Al evaluar la rotación externa con el brazo en abducción en el plano de la escápula ("in scaption"), se detectó una limitación bien tolerada en 44 casos. Dos pacientes presentaban inestabilidad subjetiva.
Notas preliminares
El método del Hospital Nobuhara (N-H) es una modificación de la técnica de Putti-Platt7. Introducimos varias modificaciones, que han resultado en una técnica diferente. La técnica N-H se clasifica en el grupo de las capsuloplastias. El objetivo es la reconstrucción de la cápsula anteroinferior laxa y el refuerzo de la pared anterior de la cápsula mediante la plicatura del tendón del subscapularis.
Principios quirúrgicos y objetivos
Abordaje mediante mini-incisión para reparar los tejidos blandos distendidos y refuerzo del muro anterior de la articulación glenohumeral mediante plicatura del tendón subscapularis. El objetivo es la recuperación funcional y la prevención de la recidiva de la luxación.
Ventajas
* Procedimiento quirúrgico simple con un abordaje anterolateral pequeño.
* No se osteotomiza la coracoides.
* Sección del tendón del subscapularis junto con la cápsula articular.
* Período de rehabilitación postoperatoria corto.
Inconvenientes
* Limitación residual mínima de la rotación externa.
* Riesgo de formación de queloides.
Indicaciones
* Luxación anterior recidivante de hombro.
Contraindicaciones
* Infección local.
* Paciente no colaborador.
* Inestabilidad multidireccional.
Información para el paciente
* Riesgos quirúrgicos habituales.
* Riesgo de formación de queloides.
* Riesgo de lesión del nervio y vasos axilares.
* Riesgo de infección.
* Limitación residual de la rotación externa de 15º.
* Inmovilización postoperatoria de una semana.
* Curso postoperatorio funcional con rehabilitación intensiva.
* Reincorporación a las actividades de la vida diaria a las 6 semanas, y de los deportes y del trabajo pesado a los 3 meses.
Planificación preoperatoria
* Radiografía postoperatoria (AP) con el brazo en rotación interna para establecer la limitación de rotación externa, así como radiografía en rotación interna y en proyección axial para ver el defecto posterolateral de la cabeza humeral.
* Artrografía dinámica (cinerradiografía) y resonancia magnética nuclear con reconstrucción tridimensional para confirmar el diagnóstico.
* Programa de potenciación muscular preoperatorio de los rotadores externos: ejercicios activos con el brazo en posición colgante y en abducción. El objetivo es mantener el contacto anatómico entre la glenoides y la cabeza humeral especialmente en rotación externa.
Instrumental quirúrgico e implantes
* Instrumental estándar de partes blandas.
* Sutura no reabsorbible, Ethibond excel (Johnson & Johnson Medical Products, West Guelph, Notario, Canada).
* Sutura reabsorbible para el tejido celular subcutáneo, Vicryl (Johnson & Johnson Medical Products).
Anestesia y colocación
* Anestesia general.
* Decúbito supino, posición de tumbona de playa.
* Preparación del campo con el brazo libre.
Técnica quirúrgica
Figuras 1 a 10
Figura 1
Incisión vertical recta larga lateral al proceso coracoideo.
Figura 2
Separación roma de las fibras del músculo deltoides.
Figura 3
Apertura de la bursa y montaje de dos colgajos de bursa con suturas de tracción con hilos reabsorbibles para el cierre posterior que asegure una recuperación funcional sin incidentes. No es necesaria ni la osteotomía de la coracoides ni asociar gestos de protección del nervio y los vasos a este nivel. Si la bursa presenta adherencias se liberarán cuidadosamente.
Figura 4
Resección parcial del ligamento coracoacromial para prevenir la formación de adherencias y para facilitar el programa de rehabilitación.
Figura 5
Se colocarán tres suturas no reabsorbibles en el tendón del subscapularis a una distancia de 2,8 cm del surco bicipital mediales a éste, mientras se mantiene la extremidad en rotación externa máxima. Esto garantiza el acortamiento deseado (2,5 cm); se mide con una regla.
Figura 6
Se introduce un periostótomo pequeño debajo del tendón del subscapularis desde el intervalo de los rotadores hasta el margen inferior del tendón, protegiendo el nervio axilar. Se secciona el tendón del subscapularis junto con la cápsula articular a una distancia de 2,4 cm medial a su inserción en la tuberosidad menor. La longitud exacta del cabo lateral tiene una importancia crucial para la ejecución correcta de la técnica y para el resultado final.
Visión del campo quirúrgico tras la sección del tendón del subscapularis.
Figura 8
Separación del muñón medial de la cápsula medial. Colocar cuatro suturas no reabsorbibles en la cápsula articular en las posiciones de las 6 a las 2 h para lograr una aposición firme entre el cabo lateral del tendón y la porción más profunda de la cápsula anterior. Se colocan dos suturas profundas a la cápsula articular anteroinferior en las posiciones de las 6 a las 4 h, y una en la cápsula articular anterosuperior en la posición de las 2 h. Si el labrum está despegado, no se repara, dado que defendemos que la tensión de la cápsula recoloca el labrum.
