesis de fijación del tobillo duró un promedio de 30 min. El tiempo medio para la TC, la transferencia de datos, la planificación operatoria, el proceso de referencia, y el uso del dispositivo de direccionamiento asistido por ordenador sumó un total de 45-60 min. La presencia del paciente sólo es necesaria para la preparación del molde del pie a medida (aproximadamente 10 min) y para los procesos de imagen (incluyendo la colocación de la ortesis, aproximadamente 10 min).

En el quirófano, la fijación de la ortesis y la colocación del dispositivo de direccionamiento duraron 3-5 min. El proceso de perforación actual junto con el desmontaje de la ortesis duró otros 2-3 min.

Resultados clínicos y complicaciones

Treinta y siete casos no sufrieron ninguna complicación durante o tras la intervención. La estancia en el hospital fue de 1-3 días en estos casos. Un paciente tuvo una infección y una osteomielitis incipiente del astrágalo, que finalmente está libre de infección tras 14 meses de tratamiento antibiótico a altas dosis. En un caso se produjo una lesión de la cortical del cuello del astrágalo, que se localizó en la TC postoperatoria. Se produjo porque el orificio perforado con la broca era demasiado grande, aunque no fue necesaria ninguna otra intervención. En los dos casos de problemas técnicos con los materiales, cambiamos de método, utilizando con un aparato de escopia para orientar el fresado retrógrado.

Presentamos los resultados al año de los primeros 15 pacientes tratados mediante perforaciones retrógradas paralelas con artroscopia de tobillo simultánea, con una RNM de seguimiento (posición del orificio perforado, evaluación de la vitalidad del área osteocondrítica) y la escala clínica. En 46,7% de los pacientes había evidencia de mejoría en el estadiaje de Berndt y Harty⁵. En el 40,4% la RNM mostraba el mismo estadio de osteocondritis disecante, y en el 13,3% se había deteriorado en un grado.

En la evaluación de seguimiento la puntuación según la Escala AOFAS sumaba 88,9 puntos (75-100 puntos; nota: máximo 100 puntos, con pesos de: sintomatología 40 puntos, función 50 puntos, y alineación 10 puntos). En respuesta al apartado FAOS “Síntomas” (inflamación, bloqueo articular, arco de movilidad, crepitación), 46,7% de los pacientes refirieron no tener ninguno de los síntomas registrados, el 40% indicaron que tenían sintomatología ocasionalmente, y el 13,3% dijeron que tenían síntomas moderados. En respuesta al apartado FAOS “Dolor” durante varias actividades, 26,7% dijeron no tener ningún dolor, 66,7% dolor leve y 6,6% dolor moderado. Ningún paciente refería dolor severo al año.

En el 53,3% de los pacientes no se presentó ninguna sintomatología relacionada con la función articular o con la carga en la vida diaria (FAOS apartado “Actividades de la vida diaria”). El resto de los pacientes decían que su vida diaria sólo estaba ligeramente limitada. El 13,3% de los pacientes contaban una capacidad ilimitada para el deporte (apartado FAOS “Deporte”), 46,4% refirieron problemas leves, 33,3% indicaron una restricción moderada, y el 6,8% refirieron que tenían severas dificultades o que no habían sido capaces de practicar deporte nunca más. El 20% de los pacientes no describían ninguna limitación en su calidad de vida, el 46,6% se sentían levemente limitados, el 20% moderadamente limitados, y el 13,4% gravemente limitados.

Los resultados postoperatorios que acabamos de describir para pacientes tratados con perforaciones retrógradas son comparables con la experiencia de otros autores que utilizan la técnica retrógrada convencional^{1,8,9,12,16,18,23,29}.

En técnicas quirúrgicas más complejas, tales como el injerto de hueso esponjoso o la mosaicoplastia, es absolutamente imprescindible colocar de manera precisa la aguja de Kirschner en el centro de la lesión. La navegación ayuda al cirujano a planificar la cirugía con mayor precisión, y lo más importante: la hace más fácil. Sin embargo, el éxito del tratamiento sigue dependiendo de considerar cuidadosamente la indicación. Teniendo en cuenta las grandes exigencias técnicas y personales, probablemente este método sigue siendo adecuado para centros especializados.

Correspondencia

Dr. Ralf Ernst RosenbergerUniversitätsklinik für Unfallchirurgie InnsbruckAnichstrasse 35 A-6020 Innsbruck Tel.: [phone]; Fax: [phone]Correo electrónico: [e-mail]