Figura 9
Se fija el cabo lateral del tendón del subscapularis a la cápsula medial manteniendo el brazo en rotación interna. Para hacer más fácil la sutura, el ayudante debe empujar con los dedos la cabeza humeral en sentido posterior. No utilizamos separador de anillo.
Figura 10
A continuación se tracciona del cabo medial del tendón del subscapularis en sentido lateral y se sutura sobre el cabo lateral en el lado medial del surco bicipital con tres suturas no reabsorbibles, mientras se mantiene el brazo en rotación interna. Si tres suturas parecen insuficientes, se aumentará el número de suturas. La clave para lograr una técnica de sutura adecuada consiste en mantener la extremidad en abducción ligera (< 30º) y leve flexión mientras se procede a la plicatura del subscapularis. Si el intervalo de los rotadores está ensanchado, se suturará con el brazo en rotación externa. Cierre de la bursa, adaptación del deltoides, y sutura de la piel. No se utiliza drenaje.
Manejo postoperatorio
* Inmovilización del brazo en un vendaje de Desault junto al tórax durante 7 días. Tras la cicatrización de la herida, se coloca el brazo en un cabestrillo para permitir la rehabilitación progresiva con ejercicios pendulares activos en el plano coronal y ejercicios de abducción asistidos. Retirada de las suturas a los 12 días.
* Para recuperar el rango de movilidad y la fuerza normales, a partir de la tercera semana se inicia de forma vigorosa un programa de ejercicios pasivos y activos así como contra resistencia incluida la rotación externa. Se desarrolla de forma domiciliaria en todos los pacientes, por un fisioterapeuta formado bajo la supervisión y la guía del cirujano. En este momento la flexión debería ser superior a 120º.
* Los pacientes pueden realizar actividades de la vida diaria a las 6 semanas, y volver a las actividades deportivas o el trabajo pesada a los 3 meses.
Errores, riesgos y complicaciones
* Limitación importante de la rotación externa debido al acortamiento excesivo del tendón del subscapularis: cuando sea necesario se realizará la manipulación o revisión quirúrgica para liberar el tendón del subscapularis acortado.
* Recidiva de la luxación: cuando la recidiva se debe a que la cápsula articular está adelgazada, distendida y quebradiza por degeneración, se recomienda una técnica de tope óseo.
* Lesión de los vasos o nervios axilares: reparación microquirúrgica.
* Infección postoperatoria: administración de antibióticos, irrigación, y aspiración.
* Distrofia simpaticorrefleja: tratamiento conservador que incluye fisioterapia y analgesia.
Resultados
Entre 1970 y 1999, se trataron 356 inestabilidades de hombro anteriores en 340 pacientes mediante la técnica de N-H. En esta serie observamos tres recidivas de luxación. Ciento treinta y dos de los 340 pacientes habían sido intervenidos más de 10 años antes. De estos 132 pacientes, sólo se pudieron evaluar clínica y radiológicamente de manera personal, 46 pacientes (52 articulaciones; 35%), 40 varones y 6 mujeres, la edad media en el momento de la intervención era 25,5 años (14-53 años). El seguimiento medio fue de 14,1 años (10-27 años). Predominaban las lesiones deportivas que se produjeron en 29 pacientes, con una prevalencia 1,3 veces superior a la de otras causas de traumatismos que provocaron luxaciones.
La duración de la intervención fue de 30-40 min. El 69,9% de los pacientes presentaban desinserción del labrum, y el 24,5% presentaban lesión del cartílago articular de la glenoides. El 81,7% mostraron distensión de la cápsula articular. Sólo hubo un 5,6% de luxaciones sin lesión de Bankart asociada. Se observó un ensanchamiento del intervalo de los rotadores en 27,5%5.
Se produjo una recidiva a los 14 años debido a una fuerza potente en rotación externa; no necesitó revisión quirúrgica porque la inmovilización durante 3 semanas dio un buen resultado.
Cuarenta y cuatro pacientes se reincorporaron a sus actividades de la vida diaria (95,6%).
Dolor: 2 pacientes tenían dolor continuo con el movimiento con sensación subjetiva de inestabilidad, habían sido intervenidos previamente en otro centro y revisados posteriormente en el Hospital Nobuhara.
Rango de movilidad: la rotación externa se evaluó clínicamente con el brazo en posición de aducción (normalmente alcanza los 75º), y también radiológicamente en proyección AP con el brazo en rotación externa máxima. La limitación media de rotación externa fue de 15º. Cuarenta y cuatro pacientes (95,6%) toleraron correctamente la rotación externa de 60º (medida con brazo en aducción). Dos pacientes tuvieron un mal resultado (0,4%) debido a la limitación grave de la rotación externa, siendo ésta < 10º (medida con el brazo en aducción). En cuanto al resto de la movilidad, 42 pacientes estaban contentos con el balance alcanzado, con sensación de estabilidad y sin dolor.
Tras la cirugía, la rotación externa aumentó gradualmente. En el postoperatorio inmediato la rotación externa media era de cerca de 10º (medida con el brazo en aducción, la medición en abducción era imposible). A las 6 semanas la rotación externa era de 49-50º en posición de aducción y de 65º en abducción en el plano de la escápula ("scaption"). La recuperación de la función mejoró en el momento del seguimiento alcanzando los 56º (promedio) con el brazo en posición de aducción y de 76º (promedio) en abducción. La limitación de la rotación externa fue menor de la esperada. La plicatura doble del muro anterior evitó la recidiva de la luxación (fig. 11). El grado de rotación externa en abducción en el plano de la escápula es claramente superior al medido en aducción, pero no se han publicado valores de normalidad por la Academia Americana de Cirugía Ortopédica o por otras sociedades.
Grado de satisfacción: a pesar de que la satisfacción de los pacientes es subjetiva, no puede excluirse de la evaluación del resultado. La relación entre la rotación externa y la satisfacción se valoró tanto con el brazo en aducción como en abducción. El grado de satisfacción de los pacientes medida con una escala visual analógica osciló entre 40 y 100 puntos y alcanzó una media de 87,3 puntos (fig. 12).
El término "scaption" fue descrito por Hislop & Montgomery3. Hasta ahora la mayoría de los cirujanos de hombro utilizaban el plano de la escápula, pero recientemente se está extendiendo el término "scaption" en artículos para la evaluación de la movilidad del hombro (fig. 13).
Reincorporación al deporte: el 94,4% de los pacientes que estaban contentos con el resultado de la cirugía se reincorporaron a los deportes de contacto. Sin embargo, sólo el 68% de los deportistas lanzadores estaban satisfechos. Evidentemente, el mayor grado de movilidad se asocia con un mayor grado de satisfacción, mientras que la rotación externa limitada se asocia a un bajo grado de satisfacción.
Hallazgos de imagen: no se encontraron signos de artrosis en ningún paciente. En la resonancia magnética nuclear, el 33% de los pacientes presentaron formación de una cicatriz sobre un tendón del subscapularis acortado, en el 28% se vio una leve irregularidad del cartílago de la superficie anterior de la cabeza humeral. El 67% de los pacientes presentaban una lesión de Bankart persistente. Esto puede atribuirse al hecho de que no se había intentado reparar esta lesión en el momento de la cirugía. Dado que estos cambios son irreversibles, se debería recomendar una revisión quirúrgica precoz en los atletas.
No detectamos ninguna lesión vascular ni nerviosa, ninguna infección, formación cicatricial queloidea, o distrofia simpaticorrefleja.
Comparamos nuestros resultados con los publicados en la literatura. Osmond-Clarke7 afirmó que la técnica de Putti- Platt proporciona una mayor seguridad mediante el acortamiento del músculo subscapularis conllevando en la mayoría de los casos una limitación permanente de la rotación externa. Sin embargo, en nuestras series el 95,6% de los pacientes recuperaron un rango de movilidad prácticamente normal a los 10 años de la cirugía6. Brav1 publicó el resultado de 40 intervenciones según la técnica de Putti-Platt con un seguimiento de 2 años. La limitación residual de la rotación externa raramente superaba los 30º, y el 7,3% de los pacientes sufrieron una recidiva de la luxación. Hovelius et al4 observaron recidiva de la luxación tras la técnica de Putti-Platt en 13 de 68 pacientes. Leach et al5 publicaron sólo una recidiva de luxación entre 78 pacientes consecutivos intervenidos según la técnica de Putti-Platt modificada. También afirmaron que esta intervención limita la rotación externa entre 12-19º medida a 90º de abducción. Esto, sin embargo, no limitó la función de ninguno de los pacientes. Tegner & Fredriksson9 publicaron sus resultados en 101 operaciones de Putti-Platt con un seguimiento de 8 años; observaron una alto índice de recidiva de luxaciones (29%) en pacientes < 26 años, y concluyeron que este método sólo puede recomendarse en pacientes > 26 años. Sartori et al8 publicaron un seguimiento de 10 años del procedimiento de Putti-Platt en 183 pacientes, y encontraron resultados excelentes en el 90%. Casi todos los atletas se reincorporaron al mismo nivel de ejecución de antes de la intervención; se encontró mal resultado en el 2,5%. Hawkins & Angelo2 observaron el desarrollo de cambios artrósicos de la articulación glenohumeral en 10 pacientes que habían sido intervenidos según la técnica de Putti-Platt; el intervalo entre la cirugía y la recidiva fue de 13,2 años.
Al contrario de la opinión con frecuencia expresada de que la limitación de la rotación externa se mantiene más tiempo tras la doble plicatura de la pared anterior, nosotros encontramos una mejoría progresiva con el tiempo. Nuestros resultados atestiguan la eficacia del método N-H con una tasa baja de recidiva de luxación (2,1%) y sin evidencia radiológica de artrosis tras un seguimiento medio de 14,1 años. Las razones principales de los excelentes resultados de nuestra institución son la técnica quirúrgica meticulosa y un programa postoperatorio de ejercicios estrictamente supervisado.